Satu Kasus Selulitis Pedis Dekstra Dengan...2 Satu Kasus Selulitis Pedis Dekstra Dengan Onikomikosis Digiti I-V Pedis Dekstra Et Sinistra Yang Disertai Gangguan Bipolar Oleh Dr. dr.

1

2

Satu Kasus Selulitis Pedis Dekstra Dengan

Onikomikosis Digiti I-V Pedis Dekstra Et Sinistra

Yang Disertai Gangguan Bipolar

Oleh

Dr. dr. AAGP. Wiraguna, Sp.KK (K), FINSDV, FAADV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2018

3

PENDAHULUAN

Selulitis adalah infeksi pada kulit yang meliputi dermis dan jaringan subkutan dengan

karakteristik klinis berupa gejala akut, eritema, nyeri, edematosa, inflamasi supuratif

pada kulit, jaringan lemak subkutan, atau otot dan sering disertai gejala sistemik berupa

malaise, demam, menggigil, dan nyeri lokal. Penyebab tersering dari selulitis adalah

Staphylococcus aureus dan Streptococcus grup A. Faktor risiko terjadinya infeksi ini

adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit, atau gangguan pada

pembuluh vena maupun pembuluh limfe. 1

Selama lebih dari dua dekade terakhir infeksi kulit dan jaringan lunak

menempati 7-10 % pasien yang masuk rumah sakit di amerika utara. Suatu studi

epidemiologi di clinical center of University of Sarajevo selama 3 tahun didapatkan 123

pasien menderita infeksi kulit dan jaringan lunak, dimana 71,55% diantaranya

menderita selulitis dan sisanya 28,45% dengan erisipelas. Dari semua kasus selulitis

tersebut, jenis kelamin laki-laki mendominasi (56,09%), dengan rerata usia 50,22 tahun,

lama masa perawatan di rumah sakit selama rata-rata 13,33 hari, dan faktor-faktor

risiko selulitis ditemukan pada 71,54% kasus. Ekstremitas bawah merupakan lokasi

tersering terjadinya selulitis yaitu 71,56% diikuti kepala dan leher (13,08%),

ekstremitas atas (12,19%) dan badan (3,25%).1,2,3

Di RSUP Sanglah Denpasar pada

periode 2009 – 2011 terdapat 78 pasien dengan infeksi jaringan lunak yang dirawat

inap, yang terdiri dari 35 pasien selulitis dan 43 pasien erisipelas. Berdasarkan jenis

kelamin didapatkan perempuan sebanyak 40 orang (51,3%) dan laki-laki 38 orang

(48,7%) dengan lokasi tersering adalah kruris pada 44 pasien (56,4%).

Onikomikosis merupakan infeksi jamur pada kuku yang disebabkan oleh

kapang dermatofita (tinea unguium), kapang nondermatofita, dan ragi. Penyakit ini

dapat terjadi pada matriks, nail bed, atau nail plate. Onikomikosis dapat mengakibatkan

rasa nyeri, tidak nyaman, dan terutama tampilan kurang baik. Kejadian onikomikosis

meningkat seiring bertambahnya usia, dikaitkan dengan menurunnya sirkulasi perifer,

diabetes, trauma berulang pada kuku, pajanan lebih lama terhadap jamur, imunitas yang

menurun, serta menurunnya kemampuan merawat kuku.4 Insidens onikomikosis pada

populasi umum di Amerika Serikat sekitar 2-8% dan meningkat menjadi 14-28% pada

4

usia di atas 60 tahun. Di Kanada, prevalensinya diperkirakan 6,5%. Prevalensi di

Inggris, Spanyol, dan Finlandia berkisar 3 – 8 %.5 Infeksi jamur ini lebih sering terjadi

pada kuku kaki dibandingkan kuku tangan. Prevalensi onikomikosis berkisar 2,6% pada

anak di bawah usia 18 tahun, mencapai 90% pada usia lanjut. Sebanyak 70% infeksi

jamur pada kuku disebabkan oleh Trichophyton rubrum dan 20% oleh Trichophyton

mentagrophytes.4,5

Berikut dilaporkan satu kasus selulitis pedis dekstra + onikomikosis digiti I-V

pedis dekstra et sinistra pada pasien dengan gangguan afektif bipolar episode kini

manik dengan gejala psikosis. Kasus ini dilaporkan karena selulitis mempunyai insiden

yang cukup tinggi dan memerlukan rawat inap di rumah sakit. Selain itu, dengan

mempelajari penyakit-penyakit ini dapat memberikan kita pengetahuan untuk

mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang tepat.

