EPID
EPIDEnfermedad Pulmonar Intersticial Difusa1
CASO CLNICO
Fecha de ingreso a emergencia:23/04/15Pcte varn de 32 aos de edad, diabtico. TE: 1da MP: Disnea, tos productiva, fiebre no cuantificada, dolor torcico y astenia. Funciones vitales: peso (10 kg en 3 meses).
Cncer de colonHospitalizado por neumona en diciembre del 2014.Hace 3 meses es intervenido dos veces por peritonitis, luego del cual se mantuvo por 30 das en UCI conectado a ventilador mecnico.Hospitalizacin hace 15 das por suboclusin. ANTECEDENTES
T : 37,8 C FC: 87 X min FR: 20 X minSAT O2: 78%Boca y faringe: candidiasisT y P: crpitos y subcrpitos difusos en ACP predominio izquierdo.APRECIACION: Pcte varn, AMEG, AREH, delgado, decbito dorsal , activo, portador de cnula binasal.EXAMEN FSICO
HEMOGRAMALeucocitos: 7,9 mil/mlAbastonados: 2%
PERFIL HEPATICOBilirrubina total: 0,4 Umol/lBilirrubina directa: 0,2 Umol/lBilirrubina indirecta:0,2 Umol/lFosfatasa alcalina: 60
AGA y electrolitos:PO2: 69.2 mmHgPCO2: 29.2 mmHgHCO3:18.3mmHgSO2: 78%Na: 128.8 mM
G-U-C Glucosa:114Urea: 26Creatinina 0.73
EXAMENES DE LABORATORIO523/04/15
PRUEBA DE IMGENESRadiografa de trax
Presencia de patrn reticular difuso en ambos campos pulmonares, de predominio perihiliar y basal.Patrn en vidrio esmerilado.
25/04/15
HIPOTESIS DIAGNSTICASneumona intersticial no especfica neumona por inmunodepresinneumona atpicaTUBERCULOSIS PULMONAR
CONCEPTOAfectacin parnquimatosa pulmonar: INFILTRACIN- DISEMINACINAlteracin funcional y pronstico serio.
ETIOPATOGENIAActualmente se conocen ms de 200 causas diferentes de EPID, pero slo es posible establecer el diagnstico etiolgico en aproximadamente el 30-40% de los casos.
Principios de medicina interna de Harrison, vol 2TABLA N 01: Principales categoras de las neumopatas inflamatorias alveolares e intersticiales
Regla prctica: mnemotecnia MAONIDPESCHI.
M (miscelnea): proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar,fibrosis qustica), etc.A (aguda): sndrome de distrs respiratorio, infeccinpulmonar aguda.O (ocupacional): polvos orgnicos (alveolitis alrgica extrnseca)o polvos inorgnicos (neumoconiosis).N (neoplasias): linfangitis tumorales, linfomas.I (infecciones): virus, micoplasma, bacterias, hongos, etc.D (drogas): larga lista de medicamentos: citostticos, antiinflamatorios,etc.P (pulmn, embolia de).E (edema): cardiognico y no cardiognico.S (sarcoidosis).C (conectivopatas): lupus, esclerodermia, artritis reumatoide,etc.H (hemorragias pulmonares e histiocitosis X).I (idiopticas).Medicine. 2006;9(64):4131-4132
CLASIFICACIN
monografas neumomadrid volumen xii / 2008TABLA N 02: Clasificaciones histricas de la NNI15
Figura 1. Clasificacin Internacional de las EPID. Consenso de Expertos ATS / ERS monografas neumomadrid volumen xii / 2008
TABLA N 03: Clasificacin de neumonas intersticiales idiopticas (ATS/ERS) Medicine. 2006;9(64):4131-4132
MANIFESTACIONES CLNICASCREPITANTES TELEINSPIRATORIOSDISNEAACROPAQUIAS
ALTERACIONES FUNCIONALES:Capacidad pulmonar total normal o disminuida.Relacin volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS)/capacidad vital igual o menor al 70%.Descenso de la compliance.Transferencia de gases descendida.
FISIOPATOLOGALINFOCITOS BTNF- alfaINF- ganmaIL-1, IL2, Eosinfilosmastocitos
TGF-VEGFPDGFENDOTELINA1ACTIVACIN DE MACRFAGOSFIBROSIS
EPIDEMIOLOGAPocos datos sobre epidemiologa.Incidencias y prevalencias variables.Los mtodos epidemiolgicos difieren de un estudio a otro.
EPID ms frecuentes Fibrosis pulmonar idioptica.Sarcoidosis.Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas).Asociadas a enfermedades del colgeno
Epidemiologa de las Neumonas intersticiales idiopticas EE.UU: prevalencia de 3 a 5 casos por 100 000 habitantes.Inglaterra: prevalencia de 6 casos por 100 000 habitantes.Estudios en pacientes japoneses, aparicin es predominante en la sptima dcada de la vida.La morbilidad, variable: neumonas organizadas criptognicas: buen pronstico. Fibrosis pulmonar intersticial: mala evolucinIncidencia en varones: 31,5 por 100.000 personas al ao.Incidencia en mujeres: 26,1 por 100.000 personas al ao.
DiagnosticoInterrogatorioEdad y sexoAntecedentes familiaresTabaquismoHistoria laboralUso de frmacosRadioterapia Enfermedades sistmicas 15/05/201524Manifestaciones clnicasSntomas ms frecuentesdisnea de esfuerzo progresivaTos: la mayora de los pacientes presenta tos secaSntomas infrecuenteshemoptisismelanoptisisSntomas respiratorios de aparicin aguda o subagudadolor torcico, subesternal o pleurticodolor pleurtico agudo,por un neumotraxlinfangioleiomiomatosisneumoconiosis del minero de carbnForma de presentacin de la histiocitosis Xo de la linfangioleiomiomatosis Neumona intersticial no especfica, neumona intersticial aguda,alveolitis alrgicas extrnsecas,neumonitis por frmacos, neumona organizada criptogentica, eosinofilias pulmonaresEdemas Hepatomegalia Ing Yugular si se asocia a Cor Pulmonale
Exploracin fsicaDATOS MS RELEVANTESEstertoresCrepitantesAcropaquiaPuede habersibilanciasAlveolitis alrgicas extrnsecasEosinofilias pulmonaresSntomas y signos extrapulmonaresDermicosEritema nodoso Sarcoidosis, Colagenopatias Neurofibromas - Neurofibromatosis Ndulos subcutneos AR , Neurofibromatosis, Sarcoidosis
Oculares Escleritis - LES, Esclerodermia, Sarcoidosis Queratoconjuntivitis seca - Sjrgren Uvetis - Sarcoidosis
MusculoesqueliticosMiositis Colagenopatias Artritis Colagenopatias, SarcoidosisOsteopatas Histiositosis X, Sarcoidosis NeurolgicasNeurofibromatosis - Esclerosis tuberosaRenalesGlomerulonefritis - ColagenopatiasSind Nefrotico - LesAngiolipomas - LinfangioleiomiomatosisDigestivas Diarrea crnica Enf Inflamatoria intestinalDisfagia Esclerosis sistemicaHepatoesplenomegalia Colagenopatias, Amiloidosis, Sarcoidosis
CardiacasMiocardio - SarcoidosisPericardio - Colagenopatias
EndocrinasDiabetes inspida - SarcoidosisECALDHHipercalcemia/uriaCPK AldolasaAnti-Jo-1 F ReumatoideAtc antitisularesPrecipitinas sericasSarcoidosisProteinosis alveolarSarcoidosisDermatomiositis DermatomiositisARLESAlveolitis extrnsecas
Ayuda de LaboratorioRadiologa de traxtil para diagnostico inicial y seguimiento
1) el 90% presenta alteraciones
2) patrn intersticial segn localizacin
3) comparacin seriada
Rpido -- Econmico
Patrones radiolgicos
-- Vidrio esmerilado-- Nodulillar -- Reticular-- Reticulonodulillar-- Panal de abeja-- Alveolar
Algunas EPID pueden cursar con patrn alveolar: neumona intersticial aguda, neumona intersticial no especfica, neumona intersticial linfoctica, proteinosis alveolar y eosinofilias pulmonares.
