LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.X DENGAN CEDERA KEPALADI IGD
RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat
Darurat
Disusun Oleh :1. Novadilla Arifia220201142101092. Nur
Hidayati220201142100963. Prapti Rahayuningsih22020114210094
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIVJURUSAN
KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015BAB
I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Cedera otak merupakan penyebab kematian
tertinggi, perbandingan laki-laki dan wanita adalah 2:1, penyebab
paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor sekitar 70%. Di
Amerika Serikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut 10% penderita
meninggal sebelum tiba di rumah sakit, 80% dari penderita yang
sampai di rumah sakit dikelompokan sebagai cedera kepala berat.
Lebih dari 100.000 penderita mengalami kecacatan setiap tahunnya.
Trauma kepala merupakan kedaruratan neurologic yang memiliki akibat
kompleks, karena kepala merupakan pusat kehidupan seseorang.
Didalam kepala terdapat otak yang mempengaruhi segala aktivitas
manusia, bila terjadi kerusakan akan mengganggu semua sistem tubuh.
(Depkes RI, 2007)Terapi pada cedera kepala sebagian besar masih
merupakan suportif, langsung mengarah kepada edema otak dan tekanan
tinggi intracranial melalui tindakan sementara, seperti pemberian
obat osmotic, hiperventilasi, dan drainase ventrikel. Cedera otak
diffuse, perdarahan subarachnoid, dan lain-lain. Masalah ini bisa
menyebabkan masalah yang serius seperti tekanan intracranial, syok,
bahkan kematian. Untuk itu dibutuhkan penanganan khusus untuk
mengatasinya, untuk kami ingin mengetahui asuhan keperawatan pada
Mr. X dengan cedera kepala diruang IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi
Surakarta. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan
keperawatan gawat darurat pada Tn. X dengan cedera kepala berat 2.
Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui pengertian dari cedera kepala b.
Untuk mengetahui tanda dan gejala cedera kepala berat c. Untuk
mengetahui patofisiologi cedera kepala berat d. Untuk mengetahui
masalah keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat e. Untuk
mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat f. Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada klien
dengan cedera kepala berat g. Untuk mengetahui asuhan keperawatan
pada klien dengan cedera kepala
BAB IITINJAUAN PUSTAKACEDERA KEPALA BERAT
1. PENGERTIANCedera kepala adalah serangkaian kejadian
patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat
melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya
(Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)Cedera kepala merupakan
proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce
Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)Cedera kepala meliputi
trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis, otak
dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, tulang dan
tentorium (helm) yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak
akan mudah sekali terkena cedera dan mengami kerusakan.Berdasarkan
GCS cedera kepala/otak dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :1) Cedera
kepala ringan, bila GCS : 13-15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran/
amnesia tetapi kurang dari 30 menit Tidak ada hematoma, tidak ada
fraktur cerebra2) Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12 Kehilangan
kesadaran dan atau amnesia (lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam) 3) Cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Meliputi contosio cerebral, laserasi/ hematoma intrascranial
2. PATOFISIOLOGIBenturan dapat terjadi pada 3 jenis keadaan1)
Kepala Diam Dibentur Oleh Benda Yang BergerakKekuatan benda yang
bergerak akan menyebabkan deformitas akibat percepatan, perlambatan
dan rotasi yang terjadi secara cepat dan tiba-tiba terhadap kepala
dan jaringan otak. Trauma tersebut bisa menimbulkan kompresi dan
regangan yang bisa menimbulkan robekan jaringan dan pergeseran
sebagian jaringan otak yang lain.2) Kepala Yang Bergerak Membentur
Benda Yang DiamKepala yang sedang bergerak kemudian membentur suatu
benda yang keras, maka akan terjadi perlamatan yang riba-tiba,
sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan di tempat benturan dan
pada sisi yang berlawanan. Pada tempat benturan terdapat tekanan
yang paling tinggi sedang pada tempat yang berlawanan terdapat
tekanan negatif paling rendah sehingga terjadi rongga dan akibatnya
dapat terjadi robekan3) Kepala Yang Tidak Dapat Bergerak Karena
Menyender Pada Benda Lain Dibentur Oleh Benda Yang Bergerak (Kepala
Tergencet)Pada kepala yang tergencet pada awalnya dapat terjadi
retak atau hancurnya tulang tengkorak. Bila gencetannya hebat tentu
saja dapat mengakibatkan hancurnya otak. Mekanisme timbulnya lesi
pada cedera kepalaAda beberapa hipotesis yang mencoba menerangkan
terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala1) Getaran OtakTrauma pada kepala menyebabkan seluruh
tengkorak beserta isinya bergetar. Kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran. Makin besar getarannya makin
besar getaran yang ditimbulkannya2) Deformasi TengkorakBenturan
pada tengkorak menyebabkannya menggepeng pada tempat benturan itu.
Tulang yang menggepeng itu akan membentur jaringan dibawahnya dan
menimbulkan kerusakan pada otak. Pada sisi seberangnya tengkorak
bergerak menjauh dari jaringan otak dibawahnya sehingga timbul
ruangan vakum yang dapat mengabkibatkan pecahbnya pembuluh darah3)
Pergeseran OtakBenturan pada kepala menyebabkan orak bergeser
mengikuti arah gaya benturan. Gerakan geseran lurus ni disebut
gerakan translasional. Geseran ini dapat menimbulkan lesi bila
pemukaan dalam tengkorak kasar seperti yang terdapat di dasar
tengkorak. Kelambanan otak karena konsistensinya yang lunak
menyebabkan gerakannya tertinggal terhadap gerakan tengkorak.
Didaerah seberang gerakan otak akan membentur tulang tengkorak
dengan segala akibatnya4) Rotasi Otak Pada tahun 1865Alquie pada
percobaannya pada mayat dan hewan telah mengetahui bahwa pada saat
benturan kepala otak mengalami rotasi sentrifugal yang
mengakibatkan benturan otak pada tabula interna tengkorak. Holbourn
(1943) mengatakan bahwa rotasi otak dapat terjadi pada bidang
sagital, horizontal, koronal dan kombinasinya. Gerakan berputar ini
tampak disemua daerah kecuali didaerah frontal dan temporal.
Didaerah dimana otak dapa bergerak, kerusakan otak yang terjadi
sedikit atau tidak ada. Kerusakan terbesar terjadi didaerah yang
tidak dapat bergerak atau terbatasnya gerakannya, yaitu daerah
frontal di fossa serebri anterior dan daerah temporal difossa
serebri media. Karena sulit bergerak, jaringan otak didaerah ini
mengalami regangan yang mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah
dan serat-serat saraf.
52
Kecelakaan, jatuh, pukulan di area kepalaCedera kepala
Katabolisme proteinKerusakan otakKerusakan jaringan yang lain/
muskuloskeletalKepala Lesi dan perdarahanKerusakan jaringan
kulitCedera jaringan otakKerusakan pada Medula oblongata MK :
resiko pada nafas tidak efektif Penurunan perfusi jaringan otakTIK
Tekanan otak + herniasi otak Kerusakan syaraf ke III Diplopia /
pengelihatan kabur ketajaman pengelihatan berkurang MK : pertahanan
persepsi sensori Perub. respon motorikMK : kerusakan mobilitas
Penurunan kesadaran Kelemahan otot Perub. kemampuan mencerna &
menelan MK : resiko nutrisi < dari keb MK : nyeri MK : resiko
infeksi Penurunan pertahanan utama tubuh
(Smeltzer dan Bare 2002)3. TANDA DAN GEJALAa. Hilangnya
kesadaran kurang dari 30 menit atau lebihb. Kebingunganc. Pucatd.
Mual dan muntahe. Pusing kepalaf. Terdapat hematomag. Kecemasanh.
Sukar untuk dibangunkani. Gangguan penglihatanj. Epilepsik.
Gangguan bicara/ komunikasil. Bila fraktur mungkin ada keluar
cairan serebraspinal dari hidung dan telinga
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG1) CT-scan (dengan tanpa kontras)2)
MRI3) Angiografi Serebral4) EKG berkala5) Foto rontgen, menditeksi
perubahan strumtur tulang(fraktur) perubahan strukrus garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang6) PET, mendeteksi perubahan
aktivitas metabolisme orak7) Pemeriksaan CFS, lumal pungsi: dapat
dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarknoid8) Kadar
elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
peningkatan tekanan intrakranial9) Skrining toksikologi, untuk
mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran10) Analisis Gas Darah (AGD), adalah salah satu tes
diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang
dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status
oksigenisasi dan status asam basa.5. PENGKAJIAN PRIMERPengkajian
yang dilakukan dengan menilai ABCD dan harus selesai dalam 2-5
menit, penilaian yang dilakukan pada pasien dengan cedera kepala
yaitu1) AirwayMenilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara
dan bernafas dengan bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin
lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction /
hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway
Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi
netral2) BreathingPerubahan pada sistem pernapasan bergantung pada
gradasi dari perubahan jeringan serebral akibat trauma kepala. Pada
beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik sistem ini akan
didapatkan hasil seperti dibawah inia. Inspeksi didapatkan klien
batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningktan frekuensi pernapasan. Ekspansi dada :
retraksi dari otot-otto interkostal, substernal, pernapasan
abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola napas paradoksal dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dadab. Pada pal pasi, fremitus
menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga torakc. Pada perkusi, adanya suara
redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
torak/hemotoraksd. Pada aukultasi, bunyi nafas tambahan seperti
napas berbunyi, stidor,ronchi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan
pada klien cedera kepada dengan penurunan tingkat kesadaran komae.
