Seminario Muerte Fetal

Diapositiva 1

Muerte Fetal (Stillbirth)SeminarioDra. Valentina De Petris V.Becada 1er ao Obstetricia y GinecologaRotacin Alto Riesgo ObsttricoLunes 15 de Junio 2015

1TemarioEpidemiologaEtiologaFactores de RiesgoDefinicinPrevencinManejo2DefinicinOMS: Muerte fetal Muerte del producto de la concepcin previo a la expulsin y extraccin completa de su madre, independiente de la EG. Posterior a dicha separacin el feto no respira ni demuestra otra evidencia de vida (LCF, pulsatilidad cordn, respiracin, mov musculares voluntarios).Muerte fetal vs aborto: 500 gr o 22 semanas, o 25 cm Distintas definiciones: controversia 400 o 500 gr, 16 hasta 26 sem.bito Stillbirth: muerte fetal 3er trimestre: 1000 gr o 28 semanas algunos autores.NCHS: muerte fetal es muerte espontnea intrauterina a cualquier EG. Stillbirth: 20 semanas , 350 gr (EEUU).Clasificacin bito:Temprano: 20-27 semanasTardo: 28 semanasGrupo heterogneo de patologa subyacente, en un importante porcentaje no se logra determinar su causa, pero es sabido que es un evento RECURRENTE.

Definicin14Epidemiologa2.6 millones a nivel mundial, mucho mayor en pases ms pobres (9-34/1000 NV vs 3.1/1000 NV): 98% ocurren en pases de medianos y bajos ingresos.50% de los bitos en pases pobres ocurren durante el trabajo de parto y parto, menos facilidades para cesreas.bitos anteparto lo ms frecuente por infeccin fetal, RCIU e hipertensin materna. Etiologas difieren segn raza.En grandes estudios de mortalidad perinatal, 18% causa inexplicada o desconocida. En pases desarrollados 90% mueren anteparto y 10% durante el trabajo de parto.Epidemiologa1,26Epidemiologa2

En Chile no ha habido un aumento real de mortalidad fetal, desde 2005 considera todo producto de la concepcin nacido fallecido como muerte fetal, independiente de EG.Aprox 40% son fetos 10 cig/da1.7-3.0Drogas ilcitas1.91Sobrepeso pregestacional1.9-2.7Obesidad pregestacional2.1-2.8Bajo NSE1.6-2.0DPPNI por coca. Incluye marihuana.10Factores de Riesgo1,2FactorORRCIU previo2.0-4.6bito previo1.4-3.2Embarazo postrmino (41 sem)1.30Embarazo mltipleGemelar1.0-2.8-Trillizos2.8-3.7Edad materna avanzada- 35-391.8-2.2- >401.8-3.3Raza negra vs raza blanca2.0-2.2Riesgo poblacin general: 0,3 0,4%.Mala historia obsttrica: antecedente de RCIU, DPPNI, PPT y bito pueden ser secuela de insuficiencia placentaria. Riesgo de recurrencia 2-10x que en poblacin general. Si etiologa desconocida: no hay evidencia que monitorizacin estricta aporte mejores outcomes. 11etiologaEtiologa1Causas de bito FetalComplicaciones obsttricas (DPPNI, emb. mltiple, PPT)29,3%Enfermedad placentaria (incluye RCIU)23,6%Anomalas fetales genticas/estructurales13,7%Infeccin materna o fetal12,9%Patologas de cordn umbilical10,4%Enfermedades hipertensivas9,2%Otras condiciones mdicas maternas7,8%Tempranos: ms frecuente infeccin, anomalas fetales y DPPNI.Tardos: ms frecuente causa desconocida, DPPNI y RCIU.

RECORDAR: hipoglicemia, CIE.13Etiologa2,3Causas de bito Fetal EN CHILEFETALES 30-40%Hipoxia 50-60%Anomalas fetales genticas/estructurales25-30%Infecciones, RCIU10-20%PLACENTARIAS 30-40%MATERNA 10-15%DESCONOCIDO 10-15%14Etiologa1,2Parto prematuro como placentaria y obsttrica. Como causa placentaria porque se cree que en su fisiopatologa hay una insuficiencia placentaria subyacente, similar a la RCIU. Obsttrica porque puede haber menor tolerancia a las contracciones por esta misma insuficiencia.* Severa en pacientes diabticas IR por envejecimiento placentario, disminuyendo las hormonas de contraregulacin y ocurriendo secundariamente una hipoglicemia fetal (glucosa se traspasa al feto, la insulina no).

