Salon b 14 kasim 11.30 12.30 ss-10

Romatolojik Hastalıklarda Yoğun Bakım Prognozunu Etkileyen Faktörler

Fatma Yıldırım, İskender Kara, Semiha Çalkaya, Hamit Küçük, Abdurrahman Tufan, Melda

Türkoğlu, Gülbin Aygencel

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Eğitim Programı, Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi & Romatoloji Bilim Dalı, Ankara

GirişRomatoid artrit, psöriatik artrit, Sistemik

Lupus Eritematozis, Gut hastalığı, Sjögren’s Sendromu, Ankilozan spondilit, Sistemik Sikleroz ve vaskülitler gibi birçok romatolojik hastalıkta sistemik inflamasyona bağlı mortalitenin artmış olduğu bilinmektedir. Ayrıca bu hastalıklar kardivasküler ve pulmoner olaylar açısından da artmış riske sahiptir.

.*Charles-Schoeman C, Inflamm Allergy Drug Targets. 2014;13(4):249-61.

*Gabriel SE et al, Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229

Giriş

Mortaliteyi etkileyen faktörlere bakıldığında başta romatolojik hastalığın türü olmak üzere, vaskülit ve organ tutulumunun olması, verilen tedaviler, eşlik eden hastalıklar ve ciddi enfeksiyonların prognozu etkilediği düşünülmektedir.

Toledano E et al, Reumatol Clin, 2012, 8(6):334-41

GirişRomatolojik hastalıklarda, kullanılan

immünsupresif tedavilerin komplikasyonlarına veya primer hastalığın organ tutulumlarına bağlı olarak hastaların yoğun bakım ihtiyacı olabilmektedir.

Romatolojik hastalıklarda yoğun bakım prognozunu etkileyen faktörler açısından veriler kısıtlıdır.

Bu konuda ülkemizde yeterli veri bulunmamaktadır.

• Germano V et al, J Transl Med, 2014 Mar 22;12:77.

AmaçBu çalışmada yoğun bakım ünitemize (YBÜ)

kabul edilen romatoloji hastalarının genel özellikleri, yoğun bakım seyirleri ve prognozlarının incelenmesi amaçlandı.

Materyal-Metod

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları YBÜ’ne Ocak 2011- Eylül 2014 tarihleri arasında yatırılan romatolojik tanılı hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Hastaların demografik verileri, genel özellikleri, yatış tanıları, ek hastalıkları, primer romatolojik hastalığa bağlı organ tutulumları, YBÜ’de uygulanan tedavileri ve mortalite oranları kaydedildi.

Tablo 1: Hastaların Genel ÖzellikleriÖzellik N,%Total 35 (100)Yaş (yıl) medyan, (25-75)] 64 [49-74]Cinsiyet

Kadın 18 (51.4)Erkek 17 (48.6)

Ek HastalıkKronik Böbrek Hastalığı 11 (31.4)Kalp Yetmezliği 9 (25.7)KOAH 4 (11.4)Hipertansiyon 4 (11.4)Diyabetes Mellitus 3 (8.6)Aterosklerotik Kalp Hastalığı 3 (8.6)Renal Amiloidoz 3 (8.6)Nörolojik Hastalık 3 (8.6)Malignite 2 (5.7)Kronik Karaciğer Hastalığı 1 (2.9)Astım 1 (2.9)Atrial Fibrilasyon 1 (2.9)Addison Hastalığı 1 (2.9)

Tablo 2: Yoğun Bakım Yatış ÖzellikleriÖzellik N,%APACHE II medyan, (25-75)] 22 [17-27]SOFA (ortalama±SD) 7.7±3.9RİFLE

Risk yok 7 (20.0)Risk var 4 (11.4)Hasar 8 (22.9)Yetmezlik 8 (22.9)Kayıp 3 (8.6)Son Dönem Böbrek Yetmezliği 5 (14.3)

Yatış TanısıSepsis 17 (48.6)Pnömoni 16 (45.7)SolunumYetmezliği 11 (31.4)Septik Şok 11 (31.4)Gastrointestinal Kanama 4 (11.4)Akut Böbrek Yetmezliği 3 (8.6)KOAH Alevlenme 2 (5.7)Karaciğer Yetmezliği 2 (5.7)Diğer 10 (29.0)

Yoğun Bakımda Yatış Süresi [medyan, (25-75)] 5[2-12]

Primer Romatolojik Tanı

Tablo 3: Yoğun Bakım Yatış ÖzellikleriÖzellik N,%YBÜ Yatış Nedeni

Primer Hastalık Nedeni ile 16 (45.7)Diğer Nedenlerle 19 (54.3)

YBÜ Yatış Sayısı1. 26 (74.3)2. 8 (22.9)3. 1 (2.9)

Son 1 ay içerisinde İmmünsupresif Kullanımı

25 (71.4)

YBÜ'nde Romatolojik Hastalık Nedeni ile Tedavi Uygulaması

11 (31.4)

Pulse Steroid 10 (28.6)İmmünsupresif Tedavi 5 (14.3)Plazmaferez 4 (11.4)

Romatolojik Hastalığa Bağlı Organ Tutulumu

20 (57.1)

Primer Hastalık İlişkili Yatış Nedenleri

Primer Romatolojik Hastalığa Bağlı Organ Tutulumları

Tablo 4: Yoğun Bakım Tedavi ÖzellikleriÖzellik N,%Mekanik Ventilasyon (MV) 29 (82.9)

İnvaziv MV 22 (62.9)Noninvaziv MV 11 (31.4)

Renal Replasman Tedavisi 19 (54.3)İntermitant Hemodializ 14 (40.0)CVVHD 6 (17.1)

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon

22 (62.9)

Eritrosit süspansiyonu 17 (48.6)Taze donmuş plazma 8 (22.9)Trombosit süspansiyonu 10 (28.6)Albumin 9 (25.7)

Yoğun Bakım SonucuExitus 18 (51.4)Devir 17 (48.6)

Bulgular• Tüm çalışma grubunda mortalite oranı %51.4

tespit edildi. • Tek değişkenli analizde mekanik ventilasyon

uygulanması, eritrosit ve trombosit replasmanları yapılması, yatıştaki AST, ALT değerlerinin yüksekliği ve trombosit değerlerinin düşüklüğü mortalite ile ilişkili tespit edildi (p<0.05).

• Ancak çok değişkenli analizde mortaliteye etkili olan bağımsız bir risk faktörü bulunamadı.

Bulgular• Primer romatolojik hastalığa bağlı nedenle

YBÜ’ye yatan hastalarda mortalite oranı %56.2 bulundu.

• Exitus olan hastaların ölüm sebepleri 6 (%66.7) hastada immünsupresif pnömoni, 2 (%22.2) hastada diffüz alveolar hemoraji, 1 (%11.1) hastada intrakraniyal kanama idi.

Bulgular

• Bu hastalarda HT varlığı, invaziv mekanik ventilasyon uygulanması, RRT yapılması, kan ve eritrosit replasmanı yapılması ve yatış AST değerinin yüksek olması tek değişkenli analizde mortaliteye etkili faktörler olarak bulundu (p<0.05).

• Çok değişkenli analizde mortalite için bağımsız risk faktörü bulunamadı.

Bulgular

• Tüm çalışma grubunda tek değişkenli analizde hastalara mekanik ventilasyon uygulanması, eritrosit ve trombosit replasmanları yapılması, yatıştaki AST, ALT ve trombosit değerlerinin mortalite ile ilişkili olduğu görüldü.

• Çok değişkenli analizde mortaliteye etkili olan bağımsız bir risk faktörü bulunamadı.

Tartışma

• Romatolojik hastalıklarda mortalite ve morbidite artışında artmış kardiyovasküler risk, ciddi organ tutulumları, enfeksiyon gibi pek çok faktör suçlanmaktadır.

• Hollan I, et al, Autoimmun Rev. 2013 Aug;12(10):1004-15• Toledano E et al, Reumatol Clin, 2012, 8(6):334-41

Tartışma• Romatolojik hastalarda organ tutulumu

mortaliteyi etkileyen önemli bir durumdur.• Özelllikle romatoid artrit, sistemik sklerozis, SLE,

sjögren hastalığının akciğer tutulumları hastalık mortalite ve morbiditesini etkileyen ciddi bir organ tutulumudur. Bu hastaların solunum yetmezliği ilerleyip mekanik ventilatör ihtiyacı olabilmektedir.

• Çalışmamızda da mortalite ile mekanik ventilatör ihtiyacı arasında bir ilişki gözlenmiştir.

• Vij R, et al, Chest, 2013 Mar;143(3):814-24.

Tartışma

• Romatolojik hastalıklarda böbrek, santral sinir sistemi tutulumu, kardiyak tutulum ve mortalite arasında da bir ilişki bilinmesine rağmen, çalışmamaızda bu ilişkinin tespit edilememesi vaka sayımızın sınırlı olmasına ve bazı organ tutulumlarının kliniğimize yatmamış olmasına bağlandı.

Tartışma• Romatolojik hastaların almış olduğu

immunsüpresif tedavilerin hastalarda hayatı tehdit eden ciddi enfeksiyon riskini artırdığı bilinmektedir.

• Çalışmamızda da pnömoni nedeniyle solunum yetmezliği gelişen hasta sayısı dikkat çekmekte ve mortalite oranını artırdığı gözlenmektedir.

• İmmun süpresif tedavi alan hastaların pnömoni açısından yakın takip edilip erken tedavi planlanması önemlidir.

• Germano V et al, J Transl Med, 2014 Mar 22;12:77

Sonuç

Romatolojik hastaların nadirde olsa yoğun bakım ihtiyacı olabilmektedir.

Morbidite ve mortalite oranları, yatış sebepleri gerek primer hastalıkları olsun gerekse diğer sebeplere bağlı olsun genel yoğun bakım popülasyonuna benzemektedir.

Bu hastalara özel, yoğun bakım mortalitesini belirleyecek bağımsız bir risk faktörlerinin belirlendiği daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

TEŞEKKÜRLER