Pada klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi pusat
pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan
biasanya klien dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi
menjadi stabil. Pengkajian klien cedera kepada berat dengan
pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur
keperawatan kritis3) Circulation Pengkajian pada sistem
kerdiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering
terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil
pemeriksaan kardiovaskular klien pada beberapa keadaan dapat
ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,
takikardia, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan
dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuha
oksigen perifer. Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan
perfusi janringan orak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya
penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya
perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok. Pada
beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang
pelepasan antidiuretik hormon yang berdampak pada kompensasi tubuh
untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh
tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit
sehingga memberikan risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit pada sistem kardiovaskular.
4) Disability Menilai kesadaran dengan cepat karena indikasi
cedera kepala dalam klasifikasi ringan, sedang ataupun berat
dilihat dari tingkat kesadaran klien. Cedera kepala ringan, bila
GCS : 13-15 Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12 Cedera kepala
berat, bila GCS kurang atau sama dengan 85) ExposureLepaskan baju
dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang
mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in-line harus dikerjakan. Disfungsi motorik paling
umum adalah kelemahan pada seluruh ekstermitas. Kaji wana kulit,
suhu, kelembapan dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kuliit;
warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstermitas, hidung, telinga, bibir, dan membran mukosa) pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kada
hemiglobin atau syok pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan
centilator terjdi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada
kulit dapat menunjukan adanya demam, dan infeksi. Integritas kulit
untuk menilai adanya lesi dan dekubitus, adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paraklise/hemiplegi. Mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.6. PENGKAJIAN SEKUNDER1) Keluhan
UtamaSering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala
disertai penurunan tingkat kesadaran2) Riwayat Penyakit
SekarangAdanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke
kepala. Pengkajian yang didapat, meliputi tingkat kesadaran menurun
(GCS< 15) konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah
seimetris atau tidak lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran pernapasan, adanya likuor dari hidung kesadaran
dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku didalam intrakranial. Keluhan perilaku juga uu
terjadi. Sesuai perkemmbangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif dan koma. Perlu ditanyakan kepada klien atau
keluarga yang mengantarkan (bila klien tidak sadar) tentang
penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering
terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan
3) Riwayat Penyakit DahuluPengkajian yang perlu ditanyakan
meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat edera epla sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, pengguanaan obat-obatan
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif dan
konsumsi alkohol berlebihan4) Pengkajian Penyakit KeluargaMengkaji
adanya anggota keluarga yang terdahulu yang menderita hipertensi
dan diabetes militus.5) Pengkajian PsikosiospiritualPengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien untuk melihat respon emosi
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari- harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul
seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yang salah (gangguan body image) 6) Pengkajian Persarafan
Saraf II. Hematom palpebra pada klien cedera kepala akan
menunrunkan lapang pandang dan menganggu fungsi saraf optikus.
Perdarahan diruang intrakranial, terutama hemoragia subaraknoidal,
dapat disertai dengan perdarahan diretina. Anomali pembuluh darah
di dalam otak dapat bermanifestasi juga difundus. Akan tetapi dari
segala maca kelainan didalam ruang intrakranial, tekanan
intrakranial dapat dierminkan pada fundus Saraf III,IV, dan VI.
Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma
yang merusak rongga orbita. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat
dijumpai anisokoria. Gejala ini harus diangggap sebagai tanda
serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda
dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak berekasi pada
penyinaran. Paralisis otot okular akan menyusul pada tahap
berikutnya. Jika pada trauma kepala terddapat anisokoria, bukan
midriasis, melainkan miosis bergandengan dengan pupil abnormal.
