MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE Union-Discipline- Travail SERVICE D'AIDE MEDICALE URGENTE FICHE INDIVIDUELLE DE SANTE / INDIVIDUAL HE AL TH FORM Prière remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie et le renvoyer par "COURRIER AVION RECOMMANDE" ou fax à l'adresse suivante. Ce formulaire doit être rempli par chaque participant. Please complete this form in capitalletters and return it by "REGISTERED AIRMAlL" or fax to following address no later than march 31" 20 \ O. This form should be filled in by every participant. Comité d'organisation Service d'Aide Médicale Urgente Ministère d'Etat, Ministère du plan et du Développement 22 PB 293 Abidjan 22 Tél: +225 202164 76 tél : +225 22 44 53 53 +225202\ 8597 Fax: +225 22 44 73 6\ Fax: +225 20 2\64 74 E-mail: Prénom(s) : Nom: 1 First Name: Surname : Date de Naissance . Sexe/Sex D Date of birth : MasculinlMa 1 Dminin/ Femal Pays d'origine/Country of origin 2 Fièvre jaune/yellow fever Date ValiditéNalidity Etat vaccinaV .... ..!. ..... ..!.. Vaccination OuilYes 0 Non/No /Autre / Oth.c=J Date ValiditéNalidity ...... ..!. .... ../.. Allergies OuiIY es 0 Nature/ Nature Traitement/Treatment Non/No 0 DiabètelDiabetes OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment Insuffisance Rénale/ OuilYes 0 Non/No CJ Traitement/Treatment 3 Kidnev disease Hypertension/ OuilYes 0 Non/No D Traitement/Treatment High blood pressure Maladie neurologique/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment Neurological disorders MaladielDisease Maladie dépressive ou anxiogène/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment Depressive disease or anxiety MaladielDisease Maladie cardiovasculaire/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment Cardivascular disorders MaladielDisease Pacemaker OuilYes 0 Non/no D Autes maladies en cours OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment Others CUITentdisorders Maladieïs) Diseaseïs) Assurances maladies Oui lYes 0 Non/No 0 lnsurance diseases 4 Oui lYes 0 Non/No 0 Evacuation Sanitaire Sanitary Evacuation 5 Régime alimentairelDiet : Oui lYes 0 Non/No 0 Si oui orécisezforecision : Groupe Sanguin A 0 BO ABD 0 Blood Type 6 RhesusfResus Positif 0 Négatif 0 7 Type Hemoglobine/HemoglohinType
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MINISTERE DE LA SANTE ETDE LA LUTTE CONTRE LE SIDA REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline- Travail
SERVICE D'AIDE MEDICALE URGENTE
FICHE INDIVIDUELLE DE SANTE / INDIVIDUAL HE AL TH FORM
Prière remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie et le renvoyer par "COURRIER AVION RECOMMANDE" ou fax à l'adresse suivante. Ce formulaire doit être rempli parchaque participant.
Please complete this form in capitalletters and return it by "REGISTERED AIRMAlL" or fax to following address no later than march 31" 20 \O. This form should be filled in by everyparticipant.
Comité d'organisation Service d'Aide Médicale UrgenteMinistère d'Etat, Ministère du plan et du Développement 22 PB 293 Abidjan 22
FORMULAIRE DE DECLARATION DE SANTE AVANT UN VOYAGE« EVALUATION D'ETAT DE SANTE»
FIEVRE EBOLA
Nom Pœnoms _
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Sexe _
Adresse Ville _
Numéro de téléphone Profession _
W Identité (CNI/Passeport) _
Date de la demande (JJ/MM/AAAA) _
Date de départ (JJ/MM/AAAA) ----: _
Date de retour (JJ/MM/AAAA) _
Vous devez envoyer votre demande 30 jours avant votre départ.S'il yale moindre changement à votre état de santé entre la date de votre demande et la date de votredépart, vous devez aviser immédiatement l'Institut National d'Hygiène Publique (INHP) par téléphone:+225 02 02 0549/ +225 07 53 34 23 ou par e-mail: [email protected] Dans un tel cas, votre autorisationpréalable devrait être réévaluée. Si vous n'avisez pas l'Institut National d'Hygiène Publique cettedemande deviendra nulle et sans effet.
1) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous été hospitalisé? D Non 0 Oui Si oui,Indiquez le lieu: _Précisez le motif: _
2) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous consulté un médecin ou tout autreprofessionnel de la santé pour' un problème de santé, D Non D Oui. Si oui, cochez lescases correspondant aux différents signes que vous avez présenté.
Fièvre D Céphalées D Douleurs musculaires D Fatigue générale D
Nausées D Vomissements D Douleurs abdominales D Diarrhées D
Maux de gorge D Toux D Saignement du nez D Saignement de la bouche D
Saignement des yeux D Diarrhée rouge D Sang dans les urines D Eruptions cutanées D
Autres (préciser)
1
3) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous consulté un tradipraticien (guérisseurtraditionnelle) 0 Non 0 Oui. Si oui,
Indiquez le lieu: _Précisez le motif: ----------------------------------------------------------------
4) Des cas suspects ou confirmés de fièvre Ebola ont-ils été déclarés au sein de votre famille ouvotre entourage? 0 Non 0 Oui
5) Des personnes de votre famille ou de votre entourage ont-ils été déclarés sujet contact d'un casde fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui
6) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous été en contact avec un cas suspect ouun cas confirmé de fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui
7) Au cours des 21 jours précédant votre départ, Avez-vous été en contact avec un animal debrousse ? 0 Non 0 Oui. Si oui, cochez les cases correspondant aux différentsanimaux avec lesquels vous avez eu un contact.
Chauves-souris 0 Chimpanzés 0 Gorilles 0
Singes 0 Antilopes 0 Agoutis 0
Porcs-épies 0 Autre (préciser)
8) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous participé aux funérailles d'un sujetdécédé de fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui
9) Au cours des 21 jours précédant votre départ, Avez-vous participé aux funérailles d'un sujetdécédé de cause inconnue? 0 Non 0 Oui
L'approbation de votre évaluation d'état de santé, déterminée selon votre déclaration de santé avant un voyage,
n'entre pas en vigueur tant que l'INHP n'a pas examiné et approuvé cette dernière. Si votre demande est
approuvée, toutes les autres conditions et restrictions peuvent s'appliquer tout de même.
Pour toute information, veuillez joindre les numéros +225 02 02 05 49 ou +225 07 53 34 23
Je (le concerné), déclare avoir lu et compris le formulaire ci-dessus et déclare que toutes mes réponses sont
exactes. Je comprends aussi que toute assertion inexacte ou fausse peut mener au refus de toute demande de
règlement de ma part. l'Institut National d'Hygiène Publique peut dans le cadre d'une demande de règlement,
exiger de consulter tout dossier ou renseignement pertinents obtenus d'un médecin, ou autre professionnel de
santé, de l'hôpital, de la clinique ou toute autre personne qui connaît mon dossier médical des 21 derniers jours qui
précédent ma date de départ.
Signature du demandeur Date _ Heure _
J'ai relu cette demande et, à ma connaissance, son contenu et les réponses sont exacts