ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW Seleção ou padronização? Erros e acertos que podem (des)orientar o processo de escolha de medicamentos essenciais Elisangela da Costa Lima-Dellamora 1* , Rosângela Caetano 2 & Claudia Garcia Serpa Osório- de-Castro 3 1 Faculdade de Farmácia. Universidade Federal do Rio de Janeiro 2 Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro 3 Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz * [email protected]/ Avenida Carlos Chagas Filho, 373, Centro de Ciências da Saúde, Cidade Universitária, Rio de Janeiro. CEP 21941-902 Fone: 22801784 rm. 260
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Seleção ou padronização? Erros e acertos que podem (des)orientar ...
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ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
Seleccedilatildeo ou padronizaccedilatildeo Erros e acertos que podem (des)orientar o processo
de escolha de medicamentos essenciais
Elisangela da Costa Lima-Dellamora1 Rosacircngela Caetano2 amp Claudia Garcia Serpa Osoacuterio-
de-Castro3
1Faculdade de Farmaacutecia Universidade Federal do Rio de Janeiro
2Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro
3Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
elisangelapharmaufrjbr Avenida Carlos Chagas Filho 373 Centro de Ciecircncias da Sauacutede
Cidade Universitaacuteria Rio de Janeiro CEP 21941-902 Fone 22801784 rm 260
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Resumo
O processo de escolha de medicamentos possui importante impacto na efetividade do
sistema puacuteblico de sauacutede A avaliaccedilatildeo das alternativas terapecircuticas eacute o principal
instrumento de auxiacutelio na tomada de decisatildeo para incorporaccedilatildeo destas tecnologias
considerando nuacutemero de especialidades farmacecircuticas e a relevacircncia econocircmica do
mercado farmacecircutico brasileiro A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede bem como as
poliacuteticas de sauacutede brasileiras indicam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais como uma
das diretrizes para o uso racional Poreacutem a terminologia empregada para esta atividade
parece controversa no Brasil o que pode influenciar sua compreensatildeo e realizaccedilatildeo Neste
contexto o presente estudo buscou compreender distinguir e discutir as concepccedilotildees sobre
o que se entende como seleccedilatildeo de medicamentos Para tal os principais aspectos e
conceitos disponiacuteveis em documentos normas poliacuteticas e publicaccedilotildees acadecircmicas sobre
o tema foram analisados e confrontados agrave percepccedilatildeo dos profissionais de sauacutede lotados
em hospitais universitaacuterios do estado do Rio de Janeiro a partir da realizaccedilatildeo de
entrevistas Observou-se grande discrepacircncia de conceitos em publicaccedilotildees nacionais e
nas falas dos atores entrevistados predominando a ideia de lsquopadronizaccedilatildeo de
medicamentosrsquo como ferramenta administrativa de reduccedilatildeo de custos o que diverge dos
principais criteacuterios cliacutenicos (eficaacutecia e seguranccedila) indicados pela Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede Estima-se que a discussatildeo empreendida neste estudo contribua para o melhor
entendimento do processo de seleccedilatildeo de medicamentos com consequente superaccedilatildeo de
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Abstract
The medicines selection process is important to the effectiveness of the public health
system The assessment of therapeutic alternatives is the main decision-making tool for
adoption of medicines taking into consideration the number of pharmaceuticals and the
economic magnitude of the market in Brazil The World Health Organization (WHO) and
health policies in Brazil point to the selection of essential medicines as one of the
guidelines for rational use However the terminology used for this activity in Brazil is
subject to controversy and this in turn might contribute to lack of understanding or of
performance The present study aimed to assimilate distinguish and discuss different
concepts on what is perceived as medicines selection Main aspects definitions and
concepts available in documents norms policies and academic publications on medicines
selection were analyzed and confronted to the perceptions of health professionals
interviewed in university hospitals in the State of Rio de Janeiro There was a notable
discrepancy in concepts of medicines selection in publications as well as in the discourse
of interviewees The idea of lsquostandardizationrsquo of medicines (by a list) as an administrative
cost reduction tool predominated This is a diverse understanding from selection of
medicines based on clinical efficacy and safety criteria as proposed by the WHO The
discussion presented in this paper may contribute to the better understanding of the
medicines selection process and consequently help overcome barriers to rational use
Keywords Pharmaceutical Services Essential drugs Public health
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Introduccedilatildeo
A Assistecircncia Farmacecircutica (AF) compreende um conjunto de atividades que
resultam da combinaccedilatildeo de estrutura profissionais e tecnologias Uma das formas de
congregar sistematicamente as atividades da AF eacute reconhececirc-las como integrantes de
um ciclo dinacircmico no qual a seleccedilatildeo de medicamentos eacute atividade fundamental O
processo de seleccedilatildeo permite a definiccedilatildeo de uma lista de medicamentos essenciais (LME)
base para o planejamento e execuccedilatildeo da AF de forma articulada e sistemaacutetica (Marin et
al 2003)
Medicamentos essenciais satildeo definidos como aqueles que atendem agraves prioridades
em sauacutede de uma populaccedilatildeo (WHO 2002) Poliacuteticas brasileiras reforccedilam que sua adoccedilatildeo
deve ser entendida como instrumento racionalizador das accedilotildees sanitaacuterias no acircmbito da
assistecircncia farmacecircutica (Brasil 1998 2004) As LME satildeo importantes ferramentas de
apoio para a tomada de decisatildeo por gestores e profissionais de sauacutede contribuindo para
o uso de medicamentos eficazes seguros e a menor custo como (Wannmacher 2010) A
partir de um elenco de referecircncia espera-se que outras esferas de governo e os proacuteprios
serviccedilos puacuteblicos de sauacutede construam listas especiacuteficas e complementares de
medicamentos (WHO 2003 Brasil 2011)
A necessidade de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede para otimizaccedilatildeo de recursos
e efetividade dos sistemas de sauacutede bem como seguranccedila dos indiviacuteduos eacute consenso na
literatura internacional (Lima-Dellamora 2012) De sorte a legitimar e validar a seleccedilatildeo
preconiza-se um processo transparente e multidisciplinar que se apoie no conhecimento
e experiecircncia de profissionais das aacutereas de medicina farmacologia e farmaacutecia aleacutem de
outros com experiecircncia em serviccedilos e cuidados em sauacutede Desde a deacutecada de 90
publicaccedilotildees de diversos paiacuteses exemplificam a cuidadosa seleccedilatildeo de medicamentos por
Comissotildees de Farmaacutecia e Terapecircutica (CFT) (Lima-Dellamora 2012)
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No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que
natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho
2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta
terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo
e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos
(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais
envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de
escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos
lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo
Metodologia
Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos
empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias
normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias
bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para
busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012
Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)
De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da
compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais
universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
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Abstract
The medicines selection process is important to the effectiveness of the public health
system The assessment of therapeutic alternatives is the main decision-making tool for
adoption of medicines taking into consideration the number of pharmaceuticals and the
economic magnitude of the market in Brazil The World Health Organization (WHO) and
health policies in Brazil point to the selection of essential medicines as one of the
guidelines for rational use However the terminology used for this activity in Brazil is
subject to controversy and this in turn might contribute to lack of understanding or of
performance The present study aimed to assimilate distinguish and discuss different
concepts on what is perceived as medicines selection Main aspects definitions and
concepts available in documents norms policies and academic publications on medicines
selection were analyzed and confronted to the perceptions of health professionals
interviewed in university hospitals in the State of Rio de Janeiro There was a notable
discrepancy in concepts of medicines selection in publications as well as in the discourse
of interviewees The idea of lsquostandardizationrsquo of medicines (by a list) as an administrative
cost reduction tool predominated This is a diverse understanding from selection of
medicines based on clinical efficacy and safety criteria as proposed by the WHO The
discussion presented in this paper may contribute to the better understanding of the
medicines selection process and consequently help overcome barriers to rational use
Keywords Pharmaceutical Services Essential drugs Public health
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Introduccedilatildeo
A Assistecircncia Farmacecircutica (AF) compreende um conjunto de atividades que
resultam da combinaccedilatildeo de estrutura profissionais e tecnologias Uma das formas de
congregar sistematicamente as atividades da AF eacute reconhececirc-las como integrantes de
um ciclo dinacircmico no qual a seleccedilatildeo de medicamentos eacute atividade fundamental O
processo de seleccedilatildeo permite a definiccedilatildeo de uma lista de medicamentos essenciais (LME)
base para o planejamento e execuccedilatildeo da AF de forma articulada e sistemaacutetica (Marin et
al 2003)
Medicamentos essenciais satildeo definidos como aqueles que atendem agraves prioridades
em sauacutede de uma populaccedilatildeo (WHO 2002) Poliacuteticas brasileiras reforccedilam que sua adoccedilatildeo
deve ser entendida como instrumento racionalizador das accedilotildees sanitaacuterias no acircmbito da
assistecircncia farmacecircutica (Brasil 1998 2004) As LME satildeo importantes ferramentas de
apoio para a tomada de decisatildeo por gestores e profissionais de sauacutede contribuindo para
o uso de medicamentos eficazes seguros e a menor custo como (Wannmacher 2010) A
partir de um elenco de referecircncia espera-se que outras esferas de governo e os proacuteprios
serviccedilos puacuteblicos de sauacutede construam listas especiacuteficas e complementares de
medicamentos (WHO 2003 Brasil 2011)
A necessidade de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede para otimizaccedilatildeo de recursos
e efetividade dos sistemas de sauacutede bem como seguranccedila dos indiviacuteduos eacute consenso na
literatura internacional (Lima-Dellamora 2012) De sorte a legitimar e validar a seleccedilatildeo
preconiza-se um processo transparente e multidisciplinar que se apoie no conhecimento
e experiecircncia de profissionais das aacutereas de medicina farmacologia e farmaacutecia aleacutem de
outros com experiecircncia em serviccedilos e cuidados em sauacutede Desde a deacutecada de 90
publicaccedilotildees de diversos paiacuteses exemplificam a cuidadosa seleccedilatildeo de medicamentos por
Comissotildees de Farmaacutecia e Terapecircutica (CFT) (Lima-Dellamora 2012)
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No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que
natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho
2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta
terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo
e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos
(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais
envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de
escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos
lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo
Metodologia
Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos
empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias
normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias
bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para
busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012
Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)
De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da
compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais
universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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Abstract
The medicines selection process is important to the effectiveness of the public health
system The assessment of therapeutic alternatives is the main decision-making tool for
adoption of medicines taking into consideration the number of pharmaceuticals and the
economic magnitude of the market in Brazil The World Health Organization (WHO) and
health policies in Brazil point to the selection of essential medicines as one of the
guidelines for rational use However the terminology used for this activity in Brazil is
subject to controversy and this in turn might contribute to lack of understanding or of
performance The present study aimed to assimilate distinguish and discuss different
concepts on what is perceived as medicines selection Main aspects definitions and
concepts available in documents norms policies and academic publications on medicines
selection were analyzed and confronted to the perceptions of health professionals
interviewed in university hospitals in the State of Rio de Janeiro There was a notable
discrepancy in concepts of medicines selection in publications as well as in the discourse
of interviewees The idea of lsquostandardizationrsquo of medicines (by a list) as an administrative
cost reduction tool predominated This is a diverse understanding from selection of
medicines based on clinical efficacy and safety criteria as proposed by the WHO The
discussion presented in this paper may contribute to the better understanding of the
medicines selection process and consequently help overcome barriers to rational use
Keywords Pharmaceutical Services Essential drugs Public health
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Introduccedilatildeo
A Assistecircncia Farmacecircutica (AF) compreende um conjunto de atividades que
resultam da combinaccedilatildeo de estrutura profissionais e tecnologias Uma das formas de
congregar sistematicamente as atividades da AF eacute reconhececirc-las como integrantes de
um ciclo dinacircmico no qual a seleccedilatildeo de medicamentos eacute atividade fundamental O
processo de seleccedilatildeo permite a definiccedilatildeo de uma lista de medicamentos essenciais (LME)
base para o planejamento e execuccedilatildeo da AF de forma articulada e sistemaacutetica (Marin et
al 2003)
Medicamentos essenciais satildeo definidos como aqueles que atendem agraves prioridades
em sauacutede de uma populaccedilatildeo (WHO 2002) Poliacuteticas brasileiras reforccedilam que sua adoccedilatildeo
deve ser entendida como instrumento racionalizador das accedilotildees sanitaacuterias no acircmbito da
assistecircncia farmacecircutica (Brasil 1998 2004) As LME satildeo importantes ferramentas de
apoio para a tomada de decisatildeo por gestores e profissionais de sauacutede contribuindo para
o uso de medicamentos eficazes seguros e a menor custo como (Wannmacher 2010) A
partir de um elenco de referecircncia espera-se que outras esferas de governo e os proacuteprios
serviccedilos puacuteblicos de sauacutede construam listas especiacuteficas e complementares de
medicamentos (WHO 2003 Brasil 2011)
A necessidade de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede para otimizaccedilatildeo de recursos
e efetividade dos sistemas de sauacutede bem como seguranccedila dos indiviacuteduos eacute consenso na
literatura internacional (Lima-Dellamora 2012) De sorte a legitimar e validar a seleccedilatildeo
preconiza-se um processo transparente e multidisciplinar que se apoie no conhecimento
e experiecircncia de profissionais das aacutereas de medicina farmacologia e farmaacutecia aleacutem de
outros com experiecircncia em serviccedilos e cuidados em sauacutede Desde a deacutecada de 90
publicaccedilotildees de diversos paiacuteses exemplificam a cuidadosa seleccedilatildeo de medicamentos por
Comissotildees de Farmaacutecia e Terapecircutica (CFT) (Lima-Dellamora 2012)
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No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que
natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho
2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta
terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo
e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos
(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais
envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de
escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos
lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo
Metodologia
Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos
empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias
normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias
bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para
busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012
Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)
De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da
compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais
universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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Introduccedilatildeo
A Assistecircncia Farmacecircutica (AF) compreende um conjunto de atividades que
resultam da combinaccedilatildeo de estrutura profissionais e tecnologias Uma das formas de
congregar sistematicamente as atividades da AF eacute reconhececirc-las como integrantes de
um ciclo dinacircmico no qual a seleccedilatildeo de medicamentos eacute atividade fundamental O
processo de seleccedilatildeo permite a definiccedilatildeo de uma lista de medicamentos essenciais (LME)
base para o planejamento e execuccedilatildeo da AF de forma articulada e sistemaacutetica (Marin et
al 2003)
Medicamentos essenciais satildeo definidos como aqueles que atendem agraves prioridades
em sauacutede de uma populaccedilatildeo (WHO 2002) Poliacuteticas brasileiras reforccedilam que sua adoccedilatildeo
deve ser entendida como instrumento racionalizador das accedilotildees sanitaacuterias no acircmbito da
assistecircncia farmacecircutica (Brasil 1998 2004) As LME satildeo importantes ferramentas de
apoio para a tomada de decisatildeo por gestores e profissionais de sauacutede contribuindo para
o uso de medicamentos eficazes seguros e a menor custo como (Wannmacher 2010) A
partir de um elenco de referecircncia espera-se que outras esferas de governo e os proacuteprios
serviccedilos puacuteblicos de sauacutede construam listas especiacuteficas e complementares de
medicamentos (WHO 2003 Brasil 2011)
A necessidade de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede para otimizaccedilatildeo de recursos
e efetividade dos sistemas de sauacutede bem como seguranccedila dos indiviacuteduos eacute consenso na
literatura internacional (Lima-Dellamora 2012) De sorte a legitimar e validar a seleccedilatildeo
preconiza-se um processo transparente e multidisciplinar que se apoie no conhecimento
e experiecircncia de profissionais das aacutereas de medicina farmacologia e farmaacutecia aleacutem de
outros com experiecircncia em serviccedilos e cuidados em sauacutede Desde a deacutecada de 90
publicaccedilotildees de diversos paiacuteses exemplificam a cuidadosa seleccedilatildeo de medicamentos por
Comissotildees de Farmaacutecia e Terapecircutica (CFT) (Lima-Dellamora 2012)
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No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que
natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho
2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta
terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo
e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos
(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais
envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de
escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos
lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo
Metodologia
Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos
empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias
normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias
bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para
busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012
Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)
De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da
compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais
universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que
natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho
2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta
terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo
e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos
(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais
envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de
escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos
lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo
Metodologia
Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos
empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias
normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias
bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para
busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012
Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)
De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da
compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais
universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente
elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas
exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes
aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de
seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor
meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de
seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)
e outros informantes citados no decorrer das entrevistas
Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise
temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e
categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o
contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes
das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram
entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente
O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de
Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres
humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de
Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram
realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento
especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior
transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou
anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A
B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios
Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da
pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz
Resultados e Discussatildeo
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos
Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de
medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-
efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a
avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde
seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais
(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)
Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas
medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro
incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo
e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)
Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos
demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e
uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem
um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee
conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)
No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional
de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)
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sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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424 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
425 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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426 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