LA RADIOGRAFA DE TRAX EN EPIDAFECTACIN PREDOMINANTE DE LOS CAMPOS PULMONARES INFERIORES
- Fibrosis pulmonar idioptica- EPID asociadas a enfermedades del colgeno- Neumona intersticial no especfica- Asbestosis
AFECTACIN PREDOMINANTE DE LOS CAMPOS PULMONARES SUPERIORES
- Silicosis- Alveolitis alrgicas extrnsecas- Sarcoidosis- Histiocitosis X- Neumona eosinoflica
DERRAME Y/O ENGROSAMIENTO PLEURAL
- Linfangioleiomiomatosis - Neumonitis por frmacos (nitrofurantona) - Sarcoidosis - Neumonitis por radioterapia - Enfermedades del colgeno (excluyendo la dermatomiositis) - Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, derrame pleural)ADENOPATAS HILIARES O MEDIASTNICAS
- Frecuentes: sarcoidosis- Infrecuentes: neumona intersticial linfoctica, amiloidosis- Calcificadas en cscara de huevo: silicosis, sarcoidosisTomografa Axial Computada con Alta Resolucin (TACAR)
Deteccin con Rx, Tx normalValora extensinNaturalezaReticulares (fibrosis)Vidrio esmerilado (inflamacin)Criterio diagnosticoFibrosis pulmonar IdiopaticaHistiocitosisAsbestosisLinfangioleiomiomatosis
TACARDespus de encontrar un patrn intersticial radiografici siempre se confirma mediante TCAR.Mediante TACAR las lesiones intersticiales se agrupan en 5 patrones bsicos:
1. Patrn lineal-reticular. 2. Patrn nodular. 3. Patrn en vidrio deslustrado. 4. Patrn qustico. 5. Patrn de condensacin o consolidacinEs ms sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.Puede detectar EPID en casos con Rx trax normal.Valora la extensin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza:Imgenes reticulares indican fibrosis.Imgenes en vidrio esmerilado indican inflamacin.Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirrgica.Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnstico.
35TAC para Seleccionar el sitio para
BALBiopsia transbronquialBiopsia quirrgicaPrevia a FBCPatrn nodular
AL AZARCENTROLOBULILLARPERILINFATICOS
Neumona Intersticial AgudaEpidemiologaClnicaPFRRx traxTACPatrn HistolgicoDx diferencialPronsticoEdad ~50 aosH= MCurso agudoSntomas constitucionalesRestrccin graveIRA grave (SDRA)Vidrio deslustrado difusoConsolidacinVidrio deslustrado bilateralDao Alveolar DifusoNeumonaEAPNeumona eosinfila50% mortalidad
Neumatoceles, reas de panalizacin y bronquiectasias qusticas.FPI, NILinf, LLMM.Fibrosis Pulmonar Idioptica
Edad > 50 aosHombres> MujeresTos seca y disnea Acropaquias (25-50%)Crepitantes veleroEvolucin >6 mesesP. restrictivo graveDLCO y Kco DesaturacinPatrn reticular basal con volumenPatrn reticular (panal de abeja)Bronquiectasias por traccinPerifrico, subpleural, basalNeumona Interticial UsualAsbestosisColagenosisSarcoidosis N. HipersensibilidadMaloSupervivencia media 2,5- 3,5 aosEpidemiologaClnicaPFRRx traxTACPatrn HistolgicoDx diferencialPronsticoNeumona Intersticial No EspecficaEdad 40- 50 aosHombres= MujeresTos sesa, disneaPrdida de pesoAcropaquias (~15%)Evolucin > 6 mesesP. restrictivo leveDLCO y Kco /NVidrio deslustrado Patrn reticularP. linear irregularVidrio deslustradoPerifrico, subpleuralNeumona Intersticial no EspecficaNIH, NID, NOCN. HipersensibilidadBueno. Respuesta a tto.EpidemiologaClnicaPFRRx traxTACPatrn HistolgicoDx diferencialPronstico
Neumona Organizada Criptogentica
EpidemiologaClnicaPFRRx traxTACPatrn HistolgicoDx diferencialPronsticoNo fumadoresHombre= MujerEdad 55 aosEvolucin subaguda Sntomas constitucionales VSG y PCRRestr. Leve- modDLCO Consolidacin bilateralConsolidacin y/o ndulosSubpleural, peribronquialNeumona OrganizativaInfeccionesVasculitisSarcoidosisCa. bronquioloalveolarBueno con CorticoidesRecadas frecuentesGran. de Wegener
EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA
DIAGNOSTICOEVOLUCINORIENTAR EL PRONSTICOMONITORIZAR LA RESPUESTALas alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por alveolitis o fibrosis
47ESPIROMETRAEl patrn espirometrico caracterstico es el restrictivo.Sarcoidosis, Histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis LAM o neumona eosinofila Una DLco disminuida en presencia de restriccin sugiere EPIDCVFRCVRcierre prematuro de las pequeas vas areas con atrapamiento areo o de la presencia de cambios qusticos en el parnquima pulmonar.
