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5/10/2018 Sd. olho vermelho - slidepdf.com
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cap. 07Olho vermelho
Olho vermelho
O olho vermelho é o distúrbio ocular mais re-qüentemente encontrado em um serviço de
pronto-atendimento não otalmológico. Embora
suas causas mais comuns sejam relativamente
benignas, existem situações graves com eleva-
do risco de perda de visão. Nesse contexto, cabe
ao médico generalista reconhecer os principais
dierenciais dessa síndrome, bem como iniciar o
tratamento adequado ou encaminhar o paciente
para uma avaliação especializada quando neces-sário.
O passo inicial no cuidado primário do paciente
com olho vermelho é a obtenção de seu histó-
rico. Busca-se nesse momento excluir situações
consideradas de maior risco como dor ocular, di-
minuição da acuidade visual, trauma, exposição
a substâncias químicas, cirurgia intra-ocular re-
cente e olho cronicamente vermelho.
Embora um leve desconorto ocular, muitas ve-
zes reerido como sensação de “areia nos olhos”,
esteja normalmente associado a condições me-
nos graves, a presença de dor em olho vermelho
sugere uma situação de alerta devido à maior
gravidade dos dierenciais relacionados a esse
sintoma. Da mesma orma, uma queda súbita de
acuidade visual também é um sinal de maior gra-
vidade.
O relato de trauma ocular necessita de rápida
avaliação por um médico otalmologista devido
ao risco de lesão de estruturas intra-oculares. Ex-
posição a substâncias químicas seguida de dor e
olho vermelho sugere queimadura química, sen-
do necessário como primeira conduta irrigação elavagem copiosa com soro siológico ou, na alta
deste, com água corrente em abundância, para
então submeter-se o paciente a uma avaliação
otalmológica cuidadosa.
Pacientes no período pós-operatório recente
merecem maior atenção para que um processo
infamatório normal dessa ase seja dierenciado
de uma endotalmite, inecção intra-ocular comelevada taxa de evolução para perda de visão.
Quanto ao olho vermelho crônico, a avaliação o-
talmológica especializada é essencial para iden-
ticação e tratamento da patologia ocular de
base. A Tabela 1 lista 10 sinais de alerta na síndro-
me do olho vermelho a serem obrigatoriamente
pesquisados à primeira avaliação do paciente.
A Tabela 2 é ormada pelos principais dierenciais
da síndrome do olho vermelho e suas caracterís-ticas.
Tabela 1 - Sinais de alerta
Dor ocular severa
Perda visual súbita
Exposição química
Trauma ocular
Presença de corpo estranho
Secreção purulenta Anormalidades corneanas
Anormalidades da pupila
Cirurgia recente
Olho cronicamente vermelho
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cap. 07 Olho vermelho
H e m o r r a g i a
S u b c o n j u n t i v a l
A u s e n t e
A u s e n t e
A u s e n t e
A u s e n t e
A u s e n t e
H i a l i n a
P u r u l e n t a
A q u o s a o u
P u r u l e n t a
C o n j u n t i v i t e
a g u d a v i r a
l
C o n j u n t i v i t e
a g u d a
b a c t e r i a n a
Ú l c e r a d e
c ó r n e a
G l a u c o m a
a g u d o
p r i m á r i o
U v e í t e a n
t e r i o r
a g u d a
E p i s c l e r i t e
E s c l e r i t e
C o n s e r v a d a
B a i x a
i m p o r t a n t e d e
a c u i d a d e
v i s u a l
B a i x a v i s u
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C o n s e r v a d a
C o n s e r v a
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C o n s e r v a d
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l e v e m e n t e
d i m i n u í d a
C o n s e r v a d a o u
l e v e m e n t e
d i m i n u í d a
D i m i n u í d a
N o r m a l
T u r v a ( e d e m a
d e c ó r n e a )
T r a n s p a r e
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N o r m a l
N o r m a l
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N o r m a l
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N o r m a l
M é d i o -
m i d r í a s e
M i o s e
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
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N o r m a l o u
d i m i n u í d a
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l
S e t o r i a l ,
v e r m e l h o - v i v o
P e r i c e r á t i c a
P e r i c e r á t i
c a
L o c a l i z a d a
L o c a l i z a d
a
D i f u s a
D i f u s a
P e r i c e r á t i c a
A u s e n t e
S e c r e ç ã o
V i s ã o
C ó r n e a
P u p i l a
R e e x o
f o t o - m o t
o r
H i p e r e m i a
D o r
I n t e n s a
M o d e r a d a a
s e v e r a
M o d e r a d a
M o d e r a d
a a
s e v e r a
S e n s a ç ã o d e
c o r p o
e s t r a n h o
S e n s a ç ã o d e
c o r p o
e s t r a n h o
M o d e r a d a
T a b e l a
2
– D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d a s c
a u s a s m a i s c o m u n s d e o l h o v e r m e l h o
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cap. 07Olho vermelho
Hiposagma
Aparecimento súbito de sangramento sob aconjuntiva, podendo ser localizado ou diuso,
unilateral ou bilateral. Pode ocorrer após alguns
eventos como: trauma com lesão conjuntival;
após esorço ou manobra de Valsalva (carregar
objetos pesados, tosse, espirro, etc.) ou esponta-
neamente, em pacientes idosos, em decorrência
do comprometimento da estrutura vascular na
arteriosclerose.
Apresenta evolução benigna, com resolução es-
pontânea em 2 a 3 semanas, não necessitando de
tratamento especíco. O paciente normalmente
é assintomático ou pouco sintomático, poden-
do reerir discreta sensação de corpo estranho.
Não há acometimento da visão. Como se trata
de uma aecção ocular de resolução espontânea,
não é necessário tratamento. Em casos em que
as recidivas são reqüentes, distúrbios na coagu-lação e alterações nos níveis pressóricos devem
ser investigados.
Pinguécula
Espessamento da conjuntiva devido à degene-
ração hialina do tecido colágeno subepitelial da
conjuntiva decorrente do envelhecimento ou da
exposição crônica ao sol. Apresenta-se como de-pósitos branco-amarelados na conjuntiva bulbar
adjacente ao limbo temporal ou nasal. Na maio-
ria dos casos, o tratamento não é necessário, po-
dendo-se prescrever lágrimas articiais e orien-
tar quanto ao uso de óculos de proteção solar.
Quando há infamação (pingueculite), o paciente
apresenta hiperemia conjuntival e dor ocular. O
tratamento nesses casos consiste em uso tópico
de antiinfamatório esteroidal de baixa potência.
Pterígio
Crescimento brovascular subepitelial em or-mato triangular que avança sobre a córnea. Tem
como ator causal principal a exposição solar crô-
nica (irradiação UV). O pterígio muitas vezes está
associado a quadro de irritação crônica, a distri-
buição irregular do lme lacrimal na superície
corneana e a quadro intermitente de infamação
e de hiperemia.
O tratamento se az com uso de lágrimas arti-ciais e, em alguns casos, esteróides racos, por
curto tempo. Conorme avança sobre a córnea, o
pterígio pode induzir astigmatismo e, nos casos
em que o eixo visual é comprometido, ou quan-
do se deseja corrigir a parte estética, a aborda-
gem cirúrgica é indicada.
Blearite
Infamação da margem palpebral de origem in-
ecciosa ou não.
Hiperemia da margem palpebral e conjuntival,
crostas na base dos cílios, prurido, sensação de
corpo estranho, lacrimejamento, lme lacrimal
de aspecto espumoso, otoobia leve, ardência,
normalmente bilateral.
Conduta:
Orientar limpeza palpebral diária com xampu
neutro (inantil) diluído e uso de lágrimas arti-
ciais.
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cap. 07 Olho vermelho
A blearite crônica é uma aecção palpebral que
pode cursar com hiperemia conjuntival além de
outras alterações corneanas e conjuntivais devi-do à íntima relação da pálpebra com a superície
ocular.
A blearite pode ser de vários tipos: blearite es-
talocócica, seborréica e mista; seborréia meibo-
miana e meibomite.
A blearite estalocócica tem sua etiologia na
inecção estalocócica na qual os produtos tóxi-cos são irritantes e levam a quadro caracterizado
pela hiperemia e por telangiectasias da margem
palpebral anterior. É comum a ormação de con-
creções em torno da base dos cílios conhecidos
por “colaretes”. Pode haver cicatrização com hi-
pertroa da margem palpebral e perda dos cílios
(madarose), além de triquíase e poliose.
A blearite seborréica caracteriza-se por hipere-mia e oleosidade da margem palpebral junto aos
cílios, ormando crostas moles. O Corynebacte-
rium acnes contribui na etiologia dessa aecção
ao degradar quantidades excessivas de lipídeos
neutros em ácidos graxos irritantes. Há correla-
ção dessa aecção ocular com quadro de derma-
tite seborréica, que pode acometer áreas extra-oculares como couro cabeludo e região retro-
auricular, por exemplo. O tratamento envolve a
higiene palpebral com uso de xampu neutro ou
inantil diluído, por longo período, adequando-
se a reqüência de acordo com a intensidade dos
sintomas. Podem ser associados antibioticotera-
pia tópica na margem palpebral, nos casos de o-
liculite aguda, e lágrimas articiais, nos casos em
que há instabilidade do lme lacrimal.
