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INTRODUCCIN
La patologa tumoral representa un captulo poco frecuen-te dentro
de las lesiones del sistema msculo-esqueltico, pe-ro con una
repercusin significativa debido a que el pronsticode estas lesiones
en lneas generales era malo. La misin del ra-dilogo actual dentro
de la patologa tumoral es colaborar enla deteccin y clasificacin de
las lesiones siguiendo el proto-colo GTM, aceptado y reconocido por
la ISS, (InternationalSkeletal Society), el cual nos determina el
pronstico y posibi-lidades de tratamiento.
Existen algunos cuadros morfolgicos tpicos que hacen
in-necesaria la intervencin de otras disciplinas en el
diagnstico,pero por regla general la radiologa es insuficiente y es
necesa-ria la colaboracin de la anatoma patolgica. La evolucin
delos acontecimientos nos ha demostrado que intentar predecirel
tipo histolgico mediante el anlisis macroscpico es un errory que
existen mayor nmero de lesiones sin cuadro especficoque con
manifestaciones tpicas y esto a pesar de que dispone-mos de tcnicas
de gran sensibilidad como la RM.
En este captulo se pretende establecer el papel de la RMen el
tratamiento global de los tumores intentando que sirva deunin con
los tratados clsicos basados en la clasificacin his-tolgica.
El protocolo de anlisis tumoral aceptado por la ISS se de-nomina
GTM y se confecciona con informacin procedentedel G r a d o , T o p
o g r a f a y existencia o no de M e t s t a s i s. Nues-tra misin
dentro de este protocolo es bsica pues estamos im-plicados en los
tres apartados. En primer lugar, proporciona-mos informacin acerca
del grado, valorando la agresividad ra-diolgica, que guarda cierta
correlacin con la histolgica. Par-ticipamos de forma absoluta en el
segundo de los apartados,que incluye informacin acerca de la
extensin, ya que con RMpodemos establecer los lmites con un ndice
de precisin muyalto. Y adems aportamos informacin definitiva en el
tercerode los apartados, existencia o no de metstasis.
La aplicacin de este protocolo nos demuestra que existeuna
jerarqua entre los hallazgos de un tumor, dos lesiones conhistologa
similar pueden tener distinto pronstico si su exten-sin es
diferente, as como el pronstico cambia con la presen-cia o no de
metstasis.
Mediante RM podemos reconocer con cierto grado de fia-bilidad
algunos tejidos como el seo, cartilaginoso, fibroso, gra-so, pero
no podemos determinar el grado de diferenciacin ce-lular y por
tanto es difcil que lleguemos a determinar la com-posicin
histolgica de una neoplasia. Estudiando la repercu-sin sobre el
husped al igual que con otras tcnicas podemosdeterminar el grado de
agresividad local. La ventaja de la RMfrente a otras tcnicas es su
mayor sensibilidad, lo que la con-vierte en una herramienta muy
vlida para el diagnstico pre-coz. La combinacin de ambas
informaciones, tipo de tejido yagresividad, permite determinar
basndose en criterios esta-dsticos algunos diagnsticos.
En un tumor se produce una proliferacin tisular que ocu-pa un
espacio que desplaza, infiltra o reemplaza tras destruirtrabculas
seas. Gracias a las diferencias de composicin qu-mica entre el
tejido normal y el tumoral con RM podemos re-conocer con facilidad
la presencia del tumor. Los lmites del tu-mor sern tanto mejor
definidos cuanto mayores sean las dife-rencias de composicin
existentes. El tumor puede acompa-arse de respuesta inflamatoria
por parte del husped y a estarespuesta se le llama edema. En contra
de lo que parecera l-gico la presencia de edema no determina el
grado de agresivi-dad, sino que este va ligado a la presencia de
prostaglandinas,que en algunos casos son producidas por el mismo
tumor. Laagresividad es tanto mayor cuanto menos estn respetados
loslmites del compartimento.
En el sistema msculo-esqueltico estn incluidos huesostubulares y
huesos cbicos con una base cartilaginosa que pre-sentan en el
momento del nacimiento reas osificadas que con-tienen mdula roja.
Desde este mismo momento del naci-miento comienza la reconversin de
medula roja en amarilla o
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 193
RM DE LOS TUMORES SEOSFRANCISCO APARISI RODRGUEZHospital La Fe.
Valencia.
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mos detectar de forma precoz la presencia de estos
cambiosreactivos. Cuando se encuentran en reas prximas a una
ar-ticulacin dan lugar a reaccin sinovial probablemente tam-bin en
relacin con la cifra de prostaglandinas (Fig. 3). La pre-sencia de
edema hace que esta lesin en ocasiones parezca
ex-tracompartimental, aunque este hecho en las lesiones benig-nas
no tiene el mismo valor que en las malignas. Cuando sedemuestra el
nidus el nico diagnstico diferencial posible seestablece con un
absceso. En los casos en los que no se vi-sualiza el nidus se
plantea el diagnstico diferencial con el is-lote seo.
El osteoma osteoide muestra aumento de seal tras la in-yeccin de
contraste (Fig. 4).
OsteoblastomaUna variante histolgica del osteoma osteoide es el
osteo-
blastoma, la diferencia principal es el tamao. Desde el punto
devista morfolgico se admiten tres formas: Insuflante,
OsteomaOsteoide gigante y Agresivo. De estas formas las ms
frecuen-te es la insuflante. La frecuencia del osteoblastoma es
baja, apro-ximadamente un 20% con relacin al osteoma osteoide. En
RMel cuadro ms frecuente es el de una lesin de mrgenes bien de-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 195
grasa y esta gran riqueza de mdula grasa facilita el examencon
RM.
