1 KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR : 25/Kpts/KPU-Prov-010/TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 96 ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor ... SALINAN
125
Embed
SALINAN - mail.kpujakarta.go.id SK KPU DKI JKT PERSEORANGAN PLUS...NOMOR : 25/Kpts/KPU-Prov-010/TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR : 25/Kpts/KPU-Prov-010/TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 96
ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9
Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang
Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang
Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor ...
SALINAN
2
Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4744);
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai
Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008
tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5189);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898);
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa
kali diubah ...
3
kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 01 Tahun 2010;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 22 Tahun 2008;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015
tentang Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 720)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015
tentang Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1126);
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016
tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 567) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016 tentang
Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun...
4
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1125)
9. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 33/PUU-
XIII/2015 tanggal 8 Juli 2015;
10. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 42/PUU-
XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015;
11. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-
XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015;
12. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 60/PUU-
XIII/2015 tanggal 29 September 2015;
13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Nomor 03/Kpts/KPU-Prov-
010/2016 tentang tentang Jumlah Dukungan dan
Sebaran Dukungan Paling Sedikit Sebagai Persyaratan
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Tahun 2017;
14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Nomor 05/Kpts/KPU-Prov-
010/2016 tentang Tahapan Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor 24/Kpts/KPU-Prov-010/2016 tentang
Perubahan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 05/Kpts/KPU-
Prov-010/2016 tentang Tahapan Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;
Memperhatikan : 1. Surat KPU RI Nomor 371/KPU/VII/2016 tanggal 15 Juli
2016 perihal Pelaksanaan Tahapan Pengumuman
Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan;
2. Berita Acara ...
5
2. Berita Acara Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 75 BA/VIII/2016
tanggal 2 Agustus 2016 tentang Penetapan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta tentang Pedoman Teknis Pencalonan
Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;
M E M U T U S K A N
Menetapkan
: KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017
KESATU
:
Menetapkan Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017 sebagaimana
tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
KEDUA : Menetapkan Formulir Pencalonan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur sebagaimana tercantum dalam lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini;
KETIGA ...
6
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 2 Agustus 2016
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Ttd.
SUMARNO
- 1 -
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 25/Kpts/KPU-Prov 010/TAHUN 2016 TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
TAHUN 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Bahwa dalam rangka menjalankan amanat Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi
Undang-Undang sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang, termasuk di dalamnya terkait dengan proses
pencalonan dan penetapan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Provinsi
berkewajiban membuat keputusan terkait perihal pencalonan Gubernur dan
Wakil Gubernur yang memenuhi persyaratan.
Bahwa dalam pelaksanaan undang-undang tersebut, Komisi Pemilihan
Umum telah menerbitkan beberapa peraturan terkait antara lain Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 720) sebagaimana telah diubah bebrapa kali terakhir dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2016. Lebih lanjut
sebagaimana dijelaskan pada pasal 96 ayat 1, KPU Provinsi DKI Jakarta
kemudian menetapkan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017.
- 2 -
Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi :
1. Penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan Tahapan Pencalonan
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun
2017;
2. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari jalur
perseorangan;
3. Masyarakat umum
B. PENGERTIAN
Pengertian yang digunakan dalam peraturan ini adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta tahun 2017,
selanjutnya disebut Pemilihan adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di
wilayah Provinsi DKI Jakarta untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta secara langsung dan demokratis.
2. Pemilihan Umum atau Pemilihan Terakhir, selanjutnya disebut Pemilu atau
Pemilihan Terakhir, adalah Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014.
3. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutnya disingkat KPU RI
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,
tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undang
penyelenggara pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang Pemilihan.
4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta,
selanjutnya disingkat KPU Provinsi DKI Jakarta adalah lembaga
penyelenggara pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-
undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas
menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta
tahun 2017 berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang
Pemilihan.
5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disingkat KPU
Kabupaten/Kota adalah KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta sebagai lembaga penyelenggara pemilihan umum
sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara pemilihan
umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan di tingkat
Kabupaten/Kota.
- 3 -
6. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia
yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan
Pemilihan di tingkat kecamatan.
7. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang
dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan Pemilihan di
tingkat kelurahan.
8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu adalah
lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi
penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang yang
mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas
dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
9. Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta,
selanjutnya disebut Bawaslu Provinsi DKI Jakarta adalah lembaga
penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan
pemilihan umum di wilayah Provinsi DKI Jakarta sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan
umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang Pemilihan.
10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut Panwas
Kabupaten/Kota adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi DKI
Jakarta yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di
wilayah kabupaten/kota.
11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas
Kecamatan adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten/Kota yang
bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah
kecamatan.
12. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas
yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan
Pemilihan di kelurahan.
13. Partai Politik adalah Partai Politik nasional peserta Pemilihan Umum Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah terakhir dan Partai Politik lokal Aceh peserta Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh dan Dewan Perwakilan
Rakyat Kota/Kabupaten.
- 4 -
14. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik
nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai Politik
nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu)
PasanganCalon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
atau Walikota dan Wakil Walikota.
15. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Bakal Pasangan Calon
perseorangan yang didaftarkan ke KPU Provinsi DKI Jakarta.
16. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut
Bakal Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia yang
diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan
yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk
mengikuti Pemilihan.
17. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Perseorangan
selanjutnya disebut Bakal Pasangan Calon Perseorangan, adalah warga
negara Republik Indonesia yang diusulkan oleh perseorangan yang
didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk
mengikuti Pemilihan.
18. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut Bakal
Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah memenuhi syarat
dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.
19. PasanganCalon Perseorangan adalah Bakal Pasangan Calon Perseorangan
yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.
20. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur yang sedang menjabat.
21. Mantan Terpidana adalah seseorang yang telah selesai menjalani hukuman
pokok, hukuman tambahan, dan tidak berstatus menjalani pembebasan
bersyarat.
22. Pemilih adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang berusia paling rendah
17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah kawin yang terdaftar dalam
Pemilihan.
23. Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon adalah tim yang ditugaskan oleh
Bakal Pasangan Calon untuk menjadi penghubung atau membangun
komunikasi antara Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye dengan
KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi DKI Jakarta
dalam rangka penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di
Provinsi DKI Jakarta.
- 5 -
24. Hari adalah hari kalender.
C. ASAS PENYELENGGARA PEMILIHAN
Asas penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tugas adalah sebagai
berikut:
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. kepastian hukum;
e. tertib;
f. kepentingan umum;
g. keterbukaan;
h. proporsionalitas;
i. profesionalitas;
j. akuntabilitas;
k. efisiensi;
l. efektivitas;
m. aksesibilitas.
- 6 -
BAB II
PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN
A. PERSYARATAN CALON
1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau
sederajat;
d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter
yang terdiri dari dokter, ahli psikologi, dan Badan Narkotika Nasional
(BNN);
f. tidak berstatus sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa
pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat secara
terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan
terpidana dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali
bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya
paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran.
h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana
kejahatan seksual terhadap anak;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi;
l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau
secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan
keuangan negara;
m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
- 7 -
n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi;
o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama
2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon
Gubernur atau Calon Wakil Gubernur dengan ketentuan:
1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah
pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama
selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat
selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya;
2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah
jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan
Wakil Gubernur;
3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi:
a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama;
b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut;
atau
c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di
daerah yang berbeda;
4) perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah)
tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung
sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan
Gubernur dan Wakil Gubernur yang bersangkutan;
5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan
angka 4, berlaku untuk:
a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur yang dipilih secara
langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi;
b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur karena perubahan nama
provinsi
p. belum pernah menjabat sebagai Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur
pada provinsi DKI Jakarta;
q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi :
1) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota di provinsi
DKI Jakarta;
2) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang
mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi
DKI Jakarta dari provinsi lain;
- 8 -
3) Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagai
Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta dari provinsi
lain.
r. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur;
s. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sejak ditetapkan sebagai
PasanganCalon;
t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara
Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai
Negeri Sipil dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan
sebagai PasanganCalon; dan
u. mengundurkan diri sebagai pejabat atau pegawai pada Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik
kembali sejak ditetapkan sebagai calon;
v. berhenti sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPU Provinsi DKI
Jakarta telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan tingkat
Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU
Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi;
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari bakal
pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):
KPU Provinsi DKI Jakarta menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon
atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak
bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran
Formulir Model BA.8-KWK -Perseorangan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh
Kabupaten/Kota, sebagai berikut :
MODEL BA.8-KWK
PERSEORANGAN
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NO URAIAN
KOTA
ADMINISTRASI
JAKARTA
TIMUR
KOTA
ADMINISTRASI
JAKARTA
BARAT
KOTA
ADMINISTRASI
JAKARTA
UTARA
KOTA
ADMINISTRASI
JAKARTA
SELATAN
KOTA
ADMINISTRASI
JAKARTA
PUSAT
KABUPATEN
KEPULAUAN
SERIBU
JUMLAH
1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon
Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan
hasil rekapitulasi dukungan di tingkat
Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam
Tabel I angka 5 Formulir Model BA.5-KWK
Perseorangan dari setiap kabupaten/kota.
2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon
Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi
syarat karena adanya keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.
3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon
Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat
karena adanya keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.
4 Jumlah pendukung sebagaimana tercantum pada
Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.5-KWK
Perseorangan dari setiap kabupaten/kota, yang
wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan
berupa membubuhkan tanda tangan Bakal
pasangan calon Perseorangan dan materai.
5 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon
Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan
tingkat Provinsi.
((No.1+No.3) - No.2)
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH DUKUNGAN
(Sebagaimana tercantum pada
nomor 5 Tabel I untuk setiap
Kab./Kota)
1
.................................................
a. .....................
........................... orang
b. .....................
........................... orang
c. dst......................
........................... orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/ KIP
Aceh *).
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh.
KPU Provinsi DKI Jakarta
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017 telah terjadi/tidak terjadi *)
kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/
Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
BAKAL PASANGAN CALON/TIM
BAKAL PASANGAN CALON *)
……………………………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak Perlu.
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon
Perseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal
Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Provinsi.
……………, …………….......... 20…..
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DKI JAKARTA
KETUA
…………………………………………
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA
Lampiran MODEL
BA.8-KWK
PERSEORANGAN
SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015, bersama ini
BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
1. Identitas Calon Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telp/HP : ……………………………
2. Identitas Calon Wakil Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat :……………………………
Nomor Telp/HP :……………………………
3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Waktu : ……………………………
A. SYARAT PENCALONAN
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model BA.7-KWK Perseorangan/Model BA.8-KWK
Perseorangan
2 Model B KWK – Perseorangan
3 Model B.1. KWK-Perseorangan
4 Model B.2. KWK-Perseorangan
5 Model B.3. KWK-Perseorangan
LAMPIRAN
MODEL TT.1-KWK
2 B. SYARAT CALON
1. CALON GUBERNUR :
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK
2. Model BB.2 KWK
3. Fotocopy Ijazah
4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal
Calon, yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak
sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk
masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang
bersangkutan terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal
Calon yang bersangkutan.
5. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan.
7. Fotocopy KTP
8. Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar
3
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain;
atau
b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan
lain.
12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan
jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum
melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon
Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;
e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan;
f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan
mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana
16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah
melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat
4
2. CALON WAKIL GUBERNUR :
kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon
Wakil Gubernur;
Keterangan :
*) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan
bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK
2. Model BB.2 KWK
3. Fotocopy Ijazah
4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal
Calon, yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya
meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak
sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk
masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang
bersangkutan terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan.
5. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
5
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan.
7. Fotocopy KTP
8. Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan
Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau
b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.
12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan
upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan
jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum
melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta
Calon Walikota dan Wakil Walikota;
e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga
permasyarakatan;
f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila
Calon adalah Mantan Terpidana
6
………………….., ………………………………. 20 ……
Yang Menyerahkan
Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *)
(……………………………………………………………………………)
Yang Menerima
Ketua/Anggota KPU Provinsi /Ketua Pokja Pencalonan *)
(……………………………………………………………………………)
16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon
Wakil Gubernur;
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan
bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan
persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta
Tahun 2017 atas :
Nama Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………………..
Nama Calon Wakil Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………………..
sebagai berikut :
A. Syarat Pencalonan
B. Syarat Calon
1) Nama Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………….
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT PENCALONAN
Calon dari Perseorangan
1. Model B.3 KWK-Perseorangan
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
BELUM
MEMENUHI
SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Fotocopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Kesehatan
Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang
wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki
tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima
penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
Pengadilan Niaga atau
Pengadilan Tinggi yang
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang
menyatakan bahwa yang
calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib
Pajak Orang Pribadi atas
nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau
sejak calon menjadi wajib
pajak; dan
3) Tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat
calon yang bersangkutan
terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil
Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi
tempat tinggal Calon yang
bersangkutan.
5 Naskah Visi, Misi, dan Program
Bakal Pasangan Calon.
6 Daftar nama Tim Kampanye
Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan
Tingkat Desa/Kelurahan.
7 Fotocopy KTP
8 Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar
(Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm
sebanyak 4 lembar
9 Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2
cm x 15.2 cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar
10 Keputusan pemberhentian dari
pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP
Kabupaten/Kota, Bawaslu,
Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.
11 Surat pemberitahuan pencalonan:
a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon
adalah Kepala Desa atau sebutan
lain; atau
b. kepada Kepala Desa atau
sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.
12 Surat Keterangan dari Lembaga
Peradilan sesuai tingkatan yang
bersangkutan mengajukan upaya
hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang
mengajukan upaya hukum.
13 Surat keterangan dari kepala
lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah mantan
terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan
jeda paling singkat 5 (lima) tahun
sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14
Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai
menjalani pidana penjara dan
belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum
dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media
massa bahwa yang
bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya
pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya
pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan
sebagai pelaku kejahatan
berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon
Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur;
e. surat keterangan telah
selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga
permasyarakatan;
f. surat keterangan telah
selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas dari
kepala badan pemasyarakatan bagi yang
telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti
bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15 Surat Keterangan dari Lembaga
Peradilan yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan bukan mantan
terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual
Terhadap Anak, apabila Calon
adalah Mantan Terpidana
16 Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah
melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17 Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir
2) Nama Calon Wakil Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………….
masa penahanannya belum
melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media
massa bahwa yang
bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya
pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Calon
yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang dari Kepolisian
Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur;
Keterangan :
*) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada
KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang
bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN
DOKUMEN
KETERA
NGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
BELUM
MEMENUHI
SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Fotocopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Kesehatan
Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang
wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki
tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima
penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari
Pengadilan Niaga atau
Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal calon yang
menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak
sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan
oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima
penyampaian SPTPP Wajib
Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5
(lima) tahun terakhir atau
sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan
pajak dari KPP tempat
calon yang bersangkutan terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah
kewenangannya meliputi
tempat tinggal Calon yang bersangkutan.
5 Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan dan
Tingkat Desa/Kelurahan.
7 Fotocopy KTP
8 Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak
4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2
cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9 Softcopy Foto Pasangan Calon
Terbaru Berwarna ukuran 10.2
cm x 15.2 cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar
10 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon
adalah Perangkat Desa
atau sebutan lain.
12 Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang
bersangkutan mengajukan upaya
hukum, apabila calon adalah
terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
13 Surat keterangan dari kepala
lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai
menjalani pidana penjara, dengan
jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal
pendaftaran.
14
Apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang telah selesai
menjalani pidana penjara dan
belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum
dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media
massa bahwa yang bersangkutan adalah
Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari
pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya
pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan
sebagai pelaku kejahatan
berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon
Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur;
e. surat keterangan telah
selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga
permasyarakatan;
f. surat keterangan telah
selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas dari
kepala badan pemasyarakatan bagi yang
telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas.
15 Surat Keterangan dari Lembaga
Peradilan yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau
Pelaku Kejahatan Seksual
Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana
16 Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau
lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir
masa penahanannya telah
melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17 Apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum
melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
……………….., ………………… 20 ……
KPU Provinsi DKI Jakarta
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
b. surat pernyataan di media
massa bahwa yang
bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya
pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya
pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan
sebagai pelaku kejahatan
berulang dari Kepolisian
Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur;
Keterangan :
*) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada
KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang
bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN
BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
1. Identitas Bakal Calon Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telp : ……………………………
2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat :……………………………
Nomor Telp :……………………………
3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Waktu : ……………………………
A. SYARAT PENCALONAN
B. SYARAT CALON
1. BAKAL CALON GUBERNUR :
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
BAKAL CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model B.1. KWK Perbaikan-Perseorangan
2 Model B.2. KWK Perbaikan-Perseorangan
3 Model B.3. KWK-Perseorangan
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK
2. Model BB.2 KWK
LAMPIRAN MODEL
TT.2-KWK
3. Fotocopy Ijazah
4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon,
yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang
dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan
terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon
Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang
bersangkutan.
5. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan.
7. Fotocopy KTP
8. Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau
b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.
12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya
hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum
2. BAKAL CALON WAKIL GUBERNUR :
melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar
lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;
e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan;
f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan
terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana
16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang
bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda
paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima)
tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;
Keterangan : *) Pilih salah satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa
Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK
2. Model BB.2 KWK
3. Fotocopy Ijazah
4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang
dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5
(lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan
terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon
Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan.
5. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.
7. Fotocopy KTP
8. Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.
11. Surat pemberitahuan pencalonan:
a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau
b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.
12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya
hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar
lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;
e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan;
f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah
Mantan Terpidana
16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa
pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang
bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran
17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima)
tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar
lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah;
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN
ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN
CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA
TAHUN 2017
Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi dokumen persyaratan
pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta Tahun 2017 atas :
Nama Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………………..
Nama Calon Wakil Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………………..
sebagai berikut :
A. Syarat Pencalonan
B. Syarat Calon
1) Nama Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………….
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN
DOKUMEN
KETER
ANGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
Calon dari Perseorangan
1 Model B.1 KWK Perbaikan-
Perseorangan
2 Model B.2 KWK Perbaikan-
Perseorangan
3 Model B.3. KWK-Perseorangan
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN
DOKUMEN
KETERA
NGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
BELUM
MEMENUHI SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Fotocopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan
Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas
Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari
Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal Calon, yang
LAMPIRAN MODEL BA.HP
PERBAIKAN-KWK
menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak
pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki
tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima
penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari
Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang
wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal calon yang
menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak
sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan
oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima
penyampaian SPTPP Wajib
Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5
(lima) tahun terakhir atau
sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan
pajak dari KPP tempat
calon yang bersangkutan terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah
kewenangannya meliputi
tempat tinggal Calon yang bersangkutan.
5 Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6 Daftar nama Tim Kampanye
Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.
7 Fotocopy KTP
8 Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak
4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2
cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm
sebanyak 4 lembar
9 Softcopy Foto Pasangan Calon
Terbaru Berwarna ukuran 10.2
cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar
10 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan adalah mantan
terpidana yang telah selesai
menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun
sebelum dimulainya jadwal
pendaftaran.
14
Apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan
belum melampaui jeda paling
singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. surat pernyataan di media
massa bahwa yang
bersangkutan adalah
Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya
pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional;
d. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Calon
yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang dari Kepolisian
Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur atau Kepolisan
Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati,
serta Calon Walikota dan
Wakil Walikota;
e. surat keterangan telah
selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga
permasyarakatan;
f. surat keterangan telah
selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti
menjelang bebas dari
kepala badan pemasyarakatan bagi yang
telah selesai menjalani
pembebasan bersyarat, cuti
bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15 Surat Keterangan dari Lembaga
Peradilan yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan bukan mantan
terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual
Terhadap Anak, apabila Calon
adalah Mantan Terpidana
16 Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
2) Nama Calon Wakil Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………….
sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir
masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya
jadwal pendaftaran
17 Apabila Calon adalah Mantan
Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa
penahanannya sama dengan atau
lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak
menjalani masa pidana dan akhir
masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya
jadwal pendaftaran, melampirkan:
a. Surat Keterangan dari
Kejaksaan
b. surat pernyataan di media
massa bahwa yang bersangkutan adalah
Mantan Terpidana;
c. surat keterangan dari
pimpinan redaksi bahwa
telah dimuatnya pernyataan pada surat
kabar lokal atau nasional
d. bukti kliping dimuatnya
pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon
yang bersangkutan bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian
Daerah untuk Calon
Gubernur dan Calon Wakil
Gubernur
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang
bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
BELUM
MEMENUHI
SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Fotocopy Ijazah
4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
a. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Kesehatan
Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan/Hasil
Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang
wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal Calon, yang
menyatakan bahwa calon:
1) tidak sedang dicabut hak
pilihnya; dan
2) tidak sedang memiliki
tanggungan utang.
d. Surat Tanda Terima
penyerahan LHKPN dari KPK.
e. Surat Keterangan dari
Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang
wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal calon yang
menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak
sedang dinyatakan pailit.
f. Dokumen yang diterbitkan
oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP;
2) Tanda terima
penyampaian SPTPP Wajib
Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5
(lima) tahun terakhir atau
sejak calon menjadi wajib pajak; dan
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan
pajak dari KPP tempat
calon yang bersangkutan terdaftar.
g. Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Daerah untuk
Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah
kewenangannya meliputi
tempat tinggal Calon yang bersangkutan.
5 Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
6 Daftar nama Tim Kampanye
Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.
7 Fotocopy KTP
8 Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna:
1) ukuran 4x6 cm sebanyak
4 lembar;
2) ukuran 10.2 cm x 15.2
cm atau ukuran 4R
sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm
sebanyak 4 lembar
9 Softcopy Foto Pasangan Calon
Terbaru Berwarna ukuran 10.2
cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar
10 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon