Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento de Endocardite Infecciosa Lorena Pestana Claudio Querido
Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Diretrizes para o Diagnstico e
Tratamento de Endocardite Infecciosa
Lorena Pestana
Claudio Querido
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A endocardite infecciosa agua o interesse do mdico sobre o
desenrolar de um processo infeccioso
William Bart Osler, 1893
Introduo
A endocardite infecciosa (EI) uma doena peculiar. Sua incidncia e
mortalidade da doena no tm diminudo nos ltimos 30 anos. Apesar dos
grandes avanos, tanto nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a
doena ainda carrega um mau prognstico e uma alta mortalidade. uma
doena uniforme, mas apresenta uma variedade de diferentes formas, variando
de acordo com a manifestao clnica inicial, a doena cardaca subjacente (se
houver), do microorganismo envolvido, a presena ou ausncia de
complicaes e caractersticas do paciente. Por esta razo, necessria uma
abordagem colaborativa, envolvendo mdicos de cuidados primrios,
cardiologistas, cirurgies, microbiologistas, infectologistas, e freqentemente,
neurologistas, neurocirurgies, radiologistas e patologistas.
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Definio
um processo infeccioso que acomete o endocrdio. Geralmente
envolve a superfcie valvular, alguma anormalidade cardaca, a corda tendnea
ou at mesmo o endocrdio mural.
causada principalmente por:
Staphylococcus
Streptococcus do grupo viridans
Streptococcus epidermidis
Enterococcus
Gram negativos
2. Epidemiologia
Houve uma mudana do perfil epidemiolgico, principalmente em pases
desenvolvidos. Havia um predomnio de acometimento em adultos jovens com
doena valvar reumtica. Atualmente, ocorreu um aumento do aparecimento da
doena em idosos, devido ao maior cuidado em sade e colocao de prteses
valvares.
Geralmente, uma doena considerada rara, ocorrendo de 3-10
episdios/100.000 pessoas-anos.
A relao masculino/feminino de 2:1, acometendo ainda mais homens
que mulheres.
Os fatores predisponentes so:
Prteses valvares
Alteraes degenerativas
Abuso de drogas por via intravenosa
Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para
bacteremia
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Fisiopatologia
Apresentao clnica
A evoluo do perfil epidemiolgico da EI mantm este diagnstico como
desafio.
A clnica altamente varivel de acordo com o microorganismo
causador, a presena ou ausncia de doena cardaca pr-existente , e a
forma de apresentao.
Por isso, que Endocardite Infecciosa deve ser suspeitada em uma
variedade de diferentes situaes clnicas.
Pode apresentar-se como infeco aguda, rapidamente progressiva;
subaguda ou doena crnica com febre baixa e os sintomas no especficos o
que pode frustrar ou confundir avaliao inicial.
At 90% dos pacientes apresentam febre, muitas vezes associada a
sintomas sistmicos de calafrios, falta de apetite e perda de peso. Sopros
cardacos so encontrados em at 85% dos pacientes.
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Vlvula Normal
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Estigmas perifrico de EI so cada vez mais raros, porm fenmenos
vasculares e imunolgicos, como hemorragias, Manchas de Roth e
glomerulonefrite continuam a ser as principais suspeitas diagnsticas. Embolias
para o crebro, pulmo ou bao ocorrem em 30% dos pacientes.
Tambm lembrar dos possveis sinais laboratoriais de infeco,
como a protena C reativa elevada ou velocidade de sedimentao,
leucocitose, anemia e hematria microscpica. Mas tambm no tm
especificidade.
Lembrar que apresentao atpica comum em idosos ou
immunocompromentidos, onde a febre menos frequente do que em jovens
indivduos.
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Principais Sinais e Sintomas:
SINTOMAS % SINAIS %
Febre 80-85 Febre 80-90
Calafrios 42-75 Sopro cardaco 80-95
Sudorese 25 Embolia 20-40
Anorexia 25-55 Esplenomegalia 15-50
Emagrecimento 25-35 Ndulo de Osler 7-10
Mal estar 25-40 Splinters 5-15
Dispnia 20-40 Petquias 10-40
Tosse 25 Leses de Janeway 6-10
Mialgia/Artralgia 15-30 Manchas de Roth 4-10
Dor no peito 8-35 Manifestaes cutneas 1850
Nuseas e Vmitos
20 Complicaes spticas 20
Cefalia 20 Aneurisma mictico 20
Avaliao clnica
Devido s diversas apresentaes possveis da EI, seu diagnstico
depende de SUSPEITA e dever basear-se principalmente em dados clnicos e
epidemiolgicos, devendo ser confirmado por exames laboratoriais.