Los huesos constituyen el compartimento profundo.
Estecompartimento se encuentra rodeado por msculos que
estnorganizados a su vez en diferentes compartimentos, definien-do
entre los mismos espacios por donde discurren los vasos ynervios.
Desde el punto de vista oncolgico nos interesa re-cordar que se
define como compartimento el espacio anat-mico limitado por
barreras capaces de impedir la difusin celu-lar. Son barreras
tiles, las fascias mayores, peristio, cpsulay cartlago articular.
Esta divisin compartimental esta muybien establecida y es real en
los espacios prximos a los huesoslargos, sin embargo esta no existe
en reas de transicin o en-crucijada, como cintura escapular,
pelviana, carpo, tarso y re-giones paravertebrales. Cualquier
proceso que tenga su origenen estas regiones se considera que es
extracompartimental ypor tanto no existen barreras para la difusin
celular. Las re-as que podemos reconocer se refieren en la
siguiente tabla.
DISTRIBUCIN ANATMICA
Intracompartimental ExtracompartimentalBrazo: Anterior y
Posterior Cintura escapular, HombroAntebrazo: Anterior y Posterior
CodoMano: Radial metacarpiano-dedo MuecaMuslo: Anterior, Medio,
Posterior Cintura pelviana, CaderaPierna: Anterior, Posterior
RodillaPie: Radial metatarsiano-dedo Tobillo y Medio-pie
Paravertebral
Las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo y
enregiones compartimentalizadas pueden ser tratadas quirrgi-camente
mediante reseccin radical mientras sean intracom-partimentales, sin
embargo las que tengan su origen en regio-nes extracompartimentales
no podrn ser tratadas de la mis-ma forma ya que por definicin
presentan una posible difusinal encontrarse en contacto directo,
sin barreras de proteccin,con los elementos del sistema
neuro-vascular.
La penetracin de la fascia superficial, la afectacin com-binada
de hueso y partes blandas o la participacin de ms deun radio de la
mano o el antepie en el proceso tumoral deter-minan un criterio de
extracompartimentalidad que impide la re-seccin radical.
TUMORES SEOS
La clasificacin de los tumores seos se establece con arre-glo a
criterios histolgicos, pero la deteccin se realiza
medianteradiografa, TAC, RM o gammagrafa por tanto es bueno
co-nocer la posible correlacin que existe entre estas imgenes ylas
clasificaciones histolgicas.
Los procedimientos clsicos basados en el anlisis median-te rayos
X establecan criterios de lectura en funcin de la can-
tidad, morfologa y distribucin del calcio que es el nico
ele-mento que reconocemos con certeza y los diagnsticos se ba-san
en la aplicacin de un complejo sistema de deduccin en elque
intervienen desde factores demogrficos como son la edady sexo,
hasta valoracin de dimensiones de signos reactivos co-mo puede ser
el grosor de la reaccin peristica. Con estos cri-terios empleados
de forma lgica se alcanza un ndice de co-rrelacin superior al
80%.
El diagnstico radiolgico ha estado siempre sometido a lajerarqua
del anlisis anatomo-patolgico que posea una me-jor correlacin con
el pronstico que el examen macroscpico.En el momento actual esto ya
no es as, ya que el pronsticono lo determina nicamente la
histologa. El factor de mayorimportancia actual para determinar el
pronstico es la exten-sin y por tanto el papel del radilogo y ms
concretamente dela Resonancia Magntica se ha visto reforzado.
En esta captulo vamos a seguir la clasificacin de la OMSque
posee una base histolgica y de esta forma podremos de-terminar en
que medida la RM aporta informacin til.
En el primer grupo de la clasificacin de la OMS se en-cuentran
las lesiones capaces de formar hueso. En este grupose incluyen tres
lesiones benignas con grado G0, Osteoma, Os-teoma Osteoide y
Osteoblastoma, dos lesiones con grado G1,Osteosarcoma parostal y
endostal, y dos grado G2, O s t e o s a r-coma clsico y sarcoma
post-radiacin.
Los tumores benignos son ms frecuentes que los malig-nos pero en
general los de la serie osteoblstica son los ms fre-cuentes.
Serie sea
OsteomaSu manifestacin en RM es la presencia de una
alteracin
de seal en la cortical o cavidad medular de un hueso,
carac-terizada por ausencia de seal homognea tanto en las imge-nes
potenciadas en T1 como en T2. Se trata de lesiones siem-pre
intracompartimentales y sin ningn edema regional. Noplantean
problemas de diagnstico diferencial (Fig. 1).
Osteoma osteoideHa sido descrito en todos los huesos del
organismo (Figs.
2 y 3).La manifestacin especfica del osteoma osteoide es la
presencia de nidus que esta constituido por un rea de
des-truccin sea geogrfica, elptica, de 1-2 cm. de tamao conuna
calcificacin en su interior y un rea de esclerosis margi-nal. La
traduccin en RM de esta lesin es la presencia de unfoco de baja IS
(intensidad de seal) en imgenes potenciadasT1 y moderadamente alta
en T2 que se acompaa de un reade edema regional en una proporcin
prxima al 30%. El ede-ma se encuentra en relacin con la tasa local
de prostaglandi-nas y se defini como signo de la llamarada, que
tambin seencuentra presente en otras lesiones benignas. Con las
nue-vas tcnicas de anlisis de la imagen basadas en la supresinde la
seal de la grasa para resaltar la presencia de agua pode-
194 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 1. a) Proyeccin sagital SET1 que muestra imagen de
tumoracin por delante de la tibia. La morfologa y estructura
corresponde auna tumoracin no agresiva con caractersticas de
osteoma. b) Corte axial SET2, se confirma la ausencia de seal
caracterstica del calcioque constituye el hueso compacto.