48ESPIROMETRACurva vlida?Curva reproducible?FEV1/FVC < 0.7FVC 80%FVC 80%SISINOSINOSINOSINONONO OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVORESTRICTIVONORMALMIXTOOBSTRUCTIVOGado (FVC%)Leve>65%Moderado50-64%Severo35-49%Muy severo65%Moderado50-64%Severo35-49%Muy severo 5%, grnulos de Birbeck en microscopia electrnica
Eosinofilias pulmonaresEosinofilia
Acido peryodico de schif52BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB) Anlisis celular del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusasEnfermedadCaractersticasSarcoidosisLinfocitosis, cociente CD4/CD8 > 3,5*Alveolitis alrgicas extrnsecasLinfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8Neumona organizada criptogenticaLinfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8, moderada neutrofilia/eosinofiliaNINE (variante celular)Linfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8NINE (variante fibrtica)Neutrofilia con o sin eosinofiliaNID, bronquiolitis respiratoria/EPIDMacrfagos pigmentados, moderada neutrofiliaFibrosis pulmonar idiopticaNeutrofilia con o sin eosinofiliaAsbestosisNeutrofilia con o sin eosinofiliaEosinofilias pulmonaresEosinofiliaNINE: neumona intersticial no especfica: NID: neumona intersticial descamativa; bronquiolitis respiratoria/EPID: bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa. *El cocienteCD4/CD8 tambin puede estar aumentado en la beriliosis y en la tuberculosis.DIAGNOSTICO HISTOPATOLGICOBIOPSIA PULMONARLas enfermedades intersticiales de etiologa ambiental o laboral y las que acompaan a enfermedades sistmicas pueden diagnosticarse, en muchos casos, con una detallada historia clnica y la ayuda de pruebas no invasivas.En el resto de las ocasiones, el examen del material histolgico es el procedimiento diagnstico ms importante y preciso.
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB)
5- 10% de complicaciones menores (hemorragias o neumotrax) De acuerdo con Descombes et al, que revisaron los datos clnicos e histolgicos de 530 BTB consecutivas en 516 pacientes inmunocompetentes.MUESTRAS OBTENIDAS LA EFICACIA DIAGNSTICAposible llevarla a cabo en la misma exploracin broncoscpica que el LBAal menos, 5 6 especmenes en cada broncoscopia.El broncoscopio se introduce hasta impactar en el bronquio segmentario correspondiente a la lesin en estudio. Bajo visin fluoroscpica se avanza el frceps, perforando la pared de un bronquio fino, y se toman muestras de la zona alterada.55BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB) La BTB es muy til en aquellas enfermedades en las que muestras de tejido pulmonar muy pequeas o incluso pocas clulas pueden brindar el diagnstico.
Sarcoidosisla tuberculosisla linfangitis carcinomatosala proteinosis alveolarla hemosiderosisla neumona eosinfila Biopsiar bajo orientacin de TACARToma de dos muestras con aspecto macroscpicoLa biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe utilizarse
y, con menos frecuencia, en la neumona organizada criptogentica y en la alveolitis alrgica extrnseca.56BIOPSIA PULMONAR QUIRRGICA (BPQ) / VIDEOTORACOSCOPIA
La segunda opcin es, hoy en da, la tcnica de eleccin, pues permite una mejor seleccin de la zona a biopsiarSu mortalidad, aunque baja (alrededor del 1-2%), no es despreciable7,5% de los clnicos ingleses y el 42% de los americanos realizaban una biopsia pulmonar quirrgica despues de una BTB inespecfica o negativaSin embargo, la ciruga videotoracoscpica no es posible en presencia de importantes adherencias pleurales que impidan el colapso pulmonar o en pacientes que no toleren la ventilacin de un solo pulmn57ARGUMENTOS A FAVOR DE LA BPQ SONEstablece un diagnstico clnicopatolgico
b) Permite informar adecuadamente acerca del pronstico y las posibilidades teraputicas de la enfermedad
c) Casi todos los tratamientos actuales de la EPID pueden tener importantes efectos adversos y, por tanto, precisan de diagnsticos seguros
d) La deteccin de procesos relacionados con determinadas exposiciones pueden implicar compensaciones para el paciente o consecuencias importantes de salud pblica, por ejemplo, en la asbestosis.La normativa SEPAR recomienda tomar muestras de, al menos, dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico y otra con aspecto macroscpico normal y el consenso ATS/ERS considera que las muestras deben corresponder a dos lbulos diferentesEl principal argumento en contra es que la BPQ es un gold standard imperfecto, con varios problemas importantes en la interpretacin histolgica.Las zonas con fibrosis evidente (panalizacin en el TACAR) probablemente no van a ser tiles en el diagnstico diferencial y, por tanto, no deben ser biopsiadas.58
Educacin y la comunicacin sobre el diagnstico y tratamiento, si son progresivas discusin y pronstico. La Rehabilitacin pulmonar mediante* Reduccin significativa de la disnea* Mejora en la distancia de caminata de seis minutos* Mejora Calidad de Vida.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO Vacunacin Anti-Influenza antineumoccicaya que estas infecciones son mal toleradas. Oxgeno suplementario: Prcticamente todos los pacientes eventualmente requerirn oxgeno suplementario.
