SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES DEPARTAMENTO DE SALUD DE SAGUNTO PC-03/17 Título: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN MORDEDURAS DE ANIMALES CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE RABIA Versión 02 marzo 2017 - Página 1 - INDICE: 1. INTRODUCCIÓN pág. 2 2. ACTUACIÓN POSTEXPOSICIÓN pág. 2 2.1. TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA pág. 2 2.2. ACTUACIÓN SEGÚN CATEGORÍA DE LA EXPOSICIÓN pág. 3 2.3. OTRAS CONSIDERACIONES pág. 4 3. BIBLIOGRAFÍA pág. 5 4. REVISIONES pág. 5 5. ANEXOS ANEXO 1. PARTE DE DECLARACIÓN DE MORDEDURA pág. 6 ANEXO 2. FLUJOGRAMA DE ACTUACIÓN ANTE MORDEDURA DE ANIMAL pág. 7 Elaborado por: Consensuado con: Aprobado por: Sergio Fernández Martínez Unidad de Medicina Preventiva y Calidad Jose J. Noceda Bermejo Jefe Sección de Urgencias Amelia García Faya Dirección médica Fecha elaboración: 16.03.17 Fecha consenso: 22.03.17 Fecha aprobación: 23.03.17
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Título:PROTOCOLODEACTUACIÓNENMORDEDURASDEANIMALESCONRIESGODETRANSMISIÓNDERABIA
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INDICE:
1. INTRODUCCIÓN pág.22. ACTUACIÓNPOSTEXPOSICIÓN pág.2
2.1. TRATAMIENTOLOCALDELAHERIDA pág.22.2. ACTUACIÓNSEGÚNCATEGORÍADELAEXPOSICIÓN pág.32.3. OTRASCONSIDERACIONES pág.4
3. BIBLIOGRAFÍA pág.54. REVISIONES pág.55. ANEXOS
ANEXO1.PARTEDEDECLARACIÓNDEMORDEDURA pág.6ANEXO2.FLUJOGRAMADEACTUACIÓNANTEMORDEDURADEANIMAL pág.7
Elaboradopor: Consensuadocon: Aprobadopor:SergioFernándezMartínezUnidaddeMedicinaPreventivayCalidad
JoseJ.NocedaBermejoJefeSeccióndeUrgencias
AmeliaGarcíaFayaDirecciónmédica
Fechaelaboración:16.03.17
Fechaconsenso:22.03.17
Fechaaprobación:23.03.17
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1.INTRODUCCIÓN
Encefalomielitisvíricaaguda,casisiempremortal.LaenfermedadestáproducidaporunvirusdelafamiliaRhabdoviridae,géneroLyssavirus.Despuésdelainoculación,elvirussereplicayemigragraciasasuneurotropismoatravésdelasterminacionesnerviosas,hastallegarporvíaretrógada al SNC, produciendouna encefalomielitis agudaque en 2-4 días evoluciona en tresfases (melancólica, de excitación y furiosa) y sin tratamiento específico con inmunoprofilaxis,llevaalamuerteyaqueenlaactualidadnoexisteningúnfármacoantiviralrábicoeficaz.
Enelmundoseestimaquelacifrarealdemuertesporrabiaalañoestéentre35.000y50.000muertes,delasque30.000tienenlugaranualmenteentreSubcontinenteindio,Sudesteasiático(Filipinas),ÁfricayAméricalatina.EnEspañapeninsular,elúltimocasoclínicode“rabiahumana”fuedescritoenMálagaenelveranode1975,desdeagresiónconmordeduradeperropropioyelpacientefalleció,eramédicoylemordiósupropioperro.Doscasosfuerondescritosfueradelapenínsula,enlaCiudadAutónomaespañola(nortedeÁfrica)Melillaenelaño1979.Desde 1979 no se ha declarado ningún caso de rabia humana, pero sí de “rabia animal” quetambiénesdedeclaraciónobligatoria.
2.ACTUACIÓNPOSTEXPOSICIÓNDebe prestarse especial atención ante mordeduras y ante picadura por ataque de
murciélago insectívoroodehematófago (vampiro)quepresentecomportamientoagresivosinprovocación.