A B
Fig. 2. Osteoma osteoide en sacro. a y b) Proyecciones sagital
SET1 y axial EGT2. Imagen de nidus. Lesin nodular con rea de
calcifi-cacin central. No existe edema regional valorable.
AB
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CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 197
finidos con baja IS en T1 y alta en T2 que puede mostrar
edemaregional, y su localizacin ms frecuente es la columna
vertebral.La variante tipo osteoma osteoide gigante suele afectar a
los hue-sos largos y la nica diferencia con l es el tamao, siempre
su-perior a 2 cm. La variante agresiva no guarda ninguna relacincon
este cuadro y corresponde a lesiones de mrgenes mal defi-nidos,
generalmente con matriz mineralizada y apariencia quehace sospechar
una lesin maligna. Desde el punto de vista mor-folgico no existen
criterios especficos para su diagnstico. Nose ha demostrado relacin
entre la presencia de signo de la lla-marada y la agresividad, as
como tampoco entre el nmero derecidivas y este signo de aparente
agresividad. Se han descritocasos de osteoblastoma mltiple, siendo
sus manifestaciones se-mejantes a la lesin focal de tipo insuflante
(Fig. 5). En todas lasvariantes de osteoblastoma es posible
demostrar aumento de se-al tras la inyeccin de contraste.
OsteosarcomaEl representante maligno de la serie osteoblstica es
el os-
teosarcoma, es el tumor primario ms frecuente. Aproxima-damente
el 75% de los osteosarcomas presentan una matrizcalcificada tpica y
es posible diagnosticarlo mediante radio-grafas (Fig. 6).
Mediante RM el osteosarcoma se presenta como una tu-moracin con
baja IS en las imgenes potenciadas en T1 y pa-trn heterogneo en las
T2 debido a calcificaciones en la ma-triz junto a reas hemorrgicas
y en ocasiones necrosis. Trasla inyeccin de contraste siempre
muestra aumento de sealimportante. En la vecindad de la lesin
existe edema asociado.
En RM podemos aplicar los mismos criterios que en la ra-diologa
convencional en cuanto a la demostracin de reaccio-nes peristicas y
endsticas, siendo su valor tambin semejan-te, son signos tiles para
matizar la agresividad. Ante la sospe-
196 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 3. a y b) Proyecciones axiales SET1 y SET2. Imagen de nidus
calcificado con derrame articular asociado. c y d) Proyecciones
corona-les SET1 y SET2. Imagen de nidus tpico de osteoma osteoide e
imagen de sinovitis reactiva y edema seo acompaante.
C D
A B
Fig. 4. Osteoma osteoide. a y b) Imgenes sagitales SET1 y SET1
con Gd. Imagen puntiforme de captacin de contraste que correspon-de
al nidus hipervascularizado.
A B
Fig. 5. Osteoblastoma. a y b)Imgenes sagitales SET1 y EGT2 que
muestran una tumoracin que afecta a la apfisis articular. La
lesinmuestra baja IS en ambas secuencias. Edema regional
acompaante. c y d) Proyeccin coronal y axial SE T1 que demuestra la
relacinde la lesin con el canal neural.
C
D
A B
-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 199
cha de osteosarcoma debe investigarse la extensin, pues es-ta
marca el pronstico y posible tratamiento.
En las imgenes potenciadas en T1 los lmites del osteo-sarcoma
son bien definidos y el ndice de correlacin entre laspiezas
anatmicas y las imgenes de resonancia magntica os-cila alrededor de
1 mm. Existen dudas acerca de incluir el ede-ma como un signo vlido
para establecer los lmites. En nues-tro grupo de trabajo el edema
se considera como una posiblezona de contaminacin, pero tan solo se
le da valor si este per-siste despus de la quimioterpia.
Con cierta frecuencia el osteosarcoma puede presentarmetstasis
dentro del mismo hueso, estas se denominan skipmetstasis o
saltarinas. La RM hoy en da permite deter-minar con un grado de
fiabilidad muy alta esta complicacin.
Dentro del grupo osteosarcoma se incluyen subtipos his-tolgicos
con predominio osteoblstico, condroblstico, fi-
broblstico, clulas redondas, etc... que no tienen una
re-presentacin en radiologa, sin embargo si que existe un tipocon
cierta especificidad en RM, el telangiectsico. La pre-sencia de
niveles hemticos dentro de una lesin con carac-tersticas de
agresividad sugiere la presencia de esta varie-dad (Fig. 7).
El concepto osteosarcoma tambin abarca a lesiones quetiene su
origen en la superficie del hueso y que histolgicamentepresentan un
comportamiento menos agresivo. En este grupose incluyen tres
subtipos histolgicos, parostales, yuxta-cor-ticales y superficiales
de alto grado.
Los criterios diagnsticos que emplearemos en RM son losmismos
que en radiologa convencional. Los de tipo p a r o s t a lse
presentan como masas en las que es posible distinguir dosreas, un
ncleo de mineralizacin muy bien definida junto auna masa tambin
definida pero no mineralizada. En esta ma-
198 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 6. Osteosarcoma. a y b) Imgenes coronal y axial SET1. La
proyeccin axial demuestra la penetracin cortical. c y d) Cortes
sagita-les SEDP y T2 . Masa extrasea de aspecto heterogneo. No se
identifica con claridad la presencia de reas muy calcificadas.