Miosis disebebkan oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang
mengelola pusat siluospinal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat
siliospinal menjadi tidaak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi
melainkan berkonstriksi Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera
kepala menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah Saraf VII persepsi
pengecapan mengalami perubahan Saraf VIII perubahan fungsi
pendengan pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan
apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf
vestibulokoklearis Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik
dan kesulitan membuka mulut Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma
pada leher, mobilitas cukup baik serta tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapeziud Saraf XII. Indra pengecapan
mengalami perubahan7) Pengkajian Sistem MotorikPada inspeksi umum,
didapatkan hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain Tonus otot. Didapatkan
dapat menurun sampai hilang Kekuatan otot. Pada penilaian dengan
menggunakan tingkat kekuatan otot didapatkan tingkat 0 Keseimbangan
dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan
hemiplegia8) Pengkajian EliminasiKaji keadaan urin meliputi warna,
jumlah, dan karakteristik urin, termasuk berat jenis urin.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Setelah ccedera kepala,
klien mungkin mengalami inkontensia uri karena konfusi
ketidakmapuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang-kadang kontol sfingter urinarius eksternal hilang
atau berkurang, selama periode ini, dilakukan katerisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontensia urine yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.9) Pengkajian Nutrisi dan
CairanDidapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai dihubungkan
dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terhadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontenensia
alvi yang berlanjut mennunjukkan kerusakan neurologis
luas.Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada
tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukkan adanya denhidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk
menilai ada atau tidaknya kualitas bising usus harus dikaji sebelum
melakukan palasi abdomen. Bsisng usus menurun atau hilang dapat
terjadi pada peralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi
bising usus 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat
tertelannya udara yang berasala dari sekitar slang endotrakeal dan
nasotrakeal7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1)
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat
pernapasan diotak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru
yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, serta kegagalan ventilator2)
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum,
peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat
nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea,
ketidakmampuan batuk/batuk efektif3) Perubahan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak.4) Resiko
syok berhubungan dengan perdarahan , baik bersifat hematom
intraserebral, subdural, maupun epidural5) Resiko ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu
napas.
8. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi
Keperawatan
1Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sputum, peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder
akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea,
ketidakmampuan batuk/batuk efektif
NOCNOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status
: Airway patency1. Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan
keperawatan selama pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :1) Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)3) Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.4) Saturasi O2 dalam batas normalFoto
thorak dalam batas normalNIC1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.2) Berikan O2 3) Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam 4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi5)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu6) Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan8) Berikan bronkodilator:9) Monitor status hemodinamik10)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab11) Berikan
antibiotik:12) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.13) Monitor respirasi dan status O214) Pertahankan
hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret15) Jelaskan pada
pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction,
Inhalasi.
2Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pada
pusat pernapasan diotak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi
paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan dan
perubahan perbandingan O2 dengan CO2, serta kegagalan
ventilator
NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status :
Airway patency1. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:5) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)6) Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)NIC:1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi2) Pasang mayo bila perlu3) Lakukan fisioterapi dada jika
perlu4) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5) Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan6) Berikan
bronkodilator:-...7) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab8) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.9)
Monitor respirasi dan status O21) Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea2) Pertahankan jalan nafas yang paten3) Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi4) Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi5) Monitor vital sign6) Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas.7) Ajarkan bagaimana batuk efektif8) Monitor pola nafas
Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah ke otak.
NOC Circulation status Tissue Perfusion cerebralKriteria Hasil1.
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (120/80
mmHg)2. Tidak ada ortastik hipertensi3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (15 mmHg)4. Mendemonstraksikan
kemampuan kogntif yang ditandai dengan berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuanNICPeripheral Sensation
Management(Manajemen Sensasi Perifer) Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panas/tajam/dingin/tumpul Monitor
adanya paratese Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
Monitor adanya tromboplebitis
Resiko syok berhubungan dengan perdarahan , baik bersifat
hematom intraserebral, subdural, maupun epidural
NOC Syok prevention Syok managementKriteria Hasil : Nadi dalam
batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan
Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan Natrium dbn Kalium
serum dbn Klorida serum dbn Kalsium serum dbn Magnesium serum dbn
PH darah serum dbnHidrasi Indikator Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan TD dbn (120/80mmHg) Hematokrit dbnNICSyok
prenvention1) Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refil2)
Monitor tanda indeadekuat oksigenasi jaringan3) Monitor suhu dan
pernafasan4) Monitor input dan output5) Pantau nilai laboritorium :
Hb, Ht, AGD dan elektrolit6) Monitor hemodinamik invasi yang
sesuai7) Monitor tanda dan gejala asicites8) Monitor tanda awal
syok9) Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk
peningkatan preload dengan tepat10) Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas11) Berikan vasodilator yang tepat12) Ajarkan keluarga
dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syokSyok Management1)
Monitor fungsi neurolgis 2) Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr.