A seborréia meibomiana é a aecção palpebral
em que há secreção excessiva pelas glândulas de
Meibomius. Pode ser visualizada nos óstios das
glândulas de Meibomius a ormação de gotícu-
las de óleo. Geralmente está associado ao qua-
dro um lme lacrimal de aspecto espumoso.
Meibomite é a aecção palpebral em que há obs-trução dos oriícios das glândulas de Meibomius.
Caracteriza-se pela hiperemia da margem palpe-
bral, a qual apresenta infamação diusa adjacen-
te às glândulas meibomianas.
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cap. 07Olho vermelho
Episclerite
Forma mais comum de infamação escleral. Co-mumente apresenta-se como uma infamação
circunscrita, geralmente segmentar e nodular da
episclera, podendo ser unilateral ou bilateral. As
veias episclerais tornam-se dilatadas, com dis-
posição radial, associada à hiperemia conjunti-
val nesse setor. A etiologia reqüentemente não
pode ser identicada e, em alguns raros casos,
pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artri-
te reumatóide, polimiosite, dermatomiosite, sí-lis, por exemplo).
Durante a investigação, pode ser instilada uma
gota de colírio de enilerina a 10% com o intuito
de se obter vasoconstrição dos vasos conjunti-
vais. No caso da episclerite, os vasos conjuntivais
se tornam constritos e os episclerais não, dieren-
ciando esta de uma conjuntivite.
A episclerite geralmente se resolve espontane-amente em 1 a 2 semanas, ainda que a orma
nodular persista por período maior. No caso de
sintomas mais expressivos, o uso de antiinfama-
tórios tópicos não esteroidais ou esteroidais le-
ves pode ser considerado.
Entrópio
Aecção na qual ocorre inversão da borda pal-pebral causando atrito dos cílios contra o bulbo
ocular. O atrito constante dos cílios na córnea
em pacientes com entrópio de longa duração
pode causar irritação, erosões corneanas epite-
liais ponteadas e, nos casos graves, ulceração e
ormação de pannus.
Divide-se em ormas congênita e adquirida.
A orma congênita do entrópio é muito rara. Éimportante car atento quanto ao diagnóstico
dierencial de epibléaro, que representa uma
dobra de pele, na maioria das vezes na pálpe-
bra inerior, a qual empurra os cílios contra o
bulbo ocular simulando o entrópio congênito.A correção do entrópio congênito e do epiblé-
aro são cirúrgicas.
O entrópio adquirido divide-se em dois gru-
pos: involucional e adquirido.
O entrópio involucional é a orma mais comum
e aeta as pálpebras ineriores. A causa consis-
te no envelhecimento e conseqüente facidezdos tecidos, levando ao alongamento dos re-
tratores da pálpebra inerior e à desinserção
destes em relação ao tarso.
O entrópio cicatricial é causado pela retração
da lamela posterior da pálpebra (tarso e con-
juntiva). Essa retração pode ocorrer em qua-
dros que levem a cicatrização intensa da pál-
pebra como tracoma, queimadura química,síndrome de Stevens-Johnson e pengóide.
O tratamento do entrópio adquirido é cirúrgi-
co, com diversas técnicas existentes.
Ectrópio
Aecção em que ocorre eversão da margem pal-
pebral. O ectrópio pode acarretar exposição da
córnea e das conjuntivas bulbar e tarsal, levandoa quadros de conjuntivite crônica, infamação da
borda palpebral, ceratite, dor e epíora.
É dividido em duas ormas: congênito e adqui-
rido.
O ectrópio congênito é causado por uma de-
ciência relativa da lamela anterior da pálpebra.
Pode ser visto em pacientes portadores das
seguintes síndromes: Down, Barber-Say, Neu-Laxova e Blearo-cheilo-dontic. O tratamento
é cirúrgico.
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cap. 07 Olho vermelho
O ectrópio adquirido pode ser dividido em in-
volucional, cicatricial, mecânico e paralítico.
O ectrópio involucional é o tipo mais reqüen-
te. Apresenta-se inicialmente como uma faci-
dez de tecidos que evolui para o alongamento
palpebral, para eversão da margem e, nal-
mente, para hipertroa e queratinização da
conjuntiva tarsal.
O ectrópio cicatricial é o resultado do encur-
tamento da lamela anterior palpebral. Podeocorrer em casos de trauma (queimadura tér-
mica ou química, seqüela de blearoplastia
com ressecção excessiva de pele) ou de pro-
cesso infamatório crônico da pele (eczema,
dermatite atópica, leishmaniose e linoma
cutâneo de célula T).
O ectrópio mecânico está relacionado à pre-
sença de massa tumoral na margem palpebral.
O ectrópio paralítico é causado pela parali-
sia do VII par craniano (nervo acial). Além do
ectrópio, a paralisia do VII par craniano leva a
quadro de lagotalmo e de ptose de supercílio
ipsilateral, e até a lesão.
Todos os tipos de ectrópio adquirido são de
tratamento cirúrgico, através de diversas téc-
nicas.
Triquíase
Aecção caracterizada pela alteração da direção
do cílio que, emergindo normalmente do olhe-
to palpebral anterior, encurva-se e toca o bulbo
ocular.
É importante risar que o cílio triquiático tem
cor e espessura semelhantes aos cílios nor-
mais. É uma condição adquirida muito comum.
A triquíase é basicamente uma condição de
natureza cicatricial. Pode ser resultado de: pro-
cessos infamatórios que aetam a margem
palpebral e os olículos pilosos (meibomites,
blearites crônicas, tracoma, conjuntivites crô-
nicas, hordéolos); alterações dermatológicas
que gerem retração da pele periorbital e alte-
ração de convexidade de cílios; doenças con- juntivais cicatrizantes (Stevens-Johnson, pen-
góide ocular, conjuntivite lenhosa) as quais
podem produzir retração cicatricial da con-
juntiva tarsal, com conseqüente retração da
margem palpebral e alteração da posição dos
cílios; trauma cortante da margem palpebral;
cirurgia palpebral com ratura de tarso; dimi-
nuição da produção lacrimal, a qual reqüente-
mente acarreta modicações conjuntivais.
A maioria dos pacientes com triquíase encon-
tra-se na aixa etária entre 60 e 70 anos de ida-
de. Os sintomas são sensação de corpo estra-
nho ocular, otoobia, lacrimejamento e secre-
ção seromucosa.
O tratamento consiste em destruição dos cílios
alterados com uso de eletrólise, de crioterapia
ou de laser. Em casos muito severos, com gran-de quantidade de cílios acometidos, deve ser
realizado procedimento cirúrgico.
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cap. 07Olho vermelho
Figura 01:
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cap. 07 Olho vermelho
Ceratites superfciais
Podem azer parte do quadro clínico de diversasaecções otalmológicas: síndrome de olho seco,
blearite, trauma, ceratite de exposição, toxici-
dade por drogas de uso tópico, queimaduras,
distúrbios relacionados ao uso de lentes de con-
tato, ceratite ponteada supercial de Thygeson,
corpo estranho, conjuntivite, triquíase, entrópio,
ectrópio, síndrome de pálpebras rouxas, ceratite
otoelétrica, entre outras.
O exame otalmológico e a anamnese devem ser
completos para o adequado diagnóstico do ator
causal da ceratite supercial e para seu adequa-
do tratamento.
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cap. 07Ceratites inecciosas
Ceratites inecciosas
Ceratites Bacterianas
A ceratite bacteriana constitui causa importante
de décit visual, associando-se reqüentemente
a situações em que ocorrem alterações nos me-
canismos de deesa corneal. Diagnóstico e trata-
mento imediatos podem limitar a perda de te-
cido, minimizar a cicatrização e reduzir a neces-
sidade de cirurgia utura. Neisseria gonorrhoeae
e Haemophilus infuenzae são as duas bactériascapazes de invadir o epitélio corneano intacto.
As demais bactérias somente são capazes de
produzir ceratite após o comprometimento da
integridade epitelial. Pseudomonas sp., Staphylo-
coccus sp. e Streptococcus pneumoniae são os
agentes etiológicos mais reqüentes. Em cerati-
te bacteriana associada a mau uso de lentes de
contato, a Pseudomonas aeroginosa é o agente
causador mais comumente isolado.
No quadro clínico inicial, tipicamente há histó-
ria de traumatismo ocular, de doença corneal
pré-existente, de uso de lentes de contato ou
de corticosteróide tópico. Sinais e sintomas in-
cluem dor, lacrimejamento, otoobia, diminui-
ção de visão, edema palpebral, secreção puru-
lenta e hiperemia conjuntival. Os sintomas po-
dem ser mascarados ou retardados em usuários
de lentes de contato. Ao exame otalmológico,os sinais são injeção conjuntival e perilímbica,
deeito epitelial associado a inltrado ao redor
da margem e na base da desepitelização cor-
neal, aumento do inltrado associado a edema
estromal corneal, uveíte anterior estéril com
hipópio. A progressiva ulceração pode causar
peruração corneal e endotalmite bacteriana.
Antes de se iniciar o tratamento, é imprescindí-vel coleta de material para citologia e cultura. O
tratamento consiste basicamente em utilização
de antibioticoterapia tópica eetiva contra um
amplo espectro de bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas.