C D
A BFig. 7. Osteosarcoma. a y b) Proyecciones coronal SET1 y
axial SET2. Variaciones de seal inespecficas. La falta de
calcificacin permiteque el T2 sea de alta intensidad.
A B
Fig. 8. Osteosarcoma parostal. a y b) Cortes coronal y sagital
SET1. El interior de la cavidad medular es normal. c y d) Los
cortes axialesSET1 y T2 demuestran el doble componente de la lesin
con reas mineralizadas prximas al hueso y una regin perifrica sin
calcificarque aparece como una zona de alta IS en SET2.
C D
A B
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EncondromaLos huesos tubulares de manos y pies son el lugar de
ori-
gen de la mayor parte de los encondromas. (Figs. 10 y 11). Es-ta
alteracin es rara en huesos largos y muy rara en los huesoscbicos.
La morfologa de estas lesiones es caracterstica. EnRM aparecen como
reas de alteracin de seal de lmites biendefinidos en el interior
del hueso que se encuentra insufladocon adelgazamiento focal de la
cortical y que muestra baja ISen T1 y alta o heterognea en T2 por
presentar calcificacionesen su interior. Este tipo de lesin es
siempre intracomparti-mental, constituyendo un motivo de alarma el
que no se cum-pla esta caracterstica y aparezca penetracin de la
cortical. Enocasiones existen focos mltiples dando lugar a
encondroma-tosis.
Los encondromas que afectan a los huesos cbicos
debenconsiderarse como posibles condrosarcomas, ya que enrealidad
en ocasiones se trata de lesiones malignas de bajo gra-do de
crecimiento.
CondroblastomaEn el mismo grupo de lesiones cartilaginosas de
carcter
benigno se incluye el condroblastoma. Esta lesin es rara y
portanto es difcil establecer cuadros tpicos. Su principal
peculia-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 201
sa pueden reconocerse calcificaciones de tipo cartilaginoso.Este
tipo de tumor, al igual que el clsico puede originarse encualquier
hueso, pero su lugar de asiento ms frecuente es lacara posterior
del fmur en el rea del hueco poplteo. El os-teosarcoma parostal no
complicado respeta la cortical y nomuestra reaccin peristica (Fig.
8). El osteosarcoma y u x t a-cortical se presenta como una masa
escasamente mineraliza-da adherida a la cortical de un hueso largo,
preferentementeen zonas diafisrias y con reaccin peristica
espicular. A di-ferencia del parostal, siempre existe participacin
cortical, sibien la medular no debe estar alterada. El tercero de
los sub-tipos, el superficial de alto grado, se presenta como un
reade hiperstosis irregular junto a reaccin peristica. Son muyr a r
o s .
Serie cartilaginosa
El segundo grupo de lesiones son las de origen cartilagino-s o,
Osteocondroma, Encondroma, Condroblastoma, Fibromacondromixoides,
Condrosarcoma son los representantes de es-te grupo.
OsteocondromaEn el punto intermedio entre las lesiones tumorales
y las
anomalas de crecimiento se encuentra el osteocondroma. Esel
tumor seo ms frecuente (Fig. 9). Existen dos formas biendefinidas,
los pediculados y los ssiles, siendo su diferencia laamplitud de
base de implantacin con el hueso sano. La ca-racterstica principal
en RM de estas lesiones es la existenciade una tumoracin que
deforma una cortical que tiene origen
en una metfisis y en su composicin se reconoce hueso nor-mal con
diferenciacin medular junto con zonas de alta mine-ralizacin, y
otro tejido en los mrgenes. El casquete margi-nal muestra IS
intermedia en las imgenes potenciadas en T1y alta en las
potenciadas en T2. Este comportamiento es tpi-co del cartlago.
Dentro del rea cartilaginosa podemos de-mostrar calcificaciones en
forma de anillos y grumos que co-rresponden a cartlago calcificado,
pero esta informacin seobtiene mejor con radiografas que con RM. No
existe edemaen los mrgenes de la lesin. En el diagnstico
diferencial conotras lesiones que crecen en la superficie del hueso
el signo demayor valor para establecer el diagnstico de
osteocondromaes demostrar la continuidad de la cortical normal con
la tu-m o r a c i n .
Una vez terminado el crecimiento la capa cartilaginosa nodebe
superar el milmetro de espesor. En caso de que esta seamayor debe
sospecharse que estamos ante una lesin agresi-va. Tras la
administracin de contraste no existe una capta-cin llamativa.
Los osteocondromas son lesiones grado G0 sin agresividady la RM
demuestra que pueden ser intracompartimentales
oextracompartimentales en el caso de que afecten la epfisis yse
extienda hasta la articulacin. La repercusin funcional esmayor en
los casos extracompartimentales.
La forma clnica que tiene mayor significado es la queafecta a
las epfisis constituyendo una entidad denominadaenfermedad de
Trevor y la que menos problemas plantea dediagnstico diferencial es
la exstosis subungueal. En la va-riedad de afectacin mltiple debe
vigilarse su evolucin puesse ha descrito que en un 5% de casos se
produce transfor-macin maligna.
200 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 9. Osteocondroma. a y b) Corte sagital y axial SET1. Se
evidencia deformidad del hueso sin que exista tumoracin perifrica
asocia-da. El casquete cartilaginoso apenas es visible en los
osteocondromas.
A B
Fig. 10. Encondroma. a, b y c) Coronal SET1 y Axial SET1 y T2.
Tumoracin de baja IS en T1 y alta en T2. Cuando se afectan los
huesoslargos siempre debe considerarse la posibilidad de que
corresponda a una lesin maligna.
