ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPADA PASIEN TN. Y DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN APPENDISITIS PERFORASI POST OP BEDAH
LAPARATOMY EKSISI AFENDIKTOMYDI RUANG KEMUNING IVBEDAH UMUM RSUP
DR. HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama : Tn. YUmur
: 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPendidikan :
SDPekerjaan : Wiraswasta Status Marital : Menikah No Medrek :
0001365602Suku/Bangsa : Sunda/IndonesiaTanggal Masuk RS: 11
Mei2014Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2014Diagnosa Medis :
Appendisitis Preforasi Post Op BedahLaparatomi Eksisi
ApendiktomyAlamat : Gg. Sukapada RT/RW 02/16 Padasuka Bandung 2.
Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. SUmur : 52 tahunPendidikan :
SDPekerjaan : IRTAgama : IslamStatus Marital: MenikahAlamat : Gg.
Sukapada RT/RW 02/16 Pada Suka BandungHubungan dengan Pasien:
Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Pasien Mengeluh Nyeri
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung pada tanggal 11 Mei 2014 rujukan dari Klinik
Muiara Cikutra, dengan keluhan nyeri, nyeri dirasakan di daerah
abdomen sebelah kanan bawah, pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti ditusuk tusuk dan diremas remas, nyeri dirasakan bertambah
ketika bergerak dan nyeri dirasakan berkurang saat di istirahatkan,
dengan skala nyeri 8 dari rentang ( 0 10 ).Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 13 Mei 2014 pasien mengeluh nyeri pada luka
oprasi di bagian abdomen kuadran bawah kanan dan terlihat lemas,
nyeri dirasakan seperti di tusuk tusuk, dengan skala nyeri 6
(rentang 0-10), nyeri dirasakan berkurang apabila di istirahatkan
dan bertambah apabila bergerak.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan, ini merupakan
pertama kalinya dilakukan operasi, sebelumnya pasien memiliki
kebiasaan makan makanan pedas dan minum air es. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi, Jantung, DM, Tb paru,
dan penyakit berat lainnya.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien mengatakan di
anggota keluarganya, ibu pasien pernah di operasi batu ginjal,
sedangkan istri pasien memiliki riwayat Hipertensi dan anak laki
laki pasien yang ke 3 mempunyai riwayat penyakit appendik.
5. POLA AKTIVITAS SEHARI HARINOAKTIFITASSEBELUM SAKITSESUDAH
SAKIT
1.
2.
3.
4.
5.Nutrisia. Makanan Jenis Frekuensi Porsi Keluhanb. Minuman
Jenis Frekuensi KeluhanEliminasia. BAB Frekuensi Konsistensi Warna
Bau Keluhanb. BAK Frekuensi Warna Bau KeluhanIstirahat &
Tidura. Tidur malam Jam Lamanya Gangguan
b. Tidur Siang Jam Lamanya GangguanPersonal HygieneMandi Gososk
gigi Potong kukuAktifitas
Nasi, sayur, lauk pauk3 x /hari1 porsi
Air es, Air teh 6 8 x/hari
1 2x/hariLembekKuningKhas Feses
5 6x/hariKuningKhas
22.00 wib 7 8 jam
Tidak tentu-
2x/hari2x/hari1x/1 mingguPasien beraktivitas dengan mandiri
tanpa bantuan orang lain.
Diet Cair3x/hari1 gelas
Air putih 4 6 x/hari
Saat dikaji belum pernah BAB
2 3x/hariKuning Khas
Tidak tentu
Suka terbangun saat pemberian obat.
--
Di washlapBelum pernahBelum pernahAktifitas pasien di bantu oleh
keluarga dan perawat seperti pergi ke WC.
6. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umumPasien tampak lemahKesadaran
composmentis GCS ( E4 M6 V5 )Tanda-tanda vital : Tekanan Darah:
120/80 mmHg Nadi : 84 x/mRespirasi : 18 x/menitSuhu: 36,2 c
b. Refiew of system System respirasiInspeksi: Bentuk hidung
simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung tidak terdapat
serumen, dada simetris, pergerakan dada tampak simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot-otot bantu
nafas, respirasi 18 x/menit tidak terpasang O2. Perkusi: Bunyi paru
kiri kanan saat diperkusi normal.Palpasi :Tidak ada nyeri tekan di
sinus, tidak ada pembesaran paru, vocal fremitus normal. Auskultasi
:Bunyi nafas vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan seperti
ronchi, whezzing.