Em úlceras corneanas de menor gravidade (pe-
riéricas, superciais e menores que 3 mm), é
instituída monoterapia com fuorquinolonas tó-
pica de 1 em 1 hora (ciprofoxacina 0,3%, ofoxa-
cina 0,3%, monofoxacina 0,5% ou gatifoxacina
0,3%). Para úlceras graves, o tratamento consiste
em utilização de dois antibióticos orticados tó-
picos para a cobertura de patógenos Gram-posi-tivos e Gram-negativos, de 1 em 1 hora (ceazo-
lina orticada 5% e gentamicina orticada 2%).
Uso de antibioticoterapia sistêmica com uso de
fuorquinolonas estão indicados em casos com
risco ou comprometimento escleral ou intra-
ocular. A terapêutica inicial só deve ser modica-
da na existência de resistência demonstrada em
cultura do organismo ao esquema terapêutico.
Durante o tratamento, é importante não con-undir diculdade de reepitelização corneal por
toxicidade medicamentosa com persistência da
inecção.
Ceratites Fúngicas
As ceratites úngicas são raras, porém podem
evoluir com eeitos devastadores. Podem ser
causadas por uma grande variedade de agentes.Os patógenos mais comuns são ungos lamen-
tosos ( Aspergillus spp. e Fusarium spp.) e Candida
albicans. A ceratite causada por ungos lamen-
tosos é mais prevalente em áreas de agricultu-
ra e é tipicamente precedida por trauma ocular
envolvendo matéria orgânica como madeira e
plantas. A ceratite por Candida ocorre tipicamen-
te em associação a doenças corneanas pré-exis-
tentes ou em pacientes com comprometimentoimunológico. A incidência de ceratite úngica e o
tipo de agente etiológico mais reqüente variam
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cap. 07 Ceratites inecciosas
conorme a região geográca devido a dieren-
tes condições de temperatura e umidade. Há as-
sociação entre a ceratite úngica por Fusarium sp. e o uso inadequado de lentes de contato.
Os sintomas mais comuns das ceratites úngicas
são: sensação de corpo estranho, otoobia, dimi-
nuição de acuidade visual e secreção. Ao exame
otalmológico, há diversos achados inespecícos
como hiperemia conjuntival, deeitos epiteliais,
reação de câmara anterior e edema corneal. Os
achados especícos de inecção úngica são: in-ltrados estromais com bordas mal denidas e
margens hiadas, bordas elevadas, lesões satéli-
tes digitiormes, inltrados imunes em anel, pla-
ca endotelial subjacente à úlcera e pigmentação
acastanhada ou acinzentada.
Antes de se iniciar a terapêutica, deve ser reali-
zado raspado corneal, para reduzir a quantidade
de ungos e aumentar a penetração dos agentesantiúngicos, além do envio de amostra a labora-
tório para pesquisa e cultura de ungos.
O tratamento é realizado através de antiúngi-
cos tópicos em geral por tempo prolongado. Em
ungos lamentosos, a terapia inicial é com na-
tamicina a 5% tópica de 1 em 1 hora, podendo
ser associados cetoconazol sistêmico 400-800
mg/dia ou miconazol subconjuntival 5-10 mg/
dia. Em ungos leveduriormes, a terapia inicialé com anotericina B tópica a 0,15% de 1 em 1
hora, podendo ser associados cetoconazol 400-
800 mg/dia , fuconazol 200mg/dia sistêmico ou
miconazol subconjuntival 5-10 mg/dia.
Em casos de progressão da doença apesar da te-
rapia clínica, devem ser indicadas a ceratoplastia
penetrante ou recobrimento conjuntival.
Ceratites Virais
As ceratites virais representam um grupo de do-enças causadas na sua grande maioria por vírus
do grupo herpes. Dentre os vírus desse grupo, a
doença ocular é geralmente causada pelo her-
pes simples (VHS) e pelo herpes varicela-zoster
(HVZ).
Ceratite pelo VHS
A inecção ocular primária pelo VHS geralmente
acomete crianças e pode estar associada a sinto-mas de virose sistêmica. Há o aparecimento de
vesículas ao redor do olho com cicatrização em
até duas semanas. Quando ocorre acometimen-
to ocular na inecção primária (relativamente
incomum), a inecção maniesta-se como con-
juntivite olicular aguda unilateral associada a
linadenopatia pré-auricular.
A ceratite herpética pelo VHS pode maniestar-secomo ceratite epitelial, ceratite estromal necroti-
sante e endotelite disciorme.
A ceratite epitelial pelo VHS pode ocorrer em
qualquer aixa etária. A apresentação inclui des-
conorto ocular leve, lacrimejamento e turvação
visual. Ao exame otalmológico, maniesta-se
por ceratite ponteada com posterior evolução
para úlcera dendrítica (lesões lineares com rami-
cações de aspecto edemaciado característico– bulbos terminais), com diminuição de sensibi-
lidade corneana. As úlceras dendríticas coram-se
com aplicação tópica de fuoresceína e rosa ben-
gala.
A ceratite estromal necrotisante é uma entida-
de rara, porém de alta morbidade. Apresenta-
se como uma intensa e progressiva redução de
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cap. 07Ceratites inecciosas
acuidade visual associada a dor e desconorto.
Ao exame, há presença de inltrado infamatório
esbranquiçado, edema, uveíte anterior com pre-cipitados ceráticos sob a área de inltração es-
tromal ativa, com presença ou não de neovasos.
Pode evoluir com leucoma cicatricial vasculariza-
do, ceratopatia lipídica ou peruração corneal.
A endotelite herpética disciorme apresenta-se
com turvação visual gradual indolor, que pode
estar associada a halos e glare ao redor de pontos
luminosos. Ao exame, a região central corneal éacometida por edema epitelial, espessamento
estromal, precipitados ceráticos (secundários a
uveíte anterior associada), dobras da membrana
de Descemet e redução de sensibilidade corneal.
O tratamento inclui uso de agentes antivirais,
com preerência pelo uso do aciclovir. Nos casos
de inecção ocular primária, aplicação de aciclo-
vir pomada a 3% sobre as lesões da pele (cincovezes/dia por 2 a 3 semanas). No tratamento da
ceratite deve ser ministrada pomada de aciclovir
a 3% em órnice conjuntival inerior (cinco ve-
zes/dia por 2 a 3 semanas). Na presença de irite,
acrescentar o uso de cicloplégicos e, em casos
graves e disseminados, considerar uso de tera-
pia antiviral sistêmica (aciclovir via oral 200 a 400
mg 5 vezes/dia durante 2 semanas). As ceratites
estromais, as vasculites, a endotelite e a cera-
touveíte devem ser tratadas com associação decorticosteróide tópico. O uso de corticosteróide
está contra-indicado em casos com presença de
ulceração corneal.
Ceratite pelo HVZ
O herpes zoster pode acometer o ramo otál-
mico do nervo trigêmeo em até 15% dos casos.
Essa condição recebe o nome de “herpes zoster
otálmico”, independentemente da presença ounão do envolvimento ocular. É importante notar
se há envolvimento pela doença do nervo nasal
externo (sinal de Hutchinson), que inerva a asa
do nariz, pois nesses casos há maior chance de
ocorrer complicações oculares pela doença.
A doença ocular mais comum é a ceratite, divi-
dida em epitelial aguda, numular e disciorme;
no entanto, pode haver casos de conjuntivite,
episclerite, esclerite, uveíte anterior, além de
complicações neurológicas com sintomas ocu-
lares, como neurite óptica e paralisia de nervos
cranianos (principalmente terceiro par – oculo-
motor). O tratamento da doença ocular az partedo tratamento da doença sistêmica (aciclovir via
oral 800 mg 5 vezes/dia por 7 dias) associado ao
uso de lubricante tópico. O tratamento tópico
com aciclovir pomada a 3% (5 vezes/dia por 2 se-
manas) é controverso e deve ser reservado em
casos de maior gravidade.
Ceratite por Acanthamoeba
A Acanthamoeba é um protozoário de vida livre
presente em praticamente todos os ambientes e
altamente resistente a condições inóspitas (re-
siste a extremas condições de temperatura e pH,
bem como ao cloro e a outros sistemas de desin-
ecção).
Os humanos são amplamente resistentes à inec-
ção; no entanto, a ceratite pode se instalar apósabrasão corneana mínima. Os usuários de lentes
de contato estão sob maior risco, principalmente
usuários que reqüentam piscinas sem a retirada
das lentes.
A apresentação geralmente tem progressão len-
ta, com episódios de regressão e recidiva. O qua-
dro inclui visão turva, lacrimejamento, otoobia
e dor intensa desproporcional aos sinais clínicos.
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cap. 07 Ceratites inecciosas
Dor desproporcional à lesão, inltrado em orma
de anel e história de uso de lentes de contato or-
mam tríade muito sugestiva de ceratite por ame-ba. A lesão inicial é muito semelhante ao herpes
simples. Achado característico da ceratite por
Acanthamoeba é a ceratoneurite (inltrados pe-
rineurais radiais). Alguns casos podem progredir
com complicações como alamento corneal (até
peruração), inecção secundária ou associada,
esclerite, entre outras.
O diagnóstico pode ser realizado por isolamentoda ameba derivado de raspado corneal ou bióp-
sia.
A doença é de diícil tratamento com utilização
de amebicidas tópicos a cada 1-2 horas (pro-
pamidina a 1%; hexamidina a1%; biguanida a
0,02%; clorexidine a 0,02%). Em certos casos, al-
gum tipo de intervenção cirúrgica é necessária
como opção terapêutica ou diagnóstica.
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cap. 07Conjuntivite
Conjuntivite
Ruth Miyuki Santo
Conjuntivite é a infamação da conjuntiva, po-
dendo ocorrer em qualquer grupo etário, sem
predileção por sexo. Pode ser classicada de vá-
rias ormas, por exemplo:
1. Considerando-se o tempo de início dos sin-
tomas:
a. Hiperaguda: menos de 12 horasb. Aguda: menos de 3 semanas
c. Crônica: mais de 3 semanas
d. Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida
2. Considerando-se o agente causal:
a. Inecciosa
i. Bacteriana
ii. Viraliii. Clamídea
b. Alérgica
c. Irritativa
d. Tóxica
e. Relacionada a alterações palpebrais (foppy
eyelid, lagotalmo)
. Associada a doenças sistêmicas (síndrome de
Sjöegren, doença de Graves, Síndrome de Reiter,
pengóide, psoríase)
3. Considerando-se o tipo de resposta con-
juntival:
a. Papilar (Figura1)
b. Folicular (Figura 2)
c. Membranosa
d. Cicatricial
e. Granulomatosa
. Flictenular
4. Considerando-se a lateralidade:
a. Unilateralb. Bilateral
Geralmente, o processo, quando restrito à con-
juntiva, costuma ser autolimitado, e a resolução
não implica em seqüelas. Entretanto, em alguns
casos de conjuntivite, pode haver comprometi-
mento da córnea com perda permanente da vi-
são, como na conjuntivite gonocócica, ou pode
levar a uma morbidade ocular prolongada, comonos casos de ceratoconjuntivite adenoviral e nas
ceratoconjuntivites atópica e primaveril.
Principais sinais e sintomas:
• Secreção: aquosa (lacrimejamento), mucóide,
mucopurulenta ou purulenta
• Prurido• Queimação
• Sensação de corpo estranho
• Hiperemia conjuntival
• Edema da conjuntiva (quemose)
• Edema palpebral e pseudoptose
Outros sinais: linadenopatia satélite (Síndrome
oculoglandular de Parinaud, conjuntivites ade-
novirais), hemorragias conjuntivais.
Os pacientes com conjuntivite têm mais descon-
orto e ardor do que propriamente dor. A dor
não é um sintoma reqüente. Além disso, deve-
mos pensar em outras causas de olho vermelho
que não a conjuntivite.
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cap. 07 Conjuntivite
A anamnese do paciente com conjuntivite inclui:
1. Tempo de início dos sinais e sintomas2. Presença de maniestações sistêmicas
a. Inecção de vias aéreas superiores
b. Alergia
c. Uretrite
d. Artrite (a associação de conjuntivite, uretrite e
artrite sugere o diagnóstico de Síndrome de Rei-
ter)
e. Doenças reumatológicas, Síndrome de Sjöe-
gren, doenças dermatológicas3. Uso de lente de contato
4. Uso de medicação tópica ocular (colírios e po-
madas)
Ao exame otalmológico, vericar:
1. Tipo de secreção
2. Tipo de reação conjuntival
3. Pálpebras, margens palpebrais e cíliosa. Presença de vesículas
b. Blearite, canaliculite
c. Dermatite seborréica
d. Dermatite atópica
4. Padrão da hiperemia: na conjuntivite, a hipe-
remia é diusa ou, às vezes, mais intensa nos un-
dos de saco e tarso (Figura 3)
Quando o padrão or injeção ciliar (Figura 4), ou
seja, congestão dos vasos na região do limbo, énecessário aastar outras causas de olho verme-
lho, como uveíte, glaucoma agudo, ístula caró-
tido-cavernosa, e que normalmente são unilate-
rais. Na ceratoconjutivite límbica superior, a con-
gestão vascular, como o próprio nome sugere, é
restrita à região limbar superior.
5. Envolvimento da córnea:
a. Ceratite supercial (ceratite ponteada)b. Inltrados subepiteliais ou estromais
c. Úlcera dendrítica
d. Ceratite fictenular (maniestação imunoalér-
gica na região do limbo e da córnea periérica,
resultante da antigenicidade de certos agentes
como o estalococo e o bacilo da tuberculose)
A investigação laboratorial não é necessária na
maioria das vezes, exceto se o processo é crônicoou recidivante, ou se é ulminante.
A pesquisa laboratorial inclui:
1. Exame citológico:
a. Possibilita a identicação de tipos de células
infamatórias envolvidas (neutrólos, linócitos,
eosinólos) e de certas alterações celulares (cé-
lulas multinucleadas); presença de inclusões nu-cleares sugerem inecção por herpesvírus). Colo-
rações especícas auxiliam o diagnóstico:
i. GRAM – classica as bactérias
ii. Giemsa – útil na suspeita de conjuntivite por
clamídea; identica os corpúsculos de inclusão
intracitoplasmáticos
iii. Imunofuorescência: uso de anticorpos fuo-
rescentes especícos (clamídea e vírus)
2. Culturas
a. Meios de ágar sangue ou chocolate (meiosenriquecidos que avorecem o crescimento de
bactérias)
b. Neisseria: meio de Thayer Martin
c. Vírus : pouco disponível
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cap. 07Conjuntivite
Conjuntivite aguda
Dentre as conjuntivites agudas, as mais reqüen-tes são as de etiologia viral, sobretudo as causa-
das pelos adenovírus; em seguida, com reqüên-
cia bastante menor, vêm as conjuntivites alérgi-
cas agudas e as bacterianas.
Conjuntivite aguda de origem inecciosa
1. Viral
Febre aringo-conjuntival
É causada por adenovírus dos tipos 3, 4 e 7, e
caracteriza-se pela presença de aringite e de e-
bre. Presença de linadenopatia pré-auricular é
comum, e é mais reqüente em crianças. Na con- juntiva, a reação é do tipo olicular.
Ceratoconjuntivite epidêmica
Também é causada por uma variedade de cepas
de adenovírus, incluindo os tipos 8 e 19. Inicial-
mente há hiperemia conjuntival, quemose, lacri-
mejamento, e é geralmente bilateral. Pode evo-
luir com comprometimento da córnea a partir deuma semana, o qual é representado por inltra-
dos subepitelias (Figura 5). Os pacientes acome-
tidos dessa patologia queixam-se de otoobia, e,
dependendo da intensidade dos inltrados, há
redução na acuidade visual. A reação conjunti-
val é olicular, podendo cursar com ormação de
membrana ou de pseudomembrana. Pode haver
linadenopatia pré-auricular.
Nas crianças, além do quadro ocular, pode haver
ebre e dor de garganta.
Nas inecções por adenovírus não há tratamento
especíco. Estão indicados medidas de apoio e
uso de lubricantes oculares. Nos casos de or-mação de membrana e de ceratite com compro-
metimento visual importante, corticóide tópico
é indicado, porém com muita parcimônia.
Importante lembrar que as conjuntivites adeno-
virais, sobretudo a ceratoconjuntivite epidêmica,
são altamente transmissíveis, devendo tomar-se
todo o cuidado para evitar a disseminação. Os
pacientes devem ser orientados a respeito dasmedidas preventivas de disseminação, como
lavar as mãos antes e após a manipulação dos
olhos e separar objetos de uso pessoal.
Conjuntivite pelo herpes simples
Forma mais rara de conjuntivite viral, acompa-
nha a inecção primária pelo herpes simples. Aoexame, podemos encontrar vesículas herpéticas
na pálpebra e nas margens, edema palpebral e
eventualmente, ceratite com ormação de den-
dritos. Linadenopatia pré-auricular dolorosa
está quase sempre presente. O tratamento inclui
o uso de medicação antiviral tópica (pomada de
Aciclovir). O uso de corticóide é contra-indicado.
2. Bacterianas
As bactérias mais reqüentes são: Staphylococcus
aureus (em todas as aixas etárias), Streptococcus
pneumoniae e Hemophilus infuenza (mais co-
muns em crianças).
Sinais e sintomas: ardor, hiperemia, secreção mu-
copurulenta leve a moderada, reação papilar.
Exames laboratoriais não são necessários de or-
ma rotineira e o tratamento inclui uso de colírio
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cap. 07 Conjuntivite
de antibiótico (atualmente o grupo mais usado é
o das quinolonas, de amplo espectro), além das
medidas de apoio, como limpeza e compressasrias com solução salina 0,9% (soro siológico)
ou com água ltrada ou mineral. Não é recomen-
dado o uso de água boricada (pode ser irritante
e alergênica).
Conjuntivite hiperaguda
É uma conjuntivite de evolução rápida e, geral-mente, muito agressiva, podendo, se não tratada
a tempo, levar à destruição da córnea. O prin-
cipal agente desse grupo é a Neisseria; tanto a
gonorrheae como a meningitidis podem causar
conjuntivite, mas a gonocócica costuma ser mais
grave. A conjuntivite gonocócica caracteriza-se
pela presença de secreção purulenta abundante
e exige tratamento imediato. É recomendável a
obtenção de material para exame laboratorial. Onão tratamento pode permitir a rápida evolução
para peruração corneana ou invasão da corren-
te sangüínea pelos vasos da conjuntiva (conjun-
tivite por N. meningitidis pode evoluir com me-
ningite).