A
B C
Fig. 11. Encondroma. El cuadro que presenta en manos y pies
pue-de considerarse especfico. Coronal SET1.
-
ridad es que suele tener origen en las epfisis de huesos
largos.El hueso cbico que se afecta ms frecuentemente es el
calc-neo (Figs. 12 y 13).
En RM la apariencia ms frecuente es la de una lesin demrgenes
bien definidos con un anillo perifrico que sugiere unalesin qustica
con seal intermedia en las imgenes T1 y altaen T2. A diferencia del
encondroma no presenta calcificacio-nes en su interior y la
estructura es siempre homognea. Conreferencia a su extensin
pertenece al grupo de lesiones intra-compartimentales. En una
proporcin relativamente alta mues-tra signos de la llamarada con
edema seo regional.
Fibroma condromixoideEs el tumor cartilaginoso menos frecuente.
Puede presen-
tar un cuadro prcticamente similar al condroblastoma. Al
con-trario que el condroblastoma es ms frecuente en los
huesostubulares y afecta tanto a las difisis como epfisis y
metfisis.La morfologa en RM corresponde a lesiones con T1 de baja
IS
y T2 de alta IS homognea, con insuflacin y reaccin margi-nal.
Puede contener reas qusticas. Esta lesin para la radio-loga
convencional es extracompartimental, pero con RM porregla general
podemos demostrar la integridad del peristio. Enlos casos en los
que existe penetracin completa de la corticalse plantea el
diagnstico diferencial con tumor de clulas gi-gantes.
CondrosarcomaLa frecuencia del condrosarcoma es aproximadamente
el
50% con relacin al osteosarcoma. Existen dos tipos principa-les,
central y perifrico. El cuadro que presenta este tumor enRM es el
de una masa con estructura heterognea y por tantoT1 de seal
intermedia y T2 de variable intensidad, aunque conpredominio de
alta seal. Las variaciones de seal dependen dela proporcin de
calcio presente en el seno del tumor.
En las lesiones centrales es muy difcil establecer un cua-dro
especfico (Figs.14 y 15) en RM sin recurrir a la compara-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 203202 RM del Sistema
Musculoesqueltico
Fig. 12. Condroblastoma. a y b) Las imgenes SET1 y STIR en el
plano sagital demuestran la participacin apofisaria y un gran
compo-nente de edema regional. El condroblastoma puede producir
prostaglandinas que son las responsables de la hiperemia y el
edema.
A B
Fig. 15. Condrosarcoma de clulas claras. a y b) Variante de
condrosarcoma de localizacin epifisaria. Sagitales SET1 y T2. En el
interiorde la lesin se reconocen calcificaciones.
A B
Fig. 16. Condrosarcoma perifrico. a y b) Cortes coronales SET1 y
T2. La lesin es de margen lobulado y erosiona la cortical. La
cavidadmedular no esta afectada.
A B
Fig. 13. Condroblastoma. Imgenes STIR y EGT2 en los planos axial
y coronal. Alteracin de la estructura semejante a una lesin
qusti-ca. En este caso no existe edema regional acompaante.
A B
Fig. 14. Condrosarcoma central. a y b) Cortes sagitales SET1 y
axial SET2. Tumoracin extensa que deforma la cortical. En el
anlisis dela matriz podemos reconocer dos reas. El centro de la
lesin se encuentra calcificado.
AB
-
nes se manifiestan como tumores de alta agresividad con
des-truccin y masa extrasea. Con RM presentan la caractersticacomn
de baja IS en las serie T1 y alta en T2, con edema regio-nal. Son
lesiones sin matriz definida y extracompartimentales enel momento
del diagnstico. Algunos casos pueden presentar
calcificaciones por necrosis y reaccin peristica o esclerosis
seapor reaccin endstica.. Las diferencias entre los dos
represen-tantes del grupo tan slo es la edad que es menor en el
tumor deEwing. Una manifestacin prcticamente especfica es la
pre-sencia de una erosin cortical acompaada de masa. Este signo
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 205
cin con la radiologa convencional, pues la clave del diagns-tico
reside en el hallazgo de calcificaciones cartilaginosas juntoa
signos de agresividad, y precisamente las calcificaciones
sereconocen con mucha dificultad. Sin embargo las formas
peri-fricas (Figs. 16 y 17), son fcilmente reconocibles al
mostrarcon claridad la masa con dependencia de la exstosis. Un
cas-quete cartilaginoso de un tamao superior a un centmetro
escaracterstico de estas lesiones.
Existe un gran nmero de variantes histolgicas, pero nin-guna de
ellas tiene un cuadro morfolgico especfico en RM.
Tras la administracin de contraste muestra aumento deseal
generalizado.
Serie neural
Hasta hace poco tiempo se inclua en el grupo de las
altera-ciones medulares al Tumor de Ewing. Actualmente se
prefiereincluir dentro de las lesiones neurognica junto al tumor
neuro-ectodrmico primario (TNEP) (Figs. 18, 19 y 20). Ambas
lesio-
204 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 17. Condrosarcoma perifrico sobre exstosis. a y b) Cortes
axiales SET1 y T2. La exstosis muestra continuidad absoluta con la
cor-tical. El rea malignizada se encuentra por fuera y muestra un
patrn lobulado.
A B
Fig. 18. Tumor de Ewing. a y b) Cortes sagitales SET1 y EGT2.
Lesin cortical junto a masa extrasea. No se demuestra afectacin
intra-medular. La saucerizacin es una manifestacin tpica de estas
lesiones.