La terapia de oxgeno se debe prescribir para permitir el mantenimiento de la actividad normal y, posiblemente, para prevenir o retrasar la aparicin de la hipertensin pulmonar secundaria en pacientes con hipoxemia61TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICACorticoesteroides: La ATS recomienda su asociacin con azatioprina o ciclofofamida.
Prednisona o equivalente dosis de 0,5 mg/kg/da, va oral durante 4 semanas
Continuar con 0,25 mg/kg/da durante 8 semanas
Comenzar la retirada con 0,125 mg/kg/da o 0,25 mg/kg/das alternosAzatioprina:2-3 mg/kg/da (dosis mxima: 150 mg/da), dosis inicial de 25-50 mg/daIncrementando la dosis en 25-50 mg cada 1 2 semanas, hasta alcanzar la dosis mxima.
La asociacin corticosteroide/ciclofosfamida comprende la misma dosis de corticosteroide descrita ms ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da, hasta un mximo de 150 mg/da. El rgimen recomendado es comenzar con 25-50 mg/da, aumentando gradualmente 25-50 mg cada 1 2 semanas, hasta alcanzar la mxima dosis.Otros inmunosupresores o citotxicos ensayados como ciclosporina, metrotexate, mycofenil-mofetilo, clorambucil o vincristina no son considerados actualmente en el tratamiento de la FPI.
62Valoracin de la evolucin y de la respuesta al tratamientoSe debe monitorizar la evolucin a los 6, 12 y 18 meses y continuar con el mismo tratamiento si la respuesta es favorable o estable, y suspender el mismo si existe un fracaso del tratamiento, segn la propuesta de monitorizacin de la ATS.
En ausencia de complicaciones o efectos adversos de la medicacin que deben tambin ser controlados, este tratamiento se extender, por lo menos, durante 6 meses. 63NUEVAS TERAPIAS EN LA FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIALInmunomoduladores. Interfern Y-1b. es una citocina con efectos inhibitorios sobre los fibroblastos. Antifibrticos. Colchicina. Inhibe la secrecin de colgenaPirfenidona. Inhibe la sntesis de colgena, regula a la baja citocinas profibrticas y disminuye la proliferacin de fibroblastos. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y estatinas. Han demostrado poseer propiedades antifibrticas in vitro e in vivo. Antioxidantes. N-acetilcistena. Tiene propiedades antioxidantes, induce la disminucin de los fibroblastos y de la deposicin de matriz extracelular. Anticoagulacin. Un reciente estudio de Kubo et al evala el efecto de aadir terapia anticoagulante a la prednisolona frente a la prednisolona sola, sobre la supervivencia en pacientes con FPIEn desarrollo: antagonista del receptor-1 de endotelina, bloqueo del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), imatinib mesylate, antileucotrienos, rypamicin (Sirolimus).. Trasplante pulmonar:Es el nico tratamiento que ha demostrado prolongar la supervivencia en pacientes con fibrosis pulmonar idioptica.El trasplante unipulmonar es la actual opcin quirrgica de eleccinLas contraindicaciones absolutas: tabaco, VIH, alteraciones psicosociales o extrapulmonares.Edad: menores de 65 aos66