O tratamento é sistêmico com Cetriaxone 1g IM,
dose única, ou ceotaxime 1g EV, a cada 8 horas.
Além disso, indicam-se as medidas locais, comoremoção periódica da secreção conjuntival com
solução salina 0,9%.
Conjuntivite crônica
Conjuntivite com duração de mais de 3 semanas.
Pode ser classicada de acordo com os agentes
causais:
· Inecciosa:
- Bacteriana
- Viral
- Clamídea
· Tóxica (drogas atropina, antivirais, presenvati-
vos, aminoglicosídeos)
· Alérgica ou infamatória
· Anormalidade das pálpebras (foppy eyelid, la-gotalmo)
· Ceratoconjuntivite sicca
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cap. 07Conjuntivite
mínimoPrurido mínimo intensomínimo a moderado
moderadaHiperemia moderada moderadaintensa
mucopurulenta oupurulenta
Secreção mucopurulenta mucóide oumucopurulenta
aquosa
ocasionalDor de gargantae febre
ausente ausenteocasional
bactériasPMN
Citologia corpúsculos deinclusão
citoplasmáticos
eosinóloslinfócitos,efeitos citopáticos
papilarReação conjuntival folicular e papilar papilarfolicular
BACTERIANAACHADOS CLÍNICOS E
CITOLOGIA
CLAMÍDEA ALÉRGICAVIRAL
Além de se basear na história, o diagnóstico tam-
bém é baseado no
aspecto morológico ao exame biomicroscópicoda conjuntiva:
Conjuntivite papilar
blearoconjuntivite
ceratoconjuntivite límbica superior
foppy eyelid
Conjuntivite papilar gigante
Primaveril (alérgica)
Lente de contato, sutura, prótese
Folicular
Clamídea (conjuntivite de inclusão do adulto,
considerada uma doença sexualmente transmis-sível) e tracoma; nos estágios mais avançados, os
olículos podem não ser mais observados, exis-
tindo apenas extensa cicatrização conjuntival
com presença da linha de Arlt e as ossetas de
Herbert no limbo)
Dierenciação das cinjuntivites
Molusco contagioso (Vídeo)
Microsporídeo: indivíduos imunocomprometi-
dosTóxica: atropina, antivirais, anestésico (preserva-
tivos e
aminoglicosídeos costumam resultar em con-
juntivite papilar)
Conjuntivite membranosa
conjuntivite lenhosa
Conjuntivite cicatricial:
Pengóide
Síndrome de Stevens-Johnson
Queimaduras químicas
Conjutivite granulomatosa
SarcoidoseSíndrome oculoglandular de Parinaud (doença
da arranhadura de gato,
esporotricose, tuberculose)
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cap. 07 Conjuntivite
Importante
As conjuntivites são uma das principais causasde “olho vermelho”. Dentre elas, as de origem
adenoviral são as mais reqüentes. Quando o
processo está restrito à conjuntiva costuma
ser autolimitado, e a resolução não implica
em seqüelas. O diagnóstico é clínico, e exames
laboratoriais não são necessários de orma ro-
tineira. Nas inecções por adenovírus não há
tratamento especíco. O uso indiscriminado
de colírios antibióticos, além de não ter eeitosobre a inecção viral, pode avorecer a seleção
bacteriana.
Importante lembrar que as conjuntivites ade-
novirais, sobretudo a ceratoconjuntivite epi-
dêmica, são altamente transmissíveis, deven-
do tomar-se todo o cuidado para evitar a dis-
seminação. Os médicos devem lavar as mãos
após o exame de um paciente com suspeitade conjuntivite. Os pacientes devem ser orien-
tados com medidas de prevenção da dissemi-
nação: lavar as mãos antes e após a manipula-
ção dos olhos, separar objetos de uso pessoal,
trocar a toalha e a ronha diariamente, evitar
beijos e cumprimento com as mãos, não to-
mar banho de mar, de piscina ou de banheira.
O aastamento do ambiente escolar ou de tra-
balho é necessário nos casos de ceratoconjun-
tivite epidêmica e deve ser ornecido atestadomédico por otalmologista.
Conjuntivite neonatal
As conjuntivites neonatais estão associadas à in-
ecção ocular do recém-nascido quando de sua
passagem pelo canal vaginal contaminado no
momento de parto.
Conjuntivite gonocócica
Historicamente, a conjuntivite por Neisseria go-norrheae oi uma importante causa de cegueira.
É uma conjuntivite hiperaguda que se desenvol-
ve 2 a 4 dias após o nascimento. O uso da solu-
ção de nitrato de prata 1% (manobra de Credé)
diminuiu a ocorrência da inecção, mas não a er-
radicou.
A inecção ocasiona edema palpebral intenso,
secreção purulenta, ulceração, podendo ocorrer
peruração corneana.Diagnóstico clínico e laboratorial (diplococo G-
intracelular).
Tratamento: visa a prevenir as lesões oculares e
sistêmicas (artrite, pneumonia, meningite e sép-
sis). Requer tratamento sistêmico com cetriaxo-
ne 125 mg IM, em dose única, ou ceotaxime 25
mg/kg EV ou IM, a cada 8 ou 12 horas/7 dias.
Outras conjuntivites bacterianas
Incluem inecções por Strepto pneumoniae, Sta-
phylo aureus, Haemophilus, E. coli , Pseudomonas
(prematuros). Tratamento com antibiótico tópi-
co.
Se houver suspeita de complicação como celuli-
te orbitária, o tratamento deve ser por via endo-
venosa.
Conjuntivite química
Devida à instilação do colírio de nitrato de prata,
ocorre em geral ao nascimento ou 3 dias após.
A secreção é discreta, aquosa, autolimitada. Em
alguns serviços, o uso de colírio de eritromicina
1% ou de tetraciclina 1% é usado como alternati-
va na prolaxia para a conjuntivite gonocócica ediminui a chance de conjuntivite química.
5/10/2018 Sd. olho vermelho - slidepdf.com
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cap. 07Conjuntivite
2 - 30 dias
1 - 3 dias
5 - 10 dias
2 - 4 dias
7 - 10 dias
INÍCIO
Outra bactérias
Química
Chlamydea
Neisseria
Herpes
AGENTE
ágar sangue/chocolate
negativa
ágar sangue/chocolate meio de
Thayer-Martin
cultura para vírus/PCR
CULTURA
G+ ou G-
negativa
corp. inclusão intracitoplasmáticoimunofluorecência
diplococo G- intracelular
céls. gigantes multinucleadas / incl.intranucleares
CITOLOGIA
Conjuntivite por Chlamydea
Conjuntivite mucopurulenta, moderada a grave,que ocorre de 5 a 10 dias após o nascimento. Se
não tratada pode resultar em pannus e em orma-
ção de cicatriz corneana. Pode haver quadro sis-
têmico com pneumonia, otite média, traqueíte,
nasoaringite. Diagnóstico: clínico e laboratorial
(presença de inclusões basoílicas intracitoplas-
máticas à coloração por Giemsa, ou identicados
por imunofuorescência).
Tratamento: Tópico com pomada de eritromicina
ou tetraciclina 4x ao dia, por 10 dias, e tratamen-
to sistêmico deve ser eito nos pais e na criança.
Suspensão de eritromicina 50mg/kg/dia, dividi-
da em 4 doses por 14 dias.
Conjuntivite por Herpes simplex (tipo II)
Geralmente unilateral, ocorre 7 a 10 dias após onascimento, ou mesmo mais tardiamente. Pro-
voca uma conjuntivite com secreção aquosa;
pode haver presença de vesículas nas margens
palpebrais, ceratite diusa ou dendrítica (mas
rara), coriorretinite, uveíte. Diagnóstico: clínico
e laboratorial (ao exame citológico, pode haver
presença de células gigantes multinucleadas e
inclusões eosinoílicas intranucleares). Em pre-
sença de lesão corneana, usa-se antiviral tópicona orma de pomada 5x ao dia, até a epitelização.
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cap. 07 Esclerite
Esclerite
Pode ser anterior ou posterior ao equador dobulbo ocular, necrotizante ou não. É bem menos
reqüente que a episclerite e acomete mais o
sexo eminino e idades mais avançadas. Aproxi-
madamente 50% dos casos de esclerite anterior
estão associados com doenças sistêmicas auto-
imunes ou reumatológicas. Já a esclerite pos-
terior normalmente não apresenta associações
com outras patologias.
O tratamento consiste em instilação de colírios
antiinfamatórios não esteroidais ou esteroidais
e, em casos severos, corticoterapia sistêmica.
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cap. 07Olho seco
Olho Seco
Doença multiatorial da lágrima e da superícieocular que resulta em sintomas de desconorto,
distúrbios visuais e instabilidade do lme lacri-
mal com potencial lesão da superície ocular. O
quadro é acompanhado por aumento de osmo-
laridade do lme lacrimal e infamação da super-
ície ocular.