A B
Fig. 20. Tumor neuroectodrmico primario. a y b) Cortes coronal y
transversal SET1 y SET2. Comportamiento totalmente inespecfico.
A
B
Fig. 19. Tumor de Ewing. a) Corte coronal SET1 muestra una masa
extrasea erosionando la cortical. b) Imagen sagital STIR muestra
ungran edema acompaando a la lesin. Los cambios de seal confirman
la participacin intramedular.
A B
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clusiones estadsticas vlidas a partir de su anlisis morfolgi-co.
La ausencia de una matriz definida hace que puedan in-cluirse
muchas lesiones en el diagnstico diferencial (Figs. 23 y24). De
todas estas lesiones la displasia fibrosa es la ms fre-cuente. De
forma caracterstica esta lesin con sospecha de le-sin fibrosa
muestra reas de captacin muy significativa trasla inyeccin de
contraste intravenoso. Esta captacin nos con-firma que se trata de
lesiones activas y por tanto con posibili-
dad de crecimiento (Fig. 25). Por el tipo de captacin quedar-an
excluidas del diagnstico diferencial las lesiones qusticas.
Serie grasa
Al contrario que en las lesiones fibrosas las lesiones de
ori-gen graso, Lipomas, presentan un cuadro casi especfico en
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 207
ya era reconocible en radiologa convencional, pero queda
re-forzado al emplear RM. Tambin podemos demostrar la exis-tencia
de reaccin peristica en capas finas.
El representante benigno del grupo podra ser el N e u r o f
i-broma. Constituye al igual que en otras localizaciones una le-sin
muy rara sin que pueda establecerse un cuadro tpico.
Serie medular
Dentro de las enfermedades medulares se incluyen Linfo-ma y
Mieloma y ha sido segregado recientemente el tumor de
Ewing. Con RM los linfomas presentan un cuadro de infiltra-cin
medular que se caracteriza por variaciones de seal difu-sa con
escasa manifestacin en T1 y alta seal en T2. No exis-ten lmites
definidos en la lesin. Los linfomas seos primariosson muy raros y
es poco probable que podamos establecer uncuadro tpico. En los
casos descritos la manifestacin ms fre-cuente suele ser la
asociacin de una masa de partes blandascon lesin sea infiltrativa,
aunque esto no signifique que los l-mites sean mal definidos (Fig.
21).
El mieloma solitario presenta caractersticas parecidas aotras
lesiones de baja agresividad, insuflantes con la caracters-tica
comn de baja IS en T1 y alta en T2. La aparicin de estalesin en un
grupo de edad alta sugiere el diagnstico (Fig. 22).
Serie fibrosa
En la serie de lesiones de origen fibroso se incluye, F i b r
o-ma no osificante, Histiocitoma fibroso benigno, Xantoma dehueso,
Fibroma desmoplsico, Desmoide peristico, Displasiafibrosa,
Histiocitoma fibroso maligno. La mayora son lesionesraras. Ninguna
de ellas posee manifestaciones especficas enRM. La intensidad de
seal que pueden presentar es variabledependiendo del grado de
osificacin que presenten. En con-tra de lo que parecera, la
presencia de tejido fibroso no va li-gado necesariamente a baja
intensidad de seal en T1 y T2. Enmuchas ocasiones las imgenes
potenciadas en T2 muestranun patrn heterogneo con zonas de alta
seal.
En los casos benignos no suele existir problema diagnsti-co pues
se reproducen las manifestaciones tpicas, sin embar-go en los casos
agresivos o malignos no pueden extraerse con-
206 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 21. Linfoma primario. a y b) Cortes coronales SET1 y
SET1+Gd. Imagen de tumoracin que desborda la cortical. La captacin
peri-frica sugiere necrosis parcial del tumor. El cuadro no es
especfico.
A BFig. 23. Histiocitoma fibroso maligno. a y b) Cortes
sagitales SET1 y SET1+ Gd. Junto a zonas que no captan contraste y
deben tener unabase fibrosa existen otras zonas de captacin anular
que corresponde a regiones inmaduras con necrosis central.
A B
Fig. 24. Fibroma no osificante. a y b) Cortes coronales SET1 y
STIR. Las lesiones fibrosas tienen un doble componente y nunca
aparecentotalmente homogneas.
A BFig. 22. Mieloma solitario. Coronal STIR. Imagen de
aplastamien-to parcial vertebral con aumento de IS. El cuadro
corresponde a in-filtracin pero no es especfico de mieloma.
-
de las trabculas principales lo que da lugar a un patrn
estriado.Este patrn estriado aparece puntiforme en los cortes
axiales.
Tumor de clulas gigantes
La presencia de clulas gigantes en algunos tumores be-nignos es
un hallazgo frecuente. Existen casos en los que tansolo es posible
establecer la presencia de estas clulas sin unaorganizacin
determinada del estroma. Estos tumores se de-nominan de clulas
gigantes. Desde el punto de vista estadsti-co son lesiones que
afectan a las epfisis principalmente, no pre-sentan matriz alguna,
son ligeramente insuflantes y no seacompaan de ningn tipo de
reaccin peristica o endstica.Mediante RM es posible establecer una
sospecha diagnsticacon cierto grado de fiabilidad si tenemos en
cuenta el anlisisde la estructura interna de la lesin. En la mayora
de casos esposible establecer la existencia de un patrn heterogneo
for-mado por pequeas celdas en forma parecida a un panal. Siem-pre
muestran baja IS en T1 y alta en T2 y respuesta llamativaante la
inyeccin de contraste que destaca la captacin hete-rognea
intralesional. (Figs. 29 y 30).