2.1.TRATAMIENTOLOCALDELAHERIDA
Traslaexposiciónconelanimalrabiosoosospechososedebeprocederentodosloscasosde forma inmediata, lo antes posible tras la exposición y como actuación urgente médico-quirúrgica de importante repercusión, al tratamiento local de la herida y posteriormente a laaplicacióndelainmunoprofilaxisactivo-pasivasegúncadacaso.Lasuturaprimariadelaheridapuedeincrementarelriesgodeintroducirelvirusdelarabiaenlosnervios,enconsecuenciasedebeposponer.
Es fundamentalel tratamiento localde laherida loantesposible,procediendoal lavadointenso,achorroyconCLORHEXIDINAJABONOSAAL4%,almenos15minutos,retirandotodocuerpo extraño y las zonas desvitalizadas. Aclarar bien la herida y retirar todos los restos de
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jabón para evitar la interferencia con otros posibles antisépticos que pudieran ser utilizadosposteriormente.
Ensudefectopuedeaplicarsecomoantisépticoalcoholetílicode70ºósoluciónacuosaal10% de PVP-Yodada (Betadine®). No debe suturarse la herida. Se realizará según proceda,profilaxis antitetánica ó con vacuna Td, y se aplicará en su caso antimicrobiano (Amoxicilina-Ac.clavulánico)paraprevencióndeotrasinfeccionesporlamordedura.
2.2.ACTUACIÓNSEGÚNCATEGORÍADELAEXPOSICIÓN
“SoloestaindicadalavacunaciónantirrábicaencasodemordeduradePERROSYGATOSRABIOSOSoconaltoíndicedesospecha(prácticamentenunca)yencasodemordeduraspor
CARNIVOROSSALVAJES(MOFETAS,ZORROSYMURCIÉLAGOS)”
Categoría
Tipodecontactoconanimalsospechosoderabia,con
rabiaconfirmadaonoposibleobservación
Tratamientorecomendado
I.-Noexposición -Tocaroalimentaranimales-Lamedurassobrepielintacta
Ninguno(sisetienendatosfiablessobrelascircunstanciasdelaexposición)
II.-Exposiciónmenor(Arañazosmenores,
abrasionessinsangradoolamedurasenlapieldañadaomordisqueodelapielerosionadasinsangrado)
-Mordiscoenpieldescubiertasinsangrado-Arañazosoerosioneslevessinsangrado
1.-Tratamientoinmediatodelaherida(lavadoydesinfección(2)).Nosuturar2.-Vacunaciónantitetánica(3)yantibioterapia(4)3.-Inmunoglobulinaantirrábica(IGR)soloenpacientesinmunodeprimidos.
III.-Exposiciónmayor(Mordedurastransdérmicasúnicasomúltiples,arañazos
ocontaminacióndelasmucosasconsaliva)
-Mordedurasoarañazostransdérmicossencillosomúltiples,lamedurassobrepielnointacta-Contaminacióndemembranamucosaconsaliva(lamedura)-Exposiciónamurciélagos
1.Tratamientoinmediatodelaherida(lavadoydesinfección).Nosuturar2.Vacunaciónantirrábicainmediata-Suspenderlavacunaciónsielanimalsiguesanodespuésdelperiodo(1)deobservaciónveterinaria-Suspenderlavacunaciónsilasmuestrasanalizadasdelanimalsonnegativas,endiagnósticodirectoenlaboratoriocompetentequeutilizamétodosdiagnósticosapropiados.3.Inmunoglobulinaantirrábica(IGR)4.-Vacunaciónantitetánica(3)yantibioterapia(4)
(1) Esteperiododebeserde14díassegún la legislación(DECRETO16/2015,de6de febrero,delConsell,demodificacióndelDecreto145/2000,de26deseptiembre,porelqueseregula,enlaComunitatValenciana,la tenencia de animales potencialmente peligrosos), si bien elmismo se alarga a 21 días en el “Plan deContingenciaparaelcontroldelaRabiaenAnimalesDomésticosenEspaña”.
(2) Lavadoconclorhexidinajabonosaal4%.(3) Verprotocolodevacunaciónantitetánica.(4) Amoxicilina/clavulánico875mg/8horasdurante7días.