15Etiologa: Desconocida1bito InexplicadoSin causa identificable.25-60% de todas las muertes fetales: 2/3 ocurren >35 semanas.Patologas identificadas no necesariamente son causa: ej. RCIU.Factores de riesgo identificados:FactorORPeso materno >68 kg2.9Birth weight ratio (PN/ mediana PN para EG) 0.75 0.852.77Birth weight ratio (PN/ mediana PN para EG) >1.152.36Paridad 32.01Primiparidad1.74Circulares de cordn1.75Bajo NSE1.59Edad materna >40 aos**3.69** Solo en una serie demostr riesgo16Infecciones: 50% de los bitos en pases ms pobres, 10-25% en pases desarrollados. Puede ser secundario a infeccin materna sistmica severa, infeccion placentaria (malaria), infeccin sistmica fetal.Va hematgena trasplacentaria o transcervical ascendente (mecanismo ms frecuente). Generalmente precedido por RPM.Etiologas ms frecuentes:Bacterianas: SGB, E. coli, Listeria.Viral: CMG, Parvovirus, HSV, RubeolaProtozoos: ToxoplasmaMujeres con bito tienen ms linfocitos T versus controles, por lo que a pesar de no haber respuesta clnica puede haber infeccin. Esta infeccin silente puede producir FIRS secundario. FIRS tiende a estimular trabajo de parto. Etiologa: Fetal117Genopatas: Mayora de las aneuploidas son letales in tero, ms frecuente en el primer trimestre.Trisomas 13-18 y 21 y Sd Turner tienen mayor riesgo, pero en general terminan con RN vivo. La combinacin de anomala congnita + bito incrementa riesgo de cromosomopata. Estudio gentico hasta hoy es restringidos: puede haber defectos de gen nico, mosaicismo placentario y microdeleciones como causa de bitos que no se detectan en cariotipo.Mosaicismo aneuploide placentario 1-2% de los casos, 15-20% termina en aborto, RCIU u bito, segn el cromosoma involucrado.

Etiologa: Fetal118Malformaciones no genticas:15-20% de los bitos. Malformaciones asociadas:Defectos de pared abdominal (gastrosquisis sin asociacin, onfalocele puede haber asociacin con genopata).Defectos del tubo neuralSecuencia Potter: agenesia renal bilateral, OHA severo, implantacin baja de las orejas, pliegues epicnticos de los ojos, nariz ancha y plana, receso de mentn y defectos en miembros superiores.Banda amnitica.Tiene que haber correlacin fisiopatolgica y estadstica con la malformacin en cuestin para determinarla como causa.Etiologa: Fetal119Aloinmunizacin plaquetaria: Plaquetas fetales tienen un antgeno paterno que la madre no tiene, para los que la madre desarrolla anticuerpos. Sospechar con historia personal (HIC fetal o trombocitopenia neonatal de causa desconocida, hermana de madre con antecedente).Tiende a afectar el primer embarazo.Causa trombocitopenia severa y hemorragia intracraneal como causa de bito.

Arritmias: primarias o secundarias a alteraciones estructurales cardiacasu origen inmunolgicoInsuficiencia cardiaca secundaria a taquicardias fetales.Bloqueos cardiacos (Asociacin a Ac antiRo y antiLa en Sjogren)QT largo

Etiologa: Fetal120Hidrops fetal: Acumulacin de lquido en el tejido celular subcutneo y en una o ms cavidades serosas fetales (pleura, peritoneo y pericardio). Causa ltima de bito es por insuficiencia cardiaca. Puede ser inmune (Rh anemia fetal secundaria) y no inmune.Causas:HematolgicasIsoinmunizacin Rh, ABO, otras.Otras enfermedades hemolticas: Deficiencias geneticas especficas, trastornos en la produccin de GR, leucemia.Hemorragias: HIC o HIV, laceracin heptica o subcapsular, tumores fetales, hemorragia feto-materna, TFF , trombocitopenia fetal isoinmune.Infecciosas: TORCH, Parvovirus B19, Sfilis, Hepatitis B, ADV, Ureapl urealyticum, Coxsackievirus B, Listeria monocytogenes.Enfermedades genticas/metablicasCardiacas: Anomalas estructurales o del ritmo cardiaco.

Etiologa: Fetal1,2, 421Enfermedad Hipertensiva: causa materna ms frecuenteCrisis hipertensivas asociadas a infartos placentarios y DPPNI.Sd. de HELLP puede producir CID secundario y afectar la circulacin fetoplacentaria.