System cardiovaskulerInspeksi:tidak ada peningkatan Vena
jugularis, konjungtiva unanemis , sclera unikterik, tidak ada
syanosis, tidak terdapat oedema di exstremitas, Perkusi: Bunyi
jantung Sonor saat diperkusi Palpasi : capillary refill time (CRT)
< 2 detik, turgor kulit baik, akral teraba hangat, nadi teraba
84x/menit.Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal, reguler, tekanan
darah: 130/ 90 mmhg
System gastrointestinalInspeksi : bentuk mulut simetris, bibir
dan mukosa mulut kering, mulut dan gigi bersih , reflek menelan
baik, tidak tampak distensi abdomen, adanya luka post oprasi,
terdapat drainase.Perkusi: suara timpani
Palpasi :tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba benjolan
(massa), ada nyeri tekan di kuadran Lokasi nyeri tekan.Auskultasi :
bising usus 8 x/menit.
System urinaria Inpeksi: jenis kelamin laki-laki, tidak
terpasang selang cateter (DC), warna urine kuning jernih,
kebersihan genetalis cukup bersih.Palpasi : teraba distensi kandung
kemih, tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba kosong.
System integumenInsfeksi : kulit bersih, warna sawo matang ,
tekstur kulit lembut, mukosa kering, suhu 36,2 c, distribusi rambut
normal dan merata, warna rambut hitam, bantalan kuku merah muda
tidak ada cyanosis Palpasi : kulit teraba hangat, tidak ada nyeri
tekan, turgor kulit baik, tidak terdapat oedema diekstremitas.
System musculoskeletalInspeksi : Ekstremitas atas : pergerakan
bebas tangan sebelah kiri terpasang Inf RL 20 gtt/menitEktremitas
bawah: pergerakan terbatasi karena terasa nyeri, bentuk simetris,
tidak terdapat oedema.
5 55 5Palpasi : kekuatan otot
System neurologi Kesadaran composmentisN Olfaktorius : pasien
dapat membedakan bau di buktikan dengan membedakan bau alkhol dan
kayu putihN Optikus:penglihatan jelas dibuktikan dengan membaca
papan nama perawat dalam jarak 1 meter pasien jelas melihat dan
mampu membacanyaN Okulomotorius : kelopak mata dapat membuka dan
menutup, secara spontan N Trokhealis : bola mata dapat bergerak ke
bawah dan ke atas dengan baik.N Trigeminus : sensasi kulit muka
baik, reflek mengunyah baikN Abducen : bola mata dapat bergerak ke
sampingN Facialis : otot wajah dapat berkontraksi dengan tersenyum
dan meringis saat merasakan nyeriN Aucusticus : pasien dapat
mendengar dengan baik, dibuktikan dengan selalu menjawab pertanyaan
dengan baik tanpa mengulang pertnyaanN Glosofaringeus: reflek
menelan baik, pasien dapat berbicaraN Vagus : reflek menelan baikN
Acesorius :pergerakan leher baik, klien dapat mengangkat bahuN
Hipoglosus : pasien dapat mengeluarkan lidah nya
System endokrinInspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar
tyroid, tidak terlihat hiperpigmentasi. tidak mempunyai riwayat
DM.
7. ASPEK PSIKOLOGISPasien tampak tenang, pasien menyadari bahwa
dirinya sedang dirawat di rumah sakit dan berharap ingin segera
sembuh
8. ASPEK SPIRITUALPasien menyadari keadaan yang dialami dirinya
sebagai ujian dari Allah dan pasien selalu berdoa akan
kesembuhannya, pasien beragama islam
9. ASPEK SOSIALPasien kooperatif dengan petugas kesehatan dan
keluarganya
DATA PENUNJANG Hasil Labolatorium Tanggal 09 April 2014 JENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,1 L: 13,5 17,5g/dl
Hematokrit 42L: 40 52%
Leukosit 13.700Dewasa:4.400 11..300mm3
Eritrosit 5,10L : 4,5 5,5 Juta /VL
Trombosit 184.000150.000 450.000mm3
INDEX ERITROSIT
MCV82,780-100Ft
MCH27,626-34Pg
MCHC 33,432-26%
KIMIA KLINIK
Albumin 3,63,5 5g/dl
Protein total 6,96,6 - 8,5g/dl
Ureum 2915-50 Mg/dl
Kreatinin 0,900,7 1,2 MEq/l
Natrium , ( Na)142137-147MEq/l
Klorida (Ci)10698-108 MEq/l
Kalium ,(K)3,7 3,6- 5,5 MEq/l
Kalsium ,( Ca )bebas 4,684,7 -5,2 MEq/l
Magnesium (mg)1,881,70 2,55 MEq/l
DATA PENUNJANG Hasil Labolatorium Tanggal 12 Mei 2014JENIS
PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9L: 13,5 17,5g/dl
Hematokrit 41L: 40 52%
Leukosit 13.7004.400 11..300mm3
Eritrosit 4,98L : 4,5 5,5 Juta /VL
Trombosit 179,000150.000 450.000mm3
INDEX ERITROSIT
MCV82,580-100Ft
MCH27,926-34Pg
MCHC 33,832-26%
THERAFI Infus RL 20 gtt/menit Ciptriaxon1x200 mg /IV Jam 08.00
Metrodinazole3x 500 mg/IV drip Jam 08.00 16.00 20.00 Ranitidin 2x50
mg /IV Jam 08.00 20.00 Keterolak2x50 mg/IV Jam 08.00 20.00
ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah
1DS : Pasien mengeluh nyeri dbagian abdomen bawah kanan Nyeri
dirasakan saat bergerak
DO : Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi
appendiktomy Skala Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18
x/menitN : 84 x/menitS : 36,2 0CAppendicitis Trombosis pada vena
intramuralPembengkakan dan iskemiaPerforasi Pembedahan oprasi (luka
insisi) Terputusnya kontinuitas jaringanMerangsang SSP (bradikinin,
serotonin, prostaglandin)Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman:
Nyeri GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI
2DS : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila
mengenkatkan kakinyaDO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering
Mobilisasi dibantu keluarga Appendicitis Mukosa terbendungAppendiks
teregangTekanan intraluminalAliran darah
tergangguKelemahanMobilisasi dibantu oleh keluargaGangguan
mobilitas fisikGANGGUAN MOBILITAS FISIK
3. DS: -
DO : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700Appendicitis
Trombosis pada vena intramuralPembengkakan dan
iskemiaperforasiPembedahan oprasiLuka insisiJalan masuk kumanResiko
infeksiRESIKO INFEKSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d
diskontinuitas jaringanDitandai dengan : DS : Pasien mengeluh nyeri
dbagian abdomen bawah kanan Nyeri dirasakan saat bergerakDO :
Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi appendiktomy Skala
Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18 x/menitN : 84
x/menitS : 36,2 0C.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasiDitandai dengan :DS :
Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan
kakinyaDO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering
3. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post
pembedahan)Ditandai dengan :DS: -DO : Adanya luka oprasi
appendiktomy Leukosit 13.70012
PERENCANAAN (NTERVENSI, TUJUAN, RASIONAL, IMPELEMENTASI DAN
EVALUASI)No.Diagnosa
KeperawatanTujuanIntervensiRasionalImpelemntasiEvaluasi
1.Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d diskontinuitas
jaringanDitandai dengan :DS : Pasien mengeluh nyeri dbagian abdomen
bawah kanan Nyeri dirasakan saat bergerak
DO : Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi
appendiktomy Skala Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18
x/menitN : 84 x/menitS : 36,2 0C.
Tupan : setelah dilakukan keperawatan + 3x24 jam Pasien tidak
mengeluh nyeri Tupen : setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri
pasien dapat teratasi atau berkurang, dengan kriteria hasil :
Pasien tampak tenang Skala nyeri menurun (2-3) dari rentang
(0-10)
1. Observasi skala nyeri
2. Ukur TTV
3. Ajarkan Tekhnik relaksasi dan distraksi nyeri
1. Memudahkan perawatan menentukan tingkat nyeri
2. Untuk mengetahui derajat nyeri
3. Untuk mengurangi secret yang ada di jalan nafas
Tgl. 13 Mei 2014Jam : 08.301. Mengobservasi skala nyeri Hasil :
Skala nyeri 6 rentang
PelaksanaKelompok III
Tgl. 13 Mei 2014 jam 08.452. Mengukur TTVHasil :TD : 120/80
mmHgN : 84x/mR :18 x/mS: 36,2 0C
Pelaksana
Kelompok III
Tgl. 13 Mei 2014Jam 09.30 WIB3. Mengajarkan tekhnik relaksasi
dan distraksi nyeri Hasil :Pasien memperhatikan kemudian mencobanya
dan setelah melakukan tekhnik tersebut nyeri sedikit berkurang
PelaksanaKelompok III
Tgl. 13 Mei 2014Pkl. 14.00
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : Adanya luka
oprasi apendiktomy Skala nyeri 4-5 rentang (0-10) TTVTD : 130/90
mmHgN : 80 x/mR : 20 x/mS : 36,5A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2.Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasiDitandai dengan : DS :
Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan
kakinya
DO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering
Tupan :Setelah dilakukan keperawatan + 3x24 jam kebutuhan
aktivitas sehari-hari terpenuhiTupen : setelah dilakukan perawatan
+ 1x24 jam pasien dapat mandiri dengan kriteria : pasien tidak
ketergantungan pada orang lain
1. Kaji faktor penyebab keletihan
2. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien
1. Untuk mengidentifikasi penyebab keletihan
2. Agar pasien dapat memenuhi kebutuhannya dan pasien menjadi
NyamanTanggal 13 Mei 2014 jam 10.001. Mengkaji penyebab
keletihanHasil : Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi
Pelaksana
Kelomok III
Tanggal 13 Mei 2014 jam 10.102. Melibatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan pasien Hasil : Pasien ,keluarga mengerti dan
memahami Tgl. 13 Mei 2014Pkl. 14.00
S : Pasien mengatakan masih merasa lemas O : Pasien pasien
terlihat lemas Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi Keluarga
pasien berpartisipasi dalam membantu pasienA : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3.Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post
pembedahan)Ditandai dengan : DS: -DO : Adanya luka oprasi
appendiktomy Leukosit 13.700Tupan :Setelah dilakukan perawatan +
3x24 jam infeksi dapat diatasiTupen : setelah dilakukan perawatan +
24 jam nyeri pasien cepat penyembuhan lukanya dengan kriteria :
pasien bebas dari tanda-tanda infeksi
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi
2. Monitor TTV
3. Perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat, perubahan
mental
4. Pertahankan teknik aseptik pada perawatan luka
1. Untuk mengetahui adanya infeksi
2. Dugaan adanya infeksi
3. Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses,
peritonitis
4. Mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme
aktifTanggal 13 Mei 2014 jam 11.001. Mengkaji adanya tanda-tanda
infeksi pada area insisiHasil : Leukosit 13.700Luka oprasi
bersihJam : 09.00 wib
PelaksanaKelompok III
Tanggal 13 Mei 2014 jam 11.102. Memonitor TTVHasil : TD : 120/80
mmHgN : 84 x/mR : 18 x/mS : 36,20CPelaksana
Kelompok III
Tanggal 13 Mei 2014 jam 11.303. Perhatikan adanya demam,
menggigil, berkeringat, perubahan 3.mentalHasil : tidak adnya
demam, menggigil dan keadaan mental pasien baik
Pelaksana Kelompok III
Tanggal 13 Mei 2014 jam 08.304. Memperertahankan teknik aseptik
pada perawatan lukaHasil : pasien sudah dilakukan perawatan
luka
Pelaksana Kelompok III
Tanggal 03 Mei 2014 pukul 14.00
S : Pasien mengatakan sudah dilakukan perawatan luka tadi pagiO
: Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
CATATAN PERKEMBANGANDxTanggalCatatan PerkembanganPelaksana
114 Mei 2014Jam 09.00
Jam 09.15
Jam 09.30
Jam 09.45S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Adanya luka
oprasi apendiktomy Skala nyeri 4-5 rentang (0-10) TTVTD : 130/90
mmHgN : 80 x/mR : 20 x/mS : 36,5A : Gangguan rasa nyaman nyeri :
diskontinuitas jaringan P : Observasi skala nyeri Ukur TTV Ajarkan
tekhnik relaksasi & distraksi nyeri I : Mengobservasi skala
nyeri Hasil : Skal nyeri 4 rentang 0-10 Mengukur TTVHasil :TD :
120/70 mmHgN : 84 x/menitR : 20 x/menitS : 36,90C Mengajarkan
tekhnik relaksasi dan distraksi nyeri Hasil :Pasien melakukan nafas
dalam ketika merasa sakit, dan sakit sedikit berkurang E : Masalah
teratasi sebagian R : Intervensi Dilanjutkan
KELOMPOK III
2. 14 Mei 2014 Jam: 20.30
Jam 20.40
Jam 20.50
S : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila
mengenkatkan kakinyaO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir keringA
: Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasi P : Lanjutkan Interpensi
` Kaji faktor penyebab keletihan Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan pasienI : Mengkaji faktor penyebab keletihanHasil :
Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi Melibatkan keluarga
dalam memenuhi kebutuhan pasienHasil : Keluarga pasien
bertpartisipasi melakukannyaE : Masalah teratasi sebagian R :
Intervensi Dilanjutkan
KELOMPOK III
314 Mei 2014 Jam: 20.30
Jam 20.40
Jam 20.50
Jam 23.00
S : pasien mengatakan sudah dilakukan perawatan luka tadi
pagi
O : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700A : Resiko
infeksi b.d tindakan infasif (insisi post pembedahan) P : Lanjutkan
Interpensi ` Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi
Monitor TTV Perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat dan
perubahn mentalI : Mengkaji adanya tanda-tanda infeksiHasil : Luka
pasien baik tidak ada tanda-tanda adanya infeksi Memonitor TTVHasil
: TD : 120/70 mmHgN : 84 x/menitR : 20 x/menitS : 36,90C
Memperhatikan adanya demam, mengigil, berkeringat dan perubahan
mentalHasil : Pasien tidak terjadi demam, menggigil, dan pasien
tampak tenang Mempertahankan teknik aseptik pada perawatan
lukaHasil : pasien sudah dilakukan perawatan lukaE : Masalah
teratasi sebagianR : Lanjutkan intervensi
KELOMPOK III