Classificao da endocardite
Colaboram para direcionar o tratamento emprico e avaliam o
prognstico do paciente.
Classificam-se em:
1. Quanto ao tipo de VLVULA acometida:
Nativa
Prottica
Precoce < 2 meses
Intermediaria 2 a 12 meses
Tardia > 12 meses
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2. Quanto a fatores predisponentes especficos:
Usurio de droga endovenosas
Hemodilise
Marcapasso endocrdico
Desfibrilador implantado
3. Quanto evoluo da doena:
Aguda
Subaguda
AGUDA SUBAGUDA
Tempo de doena < 2 semanas > 6 semanas
Bacteremia transitria
No Sim
Foco infeccioso atual ou recente
Sim No
Cardiopatia prvia Sim ou no Sim
Ndulos de Osler Sim ou no Sim
Manchas de Janeway Sim No
Apresentao clnica Toxemia Apresentao
insidiosa
4. Quanto ao local de aquisio da infeco:
Comunitria
Na comunidade relacionada a procedimentos hospitalares
Nosocomial
5. Quanto ao agente etiolgico:
Staphylococcus aureus
Streptococcus do grupo viridans
Enterococcus faecalis
Streptococcus bovis
Staphylococcus coagulase negativo
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ATB aps coleta de HCT
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Rotina laboratorial
A importncia de se proceder com cautela na avaliao de um paciente
com endocardite infecciosa, exige fluxogramas para evitar o erro.
A coleta laboratorial ajuda a direcionar e orientar o pensamento
diagnstico.
Coletar inicialmente:
HEMOGRAMA:
Anemia normoctica e normocrmica
Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda
VHS elevada
EAS: hematria microscpica, proteinria e menos comum, leucocitria.
Bioqumica: IRA por deposio de imunocomplexos GNDA
Fator Reumatide e VDRL, quando positivos - FALSOS POSITIVOS
podem colaborar para o diagnstico.
Fundo de olho: Encontrar as manchas de Roth DIAGNSTICO
HEMOCULTURAS
Hemoculturas:
EI Aguda
3 coletas de stios diferentes com volume de 20mL (10mL frasco
aerbio e 10mL frasco anaerbio) por coleta.
Total de 6 frascos (60mL).
Intervalo de no mnimo 30min entre as coletas: 0, 30min e 60min.
Em at 1h, para iniciar ATB emprico.
Estafilococos, estreptococos e enterococcos.
Coleta no perodo febril NO aumenta a sensibilidade.
EI Subaguda
Colher 3 sets de hemoculturas de stios diferentes nas 24 horas.
E repetir nas prximas 24h, caso negativo.
Adiar o quanto puder o ATB.
Resultados de hemocultura
Hemocultura positiva
Estafilococos, estreptococos e enterococcos.
Hemocultura negativa
Uso prvio de antibitico.
Estreptococos, bacilos Gram-negativos do grupo HACEK
Fungos
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Bactrias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia, e Tropheryma whipplei (DOENA DE WHIPPLE) >
At 5% Somente com SOROLOGIA.
Taxas de hemoculturas positivas nos hospitais do RJ:
Hospital Servidores do Estado: Hemocultura positivas em 63% de
todos os casos.
Hospital de Laranjeiras: Hemoculturas positivas em 64% dos
pacientes e negativas em 36%.
HUCFF: Hemocultura positiva em 41,7%.
Hemocultura Positivas em 278 episdios definitivos no HUCFF
Staphylococcus aureus 86 30,94%
Streptococcus viridans 83 29,86%
Enterococcus 29 10,43%
Staphylococcus coagulase negativo 20 07,19%
Enterobacterias 14 05,06%
Streptococcus bovis 13 04,69%
Candida 7 02,52%
Streptococcus pyogenes 6 02,16%
Hacek 3 01,08%
O ecocardiograma
Exame muito importante para avaliao de alteraes sugestivas do
corao. Pode encontrar diversas alteraes que colaboram no diagnstico e
ajudar no tratamento.
So trs os achados principais:
Vegetao
Abscesso
Deiscncia nova de uma prtese da vlvula
Na suspeita de EI, sugere-se a escolha do Ecocardiograma
Transesofgico, que possui maior sensibilidade.
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Sensibilidade dos tipos de Ecocardiograma:
Eco TransTorcico: 40-63%
EcoTransEsofgico: 90-100%
Fluxograma do Ecocardiograma:
Mtodos diagnsticos aps a cirurgia
Como o diagnstico pr-cirrgico nem sempre possvel, existem
mtodos aps resseco de tecido cardaco.
1.Tcnicas Histolgica e Imunolgica:
Padro Ouro: Exame patolgico de resseco de tecido valvular
ou fragmentos emblicos
demorado e caro.
Coxiella burnetii e Bartonella detectadas por ELISA.
2.Tcnicas de biologia molecular:
A reao em cadeia da polimerase (PCR) permite a rpida e
confivel deteco de agentes exigente e no cultivveis em
tecido de vlvula.
Extrema sensibilidade: Serve mais para epidemiologia
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E os critrios de Duke?
importante no considerar APENAS os critrios de Duke para
diagnstico, pois podem no preencher os critrios e ainda assim ter um alto
nvel de suspeio.
Alguns problemas so descritos para reflexo:
So baseados em evidncias clnicas, ecocardiogrficas e achados
microbiolgicos, com alta sensibilidade e especificidade (80%) para o
diagnstico.
Os critrios originais foram inicialmente desenvolvidos
para definir casos para estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos.
Os critrios de Duke so teis para a classificao de EI, mas no
substituem o julgamento clnico.
Existem deficincias quando a sensibilidade dos critrios modificados
diminuda.
A ateno deve ser sempre voltada para a histria, clnica e tempo de
evoluo do paciente, associado a exames laboratoriais e de imagem.
Podemos olhar a tabela para ajudar, j que o diagnstico criterioso e
difcil.
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Rotina de Acompanhamento
Seguimento
O seguimento da Endocardite Infecciosa deve ser feita criteriosamente
para no acontecer iatrogenias.
O Ecocardiograma TransEsofgico obrigatrio para avaliar
complicaes cardiolgicas.
As Hemoculturas devem ser dirias at NEGATIVAR.
A durao do tratamento deve ser no mnimo de 2 semanas aps a
cirurgia.
O eletrocardiograma deve ser solicitado, principalmente na EI de vlvula
artica pelo risco de BAV.
Tratamento
Geralmente, o tratamento se baseia em resultados de hemoculturas.
Porm, o rendimento das hemoculturas nos nossos hospitais muito
INFERIOR ao relatado na literatura estrangeira.
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Por isso, a utilizao de esquemas empricos so muito mais frequentes em
nosso meio.
Indicaes de terapia emprica de acordo com a evoluo:
EI Aguda: Incio do antibitico imediatamente aps a coleta das
hemoculturas
EI Subaguda: Inicia-se quando no se consegue definir o agente
etiolgico.
Antibioticoterapia
Importncia do tratamento multiprofissional e uma equipe mdica de
infectologista, cardiologia e cirurgia cardaca.
Opes teraputicas de acordo com o tipo e evoluo:
1. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI AGUDA
ATB Dosagem Durao
Vancomicina Oxacilina
Gentamicina
30 mg/kg/dia EV em 2 doses 2 g, EV a cada 4h
4 - 6 semanas 4 - 6 semanas
EEII AAGGUUDDAA >>>> CCoobbeerrttuurraa ddee EEnntteerrooccooccccuuss ee
CCaaMMAARRSSAA
At o resultado da Hemocultura e Antibiograma!
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2. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI SUBAGUDA
ATB Dosagem Durao
Ampicilina-Sulbactam Ou
Amoxicilina-Clavulanato
Com GENTAMICINA
12g/dia IV 4 doses
12g/dia IV 4 doses
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3
doses
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Alrgicos: Vancomicina
Com GENTAMICINA Com
CIPROFLOXACINO
30mg/kg/dia IV 2 doses
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3
doses
1000mg/dia VO 2 doses ou
800mg/dia IV 2 doses
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
3. Terapia Emprica em Prtese Valvar PRECOCE < 2 meses
ATB Dosagem Durao
S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterobactrias
Vancomicina GENTAMICINA RIFAMPICINA
Cefepime
12g/dia IV 4-6 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1200mg/dia IV ou VO 2 doses
6 semanas
4. Terapia Emprica em Prtese Valvar INTERMEDIRIA
ATB Dosagem Durao
S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterococos
Vancomicina GENTAMICINA RIFAMPICINA
12g/dia IV 4-6 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1200mg/dia IV ou VO 2 doses
6 semanas
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5. Terapia Emprica em Prtese Valvar TARDIA
ATB Dosagem Durao
S. aureus, S. Coagulase Negativo, S. epidermidis
Vancomicina Oxacilina
GENTAMICINA RIFAMPICINA
6 semanas
Cirurgia
Indicaes para realizao de cirurgia:
Insuficincia Cardaca
Infeco descontrolada, com manuteno de sinais clnicos,
septicemia e hemoculturas permanentemente positivas.
Preveno de eventos emblicos
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Avaliao das complicaes
Insuficincia Cardaca acompanhada pela clnica e EcoTE. Principal
causa de morte.
Embolia principal causa de complicaes.
Complicaes neurolgicas ao indcio de qualquer alterao do nvel
de conscincia, solicitar TC de crnio e Angiografia.
Aneurismas infecciosos Avaliado por Angiografia. Geralmente, remite
com tratamento medicamentoso.
Abscesso esplnico Qualquer manifestao de dor abdominal no curso
da doena, solicitar US de abdome para avaliar abscessos e possvel
abordagem.
Miocardite e pericardite
IRA
Complicaes reumticas
E a terapia antitrombtica?
No h nenhuma indicao para o incio de antitrombticos (Trombolticos,
anticoagulante ou antiplaquetria) durante a fase ativa do EI.
O que ocorre que geralmente no previnem a embolizao na EI e
aumentam o risco de hemorragia intracerebral e, portanto, no so utilizadas
rotineiramente no tratamento.
Nos pacientes com prtese valvar que usam anticoagulante previamente,
esta pode ser mantida. Porm, necessrio o acompanhamento cuidadoso.
Deve-se, sempre, suspender a anticoagulao, pelo menos
temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso
central.
Quando indicar profilaxia?
Considerar pacientes com ALTO risco de EI, como nas seguintes
situaes:
- Implante de prtese valvar ou intravascular: considerar profilaxia
perioperatria imediatamente antes do procedimento, repetir se procedimento
prolongado, e terminar aps 48h.
- EI prvia
- Algumas doenas cardacas congnitas:
Doena cardaca congnita ciantica, sem cirurgia
reparadora ou defeitos residuais como shunts.
Doena cardaca congnita com reparo material prottico
por cirurgia ou percutneo: at 6 meses aps reparo.
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Defeito residual persistente em stio de implantao de
material ou dispositivo por cirurgia ou percutneo.
No recomendada em outras formas de Doena
Cardaca congnita ou valvular.
Fazer a profilaxia em pacientes de alto risco associado a um procedimento
que favorea ao risco de bacteremia, como:
Procedimento invasivo do trato respiratrio ou drenagem de um
abscesso Penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Ou
Vancomicina intolerantes a b-lactmicos ou MRSA.
Preveno de infeco de ferida ou sepse associada a procedimento de
TGI ou GU Cobertura de enterococos -ampicilina, amoxicilina, ou
vancomicina, se intolerantes a b-lactmicos.
Procedimentos que envolvem pele infectada, abcesso oral ou msculo-
esquelticas Cobertura de estafilococos e estreptococos b-hemoltico,
penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Vancomicina ou
clindamicina, se intolerantes b-lactmicos ou MRSA.
O ideal seria fazer uma dose nica 30 a 60 minutos ANTES do
procedimento e manter sem antibitico.
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Concluso
Conclui-se que o diagnstico e tratamento de Endocardite Infeccioso so
complicados e exigem um alto nvel de suspeio e conhecimento da doena.
Por isso se indica uma equipe multiprofissional e capacitada de
especialidades para a abordagem e conduo de cada caso, alm de terapia
precoce.