Patologas Uterinas:Rotura uterina: condicin ms frecuente asociada.Malformaciones uterinas, tabiques, etc: cualquier condicin que altere el flujo uteroplacentario, pero se ve ms frecuentemente como PPT y aborto a repeticinBanda amnitica: puede resultar en bito secundario a las malformaciones.

Diabetes (G o PG) IR: riesgo de bito por hipoglicemia secundaria a disminucin de requerimientos por envejecimiento placentario.

Etiologa: Materna122CIE5Acumulacin de cidos biliares de etiologa desconocida, probablemente multifactorial asociado al incremento de estrgeno o progesterona en gestaciones avanzadas, factores tnicos y ambientales asociados.Incidencia actual en Chile: 2.5-4% de los embarazos (16% en los aos 60). No recurre en todos los embarazos.Asociacin con colelitiasis. Tasa de bito 0.6-3% sin tratamientoMayor flujo de cidos biliares de la madre al feto demostrada, podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas placentarias y bito por asfixia intrauterina, acumulacin de cidos biliares en el parnquima pulmonar causa mayor distress respiratorios del RN, estimulan peristalsis colnica mas frecuencia de meconio en LA y ms hiperdinamia, probable hipersensibilidad a la oxitocina.Etiologa: MaternaDiagnstico clnico cuadro caracterstico generalmente >28 semanas. (>32 semanas).

23RCIU/disfuncin placentaria: 2do tipo ms comn luego del bito inexplicado. EG promedio muerte fetal: 28 semanas (estudio EEUU 527 bitos multicntrico).Asociacin feto PEG en un embarazo y bito en el siguiente ampliamente reportada en la literatura, especialmente si el RN PEG fue prematuro. Considerar que disfuncin placentaria puede ser 2daria a mltiples patologas maternas asociadas a disfuncin vascular:MesenquimopatasSAAFDPGHTA crnicaTrombofilias

Etiologa: Placentaria1materno-placentarias24RCIU/disfuncin placentaria: Asociacin feto PEG en un embarazo y bito en el siguiente ampliamente reportada en la literatura, especialmente si el RN PEG fue prematuro.

Etiologa: Placentaria1Outcome 1er embarazo (RN vivos)OR bito en 2 embarazo (IC 95%)Tasa bito x1000 NVAEG, RN trmino1.02.4PEG, RN trmino2.0 (1.5-2.6)4.8PEG, prematuro 32-36 sem4.0 (2.5-6.3)9.5PEG, prematuro 50% o en porcin central. Etiologa: Obsttrica1

27Hemorragia Fetomaterna: Hasta 5% de los bitos. Generalmente sin causa identificable, pero se asocia a DPPNI, vasa previa, corioangioma, coriocarcinoma, trauma materno, AMCT.

Patologa de Cordn Umbilical: Nudos y circulares de cordn.Aunque son informadas como causa de bitos, raro que exista vasocontriccin suficiente para causal bito.

Hipoxia periparto:MEFI sugerente de EFNT en feto sano/AEGComplicaciones intraparto: rotura uterina, prolapso de cordon, distocia de hombros.

Etiologa: Obsttrica1Vasa previa: porcin placentaria de cordn sin gelatina de wharton, riesgo de rotura.28prevencinPrevencin Primaria: OMS intervenciones efectivascido flico periconcepcional.Deteccin y tratamiento de sfilis.Deteccin y manejo de SHE, diabetes, RCIU.Induccin y manejo de EVP.Parto por personal entrenado.Disponibilidad de manejo de emergencias de parto.

50% atribuibles a RCIU y DPPNI, fuerte asociacin con SHE.En suma = ADECUADO CONTROL PRENATAL.Monitoreos anteparto no han demostrado mejores outcomes. IMPORTANTE ROL DE MMMF.

Prevencin de bito Fetal130Prevencin secundaria: DEPENDE FUERTEMENTE DE LA CAUSA ETIOLGICA.CLAVE: Adecuado control prenatal. RECOMENDACIN ACOG: Monitoreo desde 1 semana previo al bito y a las 32-34 semanas.Parto a las 39 semanas previo confirmacin de madurez pulmonar con ACMT.

Prevencin de bito Fetal131manejoResolucin del Parto2,3NO constituye una urgencia mdica.Manera ms aceptada: induccin del trabajo de parto.Dilatacin y evacuacin es posible pero limita estudio fetal. 28 semanas: protocolo convencional de induccin. Puede utilizarse adems sonda foley de ser necesario.Cesrea solo si morbilidad materna contraindica PV.Si CCA: solo