Level)3) Monitor tekanan nadi4) Monitor status cairan, input
output5) Catat gas darah arteri dan gas darah dan oksigen6) Monitor
EKG, sesual7) Manfaatkan pemantauan jalur arteri untuk pening
5. KEPUSTAKAANBlock & Mekassari. (2000). Medical Surgical
Nursing, Book 2.Philadelpia : W.B.Saunders Company.Carpenito, L.J.
(2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan., edisi 8. Jakarta :
EGCDoenges dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : EGC.Smeltzer & Brenda. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGCSuriadi dkk (2001). Asuhan
Keperawatan Pada Anak, edisi 1. Jakarta : CV Agung
SetoPrince.(1996). Pathofisiologi Keperawatan. Jakarta : EGC
BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.X DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSDM DR.MOEWARDI SURAKARTA
I. PENGKAJIANTanggal masuk: 19 Maret 2015 WIBTanggal pengkajian:
19 Maret 2015 pukul 07.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Mr.X2. Usia: 31 Desember 19603.
Jenis kelamin: Laki-laki4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Tukang
Parkir6. Alamat: Sragen 7. Diagnosa medis: Cedera Kepala Berat8.
Nomor Register: 01xxxxxPENANGGUNG JAWAB1. Nama: -2. Usia: -3.
Alamat: -4. Hubungan dng. pasien: -B. PENGKAJIAN PRIMER1. Airway
Klien mampu bernafas spontan, terdapat sumbatan pada jalan nafas
berupa darah, terdengar ronchi (+) pada seluruh lapang paru2.
BreathingKlien terlihat sesak nafas. Frekuensi nafas klien: 30x/
menit, nafas klien pendek, cepat dan dangkal. Tidak tampak tarikan
otot intercosta, klien terlihat gelisah. Tidak tampak nafas cuping
hidung.3. CirculationTekanan darah klien: 90/50 mmHg, frekuensi
nadi: 110 x/ menit. Akral pada ekstremitas hangat,suhu : 38C
capillary refill > 3 detik, mukosa bibir kering, SpO2: 100 %4.
DisabilityKesadaran koma, GCS klien: E1M4V2, ukuran pupil 3/3 mm,
reaksi terhadap cahaya (+) lemah, kekuatan otot ekstremitas atas
4/4, ekstremitas bawah 3/35. ExposureTidak terdapat jejas pada
leher,tidak ada jejas tangan, dada maupun kaki, terdapat rachun
eyes pada mata klien, keluar darah dari mulut dan telinga
klien.keluar darah dari telinga 5cc/jam C. PENGKAJIAN SEKUNDER1.
Pengakajian Sekunder 1. Anamnesis 1) Symptom Klien terlihat
mengeluarkan darah dari kepala bagian belakang dan telinga kanan
dan kiri serta mulut2) Alergi Tidak terkaji3) Medication Tidak
terkaji4) Past Medical History tidak terkaji5) Last Oral Intake
Tidak terkaji
6) Event leading Up to illness or InjuryPolisi mengatakan klien
ditemukan dirumah kosong dengan kondisi pingsan, mengeluarkan darah
dari telinga dan mulut klien2. Pengkajian Fisika. KepalaInspeksi :
Kepala mesochepal; kulit kotor,terdapat darah mengering pada kulit
kepala klien; rambut ikal , beruban, rambut pendek; terdapat luka
dikepala bagian kepala bagian belakang, terdapat hematome pada dahi
sebalah kiri berdiameter 3cm, hematome pada temporalis kanan
berdiameter 7cm; kulit wajah berwarna sawo matang.Palpasi :
terdapat benjolan dikepala bagian kepala dan dahib. MataInspeksi:
Konjungtiva non anemis; sclera nonikterik; pupil isokor;ukuran
pupil 3mm, reflek pupil + lemah terdapat hematoma pada mata kanan
berwarna keunguanPalpasi: terdapat benjolan di mata klien bagian
kananc. TelingaInspeksi: Telinga kanan kiri mengeluarkan darah,
simetris kanan dan kiri, terdapat hematom pada belakang
telingaPalpasi: terdapat hematom pada area telingad.
HidungInspeksi: Tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit
hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak
ada secret yang keluar dari nares, nares simetris, tidak ada napas
cuping hidung.Palpasi: Tidak ada benjolan pada area hidung; kulit
hidung teraba hangat; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan
palpasi pada area hidung.e. MulutInspeksi : Mukosa bibir kering;
mukosa bibir tampak kemerahan ; mulut simetris; tidak terdapat
lesiPalpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area mulut..f. LeherInspeksi: Tidak ada lesi
pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher; warna
kulit leher sawo matang; tidak ada deviasi trachea.Palpasi: Tidak
ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid; tidak ada benjolan pada area leher; tidak ada laporan nyeri
tekan saat dilakukan palpasi.g. Dada1) PulmoInspeksi : Napas
pendek, cepat, dan dangkal; tidak ada napas cuping hidung; tidak
ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan
saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan
dan kiri.Palpasi : tidak terkajiPerkusi : terdengar bunyi sonor
pada seluruh lapang paru.Auskultasi: terdapat suara dasar nafas
ronchi pada seluruh lapang paru..2) CorInspeksi: Ictus cordis tidak
tampak.Palpasi:Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima
kiri pada garis medio-klavikularis (LMCS).Perkusi:Batas atas : ICS
II midsternalisBatas bawah : ICS VBatas kiri : ICS V midclavicula
sinistraBatas kanan :ICS IV mid strenalis dextraAuskultasi:
Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur
atau gallop.h. AbdomenInspeksi: Perut datar; tidak ada jaringan
parut pada kulit perutAuskultasi : Peristaltik usus 7
kali/menit.Perkusi:Terdengar bunyi timpani Palpasi: Tidak ada
massa; tidak ada pembesaran jaringan hati; tidak ada laporan nyeri
tekan pada seluruh area abdomen.i. EkstremitasAkral ekstremitas
atas dan bawah teraba hangat. Terdapat tato pada tangan kiri klien,
tidak terdapat lesi pada ekstermitas atas maupun bawah. Kekuatas
otot ekstermitas atas 4/4 kekuatan otot ekstermitas bawah 3/3j.
GenitaliaTidak dilakukan pengkajian1. KEBUTUHAN DASAR MANUSIAa.
Oksigenasi Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi : 110 / menit, RR : 30
x/ menit, Suhu : 380C Capillary refill >3 detik Akral tubuh
hangat Terdapat darah pada mulut klien Mukosa bibir kering Tidak
terdapat retraksi intercostalis dan penggunaan otot bantu
pernafasan Irama pernafasan reguler dengan pola cepat dan dangkal
Terdengar bunyi ronchi pada seluruh lapang paru Perkusi sonor pada
seluruh lapang parub. Cairan dan NutrisiAntropometri:BB: 70 kg, TB:
168 cm, IMT: BB/(TB2)= 70/(1,682)= 24,8 (normal).Biokimia:Tidak
terkajiNilai Hb: 12.4 (normal), Ht: 35% (normal)Clinical sign:KU
lemah, kesadaran koma, GCS 7 E1M4V2.Diit:Tidak terkajic.
EliminasiKlien terpasang urin cateter (DC) nomor 18, urin : 20
cc/3jam
Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2015
PemeriksaanHasil Nilai Rujukan
Hematologi Paket
Hb12,4g/dL12,00 - 15,00 g/dl
Ht35%35 - 47 %
Eritrosit3,9 juta/uL4,4 - 5,9 10/uL
Leukosit31,5 ribu/uL (H)3,6 - 11 103
Trombosit239 ribu/uL150 - 400 103/uL
Gologan DarahA
Hemostasis
PT 20,410.0 15.0 detik
APTT50.020.0 40.0 detik
Elektrolit
Calcium1,012,1 - 2,5 mmol/L
Natrium 139136 - 145 mmol/L
Kalium3,0 (L)3,5 5,1 mmol/L
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH7,339 (L)7,37 7,45
BE- 9,4 (L)-2 - +3
pCO 29.027,0 41,0 mmHg
pO 143.9 mmHg70,0 108,0mmHg
Hematokrit27%37-50 %
HCO16.9 (L)21 26 mmol/L
TCO14.419,0 -24,0 mmol/L
Hasil Interpretasi Asam Basa
Dilihat dari nilai PH yang turun (7,339), nilai BE turun (-9,4),
dan nilai HCO- 3 , hal ini mengindikasikan bahwa pasien mengalami
gangguan keseimbangan asam basa yaitu asidosis metabolik
Pemeriksaan Halo test tanggal 19 Maret 2015 Dari pemeriksaan
halo test didapatkan hasil positif yang ditandai melalui pengetesan
darah yang keluar dari telinga diteteskan pada tisu dan hasilnya
terdapat gumpalan darah ditengah sementara cairan otaknya menyatu
dengan tisu. Hal ini menandakan adanya fraktur pada basis cranii,
karena perdarahan keluar dari kedua telinga ini menandakan adanya