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Actuaciónpostexposición Pacientenovacunadoovacunaciónincompleta
Pacienteconvacunacióncompletahace<3años
Vacuna(AntirrábicaAventis-Pasteur®)
5dosisde1mL,víaIMenfosasupraespinosaodeltoideslosdías0,3,7,14,y28
2dosisde1mLvíaIMlosdías0y3
IGR(Imogam®)
Aldía0aplicarIGR,20UIporKgdepeso.½Dosisalrededordelaheriday½dosisIM NoesprecisoadministrarIGR
2.3.OTRASCONSIDERACIONES
• Lavacunaestaindicadaparamayoresde1añodeedad.• Lasgestantespuedenrecibirlavacuna.• NodarIGRpasados8díasdesdeeliniciodelavacunación.• LospacientesquehanrecibidovacunaciónantirrábicaoIGRnopuedendonarsangrey
hemoderivadoshastaunañodespuésdeadministradalaúltimadosis
Todas laspersonas (salvo lasexcepcionalmentevacunadas)devacacionesenEspañayespecialmenteenellitoralsuryorientaldelaPenínsula,puedenestarexpuestasamordeduraspormurciélagosinsectívorosafectadosporcepasdevirusrábicodemurciélagos,alosquesonsusceptibles generalmente, por lo que ante toda agresión de cualquier murciélago a niños yadultos, deben ser éstos tratados comourgencias pediátricasomédicas, para valorar y en sucaso deducir, su tratamiento específico con inmunoprofilaxis completa mixta activo y pasivaantirrábica, tras tratamiento de la herida local y al tiempo declarar y consultar con lasAutoridadesSanitariascompetentes.Especialatencióndebeprestarsealasdesapercibidas,yenellasdebeiniciarseeltratamientosiemprequeexistalaprobabilidaddecontactoconsaliva.Deigual forma, losniñosyadultosmordidos (origencaninoo felino)en lasCiudadesAutónomasespañolas en el norte de África (Ceuta y Melilla), deben ser rigurosamente atendidos paraprevenciónderabia.
Toda sospecha de caso de rabia humana y/o animal se considera de notificaciónobligatoriaurgenteydeberásercomunicadaenmenosde24horasalasautoridadessanitarias.Unavez identificadoelcasoserecogerátoda la informaciónreferentealmismoatravésde laencuestaepidemiológica.
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3.BIBLIOGRAFÍA• Decreto16/2015,de6de febrero,delConsell,demodificacióndelDecreto145/2000,
de26deseptiembre,porelqueseregula,en laComunitatValenciana, la tenenciadeanimalespotencialmentepeligrosos.
• Plan de Contingencia para el control de la Rabia en Animales Domésticos en España(Revisión 3, junio 2013). Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente,Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ministerio de Economía yCompetitividad.
4.REVISIONES• 1ªRevisión:4demarzode2013• 2ªRevisión:23demarzode2017
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ANEXO1.PARTEDEDECLARACIÓNDEMORDEDURA
Es obligatorio rellenar el siguiente parte en todos los casos de mordedura. Es dedeclaraciónurgenteenmenosde24horas,porloquedeberáserremitidodesdeelServiciodeAdmisiónalCentredeSalutPúblicadeValencia(fax:961248004):
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ANEXO2.FLUJOGRAMADEACTUACIÓNANTEMORDEDURAANIMAL
ANEXO&Nº&2:&FLUJOGRAMA&DE&ACTUACION&ANTE&MORDEDURA&DE&ANIMAL."
AGRESION"
ANIMAL"CON"RABIA"CONFIRMADA,"IMPORTADO"
ILEGALMENTE"O"DE"ZONA"ENDEMICA"(1)"
OTRA"SITUACION"
TRATAMIENTO"
OTRO"MAMIFERO"MURCIELAGO"
TRATAMIENTO"TRATAMIENTO"SOLO"
SI"SINTOMAS"COMPATIBLES"
PERRO/GATO"DOMESTICO"
SANO"Y"VACUNADO"NO"TRATAMIENTO"
NO"LOCALIZADO"NO"TRATAMIENTO"SALVO"ZONA"ENDEMICA(1)"
NEGATIVO:"NO"TRATAMIENTO"
POSITIVO:"TRATAMIENTO"
OBSERVACION
NO SI"
(1) Zona endémica próxima: Ceuta y Melilla
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