Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales
Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Sistema • El corazón humano comienza a
latir al inicio de la 5ª semana EG • Inicialmente actividad
marcapasos se produce en miocitos no diferenciados (primarios)
• Se conduce por despolarización a otros miocitos
• Inicialmente 40 lpm • Al diferenciarse aurículas y
ventriculos, se diferencia también el sistema de conducción
Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Taquicardia fetal
• FCF mayor a 160 lpm – Sostenida >50% del tiempo – No sostenida o intermitente
• Habitualmente no patológicas ni requieren tratamiento
• Buen pronóstico
Formas de evaluación en el feto
Modo M • Corte 4 cámaras • Haz de US a través de
pared auricular y ventricular, sobre unión AVà aurícula derecha y Ventrículo izquierdo
• Se identifica contracción auricular y ventricular
• No permite identificar intervalos AV y VA
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) a) Tractos entrada y salida de VI
-Proyección 5 cámaras, sobre velo anterior de mitral -Comienzo de onda A en flujo mitral es inicio de sístole auricular -Comienzo de flujo a través de infundíbulo de salida es inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio onda A a inicio sístole ventricular (S) -Normal 120 + 11 mseg
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) b) VCS y aorta ascendente
-VCS: ondas anterógradas de sístole (S) y diástole (D) ventricular, luego una retrógrada auricular (a) -Comienzo de onda a refleja inicio de sístole auricular -Flujo aórtico tiene onda anterógrada única (S) que refleja inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio de onda a en VCS e inicio onda S aórtica -Normal 111 + 17 msrg
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal Taquicardia
supraventri-cular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia ectópica de la unión AV
Extrasístoles auriculares o ventriculares
Extrasístoles auriculares o ventriculares
• 1-2% de todos los embarazos
• Condición benigna • La mayoría de las veces
es de origen auricular (Contracciones auriculares prematuras) – Pueden ser conducidas o
fisiológicamente bloqueadas (periodo refractario ventricular)
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Extrasístoles auriculares o ventriculares
• 0,5-1% presentan secundariamente taquicardia, habitualmente asociado a circuitos de reentrada
• 2% de extrasístoles tiene adicionalmente prolongación del PR y bloqueos AV, y si son frecuentes también pueden generar bradicardia
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Clasificación Taquiarritmias
1. Taquiarritmias auriculares a) Taquicardia sinusal b) Taquicardia supraventricular (60-90%)
-Intervalo VA corto -Intervalo VA largo
c) Flutter auricular (10-30%) d) Fibrilación auricular (<1%)
2. Taquiarritmias ventriculares (1-2%)
Taquicardia sinusal • Habitualmente 180-200 lpm • Conducción atrial y ventricular igual a ritmo sinusal (1:1) • Importancia de determinar etiología
– Condiciones maternas: estrés, dolor, fiebre, ejercicio, anemia, infección, betamiméticos
– Condiciones fetales: tirotoxicosis, distrés fetal
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed
Taquicardia supraventricular
1. TSV con intervalo VA corto (90%) – Mecanismo de reentrada o preexitación
2. TSV con intervalo VA largo (10%) – Taquicardia ectópica auricular – Taquicardia recíproca persistente de la
unión
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
TSV por reentrada
• Inicio y fin abrupto • Relación frecuencia
atrial:ventricular es 1:1 • Frecuencias 220-240 lpm • Presencia de vía de
conducción AV accesoria
• Conducción AV normal y VA rápida
• VA/AV < 1 • Al nacer 10% WPW
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Taquicardia ectópica auricular
• Mucho menos frecuentes • Intervalo VA largo • VA/AV >1 • Aumento de automaticidad
auricular, con extrasístoles frecuentes, conducidas
• Pueden tener de forma alternante bradicardia por bloqueo AV, ritmo sinusal y taquicardia
• Asociada a rabdiomiomas • Pueden disminuir con
maniobras vagales
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Maeno Y, Hirose A et al. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Aug;35(4):623-9
Taquicardia recíproca persistente de la unión
• Raro • Conducción retrógrada por haz
accesorio lento, habitualmente ubicado cerca del seno coronario
• Frecuencias 220-240 lpm • Frecuencia A:V = 1:1 • Intervalo VA largo • A veces onda A superpuesta a
onda V • VA/AV >1 • Frecuentemente refractario a
fármacos
A
V
AV
VA
Oudijk MA, Stoutenbeek P et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):191-6.
Flutter Auricular • Circuitos de reentrada
auricular • Frecuencia auricular
300-550 lpm • Bloqueo AV variable: 2:1
– 3:1 – 4:1 • Mayor asociación a
cardiopatía estructural
• Fibrilación auricular fetal es extremadamente infrecuente
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Ortiz-Garrido A, Cuenca-Peiró V et al. Rev Esp Cardiol. 2015;68:817-9
Taquicardia ventricular • Discordancia frecuencia
auricular (normal) de ventricular (180-300 lpm)
• Asociación a cardiomiopatía hipertrófica, tumores cardiacos, disfución canales iónicos
• Tratamiento sólo si FC >200 lpm o asociación a hidrops, por riesgo de inducir fibrilación ventricular
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Simpson JM, Maxwell D et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct;34(4):475-80
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular – Observación: taquicardia intermitente,
ausencia de cardiomegalia o regurgitación AV
– Tratamiento farmacológico vs interrupción
• Hidrops: mortalidad 27% • Mortalidad baja a 0-5% con tto
farmacológico
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular a. Digoxina: bloqueo parcial nodo AV
-Primera línea -Conversión 52-85% (TSV) vs 45-65% (flutter) -Conversión 63% sin hidrops vs 20% con hidrops -Dosis de carga: à0,25-0,5 mg vo o ev cada 8 horas por 2-3 días à0,5-1 mg ev una vez -Concentración terapéutica 0,8 – 2,5 ng/ml Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular b. Flecainide -Bloquea la mayoría de vías de conducción -Conversión en 72 horas -Dosis 100 mg cada 8 horas vo -Rango terapéutico 200-1000 ng/ml
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular c. Sotalol -Beta bloqueador con propiedades antiarrítmicas -Efectivo en taquicardias refractarias a digoxina -¿primera línea en flutter? -Dosis inicial 80-160 mg vo cada 12 horas -Max 160 mg vo cada 8 horas
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
2) TSV VA largo a. Sotalol -Primera línea dada mayor refractariedad a digoxina
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Hornberger LK, Sahn DJ. Heart. 2007 Oct;93(10)1294-300
Manejo
2) Taquicardia ventricular -Propanolol, lidocaína -En sospecha síndrome de QT prolongado
àEvitar flecainide, sotalol y amiodarona àPrimera línea magnesio ev
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628