ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009
Dec 30, 2015
ENDOCARDITE AIGUË
Magali BisbalDESC 2ème année
DES anesthésie réanimation MarseilleSaint Etienne juin 2009
Endocardite non infectieuse
• Endocardite de Libman-Sacks
SAPL, Lupus systémique
• Endocardite fibroblastique
Hyperéosinophilie essentielle
• Endocardite marastique
Adénocarcinome métastasé
Letranchant RevMedInt 2005;26:189
Historique
1852 1885 1945 1960
Epidémiologie et Microbiologie
Epidémiologie de l’endocardite infectieuse
• Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions)
• Mortalité 10 à 25% • Modification des facteurs prédisposants• Modification du profil microbiologique
Pourquoi en réanimation
• Choc cardiogénique (6% des EI)
• Choc septique
• Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%)– Infarctus emboliques – Hémorragie cérébrale
• Insuffisance rénale aiguë
• Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires
Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046
Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI
• Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri
• Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella
• Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus)
• Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium
• Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae
Microbiologie
• Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis)
• Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia.
• Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.
• Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida
EI compliquée sur valve native gauche (n=513)
Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entérocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hémocultures négatives 29 (6)
HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933
Endocardite n=1779 dans 16 paysStaphylococcus aureus 1ère cause d’EI
Fowler JAMA 2005;29:3012
Facteurs de risque:
- Hémodialyse chronique
- Diabète
- Matériel intravasculaire
Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins »
Fowler JAMA 2005;29:3012
11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues
29% vs
Diagnostic
Diagnostic positif
• Clinique• Hémocultures
– 1 série de 3 hémocultures sur 24h– Avertir le laboratoire
• Echographie– Végétation, abcès, fuite périprothétique– Sensibilité ETT 50%, ETO 90%– Répéter l’examen– Létalité accrue végétation>15mm
Thuny Circulation2005;112:69
Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives
• Négativées par antibiotiques
• Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile
• Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire
Diagnostic étiologique
• Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales
• Sérologies: intracellulaires, fongiques• Cultures cellulaires: sang, valves• Biologie moléculaire: PCR sur valves• Analyse histologique avec coloration spéciale
Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourd’hui
Critères de la Duke University modifiés par Li
Sensibilité 80% Spécificité 95%
Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE
Li Clin Infect Dis 2000;30:633
Limites des critères de DUKE
• « Outil épidémiologique »
• Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446
• « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22
Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394
Traitement
Traitement médical
• Traitement de l’insuffisance cardiaque
• Proscrire:– Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique
– Aspirine Chan JACC 2003;42:775
– Corticothérapie
• Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie)
• Cure du foyer infectieux
Antibiothérapie: les contraintes
• Site d’accès difficile (exopolysaccharide)
• Peu de moyens de défense locale
• Activité métabolique ralentie
• Risque de récidive si traitement trop court
• Localisations extra-cardiaques
En conséquence
• Concentrations sériques élevées
• Traitement bactéricide
• Association avec un Aminoside
• Voie IV (biodisponibilité)
• Durée prolongée
Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394
Les streptocoques
Peni G ou A + gentamicine
• Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI:– Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l– Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l
• EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie• EI compliquée / Prothèse = 6 semaines • Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT.
• Valve positive: J0 = jour de la chirurgie
2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie
Les staphylocoques
• S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques.
• EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association
• EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse
Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine
Les autres
• Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois
• Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s
• Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s
• EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire
Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien
Traitement chirurgical
• 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë
• Problématique du « bon moment »
• Prise en charge des complications neurologiques
Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703
Ruttmann Stroke 2006;37:2094
Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie
• Formelles:– Insuffisance cardiaque sous traitement médical– Syndrome infectieux non contrôlé– EI fongique (valve natives)
• Admises: – Végétation > 15mm après un épisode embolique– Abcès– EI fongique ou à S.Aureus (prothèse)
• Discutées:– EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque,
végétation mobile sans embolie, petit abcès
Robert Circulation 2008:118;e523
• IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire• Sans délai• En l’absence de pronostic neurologique défavorable• En l’absence de comorbidités compromettant la survie
à court terme
« if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation »
Le « bon moment » = évaluation des risques
• Risque hémodynamique 60 à 70%• Risque infectieux 20 à 30%• Risque lié aux lésions cardiaques• Risque lié aux complications extracardiaques • Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse
Mortalité périopératoire: 4 à 13%
Récidive d’EI: 1 à 3% par an
Survie à 5 ans: 60 à 90%
Spécificités post-opératoires
• Vasoplégie
• Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF
• Déficit neurologique au réveil
• Saignement intracérébral
• Adaptation des doses d’antibiotiques
EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives
Variable OR IC95% p
Choc septique 4,81 2,05-11,31 0,0003
Compl. neurologique 3,00 1,27-7,04 0,01
Immunodépression 2,88 1,14-7,26 0,03
Chirurgie cardiaque 0,47 0,22-1,00 0,05
Mourvillier ICM 2004,30:2046
EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses
Variable OR IC95% p
Choc septique 4,07 1,77-9,41 0,001
Compl. neurologique 3,10 1,38-8,45 0,008
Immunodépression 3,46 1,14-7,26 0,03
Mourvillier ICM 2004,30:2046
Mortalité globale après accident neurologique
Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident :
- Score de Glasgow
- EI sur valve mécanique
Thuny EurHeartJ 2007;28:1155
p=0.02
Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire
Thuny EurHeartJ 2007;28:1155
Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h
6,3% d’aggravation neurologique post-op
Aucune complication chez AIT et AVC silencieux
Conclusion
• Diagnostic difficile: s’acharner
• Savoir recourir rapidement à la chirurgie
• Antibiothérapie prolongée
• Le modèle idéal existerait-il?
• Prise en charge multidisciplinaire• Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h• Analyse systématique des valves explantées• Protocoles antibiotiques simples• Indications chirurgicales précises• ETO
Casalta Antibiotiques 2009;11:81