A síndrome do olho seco pode ser classica-
da segundo sua etiologia em: evaporativa epor deciência aquosa. A primeira divide-se
em intrínseca (subdividida em: deciência da
glândula de Meibomius, distúrbios da abertu-
ra palpebral, redução da reqüência dos pisca-
mentos, e, secundariamente, uso de drogas)
e extrínseca (subdividida em: deciência de
vitamina A decorrente de preservativos dos
colírios, uso de lentes de contato e doença da
superície ocular, p.ex., alergia). Já o olho secopor deciência aquosa é subdividido em olho
seco associado à síndrome de Sjögren (primá-
rio ou secundário) e olho seco sem síndrome
de Sjögren (deciência lacrimal, obstrução doducto da glândula lacrimal, bloqueio refexo e
drogas de ação sistêmica).
Ao exame ocular, nota-se redução do menisco
do lme lacrimal, presença de debris no lme
lacrimal pré-corneano, hiperemia conjuntival
intermitente e ceratopatia ponteada. Em al-
guns casos pode haver evolução para ceratite
lamentar. Blearite é um achado associadoreqüente. A propedêutica subsidiária inclui
teste de rosa bengala, análise do tempo de
rompimento do lme lacrimal (BUT – break-up
time) e teste de Schirmer.
O tratamento baseia-se na utilização de lágri-
mas articiais. Casos mais graves podem ne-
cessitar de oclusão do ponto lacrimal e tarsor-
raa.
5/10/2018 Sd. olho vermelho - slidepdf.com
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cap. 07 Uveite
Uveíte
Infamação do trato uveal cuja principal classi-cação baseia-se em sua localização anatômica:
uveíte anterior (envolvendo íris e/ou corpo ci-
liar); intermediária ( pars plana e extrema perie-
ria da retina), posterior (atrás da borda posterior
da base vítrea) e panuveíte (comprometimento
de todo o trato uveal). A uveíte também é classi-
cada de acordo com a ase de estabelecimento
e com o tempo de evolução em aguda ou crôni-
ca. Ainda com base nas características siopato-lógicas, a uveíte pode ser dividida em granulo-
matosa e não-granulomatosa.
Os sintomas clássicos da uveíte são: otoobia,
dor ocular, hiperemia pericerática, redução da
acuidade visual e lacrimejamento. Convém lem-brar que casos crônicos reqüentemente se apre-
sentam com ausência de hiperemia e mínimos
sintomas, mesmo na presença de infamação
ativa.
O tratamento da uveíte envolve uso de esterói-
des tópicos ou sistêmicos, de acordo com a seve-
ridade do quadro. Além disso, é imprescindível a
realização de investigação sistêmica para a de-nição etiológica.
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cap. 07Celulite orbitária
Celulite Orbitária
Trata-se de um processo ineccioso dos tecidosmoles posteriores ao septo orbitário. A orma
bacteriana é a mais comum e pode ser secun-
dária a sinusite etmoidal, decorrente de inec-
ção de estruturas adjacentes, pós-traumática e
pós-cirúrgica. Apresenta-se com rápido desen-
volvimento unilateral de quemose, hiperemia
conjuntival, proptose e diplopia. Existe um risco
de evolução para complicações intracranianas
(meningite, abscesso cerebral, trombose do seiocavernoso) em cerca de 4% dos casos.
5/10/2018 Sd. olho vermelho - slidepdf.com
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cap. 07 Glaucoma agudo primário
Glaucoma agudo primário
Roberto Freire Santiago Malta
O glaucoma agudo primário (GAP) é uma das
principais emergências otalmológicas.
Do ponto de vista epidemiológico, essa doença
é comum na raça amarela, menos reqüente na
população caucasiana e na negra.
A prevalência do GAP é nitidamente maior nas
mulheres (70%), com idade em torno de 65 anos,portadoras de hipermetropia.
De modo geral, os olhos acometidos possuem
diâmetro ântero-posterior reduzido, a câmara
anterior é menor e mais rasa que a população
normal e o cristalino tem diâmetro axial aumen-
tado.
Essas características anatômicas azem com queo ângulo da câmara anterior seja estreito, propi-
ciando o seu echamento com conseqüente au-
mento da pressão intra-ocular (PIO).
Em relação à siopatogenia, observa-se uma di-
culdade da passagem do humor aquoso da câ-
mara posterior para a câmara anterior devido ao
maior contato da ace posterior da íris com a ace
anterior do cristalino. Esse evento é denominado
“bloqueio pupilar” e ocorre durante uma eventu-al semimidríase pupilar. Essa diculdade de trân-
sito do aquoso az com que o mesmo se acumu-
le na câmara posterior, aumentando a pressão
nesse local e empurrando a perieria da íris para
rente, echando o seio camerular ou o ângulo da
câmara anterior.
O echamento angular impede a drenagem do
aquoso acarretando súbito aumento da PIO. Apressão que, por exemplo, situa-se em torno de
15 mmHg, sobe, em questão de minutos, para
60 mmHg. Isso acarreta uma súbita isquemia do
globo ocular e conseqüente quadro clínico asso-
ciado.
Na grande maioria dos casos, a crise aguda é
unilateral, e clinicamente o paciente apresenta
dor intensa no globo ocular, a qual pode irradiar
para a cabeça e/ou para a hemiace acometida,
e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos.
O olho acometido ca vermelho, de intensidade
variável, acompanhado de lacrimejamento, oto-obia, diminuição da acuidade visual e visualiza-
ção de halos coloridos ao redor das lâmpadas.
O exame ocular mostra que a PIO está bastante
elevada. A pressão bidigital, realizada com os
dois dedos indicadores através das pálpebras
superiores com olhar direcionado para baixo,
mostra nítida assimetria de tensão entre o olho
normal e o olho com GAP.
O exame realizado com lanterna apropriada ou
o exame externo assinalam ausência de secre-
ção mucopurulenta na presença de congestão
acentuada dos vasos conjuntivais e episclerais.
A córnea está edemaciada, perdendo, portanto,
seu brilho e transparência, e a pupila está em se-
mimidríase xa.
É importante acentuar que o exame com lanter-na deve ser realizado comparando-se o olho aco-
metido com o olho normal, e isso evidenciará as
dierenças dos achados entre um e outro olho.
A crise de glaucoma agudo é uma das mais im-
portantes urgências em otalmologia, e o trata-
mento deve ser instituído o mais rapidamente
possível. A intensa isquemia produzida pela ele-
vação aguda da PIO exige medidas de urgênciaas quais devem ser instituídas pelo médico espe-
cialista. Assim sendo, o encaminhamento para o
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http://slidepdf.com/reader/full/sd-olho-vermelho 26/34208 Olho vermelho
cap. 07Glaucoma agudo primário
otalmologista deve ser imediato.
Inúmeras são as drogas de uso tópico e sistêmicoque são utilizadas no tratamento da crise aguda,
entretanto, elas não devem ser ministradas pelo
médico generalista.
Uma exceção é a acetazolamida, que é um inibi-
dor da anidrase carbônica, comercializada com
o nome de “Diamox”. A posologia é de 1 com-
primido de 250 mg, via oral, de 6 em 6 horas. O
uso dessa medicação ca prejudicado no caso dapresença de vômitos, e a mesma deve ser utiliza-
da com muito cuidado em portadores de gastri-
te e de calculose renal.
Enquanto aguardam atendimento especializado,
os pacientes devem permanecer em decúbito
horizontal dorsal, em quarto escuro.
Vários são os diagnósticos dierenciais do glau-
coma agudo primário. Entre eles, podemos in-
cluir os glaucomas agudos secundários, a uveíte
hipertensiva, os glaucomas neovasculares e os
glaucomas acogênicos. Todos podem ser perei-
tamente conundidos com a crise de glaucoma
agudo primário, e o diagnóstico dierencial so-
mente será eito pelo médico especialista. As ce-ratites ou ceratoconjuntivites também estão as-
sociadas ao olho vermelho dolorido, porém, po-
dem ocorrer em qualquer idade ou sexo, têm um
curso insidioso associado à presença de secreção
e de dor, com sensação de corpo estranho.
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cap. 07 Saiba mais
Glaucoma de ângulo echado
Introdução
O glaucoma de ângulo echado, também deno-
minado “glaucoma de ângulo estreito” ou “glau-
coma de ângulo oclusível”, pode ser classicado
como glaucoma primário ou secundário, e glau-
coma agudo ou crônico. São inúmeros os me-
canismos siopatológicos envolvidos em cada
uma dessas entidades, de modo que os mesmos
serão devidamente discutidos quando das suasrespectivas apresentações.
Glaucoma agudo primário
Epidemiologicamente, o glaucoma agudo pri-
mário é uma doença rara na população negra e
pouco reqüente na população caucasiana. En-
tretanto, essa é uma doença bastante comumnas populações dos esquimós, dos mongóis, na
China, na Índia e no Vietnã.
A prevalência do glaucoma agudo primário é ni-
tidamente maior nas mulheres (70%), com idade
em torno de 65 anos.
Os doentes portadores de glaucoma agudo pri-
mário apresentam características biométricas
típicas que avorecem o aparecimento da crisecongestiva.
Assim sendo, os olhos acometidos apresentam
diâmetro ântero-posterior reduzido e câmara
anterior estreita.
O cristalino apresenta tamanho axial aumen-
tado, e a sua inserção em relação ao limbo está
anteriorizada, avorecendo, portanto, o estreita-mento do ângulo da câmara anterior.
Associadamente, a maioria desses olhos são hi-
permétropes, e a ceratometria mostra uma cur-
vatura corneana aumentada.
Do ponto de vista siopatológico, todas essas
condições anatômicas avorecem o mecanismo
de bloqueio pupilar, o qual desencadeia a crise
de glaucoma agudo.
O bloqueio pupilar nada mais é que a diculdade
de passagem do humor aquoso da câmara pos-
terior para a câmara anterior Segundo Mapsto-ne, essa diculdade é associada à drenagem si-
multânea do aquoso ainda presente na câmara
anterior. O esvaziamento da câmara anterior as-
sociado à pressão aumentada na câmara poste-
rior desloca o diaragma írido-cristaliniano para
rente com conseqüentes echamento do ângu-
lo, interrupção da drenagem, aumento súbito da
pressão intra-ocular e instalação do processo de
isquemia do globo ocular.
O desencadeamento do bloqueio pupilar é asso-
ciado a semimidríase pupilar de origem autonô-
mica desencadeada por inúmeros atores (dro-
gas, estresse, condições de iluminação, posição
da cabeça, etc.).
O paciente portador de glaucoma agudo primá-
rio, clinicamente, apresenta dor intensa no globo
ocular acompanhada de diminuição acentuadada acuidade visual, de visualização de halos co-
loridos ao redor de lâmpadas, de náuseas e de
vômitos.
O exame ocular mostra que a pressão intra-ocu-
lar está elevada (por volta de 50-60 mmHg), os
vasos conjuntivais e episclerais estão conges-
tos, a córnea está edemaciada, o humor aquoso
apresenta fare e tyndall em grau variado e a câ-mara anterior está bastante rasa.
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cap. 07Saiba mais
É undamental a realização do exame gonioscó-
pico, apesar da diculdade induzida pelo edema
corneano. O uso do colírio de glicerina pode a-cilitar a visualização do ângulo, o qual, normal-
mente, está totalmente echado.
A isquemia produzida no segmento anterior leva
à isquemia da íris e do músculo esíncter da íris.
Conseqüentemente, a íris pode sorer áreas de
atroa segmentar associada a atroa do múscu-
lo esíncter, com deormação da área pupilar. As-
sociadamente, ocorre dispersão generalizada depigmentos irianos com deposição dos mesmos
na camada de Henle, na ace posterior da córnea,
no seio camerular e na ace anterior do cristalino.
A aposição prolongada da íris no cristalino e da
perieria da íris na esclera leva à ormação de si-
néquias írido-cristalinianas e de goniosinéquias.
O cristalino sore necrose do seu epitélio comconseqüente ormação de opacidades subcap-
sulares anteriores denominadas “glaukomfe-
cken”. Tais opacidades podem ser puntiormes ou
abranger áreas maiores do cristalino lembrando
o aspecto de “leite derramado” sobre uma super-
ície plana.
O exame do nervo óptico é dicultado devido
ao orte edema corneano, porém, de um modo
geral, a papila está edemaciada durante a crisecongestiva.
A crise de glaucoma agudo é uma das mais im-
portantes urgências em otalmologia, e o trata-
mento deve ser instituído o mais rapidamente
possível.
Diversas são as medicações e os procedimentos
utilizados e, de um modo geral, são utilizadosquase que simultaneamente. Assim sendo, os
pacientes são posicionados em decúbito hori-
zontal dorsal e são medicados com as seguintes
drogas:
agentes hiperosmóticos: manitol a 20% via in-
travenosa - 2g/Kg de peso (3 a 5ml/minuto), de
8/8 horas, ou glicerina 50% via oral - 1,5g/Kg de
peso, de 8/8 horas.
inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida
250 mg via oral, de 6 em 6 horas.
pilocarpina a 2% colírio: 1 gota de meia em meia
hora na primeira hora, 1 gota de hora em hora,
na segunda e terceira hora, 1 gota de 6 em 6 ho-ras a seguir.
maleato de timolol a 0,5% colírio: 1 gota de 12
em 12 horas.
cortisona colírio (acetato de prednisolona): 1
gota de 2 em 2 horas nas primeiras 24 horas.
Nos casos em que a pressão intra-ocular está
muito elevada (em torno de 60-70 mmHg) ocor-
re uma isquemia do músculo esíncter da íris demodo que tal músculo não reage ao estímulo
dos agentes mióticos. Portanto, com esses níveis
de pressão, o início do uso de pilocarpina pode
ser adiado por 1 ou 2 horas após a introdução
das outras medicações e a conseqüente redução
da pressão. Em relação aos agentes hiperosmóti-
cos, deve-se levar em consideração que muitos
desses pacientes apresentam náuseas e vômitos,
o que impede o uso oral dessa droga.
Um outro aspecto a ser considerado está relacio-
nado com as condições ísicas e cardiológicas do
paciente a ser tratado.Várias dessas medicações
podem alterar as condições hemodinâmicas de
pacientes, muitas vezes idosos, de tal modo que
uma monitorização clínica adequada é unda-
mental.
Associada ao tratamento medicamentoso, re-aliza-se a compressão central da córnea com o
intuito de abrir-se o seio camerular. Esse procedi-
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cap. 07 Saiba mais
mento é indispensável no tratamento adequado
do glaucoma agudo primário. Quando as pres-
sões são extremamente elevadas, opta-se por seiniciar essa manobra após cerca de uma hora do
início do uso das medicações, quando já houve
uma diminuição parcial da pressão intra-ocular.
Com o paciente em decúbito horizontal dorsal,
az-se uma compressão na área central da cór-
nea, utilizando, de preerência, o prisma desta-
cado do tonômetro de aplanação de Goldmann.
A compressão deve ser realizada por 3 vezes du-rante 10 segundos, com intervalos de 10 segun-
dos. Toda essa manobra pode ser repetida por
mais de 2 ou 3 vezes, dependendo da resposta
inicial.
O tratamento adequado da crise de glaucoma
agudo primário controla a pressão intra-ocular
ou, pelo menos, aborta a crise congestiva em
cerca de 90% dos casos, nas primeiras 12–24 ho-ras.
Assim sendo, dá-se prosseguimento ao trata-
mento com a realização da iridotomia, com a
utilização do YAG-laser. Esse é um procedimen-
to relativamente ácil em indivíduos sem edema
de córnea e sem edema do estroma iriano. De
um modo geral, um disparo de 6-8 mJ, em uma
pseudocripta periérica, é suciente para a reali-
zação de um oriício que liga a câmara posterior
com a câmara anterior, rompendo, portanto, o
bloqueio pupilar.
A iridotomia periérica adequada, rompendo
esse bloqueio, impede o desenvolvimento de
novas crises primárias, exceto se o paciente or
portador de íris em platô, conorme será tratado
a seguir. Entretanto, o paciente que teve uma cri-
se de glaucoma agudo deve ser acompanhado
de um modo muito regular, pois pode já ser por-
tador de glaucoma crônico de ângulo estreito
(sobre o qual se desenvolveu uma crise aguda),ou vir a apresentar um glaucoma crônico após
crise aguda.
Um outro aspecto undamental na avaliação
desses pacientes é o estudo do olho contrala-
teral. Na grande maioria das vezes, o olho con-
tralateral apresenta condições anatômicas mais
ou menos semelhantes ao olho que teve a crise
congestiva. Entretanto, podem ocorrer casos emque esse olho é míope e apresenta o ângulo da
câmara anterior não oclusível. Essa inormação é
muito importante, pois pode levar ao tratamen-
to prolático desnecessário do olho oposto.
De um modo geral, está indicado o tratamento
prolático em quase todos os olhos contralate-
rais, com a realização de uma iridotomia com
YAG-laser.
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cap. 07Saiba mais
Figura 02:
Glaucoma subagudo primário
O glaucoma subagudo ou intermitente é umacondição clínica que ocorre em olhos com carac-
terísticas biométricas semelhantes ao glaucoma
agudo primário. Os pacientes apresentam qua-
dro clínico semelhante ao do glaucoma agudo,
porém, de menor intensidade. Os episódios de
diminuição da acuidade visual com discreta dor
e de visão de halos coloridos são de pequena du-
ração e intensidade.
Muitas dessas crises podem estar relacionadas
com a atividade prossional ou com outras ativi-
dades do paciente acometido. Costureiras pros-
sionais, leitores contumazes, reqüentadores as-
síduos de cinema podem, após essas atividades,desenvolver crises subagudas.
No diagnóstico desses casos é undamental a re-
alização de uma anamnese bastante detalhada,
assim como a realização do exame gonioscópico.
Em vários desses pacientes observa-se a pre-
sença de goniosinéquias ou de pontos isolados
de hiperpigmentação no seio camerular, o quepode sugerir o contato intermitente da íris sobre
a parte escleral do ângulo da câmara anterior.
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cap. 07 Saiba mais
Muitos desses pacientes podem caminhar para
uma crise congestiva completa e, independente-
mente desse ato, devem ser tratados imediata-mente, com a realização da iridotomia.
Síndrome da íris de platô
A conguração da íris em platô caracteriza, do
ponto de vista biomicroscópico, olhos com câ-
mara anterior relativamente prounda na sua
área central, e rasa na sua perieria, de tal modoque a dilatação da pupila provoca bloqueio an-
gular pela obstrução da malha trabecular devido
a aposição da íris na perieria do seio camerular.
A realização da iridotomia é suciente para re-
mover a presença de um possível componente
de bloqueio pupilar; porém, a midríase pupi-
lar pode levar a um aumento súbito da pressão
intra-ocular devido ao echamento angular, de-nindo o diagnóstico da síndrome da íris em pla-
tô.
A realização da gonioscopia adequada é unda-
mental para o correto diagnóstico da íris com
conguração em platô. Mais recentemente, a uti-
lização da biomicroscopia ultra-sônica e do OCT
Visante pode auxiliar na interpretação dessas al-
terações anatômicas.
Os pacientes devem ser tratados com mióticosracos ou com iridoplastia periérica.
Glaucoma crônico de ângulo estreito
O glaucoma crônico de ângulo estreito é um
glaucoma primário em que o ângulo da câmara
anterior é estreito, ou seja, no qual as dierentes
estruturas do seio camerular somente são obser-vadas, total ou parcialmente, através da realiza-
ção da gonioscopia com manobras de identação.
Do ponto de vista epidemiológico, na popu-
lação acima de 40 anos, a prevalência do glau-
coma crônico de ângulo estreito é de cerca de80% considerando-se a população portadora de
glaucoma de ângulo estreito, ou seja, do total
dos indivíduos com glaucoma agudo, subagudo
e crônico, cerca de 80 % têm maniestação crôni-
ca da doença.
Uma das poucas exceções a esse número são os
esquimós do Alaska, onde a prevalência do glau-
coma crônico de ângulo estreito, após os 40 anosde idade, é de 36%, ou seja, 64% dos pacientes
com glaucoma de ângulo estreito apresentam
crises de glaucoma agudo.
Em relação à siopatogenia, esse tipo de glauco-
ma pode ocorrer como conseqüência da dicul-
dade da drenagem do humor aquoso através da
malha trabecular resultante de repetidos echa-
mentos angulares, por provável bloqueio pupi-lar parcial, acompanhado ou não de goniossiné-
quias e sem qualquer sinal ou sintoma compatí-
vel com crise subaguda ou intermitente.
Em alguns casos, principalmente nos olhos que
ormaram goniossinéquias de modo crônico,
pode ocorrer um episódio de glaucoma agudo e,
de modo contrário, olhos previamente normais,
que oram acometidos por crise de glaucoma
agudo, e devidamente tratados com iridotomia,podem evoluir no uturo, com aumento crônico
da pressão intra-ocular.
O glaucoma crônico de ângulo estreito tem evo-
lução clínica muitas vezes semelhante à do glau-
coma crônico simples.
A doença é geralmente bilateral e assimétrica, as
alterações campimétricas e do nervo óptico as-semelham-se ao do glaucoma de ângulo aberto,
porém, as pressões intra-oculares podem cursar
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cap. 07Saiba mais
com picos bastante elevados.
Esses glaucomas devem ser tratados com a reali-zação de iridotomia com YAG-laser, associada ao
tratamento medicamentoso se necessário.
A cirurgia da trabeculectomia está indicada nos
olhos submetidos à iridotomia, associada ao tra-
tamento medicamentoso, sendo que os olhos
continuam sem controle adequado da pressão
intra-ocular.
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cap. 07 Auto-avaliação
Auto-avaliação
1. Paciente do sexo eminino, 30 anos, reerequeixa de olho vermelho, associado à sensação
de corpo estranho, dor ocular, lacrimejamento e
diminuição de acuidade visual há 3 dias. Faz uso
de lentes de contato. Nega trauma ou comorbi-
dades clínicas. Diante desse quadro, assinale a
alternativa que contém hipóteses diagnósticas
possíveis e a conduta correta para o caso:
a. Hiposagma (hemorragia subconjuntival), con- juntivite bacteriana e glaucoma agudo. Lágrimas
articiais e encaminhamento ambulatorial ao o-
talmologista.
b. Hiposagma, uveíte e meibomite. Encaminha-
mento urgente ao otalmologista.
c. Ceratite, glaucoma agudo e uveíte. Encami-
nhamento urgente ao otalmologista.
d. Hiposagma, blearite e pterígio. Encaminha-
mento ambulatorial ao otalmologista.
2. Paciente do sexo masculino, 50 anos, trabalha-
dor rural, natural e procedente de Itapetinga-BA.
Quadro de lesão avermelhada que recobre a re-
gião nasal escleral de ambos os olhos se esten-
dendo até próximo à região central corneana.
Assinale a alternativa que contém um diagnós-
tico possível:
a. Conjuntivite. Encaminhamento urgente ao o-talmologista.
b. Catarata. Encaminhamento ambulatorial ao
otalmologista.
c. Glaucoma agudo. Encaminhamento urgente
ao otalmologista.
d. Pterígio. Encaminhamento ambulatorial ao o-
talmologista.
3. Os seguintes sinais e sintomas estão presentesna crise de glaucoma agudo primário:
a. olho vermelho, secreção purulenta, diminui-
ção da acuidade visual, sensação de corpo estra-
nho, pupila em semimidríaseb. olho vermelho, ausência de secreção, diminui-
ção da acuidade visual, sensação de corpo estra-
nho, pupila miótica
c. olho vermelho, secreção mucóide, diminuição
da acuidade visual, dor ocular, pupila miótica
d. olho vermelho, ausência de secreção, diminui-
ção da acuidade visual, intensa dor ocular, pupila
em semimidríase
4. São características do glaucoma agudo primá-
rio:
a. acomete preerencialmente mulheres de ori-
gem asiática, jovens, míopes, com câmara ante-
rior rasa
b. acomete preerencialmente mulheres cauca-
sianas, jovens, hipermétropes, com câmara ante-
rior rasac. acomete preerencialmente mulheres de ori-
gem asiática, da 3a idade, hipermétropes, com
câmara anterior rasa
d. acomete preerencialmente mulheres cauca-
sianas, da 3a idade, hipermétropes, com câmara
anterior rasa
5. As características anatômicas mais comuns
nos olhos portadores de glaucoma agudo pri-
mário são:
a. Câmara anterior rasa, diâmetro ântero-poste-
rior aumentado, cristalino anteriorizado
b. Câmara anterior rasa, diâmetro ântero-poste-
rior pequeno, cristalino anteriorizado
c. Câmara anterior prounda, diâmetro ântero-
posterior curto, cristalino não anteriorizado
d. Câmara anterior prounda, diâmetro ântero-
posterior aumentado e cristalino anteriorizado
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cap. 07Auto-avaliação
6. Epidemiologicamente, o glaucoma agudo pri-
mário ocorre mais reqüentemente em:
a. Homens negros e de meia-idade
b. Mulheres brancas e jovens
c. Homens de origem asiática e jovens
d. Mulheres de origem asiática e de meia-idade
6. Paciente de 80 anos é encaminhado ao Pron-
to Socorro da Otalmologia com quadro de olho
vermelho há 1 dia. Nega dor, baixa de acuidade
visual ou história de trauma. Reere que trata ir-regularmente HAS e DM, além disso é usuário de
AAS. Ao exame otalmológico constatamos san-
gramento sob a conjuntiva nasal de olho direito.
Qual o diagnóstico e conduta?
a. Uveíte anterior; colírios de corticóide e midri-
ático.
b. Hiposagma; avaliação da pressão arterial e
orientações.c. Esclerite; anti-infamatório não hormonal via
oral e colírio de corticóide.
d. Hiposagma; colírio de corticóide e orienta-
ções.
7. Diante do quadro de uma conjuntivite neona-
tal, qual a conduta mais certa:
a. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistê-
mico e reavaliação diária;b. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistê-
mico, solicitar avaliação da pediatria para aastar
outros diagnósticos (pneumonia, artrite, otite) e
tratar os pais.
c. Tratar a criança com antibiótico sistêmico e dar
alta, já que se trata de quadro inocente, com bai-
xa chance de complicação.d. Tratar a criança com antibiótico tópico e sistê-
mico, solicitar avaliação da pediatria para aastar
outros diagnósticos (pneumonia, artrite, otite),
reavaliar o quadro ocular em poucos dias e tratar
os pais.
8. Dentre os quadros abaixo, qual necessita de
avaliação otalmológica urgente:
a. olho vermelho associado a lacrimejamento,
sem baixa de visão, sem dor.
b. Sensação de areia e coceira nos olhos há 3 me-
ses.
c. Pós-operatório de catarata recente, com baixa
de acuidade visual e dor.
d. Sangramento subconjuntival, sem dor ou bai-
xa de visão.
9. Assinale a alternativa que contém os sinais e
sintomas da úlcera de córnea:
a. Dor intensa, otoobia, baixa de visão, hipere-
mia pericerática.
b. Dor leve, sem baixa de visão, hiperemia diusa.
c. Hiperemia localizada, baixa de visão leve, hie-
ma e reação de câmara anterior.
d. Sangramento subconjuntival, sem dor ou bai-
xa de visão.