fraktur basis cranii pada fosa media
Terapi Medis Nama obat, dosis, cara
pemberianIndikasiKontraindikasiEfek samping
Cefotaxim 2grIntravena Indikasi untuk infeksi saluran nafas,
termasuk hidung dan tenggorokan, infeksi abdominal, infeksi
genitalia, infeksi tulang dan sendi Penderita dengan riwayat
hipersensitifitas terhadap antibiotic chepalosporin. Penderita
ginjal yang berat Radang pada tempat suntikan, sakit, indurasi dan
tenderness, demam, eosinofilia, urtikaria, anafilaksis, diare,
mual, muntah, gejala pseudo membrane colitis
Voluten (HES 3%)Intravena (loading)Penggunaan HES pada
resusitasi post trauma dapat menurunkan permeabilitas pembuluh
darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler
Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan
setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefeka antikoagulan
pada dosis moderat, sepsis karena dapat meningkatkan resiko acute
renal failureHES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo
endothelial jika digunakan dalam jangka waktu lama, sehingga
menimbulkan pruritus
NaCl 0,9% (loading)Intravena Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasiHiernatremia, asidosis,
hipokalemiaThrombosis vena, timbulnya panas, flebitis yang meluas
dari tempat penyuntikan
Fenitoin 20ccIntravena Fenitoin diindikasikan untuk mengontrol
keadaan kejang tonik-klonik dan serangan psikomotor temporal lobe
Pasien yang mempunyai riwayat hipersensitifitas terhadap fenitoin
atau produk hidantoinSusunan saraf pusat : nistagmus, ataksia,
banyak bicara, koordinasi menurun dan konfusi mental, pusing, susah
tidur, gelisah, kejang motorik dan sakit kepala
B. C. ANALISA DATANOHARI/TANGGAL DATAMASALAHETIOLOGI
1Kamis, 19 Maret 2015DS: -DO:1. Terdapat sumbatan pada jalan
nafas klien berupa darah pada jalan nafas klien1. Sekret berwarna
merah1. RR : 30 kali/menit 1. Penurunan reflek batuk1. Terdengar
suara ronkhi pada seluruh lapang paru Ketidakefektifan Bersihan
Jalan nafas Peningkatan sekresi sekret
2Kamis, 19 Maret 2015DS: -DO: Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi :
110x/ menit,RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C, capilary reffil >3
detik Terdapat trauma pada kepala RR : 30 kali/menit Kesadaran Coma
dengan kesadaran koma GCS : 7/E1M4CV2 Halo test positif Terdapat
perdarahan pada kedua telinga sebanyak kurang lebih 5 cc/jamResiko
Ketidakefektifan Perubahan perfusi jaringan otak
Perdarahan
3Kamis, 19 Maret 2015 DS: -DO: Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi
: 110x/ menit,RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C, capilary reffil >3
detik Terdapat perdarahan pada telinga Muntah darah kurang lebih
10cc Keluar darah melalui kedua telinga kurang lebih 5 cc/jam
Terpasang DC dengan haluaran urin sebanyak 20cc dalam 3 jam
Risiko syok Perdarahan , baik bersifat hematom intraserebral,
subdural, maupun epidural
D. RENCANA KEPERAWATANTANGGALNO DXTUJUANRENCANA TINDAKAN
19/03/20151Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1 x 7
jam, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:1. Tidak
terjadi penumpukan sekret pada jalan nafas klien1. Tidak ada bunyi
nafas abnormal, seperti : gurgling1. Frekuensi nafas dalam batas
normal (RR : 16-24 x/menit)Airway Management (3140) 1. Identifikasi
jalan nafas klien apakah ada sumbatan atau tidak1. Auskultasi bunyi
nafas, perhatikan bunyi ada saat inspirasi atau ekspirasi1. Berikan
terapi O2
Respiratory Monitoring (3350)1. Monitor frekuensi dan irama
nafas klien1. Monitor adanya bunyi suara nafas tambahan
Airway suctioning (3160)1. Auskultasi pernapasan sebelum dan
sesudah melakukan suction1. Gunakan peralatan steril sekali pakai
untuk setiap prosedur suction1. Monitor status oksigenasi dan
status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suction
Aspiration Precautions1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, muntah dan kemampuan menelan.
19/03/20152NOC Circulation status Tissue Perfusion
cerebralKriteria Hasil6. Tekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan (120/80 mmHg)7. Tidak ada ortastik hipertensi8.
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (15 mmHg)9.
Mendemonstraksikan kemampuan kogntif yang ditandai dengan
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanNICPeripheral
Sensation Management(Manajemen Sensasi Perifer) Monitor adanya
daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/tajam/dingin/tumpul
Monitor adanya paratese Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung Monitor adanya tromboplebitis
19/03/20153NOC Syok prevention Syok managementKriteria Hasil :
Nadi dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam batas yang
diharapkan Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan Natrium
(136-165mmol/L) Kalium serum (3.3-5.1 mmol/L) Klorida serum
(98-106mmol/L) PH darah serum (7.37-7.45)Hidrasi Mata cekung tidak
ditemukan Demam tidak ditemukan TD dbn (120/80mmHg) Hematokrit
(33-45%)NICSyok Prenvention13) Monitor status sirkulasi BP, warna
kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan
kapiler refil14) Monitor tanda indeadekuat oksigenasi jaringan15)
Monitor suhu dan pernafasan16) Monitor input dan output17) Pantau
nilai laboritorium : Hb, Ht, AGD dan elektrolit18) Monitor
hemodinamik invasi yang sesuai19) Monitor tanda dan gejala
asicites20) Monitor tanda awal syok21) Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat22)
Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas23) Berikan vasodilator
yang tepat24) Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala
datangnya syokSyok Management8) Monitor fungsi neurolgis 9) Monitor
fungsi renal (e.g BUN dan Cr. Level)10) Monitor tekanan nadi11)
Monitor status cairan, input output12) Catat gas darah arteri dan
gas darah dan oksigen13) Monitor EKG14) Manfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk pening
E. F. IMPLEMENTASI dan EVALUASITanggalNo.
DxWaktuImplementasiEvaluasiTTD
19 Maret 2015 1
2,3
2
1,2,3
1,3
1
3
1,2,3 07.30
07.30
08.00
09.30
09.45
10.00
10.30
12.00
Memposisikan pasien supine Memberikan NRM 10 liter permenit
Memasang badeside monitor, memonitor tekanan darah klien , saturasi
oksigen, RR, nadi
Memasang DC no. 18
Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan HES diloading
Melanjutkan pemberian HES loading
Monitor Tamda-tanda vital klien Memasang scholarneck
Kolaborasi injeksi cefotaxim 2 gram, injeksi melalui intravena
20 cc
Melakukan suction
Kolaborasi pemasangan ETT
Monitor pengeluaran urin
Monitor Vital sign klien, RR, nadi , SPO2 , tekanan darah
S : -O : TD : 85/47 mmHg, RR : 30 kali/menit, Nadi : 110
kali/menit, SPO2 : 98%
S : -O : haluaran urin belum keluar, klien terlihat gelisah
S : - O : klien terlihat gelisah, tidak ada tanda-tanda
alergi
S : -O : TD : 129/54 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, RR : 30
kali/menit, SPO2 : 100%S : -O : klien terlihat gelisah
S : -O : tidak ada tanda kemerahan, bentol-bentol, tidak
alergi
S : - O : jalan nafas klien tidak terhambat , SPO2 : 100%, RR :
27 kali/menit
S : - O : urin keluar kurang lebih 20 cc selama 3 jam
S : - O : 120/60 mmHg, Nadi : 112 kali/menit, SPO2 :
100%NovadilahNur HidayatiPrapti
IV. EVALUASIWaktuDiagnosa KeperawatanEvaluasi SumatifTTD
14.00Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Peningkatan sekresi sekret dan penurunan reflek batukS : - O : RR :
26 kali/menit , SPO2 : 100%, tidak terdapat otot bantu pernafasan,
suara nafas ronkhi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan
intervensi untuk melakukan suction jika produksi sekret meningkat,
monitor RR, SPO2, dan bunyi nafas tambahan Novadillah Prapti Nur
hidayati
14.00Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
dengan Gangguan sirkulasi darah ke otak. S : - O : tidak ada
muntah, tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, KU
klien lemah, kesadaran GCS :6, E1V1M4A : masalah belum teratasi P :
lanjutkan intervensi, monitor adanya tanda-tanda peningkatan
intrakranial, monitor vital sign, mendelegasikan untuk dipindahkan
ke ruang ICUNovadillah Prapti Nur hidayati
14..00Resiko syok berhubungan dengan Perdarahan , baik bersifat
hematom intraserebral, subdural, maupun epiduralS : - O : TD :
110/60 mmHg, Suhu tubuh : 37,50C, Nadi : 100 kali/menit, RR : 27
kali/menit, mata tidak cekung, A : masalah teratasi sebagian P :
lanjutkan intervensi , monitor tanda-tanda syok Novadillah Prapti
Nur hidayati