427 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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428 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
429 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
430 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
431 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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432 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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422 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de
criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)
A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME
instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com
atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista
que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem
como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na
qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)
Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo
de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido
estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de
uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS
[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a
padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de
medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo
assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos
(Brasil 1998 p 12)
No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo
nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais
de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de
padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1
contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)
1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em
hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
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etapas (OMS 1979 2002
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Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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427 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
429 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
430 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
431 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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432 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por
diversas fontes
Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo
Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e
fundamentada nos motivos do fim que
se quer obter (2009)
Adoccedilatildeo de uma medida para
uniformizar a produccedilatildeo Qualquer
processo social que resulta na tendecircncia
de unificaccedilatildeo de comportamento de
outros elementos culturais (2009)
Marco
Conceitual
Escolha baseada em evidecircncias
objetivando a disponibilidade de
medicamentos para atenccedilatildeo agraves
prioridades em sauacutede (OMS 1979
2002)
Processo comparativo e realizado em
etapas (OMS 1979 2002
Wannmacher 2006)
Termo usual do campo da
administraccedilatildeo da sauacutede no qual o
medicamento integra um cataacutelogo de
materiais
Menciona criteacuterios mas foca os
benefiacutecios de ordem econocircmica
(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e
administrativa (capacidade de
planejamento e atendimento da
demanda) (Vecina Neto 1998)
Produccedilatildeo
Acadecircmica
Tema raro mas quando mencionado
possui relaccedilatildeo ao processo preconizado
pela OMS (e natildeo como seu descritor
em sauacutede)
Teste preacute-cliacutenico de medicamentos
para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo
do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug
evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten
precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)
Essencial drugs (MESH)
Termo comum na literatura brasileira
quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de
listas operacionais sem discussatildeo do
processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011
Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al
2004 Fonseca et al 2002 Frota et al
2008)
Regulaccedilatildeo
Conceito mencionado na PNAF e PNM
Processo aplicado para construccedilatildeo da
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos
Essenciais (2007-2010)
Expressatildeo comumente observada em
listas operacionais de municiacutepios
estados e serviccedilos de sauacutede
Termo apresentado no Decreto
75082011
1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss
Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo
Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da
Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave
Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A
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424 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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425 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
426 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW
427 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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431 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro
World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In
Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002
World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide
Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p
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424 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e
composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia
farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de
avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto
e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no
momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo
de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de
financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a
demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al
2011 Santos-Pinto et al 2013)
Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na
conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e
triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe
de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de
Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo
encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado
Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu
lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras
Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso
da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp
Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-
Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada
2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e
outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas
e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)
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ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo
prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute
equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um
insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no
organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada
comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o
baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o
profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME
vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que
contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo
Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica
eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um
paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas
terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila
(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em
evidecircncias (quadro 1)
O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao
processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da
produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme
assinala Cohn (2009)
Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica
Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais
tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o
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presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo
qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos
Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT
no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a
Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D
natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como
envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete
informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de
serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam
Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados
Cargo na instituiccedilatildeo
Funccedilatildeo
relacionada ao
processo de
seleccedilatildeo
Total de
entrevistados
Professor da Faculdade de
Medicina
Presidente da
CFT 2
Integrantes da
Comissatildeo de
Farmaacutecia e
Terapecircutica
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3
Meacutedico Membro da CFT 3
Farmacecircutico Membro da CFT 2
Enfermeiro Membro da CFT 1
Professor da Faculdade de
Medicina ou Farmaacutecia
Diretor Meacutedico
ou Farmacecircutico 3
Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1
Farmacecircutico
Chefe da
Farmaacutecia 2
A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma
necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como
lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo
profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que
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sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados
mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo
ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o
medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos
medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo
equivocada deste processo
() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute
padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)
Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim
a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)
As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B
evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a
aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como
consequecircncia da seleccedilatildeo
Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do
medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo
Mas a partir do momento que o medicamento entra num
protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia
eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)
Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de
dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de
sauacutede
() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de
medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e
noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo
tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no
hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)
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A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos
pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de
seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem
tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado
No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo
era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de
determinado medicamento
Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa
medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice
ndash Hospital C)
Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer
percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave
lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para
alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo
engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de
construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas
condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a
cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)
Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos
solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo
rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo
de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME
O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa
conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para
padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)
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429 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014
Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de
medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo
lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de
medicamentos essenciais
Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros
porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital
(Emiacutelio ndash Hospital B)
No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia
ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional
Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital
D)
A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo
ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e
seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo
destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo
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Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)
A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a
forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da
atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral
observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de
lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-
Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de
seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de
Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)
Constituiccedilatildeo de comissatildeo
multidisciplinar para a seleccedilatildeo de
medicamentos
Registro sanitaacuterio do medicamento mdash
para determinada indicaccedilatildeo mdash pela
agecircncia reguladora
Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de
medicamentos essenciais
Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas
Seleccedilatildeo
- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica
- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis
- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)
- Comparaccedilatildeo das alternativas
- Tomada de decisatildeo
fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos
Definiccedilatildeo e monitoramento de
poliacuteticas farmacecircuticas
Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede
em determinada
populaccedilatildeo
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O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos
requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para
a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos
elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem
comprometer a eficiecircncia de todo o sistema
Conclusotildees
Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se
referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o
presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu
emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do
estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado
Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem
a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo
de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie
em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a
generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com
o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias
e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos
Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho
contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede
principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema
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Referecircncias
Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de
um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011
Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p
Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp
decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014
Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos
no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista
de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009
Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior
Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30
de outubro de 1998
Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica
Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos
Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008
Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012
Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro