Salih Sercan Kahraman

T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

VE TEDAVİSİ

Hazırlayan

Salih Sercan KAHRAMAN

Danışman

Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU

Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs 2011 KAYSERİ

T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

VE TEDAVİSİ

Hazırlayan

Salih Sercan KAHRAMAN

Danışman

Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU

Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs 2011 KAYSERİ

II

“Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes

Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak

hazırlanmış ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak

kabul edilmiştir.

Tezi Hazırlayan Danışman

Salih Sercan KAHRAMAN Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU

Eczacılık Temel Bilimleri ABD Başkanı

Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU

ONAY:

Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ……..…………… tarih ve ………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.

…../…../…….

Prof.Dr. Müberra KOŞAR

Dekan

…./…./……

III

TEŞEKKÜR

“Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi” konulu bitirme ödevi çalışmasının

seçiminde, yürütülmesinde, sonuçlandırılmasında ve sonuçlarının değerlendirilmesinde

maddi ve manevi destek ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Yrd. Doç.

Dr. Nalân İMAMOĞLU’NA,

Bu çalışmam sırasında maddi ve manevi her türlü desteği benden esirgemeyen, her

zaman yanımda olan aileme teşekkür ederim.

IV

ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TEDAVİSİ

ÖZET

Demir eksikliği anemisi (DEA), vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz

olması şeklinde tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen

nedenidir. Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve

kadınlarda daha sıktır. DEA’nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş

arasındadır. Ülkemizde çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir.

DEA tedavisi, anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek

gibi iki amaca yöneliktir. Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir.

Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine iyi yanıt alınır. DEA,

demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir. DEA’nın tedavisi uzun

sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının doğrulanması, gerekse

aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi düzeltildikten sonra demir

depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha sürdürülmelidir. Ancak bundan daha

uzun süren demir tedavisinden ve aşırı dozlardan kaçınılmalıdır.

ANAHTAR KELİMELER: Anemi, Çocukluk çağı, Demir eksikliği, Tedavi

V

IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN AND ITS TREATMENT

ABSTRACT

Iron deficiency anemia (IDA) can be defined as the lack of iron which is taken into the

body. Iron deficiency is the most common cause of the anemia in the world. Disease can

be seen in every period of life and it is more common in children and women. It is most

common in the age group 6-24 months. The rate is significantly high between the

children in our country.

The treatment of the disease has two main purposes: to cure the anemia and to

normalize the level of ferrous reservoirs. Iron can be given orally or parenterally. In

almost all oral cases, patients respond to the treatment. IDA is treated with the sulphate,

gluconate and fumorate salts of the ferrous. The treatment takes long time. Following

the results of treatment cautiously has vital importance on the cure of the anemia and

verification of the diagnosis. After the cure of anemia, the treatment has to be continued

for 6 months in order to fill the ferrous reservoirs. Nevertheless, treatments longer than

6 months and overdoses should be avoided.

KEY WORDS: Anemia, Childhood, Iron-Deficiency, Treatment

VI

İÇİNDEKİLER

İÇ KAPAK ....................................................................................................................................I

KABUL VE ONAY SAYFASI .................................................................................................. II

TEŞEKKÜR ..............................................................................................................................III

ÖZET ......................................................................................................................................... IV

ABSTRACT.................................................................................................................................V

İÇİNDEKİLER .........................................................................................................................VI

KISALTMALAR ...................................................................................................................VIII

TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ ................................................................................... IX

1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................. 1

2. GENEL BİLGİLER............................................................................................................... 3

2.1. ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ ........... 3

2.1.1. Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu...................................................... 3

2.1.2. Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu....................................................................... 6

2.1.3. Hematokrit........................................................................................................... 8

2.2. ANEMİLER ................................................................................................................ 8

2.2.1. Anemilerin Nedenleri........................................................................................ 10

2.2.2. Anemilerin Sınıflandırılması............................................................................ 12

2.2.3. Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı....... 14

2.2.4. Anemilerde Laboratuar Bulguları................................................................... 16

2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ.............................................................................. 17

2.3.1. Demir Metabolizması ....................................................................................... 17

2.3.2. Demir Emilimi ................................................................................................... 18

2.3.3. Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi ................................................................... 20

2.3.4. Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri ................................................. 22

2.3.5. Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulguları................................................ 23

2.3.6. Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları....................................... 24

VII

2.3.7. Demir Eksikliği Anemisinde Tanı.................................................................... 24

2.3.8. Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı ...................................................... 25

2.3.9. Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi .......................................................... 26

2.4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ .................................................... 28

2.4.1. Oral Demir Tedavisi ........................................................................................ 29

2.4.2. Parenteral Demir Tedavisi .............................................................................. 30

3. TARTIŞMA VE SONUÇ .................................................................................................... 32

4. KAYNAKLAR ..................................................................................................................... 37

ÖZGEÇMİŞ............................................................................................................................... 43

VIII

KISALTMALAR

BAL : British Anti Levisite

BT : Bilgisayarlı Tomografi

DEA : Demir Eksikliği Anemisi

EKG : Elektrokardiyografi

G6PDH : Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz

Hb : Hemoglobin

Htc : Hematokrit

IM : İntramüsküler, Kas İçine

IV : İntravasküler, Damar İçine

LDH : Laktat Dehidrojenaz

MCHC : Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu

MCV : Ortalama Eritrosit Hacmi

MR : Manyetik Rezonans

RDW : Eritrosit Dağılım Genişliği

SSS : Santral Sinir Sistemi

TDBK : Serum Total Demir Bağlama Kapasitesi

TS : Transferrin Satürasyon Yüzdesi

USG : Ultrasonografi

WHO : Dünya Sağlık Teşkilatı

ZnPP : Çinkoprotoporfirin

IX

TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 2.1. Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve

normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri................................................................9

Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez)........................................................................................ 5

Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı ................................................................................... 6

Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı ...........................................................................7

Şekil 2.4. Hematokrit tayini ................................................................................................. 8

Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması ........................................................................19

Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü........................................................ 3

Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler .........................................................4

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Anemi; eritrosit sayı ve/veya hemoglobin düzeyinin sağlıklı kişilerdeki normal

değerlerinin altına inmesidir. Çocukluk çağında mental ve fizik gelişim üzerinde

olumsuz etkisi olması nedeni ile anemi önemli bir sağlık sorunu olarak kabul

edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı çocukların % 12’si, gelişmekte olan

ülkelerde aynı yaş grubu çocukların % 51’i anemiktir.

Anemi, bir hastalıktan çok, diğer bazı olayların birincil belirtisi de olabilmektedir.

Anemi hematolojik ve hematolojik olmayan birçok sisteme etkisi olan bir hastalıktır.

Hücresel fonksiyonlarda biyokimyasal değişiklikler, büyüme, psikomotor gelişme,

davranış, zihinsel gelişme, immün sistem, fiziksel kapasite, gastrointestinal sistem ve

termoregülasyon üzerine etkileri vardır. Bazı çalışmalar da aneminin yol açtığı mental

geriliğin aneminin tedavi edilmesiyle düzeltilemediği bildirilmiştir.

Demir eksikliği tüm dünyada en önemli beslenme problemlerinden birisidir. Dünya

Sağlık Teşkilatı (WHO) 2002 yılında 2 milyar kişinin demir eksikliği anemisi

(DEA)’nden etkilendiğini rapor etmiştir. Yine WHO’ya göre demir eksikliğinin dünya

çocuklarının %43’ünü etkileyen en sık malnütrisyon türü olduğu bildirilmiştir.

Demir eksikliğine bağlı aneminin görülme sıklığı (prevalansı), az gelişmiş ve

gelişmekte olan ülkelerde yüksek olmakla birlikte gelişmiş ülkelerde oldukça düşüktür.

Ülkemizde ise yüksek olup en çok 6 ay ile 2 yaş arasında görülmektedir. Gelişmiş

ülkelerde ve kentsel bölgelerde yaşayan okul çocuklarında ortalama insidansı %5.5,

preadolesan çağdaki çocuklarda %2.6 olarak bildirilmektedir. Ülkemizdeki demir

eksikliğine bağlı anemi sıklığı ise %46.5–53.3 olarak bildirilmiştir.

2

Gelişen teknoloji ve bilgi birikimine bağlı olarak prematüre ve düşük doğum ağırlıklı

doğan bebeklerin sayısının artması, demir eksikliğini daha küçük yaşlarda ortaya

çıkarmaktadır.

Demir eksikliği sırasıyla demir depolarının azalması, demir içeriği eksik eritrosit yapımı

ve nihayet en ağır şekli olan DEA şeklinde görülebilir. Ağır vakalar kalp ve dolaşım

yetmezliği bulguları ile başvurmakla beraber tanı çoğu kez diğer bir nedenle doktora

başvurulduğunda veya tarama testleri ile konulmaktadır. Demir eksikliği, uzun dönemde

büyüme ve gelişme geriliği, motor ve mental (zihinsel) performansta azalma ve

davranış bozukluklarına neden olabilmektedir.

DEA tedavisine başlıca yaklaşım boşalmış olan depo demirinin yerine konulmasıdır.

Ancak unutulmamalıdır ki DEA’da mutlaka altta yatan bir sebep mevcuttur. Bu sebep

ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır.

Çalışmamızda, çocuklarda demir eksikliği anemisi, tedavisi ve bu alanda yapılan

çalışmalar hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmıştır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ

2.1.1. Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu

Olgun eritrositler bikonkav disk şeklinde, iki tarafından basık daire şeklindeki yassı

hücrelerdir (Resim 2.1). Yaklaşık 7,2–7,9 µm çapındadırlar ve olgun eritrositlerin

çekirdekleri yoktur. Bir milimetreküp kanda (1 desilitrede) erkeklerde 5,1- 5,8 milyon,

kadınlarda 4,3- 5,2 milyon eritrosit (alyuvar) bulunur. Sayıları cinsiyet, yaş ve yaşanılan

yerin yüksekliğine göre değişebilmektedir. Eritrositlerin sayısının azaldığı durumlara

anemi, eritrosit sayısının arttığı durumlara ise polisitemi denir (1).

Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü.

4

Periferik kan yaymalarında sitoplâzmada ortası soluk olmak üzere pembe renkte

boyanırlar (Resim 2.2).

Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler.

Eritrositler, vücutta her organa oksijen taşırlar ve karbondioksitin akciğer yoluyla dışarı

atılmasını sağlarlar. Bikonkav disk şekli, gaz alışverişi için zar düzeyini en üst düzeyde

arttırmakta, iskelet ve zar yapısı ise mikro damarları geçebilmesi için yeterli esneklikte

olmasını sağlamaktadır (2–4). Eritrositlerin en önemli özelliği, akciğerden dokulara

oksijen taşınmasını sağlayan hemoglobin içeriğidir. Ayrıca CO2 ve H2O

reaksiyonlarında görev alan karbonik anhidraz enzimine sahiptirler (5).

Eritrosit yapımı (eritropoez) yassı kemiklerin iliğinde gerçekleşir. Ancak eritrositler

embriyonik yaşamın ilk birkaç haftasında vitellus kesesinde, gebeliğin ikinci trimesteri

sırasında dalak, lenf düğümleri ve karaciğerde, gebeliğin son ayında ve doğumdan sonra

ise kemik iliğinde üretilirler. Kemik iliğinde alyuvar üretimi beş yaşına kadar tüm

kemiklerde devam eder. 20 yaşından sonra tibia ve humerusun proksimal bölümü

dışında uzun kemiklerin ilikleri yağlanır ve alyuvar yapımı durur. Kan hücresi üretimi

vertebralar, sternum, kostalar ve iliyak kemik gibi yassı kemiklerin iliklerinde devam

eder. Yaş arttıkça bu kemiklerde de üretim düşer (1).

Dolaşımdaki tüm hücreler kemik iliğindeki hemopoietik kök hücre olarak adlandırılan

tek bir hücreden kaynaklanır. Bu kök hücreler birbiri ardına bölünerek dolaşımdaki

hücreleri oluştururlar. Alyuvarların eritrosit adı verilen dolaşımdaki halinin bir önceki

hali retikülosittir. Kemik iliğinde bölünen hücreler dolaşıma retikülosit olarak geçer ve

dolaşımda 1–2 gün içerisinde eritrosit haline gelir. Bu sürece eritropoez adı verilir (1)

(Şekil 2.1).

5

Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez)

Kemik iliğinden ayrılan immatür (tam gelişmemiş) eritrosit, çekirdeği olduğu için

bölünme yeteneğine sahiptir, fakat henüz hiç hemoglobin içermez. Gelişme devam

ederken eritrosit çekirdeğini kaybeder ve içerdiği hemoglobin miktarı artar. Gelişme

tamamlandığı zaman, eritrosit çekirdek de dahil tüm organellerini kaybeder. Olgun

eritrositlerin çekirdek ve organelleri olmadığı için ne bölünebilirler ne de yaşamlarını

uzun süre devam ettirebilirler. Bu yüzden eritrositlerin yaşam süresi yaklaşık 120

gündür (1).

Sağlıklı bir eritropoez için vitamin B12 ve folik asite ihtiyaç vardır. B12 vitamini DNA

sentezi için gereklidir. Bu vitamin eksikliği nükleusun (çekirdeğin) olgunlaşmasını

duraklatarak bölünmenin geri kalmasına yol açar. Folik asit de B12 gibi fakat farklı

yoldan DNA yapımı için gereklidir. Folik asit DNA sentezi için gerekli nükleotitlerden

biri olan deoksitimidilat oluşumunda deoksiürodilatın metilasyonunu hızlandırır.

Sonuçta vitamin B12 ve folik asitin eksikliği megaloblastik hücrelerin oluşmasına bu da

megaloblastik anemiye yol açar (5).

6

2.1.2. Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu

Hemoglobin, kanda solunum organından dokulara oksijen, dokulardan solunum

organına ise karbondioksit ve proton taşıyan bir proteindir. Eritrositlerin içerisinde

bulunur. Oksijeni +2 değerlikli demir içeren hem molekülleri ile bağlar. Başlıca sentez

yeri eritrosit üretimi sırasında kemik iliğidir (6). Hemoglobin değeri kadınlarda 12–16

g/dl, erkeklerde ise 14–18 g/dl’dir. WHO kriterlerine göre anemi, hemoglobin değerinin

kadınlar için 12 g/dL, erkekler için ise 14 g/dL’nin altında olmasıdır (7).

Hemoglobin, bir oligometaloproteindir. Yapısında 4 hem halkası olduğundan 4 tane

demir atomu bulunur (Şekil 2.2). Bu demir miktarı hemoglobinin % 0,33'üne karşılık

gelir. Yapısında bazik aminoasitler -özellikle histidin- bulunur. Hemoglobindeki Fe2+'in

koordinasyon sayısı 6 olup bu koordinasyon yerlerinden dördüne pirol halkasının azotu,

beşincisine globin molekülünün histidininin imidozol grubunun azotu, altıncısına ise su

molekülü bağlanarak hemoglobin teşekkül eder. Suyun yerine O2 geçerse bu

hemoglobine oksihemoglobin adı verilir. Hemoglobin molekülünde dört hem grubu

bulunduğu için oksijen için dört birleşme yeri vardır. Hemoglobinin oksijen yerine CO2

ile birleşmesine karbaminohemoglobin (karbhemoglobin) adı verilir. Dayanıksız bir

bileşiktir. Hemoglobinin altıncı koordinasyon yerine CO gelirse buna da

karboksihemoglobin adı verilir. Hemoglobinin CO'e ilgisi O2'den daha fazladır.

Hemoglobindeki demirin Fe3+ haline yükseltgenmesiyle elde edilen maddeye hemin adı

verilir ve bu hemoglobin çeşidine de methemoglobin adı verilir. Hemoglobindeki altıncı

koordinasyon yerine CN- bağlanırsa buna da siyanohemoglobin adı verilir ve bu tür

zehirlenme gören kimselere sodyum tiyosülfat acil olarak verilmelidir (6).

Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı

7

Hemoglobin proteini 4 adet hem ve 4 adet polipeptid zincirinden oluşur. Bu polipeptid

zincirlerini ikisi α (alfa) diğer ikisi ise β (beta) zincirinden oluşmuştur. Her bir hem

grubu bir adet polipeptid zinciri üzerinde yer alır (Şekil 2.3) (1).

Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı. Dört alt birim kırmızı, sarı olarak ve hem grubu yeşil olarak gösterilmiştir.

Vücutta her gün yıkıma uğrayan hemoglobin miktarını yerine koymak üzere yaklaşık 5-

6 gram kadar hemoglobin sentez edilir. Hemoglobin sentezi hücrenin mitokondri ve

sitoplazmasında gerçekleşir. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX, Fe2+ ve

globuline ihtiyaç vardır. Pantotenik asit, piridoksal fosfat, B12 vitamini ve intrinsi faktör

bu sentez için gereklidir. Proeritroblastlar hemoglobin sentezinin önemli kısmını

gerçekleştirirler; retikülositte hemoglobin sentezi oldukça düşmüştür. Olgun eritrositler,

hemoglobin sentezi yapamazlar. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX endojen

olarak vücutta sentez edilir. Eğer organizmaya protoporfirin şırınga edilirse veya

besinlerle eksojen olarak verilirse organizma bundan yararlanamaz. Dışkı ve idrarla

dışarı atar. Hemoglobin retiküloendetelyal sistemin ribozomlarında sentez edilir (6).

Fetus hemoglobini erişkin insan hemoglobininden farklıdır. Fetusta hemoglobin sentezi

proeritroblast, normoblast ve retikülositlerde olur. 12. haftadan önceki hemoglobin

gower tip 1 ve gower tip 2 ve Hb Portland'dır. 2. ve 3. trimestır boyunca fetusta ana

hemoglobin olarak HbF bulunur. HbF iki alfa ve iki beta alt zincirinden oluşur. HbF'in

oksijene aflinitesi erişkin tip hemoglobinden yani HbA'dan %50 daha fazladır (6).

Hemoglobin eritrositlerin kemik iliğinden dolaşıma geçişinin 120–130. günü

retiküloendetelyal sistem hücrelerini ihtiva eden dalak, karaciğer ve kemik iliğinde

yıkılıma uğrar (6).

8

2.1.3. Hematokrit

Hematokrit, eritrositlerin oluşturduğu kan hacminin toplam kan hacmine oranıdır.

Hematokrit tayini için kan heparinize özel tüplerde santrifüj edilir, eritrositler en altta

toplanır, onun üstünde lökosit ve trombositlerin oluşturduğu çok ince bir tabaka oluşur,

en üstte ise plazma adı verilen açık sarımsı beyaz renkte sıvı toplanır (Şekil 2.4) (1).

Şekil 2.4. Hematokrit tayini

Hematokriti hesaplamak için eritrositlerle dolu olan tüpün uzunluğu kanla dolu tüpün

uzunluğuna bölünüp, çıkan sonuç 100 ile çarpılır. Hematokrit oranı erkeklerde % 40-50

arasında değişirken, bu oran kadınlarda % 35-45 arasında değişir. Erkeklerde

hematokrit oranının yüksek olmasının sebebi, erkeklerdeki toplam kan hücresi sayısının

kadınlarınkinden daha fazla olmasıdır (1).

2.2. ANEMİLER

Anemi, normal hemoglobine sahip eritrositlerin toplam sayısının azalmasından veya

eritrositin içindeki hemoglobinin konsantrasyonunun azalmasından ya da her ikisinin

birlikte olması sonucu ortaya çıkan hastalık durumudur (1). Benzer şekilde,

hemoglobin, hemotokrit veya eritrosit değerinin yaşa ve cinsiyete göre normal ortalama

değerlerinin 2 standart sapma altında olması olarak da tanımlanır (8). Normal

hemoglobin, hemotokrit ve ortalama eritrosit hacmi (MCV) değerleri yaş ve cinsiyete

göre değişiklik gösterir (Tablo 2.1) (9).

9

Tablo 2.1: Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri

Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV(fl) Yaş

ortalama alt sınır ortalama alt sınır ortalama alt sınır

6 ay - 4 yaş 12.5 11 36 32 80 72

5 - 10 yaş 13 11.5 38 33 83 75

11 - 14 yaş (kız)

13.5 12 39 34 85 77

11 - 14 yaş (erkek)

14 12 41 35 85 77

15 - 19 yaş (kız)

13.5 12 40 34 88 79

15 - 19 yaş (erkek)

15 13 43 37 88 79

Aneminin varlığı çoğunlukla hastanın hemoglobininin yaşa ve cinsiyete özgü normal

değerlerle karşılaştırılması ile belirlenir (10). Bazı patolojik durumlarda, siyanozlu kalp

ya da pulmoner hastalıklar olduğu gibi veya oksijene yüksek affinitesi olan hemoglobin

nedeniyle “normal sınırlar” içindeki hemoglobin değerlerinde de anemi bulunabilir. Bu

durumlarda fizyolojik tanımlama daha uygundur. Anemi bir hastalıktan daha çok başka

birincil olayların belirtisidir. Aneminin en kolay nicel tanımlaması Hb ve Htc

değerlerinin o yaş ve cinsiyet için ortalamadan 2 standart sapma (%95 güvenilirlik sınırı

içinde) aşağıda olmasıdır. Yüksek rakımlarda solunan O2 içeriği daha düşük olduğu için

normal hemoglobin konsantrasyonu deniz yüzeyine göre daha yüksektir. Erkeklerde

püberteden sonra yüksek androjen düzeyleri eritrosit yapımını arttırdığı için Hb

düzeyleri daha yüksek bulunur (11).

Hemoglobin düzeyinin düşüşü kanda O2 taşıma kapasitesini azaltmakla beraber, bu

düzey 7–8 gr/dl nın altına inmedikçe önemli fizyoloik değişiklikler ortaya çıkmaz. Bu

değerin altında ise deri ve mukozaların solukluğu belirgindir (5).

Akut gelişen anemi çoğunlukla iyi kompanse edilemez ve nabzın hızlanması, kan akım

üfürümü, azalmış egzersiz toleransı, baş ağrısı, aşırı uyku, özellikle bebeklerde

iştahsızlık ve baygınlık veya bayılma hali ile kendini gösterebilir (11).

10

2.2.1. Anemilerin Nedenleri

Çocukluk çağı anemi nedenleri 3 büyük grupta toplanabilir (5):

A. Eritrositlerin veya hemoglobinin yetersiz yapımına bağlı anemiler

B. Eritrositlerin aşırı yıkımına bağlı anemiler. (hemolitik anemiler)

C. Kan kaybına bağlı anemiler

A. Eritrositlerin veya Hemoglobinin Yetersiz Yapımına Bağlı Anemiler

1. Kemik iliğinde eritroid seri ana hücrelerinin sayısal yetersizliği

1.1. Saf eritrositer anemiler

• Kongenital saf eritrositer anemi (Diamond-Blackfan anemisi)

• Edinsel saf eritrositer anemiler

1.2. Aplastik anemiler

• Kongenital aplastik anemi (Fanconi anemisi)

• Edinsel aplastik anemiler

2. Normal sayıda eritroid seri ana hücresi olmasına karşın yetersiz yapım

2.1. İnfeksiyon ve bağ dokusu hastalıkları ile yaygın neoplazmalarda görülen

anemiler

2.2. Kronik böbrek hastalıkları anemileri

2.3. Kongenital diseritopoetik anemiler

2.4. Süt çocuğunun fizyolojik anemisi

3. Spesifik faktörlerin yetersizliği

3.1. Megaloblastik anemiler

• Folik asit eksikliği

• B12 vitamini eksikliği

3.2. Mikrositer anemiler

• Demir eksikliği

11

• B6 vitamini eksikliği

• Kurşun zehirlenmesi

4. Kemik iliği infiltrasyonu (lösemiler, lenfomalar, nöroblastom)

B. Eritrositlerin Aşırı Yıkımına Bağlı Anemiler (Hemolitik Anemiler)

1. Eritrosite özgü (intrensek) bozukluklar

1.1. Yapısal bozukluklar

• Herediter sferositoz

• Hemolitik eliptositoz

• Proksizmal gece hemoglobinürisi

• Piropoikilositoz

1.2. Enzim bozuklukları

• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği (favizm)

• Piruvat kinaz ve heksokinaz eksiklikleri

1.3. Hemoglobin sentezinde bozukluk

• Hemoglobin S,C,D,E hastalıkları (hemoglobinopatiler)

• Talasemiler

2. Eritrosit dışı (ekstrensek) etmenler

2.1. İmmün nedenler

• Pasif olarak kazanılmış antikorlar (yenidoğanın hemolitik hastalığı)

- Rh uyuşmazlığı

- ABO uyuşmazlığı

- Alt grup uyuşmazlıkları

• Aktif olarak antikor yapımı

- İdiopatik otoimmun hemolitik anemi

- Semptomatik (lupus, lenfoma)

12

- İlaca bağlı (penisilin, metil dopa)

• İmmün olmayan nedenler

- Toksik maddeler (arsenik, kurşun)

- İnfeksiyonlar (malarya, bakteri toksinleri)

C. Kan Kaybına Bağlı Anemiler

1. Akut kanamalar

2. Kronik kanamalar

2.2.2. Anemilerin Sınıflandırılması

Anemiler eritrosit boyutları ve morfolojilerine göre alt gruplara ayrılabilirler. Bu

sınıflamada anemiler eritrosit MCV ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu

(MCHC) değerlerine göre mikrositik, normositik ve makrositik olarak gruplandırılırlar

(5,9,12). MCV değeri anemilerin morfolojik sınıflamasında kullanılan çok önemli bir

parametredir (normal değeri 80-96 fl; mikrositoz <80 fl; >100 fl makrositoz) (13). MCV

değerlerine göre anemilerin sınıflandırılması aşağıda gösterilmiştir (9).

A. Hipokrom mikrositik anemiler

1. Demir eksikliği anemisi

2. Kronik inflamasyon

3. Talasemi sendromları

4. Kronik kurşun zehirlenmesi

5. Sideroblastik anemiler

6. Bazı unstable hemoglobinopatiler

7. Hemoglobin E taşıyıcılığı

8. Bakır eksikliği

B. Makrositik anemiler

1. Megaloblastik kemik iliği

• B12 vitamini eksikliği

13

• Folik asit eksikliği

• Herediter orotik asidüri

• Tiyamine yanıtlı anemi

• Miyelodislastik sendrom

2. Aplastik anemi

3. Diamond-Blackfan sendromu

4. Hipotiroidi

5. Karaciğer hastalığı

6. Normal yenidoğan

7. Artmış eritopoez

8. Obstrüktifikter

9. Down sendromu

10. Diseritropoetik anemiler

C. Normositik anemiler

1. Konjenital hemolitik anemiler

• Hemoglobin mutantları

• Eritrosit enzim defektleri

• Eritrosit membran defektleri

2. Edinsel Hemolitik anemiler

• İmmün hemolitik anemiler

• Mikroanjiopatik hemolitik anemiler

• Akut enfeksiyonlara sekonder

3. Akut kan kaybı

4. Kronik böbrek hastalığı

5. Kemik iliği infiltrasyonu

14

2.2.3. Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı

Anemide en uygun tedavi yönteminin seçimi için nedenin kesin olarak belirlenmesi

gerekir. Bir çocukta anemi nedeni araştırılırken çeşitli yaşlarda sık görülen anemi

şekillerinin farklı olduğunun unutulmaması gerektiği ifade edilmektedir (5).

Çoğu kez öykü, fizik muayene bulguları ve özel laboratuvar testleri ile tanıya

varılmaktadır. Laboratuvar testleri arasında en basit olanların hemoglobin, hemotokrit,

eritrosit sayımları ile periferik kanın incelenmesi olduğu belirtilmektedir. Böylece

aneminin hipokrom veya normokrom, mikrositer, normositer veya makrositer

oluşumunun yanısıra eritrositlerin sfer hücresi, orak hücre, target hücresi gibi özel

morfolojileri saptanabilmektedir. Periferik kandaki retikulosit sayısının da ayırıcı tanı

için önemli olduğu bildirilmektedir (5).

İyi bir öykü ve fizik muayene ile anemi nedenleri belirlenebilmektedir. Genellikle

öykünün odaklanacağı noktayı hastanın yaşı belirler. Küçük bebekte dikkatli alınan bir

beslenme öyküsü önemlidir. Sarılık, kan kaybı, ilaç enjeksiyonu ya da kronik hastalık

da aneminin olası nedenlerini gösterebilir. İleri çocukluk dönemlerinde ve ergenlikte

yapısal semptomların, düzensiz beslenmenin, ilaç alımının ya da özellikle menstrüel

kanamaya bağlı kan kaybının varlığı genellikle tanı konulmasını sağlayabilmektedir.

Doğumsal eritrosit bozuklukları genellikle yaşamın ilk altı ayında ortaya çıkar.

Genellikle tanı konmamasına karşın yenidoğan sarılığı ile ilişkili olduğu

belirtilmektedir. Dikkatli alınan ilaç öyküsü, ilaca bağlı sorunların (glukoz 6 fosfat

dehidrogenaz (G6PDH) enzimi eksikliğinde hemoliz, kemik iliği baskılanması, antikora

bağlı hemoliz) belirlenmesinde önemlidir. Geniş bir araştırma yapmaya gerek kalmadan

dikkatli alınmış bir öykü kan kaybına replasman tedavisi verilmesi için yeterli olabilir

(11).

Anemili Hastada Fizik Muayene ile Tanısal Yaklaşım:

• Vital Bulgular: Nabız, arter kan basıncı (taşikardi, sıçrayıcı nabız, nabız

basıncında artma, ortostatik hipotansiyon.)

• Konjuktiva, Sklera: Solukluk, ikter, kanama, mavi sklera.

• Deri ve Eklentileri: Solukluk, ikter, purpura, telenjektazi, ayak ülserleri, kaşık

tırnak.

15

• Ağız ve Dudaklar: Diş eti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit,

üremik hepatik koku.

• Gözdibi: Papilla ödemi, kanama.

• Lenf bezleri: Büyüme.

• Kemikler: Duyarlılık, tümör.

• Karın: Hepatomegoli, splenomegoli, kitle, assit.

• Kalp, akciğer, damar; Üfürüm, galo ritmi, kardiyomegali, dispne, taşipne, ral,

ödem.

• Pelvik üretal muayene; Kanama, kitle, hemoroid.

• Nörolojik muayene: Titreşim- pozisyon duyusu, Romberg testi, periferik

nöropati (14).

Aneminin varlığında fizik muayene aneminin muhtemel nedenini akla getirir. Sarılık

hemolizi düşündürür. Petesi ve purpura kanama eğilimini gösterir. Hepatosplenomegali

ve adenopati infiltratif hastalığı düşündürür. Büyüme geriliği ve az kilo alımı organ

yetersizliği ya da kronik hastalık anemisini düşündürür. Dışkıda gizli kan araştırılması

anemili bir hasta için önemli tetkiklerden biridir (11).

Akut anemi genellikle kan kaybı ve hemolize bağlıdır. Hematokrit ve hemoglobin

düzeyleri kan kaybı hacmini yansıtmaz. Asıl sorun anemi değil hipotansiyon ve azalmış

organ perfüzyonudur. Kan kaybı % 40’ı aşarsa hipovolemik şok belirtileri olan

konfüzyon hava açlığı, terleme artışı, hipotansiyon ve taşikardi belirginleşir (15).

Akut hemolitik hastalıkta oluşan işaret ve semptomlar eritrosit yıkımına yol açan

mekanizmaya bağlıdır. Serbest hemoglobin salımıyla birlikte introvasküler hemoliz akut

sırt ağrısı, plazma ve idrarda serbest hemoglobin ve renal yetmezlikle birlikte olabilir.

Daha kronik ve ilerleyici anemiyle birlikte semptomlar hastanın yaşına ve kritik

organlara kan desteğinin yetersizliğine bağlıdır. Orta derecede anemiyle birlikte olan

semptomlar yorgunluk, nefes darlığı ve taşikardidir (15).

16

2.2.4. Anemilerde Laboratuar Bulguları:

Rutin incelemeler:

a) Tam kan sayımı (lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları.) Hb, Htc, MCV, MCHC

ve eritrosit dağılım genişliği (RDW)

b) Periferik kan yayması.

c) Retikülosit sayımı.

d) Hemoliz doğrulama testleri

e) Serum haptoglobulin, bilurubin, LDH

Ayırıcı, gruplayıcı incelemeler:

a) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin (Fe eksikliği, kronik hastalık anemisi.)

b) Hb elektroforezi (talasemi, orak hücre sendromları, anormal hemoglobinler.)

c) Renal ve hepatik biyokimyasal paneller (kronik böbrek/karaciğer hastalığı)

d) Hormon profilleri (hipo/hipertiroidi, hipofizer/sürrenal yetersizlik, hipoparotroidi)

e) B12, folat düzeyleri. (B12 /folik asit eksikliği durumları)

f) Coombs testleri (otoimmun hemolitik anemi)

g) Kemik iliği aspirasyonu + biopsisi. (infiltrasyon, metastaz, fibrozis, aplazi)

Hemolitik Durumlar İçin Özel İncelemeler:

a) Enzim düzeyleri (G6PDH, piruvat kinaz eksikliği.)

b) Osmotik frajilite testi (herediter sferositoz)

c) Oraklaşma testi (orak hücre sendromları)

d) Sükroz lizis, asit ham testleri

e) Koagülasyon profili

f) EKG (protez kapak, endokardit)

Tarayıcı İncelemeler:

a) Görüntüleme teknikleri: Direkt / kontrastlı filmler, USG, BT, MR, sintigrafi,

anjiografi.

17

b) Mikroskobik kanama arama: idrarda, dışkıda, balgamda (14).

Anemiler genellikle tarama ve laboratuar testlerinin anormalliği ile teşhis edilir. Anemi

tanısı bir kez doğrulandığında formül, trombosit sayımı, indeksler ve retikülosit sayımı

ile birlikte tam kan sayımı yapılmalıdır. Kan yayması morfolojik olarak anormallikler

yönünden incelenmelidir. İndeksler ve retikulosit sayımından elde edilen veriler

kullanılarak araştırma yeterli ya da yetersiz eritrosit yapımına göre ya da hücrelerin

mikrositik, normositik ya da makrositik olmalarına göre yönlendirilir. Periferik kan

yaymasının incelenmesi eritrosit, beyaz küre morfolojilerinin ve trombosit sayısının

belirlenmesinde önemlidir. Bu hücre incelemeleri aneminin eritroid dizide sınırlı bir

olayla mı, yoksa diğer kemik iliği elemanlarını etkileyen bir işlev bozukluğuna mı bağlı

olduğunu saptamak açısından dikkatlice yapılmalıdır (11).

2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Demir eksikliği anemisi (DEA); kemik iliğinde eritropoezin sürdürülebilmesi için

gerekli olan demirin yetersizliğinin sebep olduğu anemi olarak tanımlanmaktadır (5).

Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda

daha sık görülür. Çocuklarda hızlı büyüme, gebelikte artan demir gereksinimi,

menstruasyon, demir eksikliğini ortaya çıkaran fizyolojik nedenlerdir (5).

DEA, sık görülen nütrisyonel problemlerden biridir ve yapılan çalışmalarda

günümüzde, dünya çapında yaklaşık 2.5–3 milyar kişiyi etkilediği bildirilmektedir (16).

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre demir eksikliği dünya çocuklarının %43’ünü etkileyen en

sık malnütrisyon türüdür (17).

2.3.1. Demir Metabolizması

Demir, oksijen transport ve kullanılmasında fonksiyon gösteren hem proteinlerinin

üretimi için gereklidir (18). Demir, ferröz ve ferrik hal arasında birbirine dönüşme

özelliği nedeni ile oksijenasyon, hidroksilasyon ve benzeri diğer birçok metabolik olayı

katalize eder (19). Toplam vücut demir miktarı yaklaşık 3–4 gramdır ve çoğu eritrosit

yapısındaki hemoglobinde bulunur (20). Demir içeren hemoglobin, myoglobin ve

sitokromlar toplam vücut demirinin %70-90’ını oluşturur. Geri kalan kısım ise ferritin

ve hemosiderin olarak karaciğer, dalak ve kemik iliğinde depolanır (18). Eritrosit yıkımı

sonucu ortaya çıkan hem ve hemoglobin, hemopeksin ve haptoglobülin tarafından alınır

18

ve tekrar eritrosit yapımında kullanılmak üzere kemik iliğine veya depolanmak üzere

karaciğere taşınır (21).

Günlük demir ihtiyacının, yaklaşık 20 mg’ı hemoglobin katabolizmasından sağlanır.

Geri kalanı ise demir depolarından veya demir emilimi ile sağlanır (22). Vücutta demir

yetersiz olduğunda önce demir kemik iliğinde azalır ve RDW artar. Böylece demir

transportu azalır ve bu durum serum demir düzeyinin azalması ile kendini gösterir.

Bunun sonucunda da eritropoez etkilenerek MCV’nin düştüğü ve eritrosit protoporfirin

konsantrasyonunun arttığı hipokrom mikrositer anemi gelişir (23).

2.3.2. Demir Emilimi:

Demir duodenumdan emilir. Demirin emilimini belirleyen en önemli faktörler pH ve

demir emiliminden sorumlu anahtar proteinlerin varlığıdır. İnsanlarda demir emilimi

için iki farklı yol bulunur. Bunlardan biri hem’deki demirin, diğeri ise ferröz demir

(Fe2+)’in emilimi için olan yoldur. Diyetteki demir’in emilebilmesi için bu iki yoldan

birine ihtiyaç vardır. Hem’deki demir hayvansal gıdalardaki hemoglobin ve

myoglobinde bulunur. Mide içersindeki asit ortam ve proteazlar sayesinde hem ve

apoproteindeki demir serbest hale gelir. Hem’deki demir ferrik (Fe3+) konuma

dönüşerek hemin oluşur. Hemin henüz tanımlanamamış bir reseptöre bağlanarak hücre

içine girer. Buna karşılık nonhem demir genellikle ferik formda duodenuma ulaşır ve

emilebilmesi için ferröz forma dönüşmesi gereklidir (24).

Vejetaryen olmayanlarda diyetteki demir’in %10-15’i hem şeklinde olup büyük oranda

ferik hidroksit veya fitat, şeker, okzalat, sitrat, laktat ve amino asitlere zayıf bir şekilde

bağlı olarak bulunur. Hem içindeki demir emilimi diyetin yapısından az oranda

etkilenir. Hem içindeki demir emilimini etkileyen faktörler kişideki Fe düzeyi, etteki

demir miktarı, pişirme şekli (ısı ve süre) ve diyetteki Ca oranıdır. Nonhem‘deki demir

emilimi, kişinin demir düzeyi ve gıdadaki demir oranı ile ilişkilidir. Nonhem’deki demir

emilimi askorbik asit, et, balık ve alkol ile artmakta iken fitat ve diğer inozitol-P

türevleri, demir bağlayan polifenoller (çay, kahve, şarap), Ca, Zn ve soya fasulyesinin

varlığında azalmaktadır (25).

Vücuttaki total demir içeriğini büyük oranda demir emilimi sağlamaktadır. Emilim

oranını etkileyen başlıca 2 faktör bulunur. Bunlardan biri vücuttaki depo demir

miktarıdır. Eğer depo demiri azaldı ise demir emilimi artar. Buna karşılık depo demiri

yeterli ise demir emilimi azalır. Bu durum depo regülatör olarak adlandırılır. Depo

19

regülatör sayesinde demir eksikliğinde demir emilimi 2–3 kat artar (26). İkinci önemli

faktör eritropoezin efektif veya ineffektif olmasıdır. Bu durum ise eritroid regülatör

olarak adlandırılır. Eğer kırmızı hücre yapımı arttı ise intestinal demir emilimi artar.

Eritroid regülatör’ün gücü hipotransferrinemik sıçan ve atransferrinemik insanlarda

demirden yoksun eritropoez ve dokuda massif demir birikimi ile gösterilmiştir (27).

Günümüzde depo ve eritroid regülatörlerin intestinal demir emilimini nasıl etkilediği

tam olarak bilinmemektedir. Kemik iliği, karaciğer ve barsağın birbirine komşu

olmayan organlar olması nedeni ile eritroid ve depo regülatörlerin plazmada hücresel

veya solubl sinyal iletiler ile görev yaptığına inanılır. Hipoksi ve inflamasyon demir

emilimini belirleyen diğer faktörlerdir (28).

Son zamanlarda demir hemostazında rol oynayan karaciğerde sentez edilen ve doğal

bağışıklıkta da rol oynayan antimikrobiyal peptitlere benzeyen yeni bir düzenleyici

protein “hepsidin” tanımlanmıştır. Demirden fakir diyet ile beslenme, anemi ve hipoksi

varlığında hepsidin sentezi azalır, enterosit ve makrofajlarda demir salınımı artar;

inflamasyon ve demir yüklenmesi olduğunda hepsidin sentezi hızlanır, enterositlerden

demir emilimi azalır, makrofajlardaki demir dolaşıma geçemez (Şekil 2.5) (29).

Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması

20

2.3.3. Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi:

DEA’nın etiyolojik faktörleri aşağıda maddeler halinde gösterilmiştir (30).

1- Azalmış demir alımı

a) Demirden fakir diyet

b) Emilim bozukluğu

• Aklorhidri

• Mide-duodenum cerrahisi

• Gastrik Ph’ı artıran ilaçlar

• Diyette kepek, tanin, fitat ve nişasta aşırı olması

• Diğer metaller (Cu, Pb) ile kompetesyon

• Barsak rezeksiyonu

• Çölyak hastalığı

• İnflamatuar barsak hastalığı

• Entrensek enterosit defekleri

2- Demir kaybında artma

a) Gastrointestinal kan kaybı

• Varis

• Gastrit

• Ülser

• Özafagial herni

• Tümör

• Meckel divertikülü

• Parazitoz (A dudenale, Şistosoma, Trikuriazis)

• Erken çocukluta süte bağlı enteropati

21

• Vasküler malformasyonlar

• İnflamatuar barsak hastalığı

• Divertiküloz

• Hemoroit

• Nonsteroid antiiflamatuar kullanılımı

• Nozokomial

• Herediter hemorajik telenjiektazi

b) Epistaksis

c) Kronik böbrek yetmezliği ve hemodializ

d) Koagulapati

e) Koşucu anemisi

f) Genitoüriner kan kaybı (Menoraji, malignite, kronik enfeksiyon )

g) Pulmoner kan kaybı (enfeksiyon, hemoptizi)

h) Diğer kan kayıpları (Travma, aşırı flebotomi, büyük damar malfarmosyanları)

i) İhtiyaç artımı (İnfant, gebelik, laktasyon)

3- Nadir olanlar

a) Eritroid öncü hücrelere sunum bozukluğu

• Atransferrinemi, antitransferrin reseptör antikorları

b) Anormal demir dengesi

• Aseruloplazminemi, ferroportin mutasyonuna bağlı hemokromatoz

Demir eksikliğinin en önemli nedeni, diyetle alınan demir ile, büyüme ve metabolik

fonksiyonlar için gerekli demir ihtiyacı arasındaki dengesizliktir. Çocuklarda hızlı

büyüme nedeni ile yıkılan eritrositlerden sağlanan demir miktarı sadece %70’dir. Bu

dönemde eritropoez ve diğer yaşamsal fonksiyonlar için gereken demirin %30’unun

diyetle alınması gerektiğinden diyet eksiklikleri daha kolay demir eksikliğine neden

olmaktadır (19).

22

Erişkinlerde demir eksikliğinin en sık sebebi olan kan kaybı çocukluk yaş grubunda

daha nadir bir nedendir. Yine erişkinlerde intestinal kan kaybı lokalize anatomik

bölgelerden olmasına karşın infant ve çocukta daha çok diffuz kan kaybı şeklindedir.

Süt çocukluğu döneminde inek sütü verilmesi veya demir içermeyen formül mamalar ile

beslenmeyi takiben sıklıkla demir eksikliği gelişmektedir. Süt çocukluğu döneminde

diyetteki inek sütünün demir eksikliğine yol açmasının sebebi yalnızca gastrointestinal

kanamaya yol açması değil, aynı zamanda demir emiliminin az olmasıdır. İntestinal kan

kaybına yol açan bir diğer faktör de kronik aspirin alımıdır. Peptik ülser ve intestinal

karsinomalar daha çok erişkinlerde demir eksikliğine yol açan nedenlerdir, ancak

çocuklarda da görülebilmektedir. Perinatal dönemde fetomaternal hemoraji, plasental

zedelenme, ikizden ikize kanama gibi nedenler de demir eksikliğine yol açmaktadır.

Postnatal periyotta kan değişimi de demir eksikliğinin bir nedenidir. Meckel divertikülü,

intestinal duplikasyonlar, hemorajik telenjiektazi, hyatus hernisi, divertikül gibi

kongenital anomaliler demir eksikliğine yol açmaktadır. Hemofili ve diğer herediter

koagülasyon defekti olan hastalarda kanamalara bağlı olarak sıklıkla demir eksikliği

gelişmektedir (19).

2.3.4. Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri

Zamanında doğan süt çocukları ilk dört ay demir eksikliğini önleyecek düzeyde demir

depolarıyla doğarlar. Daha sonra hızlı büyümeyi karşılayabilecek düzeyde demirin

emilimi gerekir. Dördüncü aydan 12. aya kadar 0,7 mg/gün, büyüme için 0,2 mg/gün,

normal dışkı kayıplarının karşılanması için ise beslenme yoluyla günde ortalama 0,9 mg

demir emilmelidir (10). Nutrisyonel DEA en sık 6–24. aylar arasında görülür (31).

Altı aydan önce görülen demir eksikliği daha çok prematürite, düşük doğum tartısı,

neonatal anemi perinatal kan kaybı gibi doğumda demir depolarının azalması

durumlarında görülür (32).

Ayrıca hızlı büyüme, kronik hipoksi, beslenme hataları, altı aydan fazla tek başına anne

sütü ile beslenme, inek sütüne on iki aydan erken başlama, fazla inek sütü alımı, çay

alımı, yetersiz C vitamini ve yetersiz et alımı da demir eksikliği anemi eğilimini

arttırmaktadır (33–36).

23

2.3.5. Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulgular

DEA’da semptomlar spesifik değildir ve yavaş gelişir. Hafif eksiklik durumları

genellikle semptomsuzdur; ancak tarama ve başka amaçlarla yapılan hematolojik

incelemelerle ortaya çıkarılır. Ağır vakalarda deri ve mukozalar soluktur. Huzursuzluk,

anoreksi, gastrointestinal belirtiler, sık tekrarlayan enfeksiyonlar dikkati çeker. Mavi

sklera, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk, uğultu da

görülebilir (5).

• Deri ve Mukozalar: Deri, tırnak yatağı ve mukozalarda solukluk, koilonişya

(kaşık tırnak), cheilitis (dudak iltihabı) bulgulardandır (5).

• Gastrointestinal Sistem: Gastrointestinal işlev bozukluğu atrofik glossit, disfaji,

anoreksi, angular stomatit, pika görülebilir (5). Kronik ağır demir eksikliğinde

kişinin canı çamur, boya veya buz çekebilir. Glossit ve keliyozis DEA için

spesifik olmamakla birlikte sadece ağır anemilerde görülür (37). Pikalı

çocuklarla ilgili yapılan bir çalışmada, en sık yenilen maddeler; toprak, duvar

sıvaları, kömür, tel parçaları, kum ve kil olarak bulunmuştur. Vakaların

%21’inin birden fazla madde yediği tespit edilmiştir. Aynı çalışmada pikalı

çocukların %57’sinde anemi %76’sında demir eksikliği bulunurken, demir

eksikliği ve aneminin ağırlığı ile pika süresi ve poliparazitizm arasında önemli

bir ilişki tespit edilmiştir (38).

• Dolaşım Sistemi: Ağır anemilerde kalp büyümesi olabilir. Sistolik üfürüm,

taşikardi, dispne, galoritmi bulunabilir. Kalp yetmezliğine bağlı hepatomegoli

gelişebilir (5).

• Gözler: Konjuktival solukluk, mavi sklera görülebilir (11).

• Bağışıklık Sistemi: DEA vakalarında hücresel bağışıklık bozuklukları

bildirilmiştir. Araya giren enfeksiyonlar sonucu splenomegoli ve yaygın

lenfadenopati olabilir (5). Beyaz küre ve T hücresi işlevlerinde bozulma da

demir eksikliği ile ilişkili bulunmuştur (11).

• Santral Sinir Sistemi ve Lokomotor Sistem: Apati, irritabilite, konsantrasyon

zayıflığı, mental skorlarda gerilik demir eksikliğine bağlanmıştır. Bu durum

muhtemelen demir içeren enzimlerdeki ve sitokromlardaki değişikliklerin

sonucudur. Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel

24

yetersizliklerle ilişkili olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır.

Kas dayanıklılığında zayıflama da demir eksikliği ile ilişkilidir (11). Dokular

üzerine ayrı bir etki ile halsizlik ve kuvvet kaybı görülür (37). Seyrek görülüyor

da olsa, çocuklarda DEA’nın serebral sinovenöz tromboza yol açtığı da

kanıtlanmıştır (39). DEA’nın kalıcı büyüme-gelişme geriliğine yol açtığına dair

çok sayıda çalışma vardır. Bu çalışmaların bazılarında uzun dönem demir

tedavisi ile büyüme-gelişme geriliğinin düzeltilebildiği vurgulanmıştır (40).

Katılma nöbetleri ile DEA arasındaki ilişki ve oral demir tedavisi ile nöbetlerin

düzeldiği bilinmektedir (41). Katılma nöbetlerinde çocuklarda anemi olmasa bile

değişik evrelerde demir eksikliği olabilir. Katılma nöbetlerinde altta yatan

fizyopatolojik mekanizma otonomik sinir sistemi disregülasyonudur. Demir

eksikliği bulunan çocuklarda çinko eksikliği de bulunabileceği için bu

çocuklarda çinko düzeyleri de araştırılmalıdır (41).

2.3.6. Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları:

DEA’da periferik kan, kemik iliği ve plazmada demir durumunu gösteren bulgular

diagnostiktir. Periferik kanda hipokromi, mikrositoz vardır. Eritrosit yapımı hemoglobin

yapımıyla aynı derecede bozulmuştur. Hematokrit düşüktür. Serum demiri 88 µg/dl

altındadır. Serum demiri düşmüş, demir bağlama kapasitesi artmıştır. Satürasyon

yüzdesi %16 civarında, serum ferritin değerleri azalmış, eritrosit içi serbest

protoporfirin artmıştır. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır; mikronormoblastlar

artmıştır. İlik demir depoları azalmıştır. Miyeloid ve megakoryositer seriler normaldir

(5).

Protoporfirin düzeyleri: Protoporfirin, hem sentez yolağının bir ara maddesidir; hem

sentezin bozulduğu durumlarda protoporfirin kırmızı hücrelerde birikir. Bu eritroid

öncüllerine hemoglobin sentezi için yetersiz demir sağlandığını gösterir. Kırmızı

hücrelerde normal değer 30 µg/dl nin altındadır. Demir eksikliğinde 100 mlg/dl yi aşan

değerler görülmüştür. Artmış kırmızı hücre protoporfirin düzeylerinin en sık nedenleri

mutlak veya relatif demir eksikliği ve kurşun zehirlenmesidir (42).

2.3.7. Demir Eksikliği Anemisinde Tanı:

Demir eksikliği tanısı kan parametrelerinden en az üç veya dördü bir arada

değerlendirilerek konulmalıdır. Genellikle kullanılan parametreler hemoglobin,

hematokrit değerleri, satürasyon yüzdesi ve serum demir düzeyleridir. Serum ferritin

25

düzeyleri vücut demir depolarını yansıtan bir indekstir. DEA yavaş gelişen bir süreç

olduğundan, erken dönemde hipokromi ve mikrositoz görülmeyebilir (5).

Demirden fakir besinler ile beslenme, hemoglobin ve hematokrit değerlerinde düşüklük,

mikrositer hipokrom eritrositlerin görülmesi ve hasta yaşının 6–24 aylar arasında

bulunması tanıya götüren kriterler arasındadır. Özellikle hafif vakalarda demir

tedavisine başlandıktan 1–2 hafta sonra retikülositoz görülmesi tanıyı kesinleştiren bir

bulgudur (5).

Eğer besin öyküsü demir eksikliğini düşündürürse, laboratuar doğrulaması yapılarak ya

da yapılmadan demir tedavisi denenebilir. Diğer yönlerden sağlıklı bir çocukta deneme

tedavisi, eğer çocuk tekrar muayene edilir ve yanıt saptanırsa, demir eksikliği için en iyi

tanımsal çalışmadır. Oral demir tedavisine yanıt, özellikle nörolojik işlevlerde olmak

üzere hızlı sübjektif düzelmeyi (24–48 saat), retikülositozu (48–72 saat), hemoglobinde

artışı (4- 30 gün) ve demir depolarının dolmasını (1–3 ay) içerir (11).

Düşük sosyoekonomik koşullarda, hızlı büyüme döneminde olan çocuklarda DEA tanısı

kolaydır ve yanılma oranı düşüktür. Ancak erişkinde ve çocukluk yaşlarında da birçok

durumlarda tanıya ancak dikkatli bir inceleme ve 3–4 ayrı parametrenin bir arada

değerlendirilmesi ile varılabilir. Rutin hematolojik incelemenin yanı sıra, artmış serum

demir bağlama kapasitesi, artmış eritrosit içi serbest protoporfirin 9, düşük serum demir

düzeyi, % 15 altında bir satürasyon yüzdesi ve 12 mg/ml’den düşük bir serum ferritin

düzeyi, tanıya götüren önemli bulgulardır. Bu laboratuar bulguları bir arada

değerlendirildiğinde yanılma payı oldukça azdır (5).

2.3.8. Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı

Demir eksikliğinin dışında, hipokromik mikrositik aneminin ayırıcı tanısında üç durum

göz önüne alınmalıdır. İlki, globin zincir sentezindeki kalıtımsal defektler olan

talasemilerdir. Bunlar demir eksikliğinden en çok serum demir değerleri ile ayrılırlar,

karakteristik olarak talasemilerde normal veya artmış serum demir değerleri ve

transferin satürasyonu vardır. İkinci durum ise eritroid iliğe yetersiz demir desteğinin

olduğu kronik inflamatuar hastalıklardır. Gerçek DEA ile kronik inflamatuar durum

birlikteliğindeki aneminin ayırımı klinisyenlerin karşılaştığı diagnostik problemlerin

başında gelir. Genelde kronik hastalık anemileri normositik ve normokromiktir. Tekrar

demir değerleri genellikle ayırıcı tanıyı açığa kavuşturur, ferritin düzeyi normal veya

26

artmıştır ve serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) tipik olarak normalin

altındadır (42).

Sonuçta, myelodisplastik sendromlar üçüncü durumu oluşturur. Myelodisplazik bazı

hastalar heme demirin katılımının bozulması ile sonuçlanan mitokondriyal

disfonksiyonlu bozulmuş hemoglobin sentezine sahiptir. Mikrositoz ve hipokromiye

rağmen demir değerleri normal depo ve iliğe yeterli olandan fazla takviye olduğunu

ortaya çıkarır (42).

2.3.9. Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi

DEA’nın önlenmesi için zamanında doğmuş sağlıklı çocukların ilk 4–6 ay hiçbir ek

besin verilmeden anne sütü ile beslenmeleri en iyi yöntemdir. Anne sütünde demir

miktarı fazla olmamakla birlikte, bu demirin emilme oranının % 50’nin üzerinde olduğu

gösterilmiştir. 4–6 aylıktan sonra demirden zengin besinler ve demir ilaveli çocuk

besinleri ile gereksinim karşılanır. Koruyucu doz 1 mg/kg/gün’dür. Küçük prematüre

bebeklerin demir gereksinimi fazla olduğundan E vitamininin birlikte verilmesi koşulu

ile 15 günlükten başlayarak 1 mg/kg/gün demir verilir. Anne sütü almayan süt çocukları

2–3 aylıktan başlayarak demir ilaveli sütlerle beslenmeli, buna olanak yoksa günlük

demir gereksinimleri demirden zengin besinler ya da demir preparatları verilerek

karşılanmalıdır. Demir ilaveli sütlerle gastrik irritasyon, ishal, karın ağrısı gibi yan

etkiler görülmez ve kaza ile oluşabilecek demir zehirlenmesi tehlikesi de yoktur (5).

Son zamanlarda, gelişmiş ülkelerde DEA’yı önlemek amacıyla demir içeren

multivitamin tabletlerinin halka ücretsiz dağıtılması konusu gündeme gelmiştir (43).

DEA tanısı konan çocuklarda çinko eksikliği oldukça yüksek prevalansda saptanmıştır

(% 82.8). Bu durum, çinko eksikliğini tanımlayacak duyarlı ve basit tanı testleri rutine

girene kadar, çocukluk çağı gibi yüksek risk grubunda erken dönem suplementasyon

programları düşünülmesi gereğini ortaya koymaktadır (44).

İngiltere’de yapılan bir çalışmada D vitamini eksikliği olan çocukların serum demir ve

Hb konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, D vitamini

profilaksisinin demir profilaksisi ile birlikte yapılmasına işaret edilmiştir (45).

Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden biri demir depolarının

yetersiz olmasıdır. Fetüsün ağırlığı ve gebelik yaşı ile serum demiri arasında doğru bir

orantı bulunur. Gebelikte gelişen hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi

27

etkilenmez (46). Ancak ağır anemide (Hb’nin 7 g/dl’nin altında ise) yenidoğanın demir

düzeyleri etkilenmektedir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir

depoları zamanında doğan bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır. Demir

depoları erken tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye 2. ya da 3. ayda

demir eklenmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir yönünden zengin

besinler de verilmelidir (47).

Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte

diyette demirin yetersiz bulunmasıdır. Bu dönemde bebeğin demir gereksinimleri,

çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden zengin besinlerin verilmesiyle

karşılanabilir (47).

Oyun çocukluğu döneminde (1–3 yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir. "Milkakolik

sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça kolay bir biçimde

bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle karakterizedir. Diyetin büyük bir

kısmını oluşturması nedeniyle de diğer demirden zengin besinlerin alımını da

engellemektedir. Bütün süt çeşitleri (keçi sütü ve soya sütü de dâhil), çok az demir

içermeleri yanında, demir emilimlerinin yetersiz olmaları nedeniyle de günde 500

ml’den fazla tüketilmemelidir (47).

Okul öncesi (4–7 yaş) ve okul çocukluğu (7–12 yaş) döneminde DEA az görülmekle

birlikte okul çocukluğu dönemindeki çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki

nedenler; mide barsak hastalıkları (peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları,

reflü ösefajiti vb.) sık görülmektedir. Bu çocuklarda ısrar eden DEA durumlarında

ayrıntılı araştırma gerekmektedir (47).

Ergenlik döneminde (12–18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda

menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme biçimi, yetersiz besin

alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia, nervosa vb.) demir

eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır (47).

Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla çocuklarda

demir eksikliği ve yol açtığı komplikasyonlar büyük ölçüde önlenebilir.

28

2.4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ

DEA tedavisine yaklaşım başlıca olarak boşalmış olan depo demirinin yerine

konulmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki DEA’da mutlaka altta yatan bir sebep

mevcuttur. Bu sebep ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır. DEA

genellikle uzun bir sürede geliştiğinden eksiklik durumuna fizyolojik bir adaptasyon

oluşmuştur ve tedavide kan transfüzyonu nadiren gerekir. Ağır anemi ile gelen

çocuklarda, özellikle hemoglobin düzeyi 6 g/dl’nin altında ise anemiyi acilen düzeltmek

için kan transfüzyonu endikasyonu vardır. Ancak kan transfüzyonu hematolojik

parametreleri etkileyeceğinden tanının kesinleşmesinden sonra yapılmalıdır. Bu

hastalara, dolaşım yüklenmesine yol açmamak için 5–10 ml/kg dozda çöktürülmüş

eritrosit süspansiyonunun verilmesi uygundur. Dolaşım yüklenmesini önlemek için,

verilen eritrosit süspansiyonunun hacmi kadar kanın hastadan alınması şeklinde

uygulanması önerilmektedir. Hemoglobin değerleri 8 g/dl’ye çıkıncaya dek

transfüzyonlar 1 veya 2 gün aralıklarla tekrarlanır (5).

Demir tedavisinin nadir de olsa yan etkileri vardır. Bunlar çoğunlukla sindirim

sisteminde görülür. Demirli preparatlar vakaların % 25’inde gastrik ağrı, halsizlik, ishal,

karında şişlik gibi tahammülsüzlük yakınmalarına yol açabilir. Çocuklarda en sık

rastlanan tahammülsüzlük belirtisi ishaldir. Bu durumda dozu azaltmak ve günlük dozu

3-4’e bölerek yemeklerde vermekle genellikle dışkı normalleşir. Büyük çocuklarda

bazen demirli ilacın değiştirilmesi ile psişik olarak ishal düzelir. Demir tedavisi ile

dişlerde renk değişikliği oluşabilir. Lokal demir etkisine bağlı olan bu koyu renk ilacın

dil köküne verilmesi ile kısmen önlenebilir (5).

Çocuklarda demir eksikliğinin tedavisinde, verilecek total dozun hesaplanması

önemlidir. İlk 6 ayda 100 mg, 6–12. aylarda 200 mg ve 2 yaştan sonra 300 mg total

demir genellikle yeterlidir. Verilecek total demirin hesaplanmasında aşağıda bildirilen

formül de kullanılabilir (5):

Gerekli total demir = (Normal Hb-Hasta Hb) / 100 x 3.4 x 1.2 x Kan Volümü

3.4 = l g Hb’e eşdeğer mg demir

1.2 = depoların doldurulmasını gösteren sabite

29

2.4.1. Oral Demir Tedavisi

Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir. Oral demir olarak en sık

tercih edilen demir preperatı ferröz sulfattır. Eşdeğer miktarda verilen ferröz glukonat

ve ferröz sulfat ile de tedavi etkindir (48). Gerekli doz elementer demir olarak

hesaplanmalıdır. Erişkinlerde en iyi cevap günde 200 mg elementer demirin

kullanılması ile elde edilir. Demir tedavisi aç karına yapılmalıdır. Tok karına yapılan

tedavide demir emilimi azalacaktır. Demir emilimi portakal suyu, et ve balık alımı ile

artarken tahıl ürünleri, çay ve süt ile azalır. Süt alımı özellikle süt emme dönemindeki

çocuklarda demir emilimini azaltmaktadır. Çocuklarda demir tedavisi günde 3 kez 1.5-2

mg/kg elementer demir şeklinde olmalıdır. Demir preparatlarının uygun dozda günde 1

kez veya bölünerek alınmasının farklı olmadığı rapor edilmektedir (49). Demir tedavisi

hastalarda en az 6 ay devam etmelidir. Bazı çalışmalar düşük doz demir tedavisinin

etkin olabildiğini göstermiş olsa da son zamanlarda yapılan çalışmalar düşük doz demir

tedavisinin demir düzeyini artırmak ile beraber anemiye olan katkısının daha kısıtlı

olduğunu rapor etmektedirler (50). Oral demir tedavisi alan hastaların %12’nde başlıca

yan etkileri karın üst kısmında yanma, bulantı, karında kramp ve ishaldir. Ferröz sulfat,

fumarat veya glukonat tuzları arasında yan etki olarak farklılık yoktur. Yan etkileri

azaltmak amacı ile geliştirilen enterik demir preperatlarının bir farklılık oluşturmadığı

gibi aklorhidrisi olan hastalarda emilim bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir.

Demir eksikliği olan hastalarda oral demir tedavisine yanıt elde edilmediği zaman tanı

yanlışlığı, hastalığı komplike eden ilave tablo, uygunsuz doz ve şekil, demir kaybının

devam etmesi ve demire karşı malabsorbsiyon düşünülmelidir (30, 51). Başka bir

çalışmada oral demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda şu olasılıklar

düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir (47):

1. Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı

2. Kan kaybının devam etmesi

3. Tedavinin yeterince sürdürülmemesi

4. Mide pH’sını yükselten ilaçların kullanımı

5. Yanlış tanı

30

2.4.2. Parenteral Demir Tedavisi

Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen, demirin

gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin yerine

konulamadığı (herediter hemorajik telenjiektazi), oral demir tedavisi ile alevlenme olan

hastalıkların varlığı (ülseratif kolit), gastrointestinal sistemden demirin emilemediği

(düodenal rezeksiyon) hemodializli hastalarda ve oral demirle demir hemostazının

sağlanamadığı hastalarda kullanılmaktadır. Günümüzde demirin parenteral olarak

kullanılan demir-dekstran kompleks, sodyum ferrik glukonat ve demir sükroz olmak

üzere üç formu vardır. Ülkemizde uzun yıllar kullanılan demir-dekstran kompleks

kullanımdan kaldırılmıştır. Ferrik glukonat’ın 1 ml’inde 12.5 mg demir bulunur. Demir

dekstroz ise 1 ml’de 20 mg elementer demir içerir. Parenteral demir kullanılmadan

evvel test dozu uygulanması önerilmektedir. Test dozu demir-dekstran için 0.5 ml, 50

ml izotonik NaCl de sulandırılmış 2.5 ml demir sükroz’un 5–10 dakika içinde verilmesi

şeklindedir. Ferrik glukonat 100 mg/gün, demir sükroz 300 mg/gün’den fazla

uygulanmamalıdır. Eğer daha yüksek doz kullanılacak ise ferrik glukoz veya demir

sükroz’un her 5 ml’i için 100 ml izotonik NaCl kullanılmalıdır (30). Hastalarda ortaya

çıkan semptomlar lokal veya sistemik olabilir. Yan etkiler demir ne kadar az

sulandırılırsa o kadar fazla olmaktadır. Lokal semptomlar enjeksiyon yerinde ağrı,

hassasiyet, boyanma şeklindedir. Enjeksiyon bölgesinde abse oluşabilir; yumuşak doku

sarkomu gelişebildiğine dair raporlar vardır (30). Sistemik yan etkiler erken ve gecikmiş

tiptedir. Erken tip reaksiyonların en korkulanı anafilâksidir. Özellikle iyi sulandırmadan

yapılan preparatlarda görülmektedir. Hastalarda ateş, baş ağrısı, sersemlik, ürtiker,

bulantı-kusma, kas ve kemik ağrısı oluşabilir. Geç yan etkiler lenfadenopati, miyalji,

artralji ve ateştir. Parenteral demir tedavisinin hastane ortamında ve uzman hekimlerce

uygulanmasının uygun olduğu belirtilmektedir (52, 53).

Çocukların yanlışlıkla yüksek dozda demir alması çok tehlikelidir ve zehirlenme

belirtilerine yol açar. Anneler önceden uyarılmalı ve demir preparatları çocukların

ulaşamayacağı özel yerlerde saklanmalıdır. Özellikle düşük dozlarda demir tedavisinde

dikkatli olmak gerekir. Kaza ile çocuğun yüksek doz demir almasıyla zehirlenme

görülebilir. Akut demir zehirlenmesinde mortalite % 50 civarındadır. İlk semptomlar

kusma, ishal, karın ağrısı ve dehidratasyondur. Daha sonraları irreversibl

kardiyovasküler kollaps, şok ve koma ortaya çıkar. Serum demiri çok yüksektir.

31

Zehirlenme tedavisinde hasta hemen kusturulmalıdır. Mide boşaltıldıktan sonra

karbonatlı su ile yıkanır. BAL “British Anti Levisite” veya benzeri iyon değiştiriciler

kullanılmalıdır. Şok oluşmuş ise uygun tedavi yapılır (5).

Yüksek dozda verilen demir, kalp dokusu, dalak, iskelet kası ve karaciğer gibi çeşitli

doku ve organlarda farklı düzeylerde birikime uğramakta, demir depolama kapasitesi en

fazla karaciğer dokusunda olmaktadır (54).

Tedaviye cevap: DEA olan hastalarda demir tedavisi ile subjektif cevap çok hızla elde

edilir. En erken hematolojik cevap tedavinin başlangıcından itibaren 5–10 gün içinde

retikülosit cevabının elde edilmesidir. Hastalarda 2 ay içinde hemoglobin düzeyi normal

olur. Hemoglobin değerlerinin normale gelmesinden sonra eritrosit indeksleri

düzelmeye başlar. Dil 3 ay sonra, tırnaklar ise 3–6 ay içinde normale gelir (30, 52).

32

3. TARTIŞMA VE SONUÇ

DEA, vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz olması şeklinde

tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen nedenidir. Hastalık

yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır.

DEA’nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş arasındadır. Ülkemizde

çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir (5).

DEA prevalansı; sosyoekonomik düzey, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütünün

beslenmeye katıldığı yaş ve demirden zengin formül sütlerin kullanım sıklığı gibi

nedenlere bağlı olarak ülkelerarası ve ülke içinde bölgeler arasında değişiklik

gösterebilir (23).

Demir eksikliğine sebep olan faktörler; yetersiz demir alımı veya diyetle alınan demirin

yetersiz emilimi, vücuttaki demirin hızlı büyüme sonucu dilusyonu ve kan kaybıdır (8).

Prematüre veya 2500 gr. altında doğan bebekler yetersiz demir depoları ile doğar.

Eritrosit ömrünün 70–80 gün gibi daha kısa olması ve zamanında doğan bebeklerden

daha hızlı büyümeleri nedeni ile prematüreler fizyolojik olarak anemiye ve DEA’ ya

daha yatkındır (12, 55). Altı aydan önce fazla miktarda inek sütü kullanımı da intestinal

kan kaybına yol açması sebebi ile çocuklarda DEA gelişmesine sebep olabilir (8, 56).

12 ayın altındaki çocukların inek sütü almamaları gerektiği, 12 aydan büyük çocuklarda

da günlük inek sütü alım miktarının 600 ml ’yi geçmemesi gerektiği belirtilmektedir.

Ayrıca birçok lojistik regresyon modelinde de 600 ml/gün üzerinde inek sütü kullanımı

olan çocukların demir eksikliğine dört kat daha yatkın olduğu ileri sürülmüştür (8).