KASUS

Seorang laki-laki, berusia 55 tahun, WNA, status menikah, dengan nomor rekam medis

18015562, dikonsulkan dari Ilmu Kesehatan Jiwa dengan diagnosis suspek selulitis

pedis dekstra pada tangal 12 April 2018.

Pasien dengan keluhan bengkak kemerahan dan nyeri pada kaki kanan yang

memberat sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan keluhan kemerahan pada kaki

kanan mulai muncul sejak satu bulan yang lalu karena terkena paparan sinar matahari

(sunburn), keluhan kemerahan ini dirasakan semakin memberat sehinggga pasien

merasakan nyeri saat berjalan. Keluhan demam dan gatal disangkal. Pasien baru

pertama kali mendapatkan keluhan seperti ini. Riwayat pengobatan di Klinik 4 hari

yang lalu, diberikan antibiotik yang tidak diketahui namanya selama 4 hari. Riwayat

mengoleskan krim/obat tradisional disangkal. Riwayat alergi obat tidak ada. Pasien

juga mengeluh terjadi perubahan warna dan bentuk kuku menjadi tebal, rapuh dan

berwarna kuning kecoklatan.

Pasien memiliki riwayat gangguan bipolar dan hipertensi sejak 10 tahun yang

lalu. Riwayat pengobatan hipertensi dengan obat Coversyl 5mg, Concor 5mg, dan

5

Lambifol 200mg yang diminum rutin. Pasien tidak kontrol rutin untuk pengobatan

gangguan bipolar yang dideritanya. Riwayat kencing manis, dan penyakit jantung

disangkal.

Pasien sebelumnya bekerja sebagai pengacara, tetapi berhenti dari pekerjaanya

sejak 1,5 tahun yang lalu karena mengalami depresi akibat berpisah dari pasangannya.

Pasien mengatakan bahwa kunjungannya ke Bali sejak 1 bulan yang lalu bertujuan

untuk mencari kedamaian karena ketakutannya dengan orang-orang Beligia. Hal ini

dikatakan pasien karena mendapatkan bisikan gaib/wahyu dari Tuhan. Pasien awalnya

menginap di Inna Grand Bali Beach selama beberapa hari, kemudian berpindah-pindah

menginap di rumah warga karena kehabisan uang. Pasien berjalan kaki tanpa tujuan di

bawah terik sinar matahari, hingga sampai di Karangasem. Pasien ditemukan oleh

warga dalam kondisi kebingungan dan terlantar di sekitar Pura Besakih. Pada tanggal

9/4/2018 pasien diajak ke RSUD Singaraja ke Poliklinik Kesehatan Jiwa, namun karena

keterbatasan ruang rawat inap dan permintaan dari pihak Konsulat agar pasien diajak

berobat di RS di Denpasar. Pada tangggal 12/4/2018 pasien tiba di RSUP Sanglah

Denpasar. Riwayat keluarga pasien, tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan

yang sama dengan penyakit yang diderita sekarang.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran kompos

mentis, dengan tekanan darah 140/80 mmHg, denyut nadi 76 kali/menit, frekuensi

pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 37oC, dan VAS (visual analog scale) 1/10. Pasien

dengan tinggi badan 185 cm, berat badan 70 kg dan BMI 20. Pada status generalis

didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemia,

tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung dan

tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran

kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas

normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas

normal, hepar dan lien tidak teraba. Pedis dekstra teraba hangat, terdapat edema non-

pitting dan pulsasi a. radialis (teraba). Ukuran lingkar pedis dekstra 26,5 cm, lingkar

ankle dekstra 29,7 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37,5 cm.

6

Status dermatologi, pada regio pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa

makula eritema, soliter, batas tidak tegas, bentuk geografika, ukuran 3x4 cm, disertai

erosi, soliter batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x2 cm, pada perabaan terasa

hangat, nyeri pada penekanan, tes diaskopi memucat pada penekanan, dan edema non-

pitting. Pada regio digiti I pedis dekstra et sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan

efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis

sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia,

onikodistrofi.

Gambar 1 Gambar 2

Gambar 3 Gambar 4

7

Gambar 1 : Eritema dan edema pada pedis dekstra

Gambar 2 : tes diaskopi memucat pada penekanan di regio pedis dekstra

Gambar 3 : regio digiti I-V pedis sinistra

Gambar 4 : regio digiti I-V pedis dekstra

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap (12 April 2018) didapatkan hasil :

eritrosit 5,11K/μL (4.5-5.9); hemoglobin 14,05g/dL (13,5-17,5); hematokrit 45,12%

(41-53); trombosit 233,9 K/uL (150-440); leukosit 10,06K/μL (4,1-11), neutrofil 5,63

K/μL (2,5-7,5); limfosit 3,20 K/μL (1-4); monosit 1,03 K/μL (0,00-1,2); eosinofil 0,08

K/μL (0-0,5); basofil 0,11K/μL (0-0,1). Pada pemeriksaan fungsi hepar didapatkan

SGOT 13,5 IU/L (11,0-33,0); SGPT 16,10 IU/L (11-50), gula darah sewaktu 64 mg/dL

(70-140). Pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan BUN 14 mg/dl (8,0-23,0); kreatinin

0,82 mg/dl (0,7-1,2).

Pemeriksaan elektrokardiografi (12 April 2018) didapatkan left ventricle

hypertrophy (LVH). Pemeriksaan Gram dari dasar dasar erosi didapatkan leukosit 0-

1/lp, kokus Gram positif, namun tidak ditemukan kokus Gram negatif. Pemeriksaan

KOH 20% dari dasar kuku hifa panjang bersepta, pemeriksaan dari dasar erosi tidak

didapatkan komponen jamur.

Diagnosis kerja adalah selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti I-V pedis

dekstra et sinistra. Tatalaksana yang diberikan adalah rawat bersama ilmu kesehatan

jiwa, infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit, Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam intravena,

Gentamisin ointment 0.3% topikal pada lesi erosi tiap 12 jam, kompres terbuka dengan

Nacl 0,9% setiap 8jam sehari selama 10-15 menit pada kaki kanan dan lesi erosi,

elevasi kaki kanan dengan bantal (sudut 30◦), Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per

oral selama 7hari (rencana diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer

setiap 24jam topikal pada kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE), rencana

pemeriksaan kultur, sensitifitas bakteri dari dasar luka erosi, serta kultur jamur (ditunda

oleh karena biaya).

Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2) dengan terapi infus NaCL

0,9% 20 tetes/menit, Abilify 10 mg tiap 24jam, Ativan 2 mg tiap 12jam. Sedangkan

8

dari ilmu penyakit jantung, pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I dengan

terapi Concor 5 mg tiap 24 jam, Ramipril 5mg tiap 24jam.

PENGAMATAN LANJUTAN I : HARI KE-4 ( 15 April 2018)

Dari anamnesis didapatkan rasa nyeri, bengkak, dan kemerahan yang berkurang pada

kaki kanan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang,

kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 84 kali/menit,

frekuensi pernafasan 18 kali/menit, suhu aksila 36oC, VAS 0/10. Pada status generalis

didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemia,

tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung dan

tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran

kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas

normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas

normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah

bening. Pedis dekstra teraba suhu normal, terdapat edema non-pitting yang berkurang

dan pulsasi arteri radialis pedis dekstra teraba. Ukuran lingkar pedis dekstra 26 cm,

lingkar ankle dekstra 28 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37 cm.

Status dermatologi, pada regio regio pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa

makula eritema, soliter, batas tidak tegas, bentuk geografika, ukuran 2x3 cm, disertai

erosi, soliter batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x1 cm, pada perabaan tidak terasa

hangat, nyeri pada penekanan, tes diaskopi memucat pada penekanan, dan edema non-

pitting. Pada regio digiti I pedis dekstra et sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan

efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis

sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia,

onikodistrofi.

9

Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7

Gambar 5 : Eritema dan edema yang berkurang pada regio pedis dekstra

Gambar 6 : regio digiti I-V pedis sinistra

Gambar 7 : regio digiti I-V pedis dekstra

Diagnosis kerja adalah follow up selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti

I-V pedis dekstra et sinistra hari rawat ke-4 (membaik). Tatalaksana yang diberikan

adalah Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam intravena (hari 4), Gentamisin ointment 0.3%

topikal pada lesi erosi tiap 12 jam (hari 4), kompres terbuka dengan Nacl 0,9% setiap

8jam sehari selama 10-15 menit pada kaki kanan dan lesi erosi, elevasi kaki kanan

dengan bantal (sudut 30◦), Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per oral (hari 4) (rencana

diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer setiap 24 jam topikal pada

kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE), rencana pemeriksaan kultur, sensitifitas

bakteri dari dasar luka erosi, serta kultur jamur (ditunda oleh karena biaya).

Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2). Dari ilmu penyakit jantung,

pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I (terkontrol). Terapi yang diberikan dari

ilmu kesehatan jiwa adalah abilify 10 mg tiap 24jam, ativan 2 mg tiap 12jam. Terapi

yang diberikan dari ilmu penyakit jantung adalah Concor 5mg tiap 24 jam, Ramipril 5mg

tiap 24jam.

10

PENGAMATAN LANJUTAN II : Hari Ke-7 (18 April 2018)

Dari anamnesis didapatkan nyeri, dan bengkak yang sudah jauh berkurang, tidak ada

kemerahan pada kaki kanan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

pasien sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi

84 kali/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 36,5oC, VAS 0/10. Pada

status generalis didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tampak

anemia, tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung

dan tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran

kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas

normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas

normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah

bening. Pedis dekstra teraba suhu normal, tidak terdapat edema non-pitting dan pulsasi

arteri radialis pedis dekstra teraba. Ukuran lingkar pedis dekstra 25 cm, lingkar ankle

dekstra 27 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37 cm.

Status dermatologi, pada regio regio pedis dekstra didapatkan pada perabaan

tidak teraba hangat, tidak nyeri pada penekanan. Pada regio digiti I pedis dekstra et

sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi,

onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan

efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi.

11

Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7

Gambar 5 : Eritema dan edema (membaik) pada regio pedis dekstra

Gambar 6 : regio digiti I-V pedis sinistra

Gambar 7 : regio digiti I-V pedis dekstra

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap ( 18 April 2018) didapatkan hasil

: eritrosit 5,05 K/μL (4.5-5.9); hemoglobin 13,84g/dL (13,5-17,5); hematokrit 45,19%

(41-53); trombosit 189 K/uL (150-440); leukosit 7,61 K/μL (4,1-11), neutrofil 4,99

K/μL (2,5-7,5); limfosit 1,67 K/μL (1-4); monosit 0,76 K/μL (0,1-1,2); eosinofil 0,10

K/μL (0-0,5); basofil 0,09 K/μL (0-0,1), glukosa darah sewaktu 85 mg/dL (70-140).

Diagnosis kerja adalah follow up selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti I-

V pedis dekstra et sinistra hari rawat ke-7 (membaik). Pasien diperbolehkan pulang

dengan perawatan poliklinis, dengan pengobatan Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per

oral (hari 7) (rencana diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer setiap

24jam topikal pada kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE).

Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2). Dari ilmu penyakit jantung,

pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I (terkontrol). Terapi yang diberikan dari

Ilmu kesehatan jiwa adalah Poliklinis, abilify 10 mg tiap 24jam, ativan 2 mg tiap 12jam.

Terapi yang diberikan dari ilmu penyakit jantung adalah poliklinis, Concor 5mg tiap 24

jam, Ramipril 5mg tiap 24jam.

12

PEMBAHASAN

Selulitis adalah peradangan akut dan meluas dari dermis dan jaringan subkutan yang

berkaitan. Selulitis mempunyai angka morbiditas yang tinggi dan biaya perawatan

medis yang besar. Selulitis paling sering mengenai ekstremitas bawah. Faktor risiko

yang mengakibatkan terjadinya selulitis adalah trauma (laserasi, luka bakar, abrasi, luka

remuk, fraktur terbuka), penggunaan obat-obatan intravena, gigitan binatang atau

manusia, riwayat infeksi selulitis oleh Streptococcus, tinea pedis, masektomi radikal

dengan diseksi kelenjar limfe aksilaris, graft yang diambil dari vena Saphena magna.1,6

Kondisi yang meningkatkan predisposisi dari selulitis antra lain diabetes, insufisiensi

arteri, insufisiensi vena kronik, penyakit ginjal kronik, sirosis, neutropenia,

hipogamaglobulinemia, kehamilan, limfedema, imunosupresi dan obesitas7,8

Gejala klinis selulitis berupa eritema dengan batas yang tidak tegas dan cepat

meluas, nyeri, edema atau bengkak yang teraba hangat dan kencang (jarang namun bisa

terjadi fluktuasi). Pada beberapa kasus selulitis dapat terjadi pembentukan bula ataupun

nekrosis pada jaringan epidermis, menyebabkan erosi superfisial pada epidermis dan

tampak sloughing.1 Gejala sistemik seperti demam, menggigil dan malaise bervariasi.

Hanya sekitar 66% ditemukan port d’entre infeksi. Erisipelas juga merupakan bagian

dari infeksi kulit dan jaringan lunak, walaupun banyak mempunyai kesamaan klinis

dengan selulitis namun mempunyai gambaran eritema yang berbatas tegas dengan

warna merah terang yang klasik dengan permukaan menyerupai gambaran peau

d’orange. Hal ini disebabkan keterlibatan jaringan yang lebih superfisial dan batas

antara kulit normal dan sakit yang lebih jelas.1,9

Secara umum diagnosis dari selulitis berdasarkan dari gambaran morfologi lesi

dan gejala klinis. Pemeriksaan laboratorium berguna dalam menentukan derajat

keparahan infeksi dan sebagai penuntun dalam pemberian terapi.1,6,10

Pemeriksaan

laboratorium ini termasuk didalamnya adalah kultur darah, pemeriksaan darah lengkap

dengan hitung jenis, kimia darah, fungsi ginjal, glukosa darah, elektrolit, kalsium dan

albumin. Pemeriksaan histologi melalui biopsi dari lesi berguna dalam menyingkirkan

kecurigaan penyakit lain seperti eritema nodosum, vaskulitis atau selulitis eosinofilik.

Pengecatan Gram membantu sebagai identifikasi awal morfologi dari bakteri yang

13

paling signifikan sedangkan pemeriksaan kultur dan sensitivitas bertujuan untuk

mengidentifikasi organisme penyebab infeksi. 1,7,8

Selulitis disebabkan oleh organisme yang beragam, paling sering disebabkan

oleh Streptococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Organisme penyebab selulitis

yang lain seperti golongan batang Gram negatif dan bersifat aerob (Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter), golongan anaerob (Bacteroides,

Peptococcus), H. influenza, Pneumococcus, E.colli, Aeromonas hydrophila,

Erysipelothrix rhusio-pathiae, Vibro vulnificus.11,12

Pada kasus pasien adalah laki-laki usia 55 tahun yang mempunyai faktor risiko

selulitis berupa adanya sunburn di punggung kaki kanan serta lesi erosi. Dengan

riwayat penyakit timbul kemerahan, bengkak, nyeri sejak munculnya sunburn dan luka

pada dorsalis pedis dekstra. Kemerahan dan bengkak semakin meluas. Dari

pemeriksaan fisik ditemukan gambaran klinis yang sesuai dengan selulitis dimana

terdapat eritema dengan batas tidak tegas, edema, nyeri dan hangat pada perabaan. Pada

pemeriksaan Gram dasar luka didapatkan kokus Gram positif.

Diagnosis selulitis di dapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi kemungkinan patogen penyebab

infeksi. Hasil kultur mikroorganisme ini berguna dalam terapi antibiotik yang tepat

sehingga mencegah kejadian resistensi antibiotik. Namun sedikit hasil kultur yang

positif pada pasien selulitis non-purulen. Perkembangan infeksi yang meluas dengan

cepat, timbulnya bula dan perubahan warna menjadi ungu kemerahan pada kulit

membutuhkan terapi dengan segera dan evaluasi kemungkinan pembedahan.9,12

Pengobatan pada selulitis secara umumnya meliputi tirah baring, elevasi dari

tungkai yang terkena, antibiotika yang sesuai, analgetik untuk mengatasi nyeri,

pertimbangkan hidrasi cairan oral dan intravena dan observasi demam serta

perkembangan kemajuan pengobatan setiap hari.10,12

Tujuan penatalaksanaan adalah

mengatasi gejala, mengurangi durasi rawat inap dan menghindari komplikasi. Kompres

bertujuan untuk mengurangi eritema dan menjaga ulkus tetap lembab namun tidak

basah. Jika diperlukan debridement dengan menggunakan scalpel, scissor atau kuret

lebih cepat dan tepat untuk mengangkat pus, eschar dan biofilm bakteri dari ulkus.

14

Antibiotika bertujuan untuk mengeliminasi kuman penyebab infeksi dan diberikan

secara intravena atau intramuskular.1,13

Pemilihan antibiotika yang tepat mengurangi

kemungkinan terjadinya resistensi antibiotika. Terapi empiris dapat diberikan pada

awal pengobatan. Durasi pengobatan selama 7 hari untuk infeksi ringan dan 10 hari

untuk infeksi berat. Biasanya pasien selulitis dengan infeksi berat mendapatkan

pengobatan selama 10 sampai 14 hari atau sampai peradangan teratasi.1,10

Pada kasus pasien diberikan penatalaksanaan tirah baring, elevasi kaki yang

terkena, kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9%, antibiotika diberikan ceftriaxone

2 x 1 gram intravena selama 7 hari mengalami perbaikan klinis. Pengobatan pada kasus

ini melibatkan berbagai bidang selain bidang ilmu kesehatan kulit kelamin antara lain

ilmu kesehatan jiwa dan ilmu penyakit jantung.

Onikomikosis adalah istilah umum infeksi jamur pada nail bed dan atau nail

plate yang disebabkan oleh dermatofita, non-dermatofita, maupun ragi. Infeksi jamur

pada kuku dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman, penampilan yang kurang baik, dan

kadang bisa menyebabkan rasa nyeri.

Faktor risiko terjadinya onikomikosis, antara lain usia, jenis kelamin, genetik

(autosomal dominan), faktor lingkungan, olahraga, imunodefisiensi, diabetes mellitus

dan riwayat infeksi dermatofita pada lokasi lain. Onikomikosis dilaporkan lebih sering

terjadi pada pasien berusia tua, yang dihubungkan dengan terjadinya perlambatan

pertumbuhan kuku, status imunitas yang suboptimal, berkurangnya sirkulasi perifer,

serta menurunnya kemampuan dalam merawat kuku.14,15,18,19

Laki-laki cenderung lebih

mudah mengalami onikomikosis yang dikaitkan dengan perbedaan hormonal antara

laki-laki dan perempuan. Hal ini selaras dengan laporan kasus, yaitu pasien laki-laki

dewasa yang sedang memasuki usia lanjut (55 tahun) dan dengan gangguan bipolar dan

gejala psikosis yang mengakibatkan menurunnya kemampuan pasien dalam merawat

kuku.

Faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu

penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup secara terus menerus, lebih menyukai

berjalan tanpa alas kaki, kelembapan yang tinggi, trauma berulang pada kuku,

hiperhidrosis, penggunaan tempat mandi umum dan pemotong kuku secara

15

bersama.18,19 Pasien seorang warga Negara Belgia yang sebelumnya berprofesi sebagai

pengacara yang menuntut penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup dalam jangka

waktu lama. Hal ini berhubungan dengan kelembapan yang tinggi pada area kaki yang

merupakan faktor predisposisi terjadinya onikomikosis.

Diagnosis onikomikosis pada kasus ini disimpulkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan KOH pada dasar kuku. Perubahan warna kuku

menjadi suram, kuning kecoklatan disertai dengan perubahan bentuk kuku menjadi

tebal dan mudah rusak merupakan gejala klinis umum pada onikomikosis.4 Hal ini

sesuai dengan anamnesis kasus berupa perubahan warna kuku menjadi kuning

kecoklatan disertai penebalan dan rapuh pada kedua kaki dengan efloresensi berupa

diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan

diagnosis onikomikosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik, kultur atau

dengan histopatologi. Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 20% adalah teknik

diagnostik lini pertama yang cepat dan praktis. Pemeriksaan kultur diperlukan untuk

menyokong pemeriksaan mikroskopis, menentukan spesies jamur, dan menghindari

patogen kontaminan. Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil

sediaan mikroskopis dan kultur negatif, maka diperlukan konfirmasi dengan

pemeriksaan histopatologi. Pada kasus ini telah dilakukan pemeriksaan mikroskopik

langsung dengan KOH 20% dari dasar kuku yang memperlihatkan hifa panjang

bersepta. Pemeriksaan kultur dan histopatologis tidak dilaporkan pada kasus ini, karena

keterbatasan biaya dan pasien yang harus segera kembali ke negaranya.

Itrakonazol merupakan antijamur derivat triasol yang merupakan terapi efektif

lini pertama untuk pengobatan onikomikosis.

Itrakonazol bekerja menghambat

pembentukan ergosterol melalui penghambatan enzim cytochrome P450 14-alpha

demethylase yang mempengaruhi integritas membrane sel jamur. Terapi denyut

itakonazol didasarkan atas pertimbangan bahwa obat tersebut memiliki kadar terapi

yang dapat mencapai kuku dalam 7 hari dan menetap selama 6 sampai 9 bulan. Dosis

itrakonazol yang digunakan adalah dosis denyut 2 x 200 mg/hari selama 7 hari dengan

istirahat 3 minggu sebanyak 3-4 denyut untuk kuku kaki. 14

Ciclopiroxilamine

merupakan turunan hydroxypyridone dengan aktivitas antijamur spektrum luas

terhadap

16

T. rubrum, T.mentagrophytes, S. brevicaulis, dan Candida spesies. Obat dioleskan pada

kuku sekali sehari. Durasi

pengobatan yang dianjurkan adalah hingga

24 minggu untuk

kuku tangan dan sampai 48 minggu untuk kuku kaki. Pemberian Ciclopiroxilamine

sekali sehari terbukti lebih efektif daripada plasebo

(34% ciclopiroxilamine vs 10%

plasebo). Mekanisme kerja siklopiroks dengan cara mengikat kation seperti Fe3+

dan

Al3+

, sehingga menghambat kerja enzim-enzim yang membutuhkan kation tersebut

seperti Cytochrome, Catalase, peroxidase, akibatnya transpor ion dan nutrisi didalam

sel jamur menjadi berkurang. Selain itu, siklopiroks juga menghambat permeabilitas

asam amino dan menyebabkan kehilangan ion kalium sehingga pembentukan asam

arakidonat dan prostaglandin menurun. Melalui mekanisme tersebut, siklopiroks

memiliki aktivitas antijamur sekaligus antiinflamasi. Efek samping yang sering adalah

eritema periungual dan lipatan kuku.

17

Prognosis pada kasus ini adalah dubius untuk selulitisnya dengan didapatkan

perbaikan klinis yaitu hilangnya eritema, edema, dan nyeri pada kaki kanan. Namun

risiko rekurensi terjadinya selulitis pada pasien ini cukup tinggi yang dipengaruhi faktor

pencetus dan predisposisi yaitu risiko terjadinya trauma menjadikan pasien ini rentan

terjadinya infeksi kulit dan jaringan lunak seperti selulitis. Namun prognosis untuk

onikomikosis pada kasus ini kurang baik karena didapatkan keterlibatan seluruh

lempeng kuku, usia dewasa yang sedang memasuki usia lanjut serta gangguan bipolar

dan gejala psikosis yang mengakibatkan menurunnya kemampuan pasien dalam

merawat kuku. Namun tetap disarankan untuk menghindari faktor predisposisi dan

mengkonsumsi obat secara teratur untuk mencegah penularan kepada orang lain.

Kepada penderita juga dijelaskan bahwa kesembuhan klinis akan memakan waktu yang

lama terutama untuk kuku jari kaki karena lambatnya pertumbuhan kuku jari kaki.

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus selulitis pedis dekstra pada seorang pasien dengan

onikomikosis dan gangguan bipolar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

adanya kemerahan, bengkak, nyeri dan luka pada lengan, klinis ditemukan adanya

makula eritema, edema, ulkus, nyeri tekan dan hangat pada perabaan. Pada

17

pemeriksaan Gram dasar luka didapatkan kokus Gram positif. Pemeriksaan KOH 20%

dari dasar kuku ditemukan hifa panjang bersepta. Penggunaan antibiotika sebelum

tersedia hasil kultur dapat digunakan secara empiris sesuai pola kuman setempat.

Pemberian terapi dan tatalaksana sesuai dengan penegakan diagnosis yaitu selulitis

menunjukan perbaikan klinis. Prognosis dubius untuk selulitisnya dimana didapatkan

perbaikan klinis. Namun prognosis untuk onikomikosis pada kasus ini kurang baik

karena didapatkan keterlibatan seluruh lempeng kuku, usia dewasa yang sedang

memasuki usia lanjut serta gangguan bipolar dan gejala psikosis yang mengakibatkan

menurunnya kemampuan pasien dalam merawat kuku.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Lipworth AD, Saavedra AP, Weinberg AN and Johnson RA. Non-Necrotizing

Infection of the Dermis and Subcutaneous Fat: Cellulitis and Erysipelas.

Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 8th

ed. USA: McGraw-Hill.

2012. p.2160-9.

2. Raff,AB, Kroshinsky, Daniela. Cellulitis A Review. JAMA. 2016;316(3):325-37.

3. Tay EY, Chang SF, Chiat C, Thirumoorthy T, Pang SM, Lee HY. Cellulitis

recurrence score: a tool for predicting recurrence of lower limb cellulitis.

JAAD.2015; 72:140-5.

4. Schieke SM, Gargt Amit. Superficial Fungal Infection. Fitzpatrick’s Dermatology

In General Medicine. 8th

ed. USA: McGraw-Hill. 2012. p.2292-3.

5. Kenneth, AA, LeBoit,PE, Wintroub,BU. Onychomycosis: Diagnosis, Treatment, and

Prevention Strategies. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery

2016;35(3s):47-62.

6. Bhowmick T, Weinstein MP. A deceptive case of cellulitis caused by a gram-negative

pathogen. J Clin Microbiol. 2013;51(4):1320-3.

7. Rast AC, Knobel D, Faessler L, et al. Use of procalcitonin, C-reactive protein and

white blood cell count to distinguish between lower limb erysipelas and deep

vein thrombosis in the emergency department: a prospective observational

study. J Dermatol. 2015;42(8):778-785.

8. Gunderson CG, Chang JJ. Overuse of compression ultrasound for patients with lower

extremity cellulitis. Thromb Res. 2014;134(4):846-50.

9. Martin JW, Wilson R, Chaplin T. The management of cellulitis and erysipelas at an

academic emergency department: current practice versus the literature.

Emergency Care Journal. 2017;13:6343:23-32.

10. Strazzula, Cotliar, Fox, Hughey, Shinka, Gee, Kroshinsky. Inpatient dermatology

consultation aids diagnosis of cellulitis among hospitalized patients: a

multiinstitutional analysis. JAAD. 2015;73(1):70-75.

11. Pulia MS, Calderone MR, Meister JR, Santistevan J, May L. Update on management

of skin and soft tissue infections in the emergency department. Curr Infect Dis

Rep. 2014;16(9):418.

12. Chlebicki MP, Oh CC. Recurrent cellulitis: risk factors, etiology, pathogenesis and

treatment. Curr Infect Dis Rep. 2014;16(9):422-30.

13. Elewski BE, Aly R, Baldwin SL, et al. Efficacy and safety of tavaborole topical

solution, 5%, a novel boron-based anti fungal agent, for the treatment of

toenail onychomycosis: Results from 2 randomized phase-III studies. J Am

Acad Dermato. 2015;73:62-9.

14. Gupta AK, Paquet M, Simpson FC. Therapies for the treatment of onychomycosis. J

Clin Dermato. 2013;31:544–54.

15. Del Rosso, J.Q. The role of topical antifungal therapy for onychomycosis and the

emergence of newer agents. The Journal Clinical Aesthetic Dermatology.

2014;7:10–18.

19

16. Ramalingam, Kunalan, Moon Tang. Mycology of Onychomycosis: A 5-year

retrospective review (2011–2015) in Hospital Kuala Lumpur. Med J

Malaysia. 2017;72:3.

17. Piraccini, Bianca Maria dan Alessandrini, Aurora. Onychomycosis: A Review.

Journal of Fungi. 2015.30-43

18. Bramono K. Onikomikosis. In: Suyoso S, Indriatmi W, Ramali L, Widaty S, Ervianti

E, eds. Dermatomikosis Superfisialis: Pedoman untuk Dokter dan Mahasiswa

Kedokteran. 2 ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013:86-99.

19. Queller JN, Bhatia N. The Dermatologist’s Approach to Onychomycosis. J. Fungi

2015.173-84

20. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health. 2015.p.1-8.

http://www.nimh.nih.gov. diakses tanggal 26 Mei 2018.

21. Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 2012. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Psikiatri di Indonesia III. Cetakan

Pertama. Jakarta.p.118-20.