33

Çocukluk döneminde anemiden korunmak için alınacak önlemlerde; antenatal bakım ve

perinatal izlemlerle prematüre doğumlar, kanamalar ve enfeksiyonlar önlenmeli ve

annelere gebeliğin ikinci yarısından başlayarak emzirme döneminde de devam etmek

üzere demir desteği verilmelidir. İlk altı ayda bebeklerin tek başına anne sütü ile

beslenmeleri özendirilmeli, anne sütü alamayan veya anne sütü bir yaşından önce

kesilen bebeklerin beslenmesinde demirle zenginleştirilmiş formül sütler

kullanılmalıdır. Hayatın ilk yılında inek sütü ile beslenmeden kaçınılmalıdır. Bir

yaşından sonra süt tüketimi 500 ml ile sınırlandırılmalıdır ve altı aydan sonra süt

çocuklarına anne sütüne ek olarak demirden zengin besinler verilmelidir. Besinlerdeki

demir emilimini engelleyen tanen içeren çay, vb. içecek ve yiyecekler çocuklara

verilmemelidir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere birinci aydan itibaren 12

aya kadar 2–4 mg/kg dozunda demir desteği yapılmalı ve demir eksikliği gelişme riski

yüksek olan bebeklere de 1–2 mg/kg/gün olarak 6 aydan itibaren demir desteği

verilebilmektedir. Çocuk sağlığının izleminde DEA’nın erken tanısına yönelik taramalar

yapılmalıdır. Bu amaçla, 6–12 ay, 2 yaş, 6 yaş, 11–14 yaş ve 15–17 yaşlarında kan

hemoglobin ve hemotokrit düzeylerinin ölçümü uygun olmaktadır (57–59).

Demir eksikliğinin önlenmesi basit önlemlerle mümkün olabilmektedir. Hastalık

ilerledikçe önemli komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar içerisinde büyüme-gelişme

geriliği ve Santral sinir sistemi (SSS)’ne ait komplikasyonlar dikkat çekicidir. SSS

anormallikleri (apati, irritabilite, konsantrasyon zayıflığı) ve mental skorlarda gerilik

demir eksikliğine bağlanmıştır (5). Yapılan bir çalışma DEA’dan kaynaklanan SSS

anormalliklerinin tedaviyle tam olarak düzeltilemediğini ortaya koymuştur (60).

Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel yetersizliklerle ilişkili

olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır. Bütün bu bulgular, demir

eksikliğinin toplum sağlığı açısından önemini vurgulamaktadır (61).

Demir eksikliği tanısı serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK),

transferrin satürasyon yüzdesi (TS), çinkoprotoporfirin (ZnPP) düzeyi, serbest eritrosit

protoporfirin düzeyi ve serum ferritin düzeyi gibi pahalı ve zahmetli yöntemlerle

konulabilmektedir (62).

DEA erken tanısında tek tüp ozmotik frajilite testi kullanılabilir. Tek tüp ozmotik

frajilite testi, hipokrom mikrositer eritrositlerin hipotonik solüsyonlara ozmotik

direncinin arttığını gösteren bir testtir. Talasemi tanısında birinci basamak tarama testi

34

olarak önerilmektedir. Tanyer ve ark. yaptıkları bir çalışmada tek tüp ozmotik frajilite

testinin demir eksikliği taramalarında kullanılabilecek ekonomik, güvenilir bir birinci

basamak testi olduğunu bildirmişlerdir (63).

Son zamanlarda yapılan geniş tabanlı tarama çalışmalarında ZnPP (çinko protoporfirin)

düzeyine bakılmasının, demir eksikliğinin ortaya konulmasında Hb, serum demiri,

ferritin gibi parametrelere göre daha basit, güvenilir ve kolay uygulanabilen bir test

olduğu belirtilmektedir (64).

Bu yöntemlerin, demir eksikliği taraması ve erken teşhisi için değerli olmalarına karşın;

uygulama zorluğu, maliyeti, yaygın kullanım imkânlarının olmaması nedeniyle

yurdumuzda çok sık görülen ve önemli bir sorun olan DEA’ nın erken tanısı ve taraması

için kullanılabilirliği kısıtlı görülmektedir.

DEA tedavisi anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek

gibi iki amaca yöneliktir. Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir

tedavisine iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok

daha iyi emilirler. DEA, demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir.

Piyasada demir preparatları değişik miktarlarda demir içerirler (5).

Yapılan çalışmalarda +2 değerlikli demir tedavisi ile +3 değerlikli demir tedavisi

arasında toksisite açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Hızlı etkinlik sağlaması ve

ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde toksisitenin saptanmaması nedeniyle

çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir kullanılmasının daha rasyonel olduğu

belirtilmektedir (65, 66).

Elkıran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ferros sülfat tedavisinin, ferrik

polimaltoza göre hemoglobini daha kısa sürede yükselttiği görülmüştür (67).

Vakaların çoğunluğunda 3 mg/kg/gün yeterli bir dozdur. Maksimal doz 6

mg/kg/gün’dür. Oral demir preparatlarının 3 veya 4 doza bölünerek verilmesi ile emilim

daha iyi olur ve gastrointestinal tahammülsüzlük büyük ölçüde önlenir. Demirin ağızdan

günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen düzeyde olmadığı bildirilmektedir.

Bir gün önce alınan yüksek miktardaki demirin ertesi gün alınan demirin emilimini

azalttığı ve mukozal blok etkisine yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle haftada bir ya

da iki kez yüksek demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük

tedaviden farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu

35

görülmüştür. Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler

oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya da miktarının

azaltılması önerilmektedir (47). Tezel ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise,

aralıklı demir tedavisinin günlük tedavi kadar olmasa da anemi tedavisinde etkili

olduğunu göstermişlerdir. Hastaların haftada bir günlük tedaviye uyumları daha kolay

olmaktadır. Ancak hemoglobin yükselişi günlük tedaviye oranla daha yavaş

olduğundan, tedavi süresinin daha uzun (en az 4 ay) olması gerektiği ifade edilmektedir

(68).

Ticari demir preparatlarının büyük bir kısmında vitaminler bulunur. Folik asit, B12 ve B

kompleks grubundan diğer vitaminler demir eksikliğinin tedavisinde etkisizdir. Ancak

C vitamini, demir emilimini % 30 – 40 oranında artırabilir. Anemi tedavisinde, demirin

vitamin A ile birlikte verilmesi ile daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak

yapılan bir çalışmada, DEA tedavisinde vitamin A’nın, 15 gün içinde demir üzerine

sinerjistik etkiye sahip olmadığı sonucuna varılmıştır (69). Benzer şekilde Özdemir ve

ark.’nın yaptıkları bir çalışmada DEA olan çocuklarda intravenöz demir tedavisi

sırasında ağızdan A vitamini desteğinin, aneminin düzelmesine bir katkısının olmadığı

tespit edilmiş, bunun olasılıkla çocuklarda vitamin A eksikliğinin olmamasına ve/veya

demirin intravenöz kullanımına bağlı olabileceği düşünülmüştür (70).

DEA’nın tedavisi uzun sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının

doğrulanması, gerekse aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi

düzeltildikten sonra demir depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha

sürdürülmelidir. Ancak bundan daha uzun süre demir tedavisinden ve aşırı dozlardan

kaçınılmalıdır (5).

İlk 3 hafta içinde Hb düzeyinin 2g/dl’den daha az yükselmesi veya ilk üç ay içinde

aneminin düzelmemiş olması vakayı tekrar gözden geçirmeyi gerektirir. Demir

tedavisine karşın ferritin düzeylerinin değişmemesi durumunda hasta kan kaybı, emilme

kusurları yönünden değerlendirilmelidir. Demir sülfat olarak ve elementer demir

hesabıyla 1 mg/kg dozda oral demir verilmesinden 2 saat sonra kan serum demir

düzeyinde belirgin bir yükselme olmaması demirin barsaktan emiliminin kusurlu

olduğunu gösterir. Emilme kusurlarında ve oral tedavinin sorun olduğu koşullarda,

parenteral tedavi denenebilir. Sindirim sisteminin ülser, kolit gibi hastalıklarında bile

36

oral demir tedavisi çok zaman sorun yaratmaz. Bu gibi vakalarda çoğu kez oral demir

tedavisi ile parenteral demir tedavisi arasında etkinlik farkı saptanmaz (5).

Sonuç olarak, DEA vakalarının hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine

iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok daha iyi

emilirler. Hızlı etkinlik sağlaması ve ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde

toksisitenin saptanmaması nedeniyle çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir

kullanılması daha rasyonel görünmektedir. Bununla birlikte bazı durumlarda hastalara

parenteral demir tedavisi uygulanması gerekmektedir. Bu tedaviyi gerektiren durumlar

ve hasta grupları ise şu şekilde sıralanabilir;

� Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen,

� Demirin gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin

yerine konulamadığı,

� Gastrointestinal sistemden demirin emilemediği hemodiyalizli hastalarda ve

� Oral demir ile demir hemostazının sağlanamadığı hastalarda parenteral demir

tedavisi uygulanmalıdır.

4. KAYNAKLAR

1. Koz M, Ersöz G, Gelir E. Fizyoloji Ders Kitabı. Nobel Yayın Dağıtım, Ankara 2003; pp

41-47.

2. Beriliner N, Duffy TP, Abelson H. Approch to the adult and child with anemia. In Benzn

EJ, Cohen HJ, Furie B, et al (eds): Hematology: Basic Principles and Practice. New York:

Churchill Livingstone, 1994, pp 468-483.

3. Rose M, Berliner N.Red blood cells. In Fred J. Schiffman (ed): Hemotologic

Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, pp 49-96.

4. Pehlivanoğlu B.F. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Gebe Polikliniğine

Başvuran Gebelerde Anemi Prevalansı ve Etyolojisi. Uzmanlık Tezi.İstanbul 2008.

5. Gedikoğlu G. Ağaoğlu L. Kan Hastalıkları In: Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri Cilt 2. 2B.

İzmir: Nobel Tıp Kitapevleri 1993 s: 347-363.

6. Hemoglobin. Erişim: [http://tr.wikipedia.org/wiki/hemoglobin], Erişim Tarihi: 15 Şubat

2011.

7. Anemili Hastaya Yaklaşım. Erişim: [http:// www.gata.edu.tr/ dahilibilimler/

ichastaliklari/files/kitaplar/133], Erişim Tarihi: 23 Ekim 2009.

8. Dallmon Pr, Yip R. Oski Iron Defiency and Related Nutrional Anemias. In; Notan DG,

Oski FA (eds) Hematology of Infancy an Childhood (5th ed) Philadelphia: WB Sounders

1998: 430-76.

9. Soycan LY. Çocukta Anemiye Yaklaşım: Sınıflama ve ayırıcı Tanı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu; 2001 19-20 Nisan;

İstanbul, Türkiye ; 2001. s. 127-135.

38

10. Tershakovec AM, Stallings VA. Çocukta Beslenme ve Beslenme Bozuklukları Nelson of

Pediotries 3. Baskı Türkçe. İstanbul Nobel tıp Kitapevleri 2001; 56-92.

11. Scott JP, Hematoloji. In: Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Essentials of

Pediatrics, Çev. Tuzen S. 3.B. İstanbul; Nobel Tıp Kitapevleri 2001. s. 545-56.

12. Kalinyak KA., Anemias and Other Disorders of Red Blood Cells. In; Osborn CM, De

Witt TG, First CR, Zenel TA, eds. Pediatrics Elsevier Musby, Philedelphia 2005; 686-

691.

13. Schrier SL, Landaw SA. Mean corpuscular volume. UpToDate 2008; www. upodate.com.

14. Başlar Z. Anemili Hastada Ayırıcı Tanı Rehberi İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp

Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu, İstanbul, 19-20 Nisan 2001, s. 107-116.

15. Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Pelistemiler In; Brunwald E, Favci

AS, Kusper DL, Havser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison İç Hastalıkları

Prensipleri Çev. Editors Sağlıker Y. Cilt 1. 15. B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2004. s.

348-53.

16. Değirmenci Y, Keçeci H. Demir Eksikliği Anemisinde Elektrofizyolojik Değişiklikler:

Polinöropati. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 2009; 16 (3): 173-178.

17. Yurdakök K, İnce OT. Çocuklarda demir eksikliği anemisini önleme yaklaşımları. Çocuk

Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 224-231.

18. Lanzkowsky P. Iron-Deficiency Anemia. Manual of Pediatric Hematology and Oncology

3rd. Edition. USA; Academic Press, 2000; s. 33-47.

19. Ünal S, Yetgin S, Demir Eksikliği Anemisi. Sosyal Pediatri. Katkı Dergisi 2003; 25(3):

327-345.

20. Andrews NC, Iron Metabolism; Iron Defiency and Iron overload. Ann, Rev Genom and

Hum Genet. 2000; 175-98.

21. Hagor W, Theil EC, Vihinsky EP. Diseases of Iron Metabolism. In. Vichinsky E, Walters

M, Feusner J, Editors; The Pediatric Clinics of North America Philadelphia: WB

Sounders, 2002; 49(15): 893-909.

22. Fairbanks VF. Iron Defiency Anemias. Mazza JT, editor: Manual of Clinical Hematology

2nd. Edition, 1995; s.17-38.

23. Oski FA. Iron Defiency in. Infency and Childhood N Engl. J Med. 1993; 329(3): 190-193.

24. Hallberg L, Hulthen L. Perspectives on Iron Absorption Blood Cells, Molecules, and

Diseases 2002; 29: 562–573.

39

25. Reddy MB, Hurrel RF, Cook JD. Estimation of nonheme-iron bioavailability from meal

composition. Am J Clin Nutr 2000; 71: 937- 943.

26. Buys SS, Martin CB, Eldridge M, et al. Iron absorbtion hypotransferrinemic mice. Blood

1991; 78: 3288-3290.

27. Beutler E, Gelbart T, Lee P, et al. Molecular characterization of a case of transferrinemia.

Blood 2000; 96: 4071-4074.

28. Higgins PDR, Rockey DC. Iron-deficiency Anemia. Techniques in Gastrointestinal

Endoscopy 2003; 5: 134-141.

29. Nicolas G, Viatte L, Bennoun M, et al. Hepcidine; a new regulatory peptide. Blood Cells,

Molecules, and Diseases 2002; 29: 327–335.

30. Andrews NC. Iron Deficiency and Related Disorders. In Greer JP, Foerster J, Lukens JN,

Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds): Wintrobe’s Clinical Hematology 11th ed.

Vol. 1. Philadelphia: Lippinclott Williamas&Wilkins, 2004; s. 979-1009.

31. Lone A.L, Nuss R, ambruso D.R. ıron defiency anemia. Nutritional Anemias. Hemtologic

Disorders. Current Pediatric Diognosis and Treatment 18th edition. USA, Appleton and

Lange, 2003; s. 843-844.

32. Friel JK, Andrews WC, Matthew JD, Etol. Iron Status of Very-Low-birth-Weight Infants

During th First 15 Months of Infancy. CMAT 1990; 143: 73-737.

33. Calvo EB, Galinda AC, Aspres NB. Iron Status in Exclusively Breast-Fed Infants.

Pediatrics 1993; 90; 375-379.

34. Penrod JC, Anderson K, Acosta PB. Impacton Iron Status of Introducing Cow’s Milk in

the Second Six Months of Life. J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1990; 10: 462-467.

35. Mills AF. Surveillance For Anemia: Risk Faktors in Patterns of Milk in Take. Arch Dis

Chid 1990; 65: 428-431.

36. Ağaoğlu L. Demir Eksikliği anemisi. Anemiler Neyzi O, Ertuğrul TY eds. Pediatri Cilt2:

İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002; s. 1051-1054.

37. Berkow R, Fletcher AT, Editors. The Merck Manuel Tanı-Tedavi El Kitabı, Çev. Ed.

Keklikoğlu M, Tuzcu M. Cilt1. 16.B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 1995; s.1147-52.

38. Koç A, Erel Ö, Kösecik M, Ataş A, Haspolat K, Pikalı Çocuklarda Demir Eksikliği

Anemi ve Paraziter İnfeksiyonu. Türkiye Klinikleri Medical Resarch 1999; 17(2): 65-69.

40

39. Benedict SL, Bonkowsky TL, Thompson TA, Von ormon CB, Bayer RS, Bale JF,

Filboux FM. Cerebral Sinovenus Thrombosis in Children: An Other Reason to Treat Iron

Deficiency Anemia. T. Child Neurol 2004;19(7): 526-31.

40. Booth IW, Aukett MA; Iron Deficiency Anemıa in Infancy and Early Childhood. Areh

Dis Chid 1997; 76: 549-554.

41. Gençgönül H, Cin Ş, Aker N, Deda G, Iron and Zinc Levels in Breath-Holding Spells.

Journal of Ankara Medical School 2002; 24(3):99-104.

42. Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Polistemiler In; Brunwold E, Favci

AS, kosper DL, Hauser SL, Long DL, Jamason JL, Editors Harrison İç Hastalıkları

Prensipleri Çev.Ed.Sağ İlker Y Cilt 1 15B. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri 2004; s.660-66.

43. Zlotkin S. A new approach to control of anemia in “at risk” infants and children around

the world. Can J Diet Pract Res 2004; 65(3): 136-8.

44. Erdoğan S, Akyol B, Önal H, Önal Z, Keleş ES. Demir eksikliği anemisinde serum çinko

düzeylerinin değerlendirilmesi. The Journal of The Child 2003; 3(1): 49-55.

45. Grindulis H, Scott PH, Belton NR, Wharton BA. Combined deficiency of iron and

vitamin D in Asian toddlers. Archives of Disease in Childhood 1986; 61: 843-848.

46. Büyükyazı C, Özkan A, Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Mete Z. Annelerdeki demir

eksikliğinin yenidoğanlara etkisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 1999; 9(4): 218-221.

47. Kılıç A, Gökçay G. Çocuklarda demir eksikliği anemisine yaklaşım. Sürekli Tıp Eğitimi

Dergisi 1999 Kasım;8(11). URL:http://www.ttb.org.tr/STED/sted1199/ st1 1992. html

48. Kavakli K, Yilmaz D, Cetinkaya B. Safety profiles of Fe2+ and Fe3+ oral preparations in

the treatment of iron deficiency anemia in children.. Pediatr Hematol Oncol. 2004; 21:

403-10.

49. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, et al. .Low dose daily iron supplementation

improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic

treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr.

2004; 134: 348-356.

50. Tavil B, Sipahi T, Gokce H, Akar N. Effect of twice weekly versus daily iron treatment in

Turkish children with iron deficiency anemia Pediatr Hematol Oncol. 2003; 20: 319-326.

51. Kaltwasser JP, Schwarz-van de Sand W. Oral iron therapy. Bioavailability and

therapeutic effectiveness of ferrous iron in effervescent tablets in posthemorrhagic iron

deficiency anemia. Dtsch Med Wochenschr. 1989; 4(114):1188-95.

41

52. Kane RC. Intravenous Iron Replacement with Sodium Ferric Gluconate Complex in

Sucrose for Iron Deficiency Anemia in Adults. Current Therapeutics Research.

2003;64:263-268.

53. Barton JC, Barton EH, Bertoli LF, et al. Intravenous Iron Dextran Therapy in Patients

with Iron Deficiency and Normal Renal Function Who Failed to Respond to or Did Not

Tolerate Oral Iron Supplementation. Am J Med 2000;109:27-33.

54. Seymen HO, Özçelik D, Gülyaşar T, Mengi M, Seymen P, Yiğit G. Effect of iron

overloading on the tissue levels of iron. Cerrahpaşa J Med 1999; 30: 207-213.

55. Korr M A, et al. Iron Deficiency in Australian-Born Children of Arabic Backgroun in

Central Sydney MTA 2001; 174: 165-168.

56. Eren Ç.E. Çocuklarda Yaş Gruplarına ve Cinslerine Göre Anemi ve Demir Eksikliği

Anemisi Sıklığının İncelenmesi. Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi. İstanbul 2008.

57. American academy of pediatrics: Iron Deficiency. In: Pediatric Nutriton Handbook CD-

ROM,4th edition,abbot Laboratories, Elk growe Village, 1998, pp.233-246.

58. Gökçay G.: Strateegies fort he prevention of Iron Deficiency Anemia in Children,J Trop

Pediatr. 2006; 52(2): 75-77.

59. Gökçay G, Kılıç A.:Demir Eksikliği Anemisi, STED, 1999; 8(11): 23-25.

60. Karabiber H, Özgen Ü, Özcan C, Soylu H, Kutlu O, Sarıbaş S ve ark. Demir eksikliği

anemili çocuklarda tedavinin mental skor ve uyarılmış potansiyellere etkisi. Türk

Hematoloji Onkoloji Dergisi 2000;10(4):194-198.

61. Karakaş Z, Ünüvar A. Anemik Hastaya Yaklaşım. Çocuk Dergisi 2001;1:159-163.

62. Herbert V. Everyone should be tested for iron disorders. J Am Diet Assoc. 1992;92:1502-

1509.

63. Tanyer G, Şıklar Z, Yıldırmak Y, Dallar Y, Arıkan İ, Tıraş Ü ve ark. Demir eksikliği

anemisi taramasında tek tüp ozmotik frajilite testinin değeri. Türkiye Klinikleri Pediatri

Dergisi 1998;7(2):64-67.

64. Bahar A, Karademir F, Aral YZ, Göçmen İ, Gültepe M. Çocuklardaki demir eksikliğinin

tespitinde serum demiri ve eritrosit çinko protoporfirin/hem oranının yeri. Çocuk Sağlığı

ve Hastalıkları Dergisi 2003;46(1):24-29.

65. Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Sevgican U, Gültepe M, Mete Z. Çocuklardaki demir

eksikliği anemisinin tedavisinde üç değişik ilacın karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri

Pediatri Dergisi 2002;11(1):1-5.

42

66. Çetinkaya B, Kavaklı K, Yılmaz D, Balkan C, Aydınok Y, Sözmen E ve ark. Çocuklarda

demir eksikliği anemisi tedavisinde farklı demir preparatlarının etkinlik ve güvenirliğinin

karşılaştırılması. Turkish Journal of Haematology 2002; Suppl 3.

URL:http://www.tjh.com.tr/supplement-summary.php3?id=1461&journal=34

67. Elkıran T, Çelebi H, Aygen B. Demir eksikliği anemisinin tedavisinde oral ferros sülfat

ve ferrik polimaltozun etkinliğinin karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dergisi 2001; 8(4): 213-216.

68. Tezel G, Celkan T, Özkan A, Apak H, Yüksel L, Yıldız İ. Çocukluk çağı demir eksikliği

anemisi tedavisinde günlük ve haftalık demir tedavilerinin karşılaştırılması. The Journal

of The Child 2004; 4(2): 107-112.

69. Akman Çİ, Olcay L. Demir eksikliği anemisinde vitamin A tedavisi. Türk Hematoloji

Onkoloji Dergisi 1999; 9(2): 105-106.

70. Özdemir MA, Arslan D, Çalik M. Demir eksikliği anemisinde serum vitamin A düzeyleri

ve vitamin A desteğinin intravenöz demir tedavisi sonuçlarına etkisi. Türk Hematoloji

Onkoloji Dergisi 2001; 11(2): 77-81.

ÖZGEÇMİŞ

Salih Sercan KAHRAMAN, 20 Ocak 1987 Kayseri doğumludur. İlköğrenimine Kayseri

Feridun Cıngıllı İ.Ö.O.’da başlamış ve yine Kayseri’deki Özel Yılmaz Akansu

İ.Ö.O.’da ilköğrenimini tamamlamıştır. Ortaöğrenimini Kayseri Lisesi’nde

tamamladıktan sonra, 2006 yılında Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ni kazanmış

ve halen bu okulda öğrenimine devam etmektedir.

Salih Sercan KAHRAMAN

Bahçelievler Mah. Mevlana Cad. Efekent–1 Sitesi E Blok B Girişi No:23

Talas/KAYSERİ

Tel: 0 554 900 55 11

e-mail:[email protected]