Cordoma
Aunque se describen casos en la base del craneo y colum-na, su
localizacin ms tpica en el rea sacro-coccgea. Son le-siones activas
con captacin positiva de contraste y lmite biendefinido en su
componente extraseo. No se acompaan deedema regional. No posee
caractersticas especficas en cuan-to a comportamiento de seal (Fig.
31).
LESIONES PSEUDOTUMORALES
En este grupo se incluyen, quiste seo simple, quiste
seoaneurismtico, ganglin intraseo e histiocitosis de las clulasde
Langerhans.
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 209
RM, pues el contenido graso nos demuestra la existencia deuna
lesin con alta IS en imgenes potenciadas en T1 y baja enT2, con
mrgenes bien definidos y sin edema. Sin embargo, es-ta manifestacin
no es constante y pueden presentar variacio-nes de seal debidas a
la asociacin con degeneracin mucino-sa que se comporta como un
quiste o a la presencia de calcifi-caciones. El lugar de
localizacin es el calcneo en una pro-porcin abrumadora. Se trata
siempre de lesiones intracom-partimentales. No se han descrito
variantes malignas (Fig. 26).
Serie vascular
En el interior de los huesos existe una red vascular que pue-de
verse afectada por un tumor. Pertenecen a este grupo los
hemangiomas, hemangiopericitomas y angiosarcomas. De es-tas
tumoraciones tan slo es posible obtener un cuadro carac-terstico
del hemangioma pues el resto se presentan en un por-centaje muy
bajo y es difcil establecer conclusiones vlidas(Figs. 27 y 28).
La localizacin ms frecuente del hemangioma es el
cuerpovertebral. En el diagnstico del hemangioma intervienen
princi-palmente criterios de modificacin estructural pues las
variacio-nes de seal que presentan son inconstantes aunque al
parecerrelacionadas con la actividad de la lesin. En las lesiones
poco ac-tivas se asocia el depsito de grasa lo que da lugar a que
en lasimgenes potenciadas en T1 presenten alta IS. Las lesiones
ac-tivas son isointensas con los msculos vecinos en las series
po-tenciadas en T1. La variacin de estructura que caracteriza
alhemangioma es la falta de destruccin sea con engrosamiento
208 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 25. Displasia fibrosa. a y b) Cortes sagitales de humero
SET1 y SET1+ Gd. La displasia fibrosa es una lesin activa y como
tal mues-tra reas de hipervascularizacin.
A B
Fig. 28. Angiosarcoma. Tumoracin muy extensa en el interior dela
cavidad medular con lesiones coalescentes que afectan a toda
lacavidad diafisaria.
Fig. 27. Hemangioma. a y b) La localizacin vertebral es la ms
frecuente. Pueden presentar diferentes variaciones de seal, pero la
com-binacin ms frecuente es alta IS tanto en las imgenes
potenciadas en T1 como T2.
A B
Fig. 26. Lipoma intraseo. a y b) Los tumores provenientes del
tejido graso son lesiones raras. La manifestacin en RM es casi
especficaal presentar alta IS en SET1 y baja en SET2.
A B
-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 211210 RM del Sistema
Musculoesqueltico
Fig. 29. Tumor de clulas gigantes. a y b) Tumoracin extensa que
afecta la epfisis del hmero. En el interior de la lesin se observan
ta-biques. Comportamiento de seal no especfico.
A B
Fig. 30. Tumor de clulas gigantes. a y b) Destruccin del cuerpo
vertebral con insuflacin. Se observan tabiques seos en los
mrgenesde la lesin. La sospecha diagnstica se establece por
criterios estadsticos, al tratarse de un paciente adulto joven.
A B
Fig. 33. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes SEDP y EGT2 nos
muestran una lesin insuflante excntrica no agresiva. Las
varia-ciones de seal sugieren contenido hemtico.
A B
Fig. 34. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes EGT2 nos
muestran una lesin insuflante no agresiva. Presencia de niveles que
indi-can que en la composicin de la lesin existe sangre no sometida
a corrientes de alto flujo. Esta caracterstica es tpica de lesiones
aneu-rismticas, que puede ser la complicacin de varias lesiones
tanto benignas como malignas. Al diagnstico de quiste seo
aneurismticose llega por exclusin.
AB
Fig. 31. Cordoma sacro. a y b) Presencia de gran masa con
captacin central de contraste tras la inyeccin de gadolinio. Ante
una masaen sacro el primer diagnstico a considerar es cordoma.
A B
Fig. 32. Quiste seo simple. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos
muestran una lesin de mrgenes bien definidos con una delimitacin
mar-ginal en forma de anillo. El comportamiento de seal es el
caracterstico de las colecciones lquidas.
A B
-
METSTASIS
Pocas manifestaciones especficas existen de las metsta-sis. El
diagnstico en gran parte de casos se hace valorando losantecedentes
neoplsicos del paciente. Existe un cierto nme-ro de casos en los
que el debut de la enfermedad es la mets-tasis sea. Por orden de
frecuencia el primer lugar lo ocupa elpulmn (Fig. 38). En general
tumores de clulas pequeas sonlos responsables principales de estas
lesiones. Cuando afecta alas vrtebras tampoco existen signos
especficos que permitanestablecer diagnsticos diferenciales
fiables. Se ha escrito quemediante tcnicas de eco de gradiente es
posible valorar la es-tructura sea y que esta estara alterada en
las metstasis fren-te a la normalidad que aparecera en colapsos
vertebrales deotra etiologa. En la prctica diaria muchas veces
hemos de re-currir a la biopsia o establecer el diagnstico por
exclusin enbase a un seguimiento clnico (Fig. 39).
Las Skip metstasis aparecen como complicacin de al-gunos tumores
seos. El mecanismo de contaminacin debe-r ser la circulacin local
(Fig. 40).
RESUMEN
La RM es una tcnica diagnstica de primer orden en cuan-to a la
informacin anatmica que proporciona. Utilizndolacomo complemento de
exmenes convencionales aumentamucho la sensibilidad de las tcnicas
con lo que podemos llegara pensar que se trata de una tcnica que
proporciona informa-cin especfica. Posiblemente dentro de cierto
tiempo existancriterios de semiologa vlidos para determinar los
diferentestipos de tumores y de nuevo podremos establecer ndices
defiabilidad prximos a los de la radiologa. Si esto es
importantecreo que mucho ms es el hecho de que contribuimos de
for-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 213
Quiste seo simple
Aparecen con mayor frecuencia en las metfisis de huesoslargos,
aunque pueden aparecer en huesos cbicos. Son lesio-nes de baja
agresividad situadas en el centro de la cavidad me-dular y que en
su evolucin dan lugar a una deformidad del per-fil del hueso en
forma de insuflacin. Para la RM las manifes-taciones son montonas,
baja seal en T1 y alta IS en T2 concaptacin de contraste en las
paredes. No se acompaan dereaccin peristica, ni de edema regional.
En raras ocasionespuede demostrarse la presencia de niveles en el
interior de lalesin (Fig. 32).
Quiste seo aneurismtico
A diferencia de la variante simple este puede aparecer
encualquier hueso y afectar a todas las partes del hueso, no
sien-do rara la forma cortical o subperistica. Se acompaa siem-pre
de insuflacin y algn tipo de reaccin peristica. Como setrata de
lesiones muy activas puede presentar edema perile-sional. Casi
siempre presentan niveles lquidos en la lesin. Apesar de ser
colecciones hemticas no presentan variacionesde seal caractersticas
(Figs. 33 y 34).
Ganglin intraseo
Son lesiones con un grado de agresividad muy baja y en lamayora
de casos de localizacin yuxta-articular. Se trata delesiones
qusticas y por tanto muestran los signos tpicos de es-te tipo de
alteracin con baja IS en T1 y alta en T2, lmites n-tidos y captacin
parietal. La diferencia con los qustes simplesser la localizacin y
extensin, mientras que los quistes soncentrales y
metfiso-diafisarios, los gangliones se sitan en lavecindad de la
articulacin (Fig. 35).
Histiocitosis de clulas de Langerhans
La proliferacin de histiocitos X da lugar a una lesin fo-cal en
el interior de la cavidad medular que desencadena unarespuesta
inflamatoria importante. El componente inflamato-rio de la lesin
hace que se acompae de reacciones peristi-cas y sobre todo de edema
regional significativo, que sugiereuna masa de partes blandas, sin
embargo esta nunca tiene l-mites precisos. Con frecuencia pueden
ser confundidas conlesiones malignas. A diferencia de las lesiones
tumorales confrecuencia la lesin sea no presentan lmites totalmente
de-finidos. Las variaciones de seal que presenta no son espec-ficas
(Figs. 36 y 37).
212 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 36. Granuloma eosinfilo. a) Imagen EGT2 nos muestra
unaalteracin de la seal sin lmites bien definidos con extensin
intray extrasea. Reaccin peristica laminar asociada.
Fig. 35. Ganglin intraseo. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos
muestran una lesin de pequeo tamao que afecta al semilunar. Esta
lo-calizacin es la ms tpica para el ganglin. En el examen
anatomo-patolgico se encuentra material mucinoso, asociado a restos
de si-novial normal.
A BFig. 37. Granuloma eosinfilo. a y b) Imgenes SET1 simple y
tras administrar gadolinio intravenoso. La lesin queda definida al
interiordel hueso, mostrando estructura casi homognea.
A B
Fig. 38. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 y T2 que nos muestran
una masa adherida a la cortical del fmur. Ante este tipo de lesin y
pacien-te adulto debe considerarse como primera posibilidad el
origen metastsico y entre los posibles orgenes el pulmn ocupa el
primer lugar.
A B
-
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CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 215
ma directa y muy importante en el tratamiento de estas lesio-nes
proporcionado informacin acerca de existencia de enfer-medad y
extensin que actualmente son los parmetros esen-ciales para el
manejo de estas lesiones.
La valoracin post-irradiacin y post-quimioterapia siguelos
mismos criterios que el examen inicial. La presencia de tu-mor la
reconoceremos por la existencia de lesiones con lmitesdefinidos. El
edema reactivo nunca tiene lmites. Puede ser tildemostrar
variaciones en la captacin de contraste para esta-blecer
diferencias entre cicatriz y tumor activo, pero no debe-mos olvidar
que la presencia de islotes celulares activos no po-demos
determinarla mediante mtodos macroscpicos.
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Fig. 39. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 mostrando ligera
insu-flacin e incluso resto de tabiques. El diagnstico diferencial
incluirlesiones incluso benignas como el tumor de clulas gigantes.
Eldiagnstico final se obtiene mediante exclusin en base a
antece-dentes clnicos y examen anatomo-patolgico.
A
B
Fig. 40. Skip metstasis. a y b) Imgenes SET1 de la difisis
fe-moral en dos casos diferentes de lesin sea. Se define como skipo
saltarina a la presencia de nuevos focos en el interior del
mismohueso. Corresponde a contaminacin local.
A
B
-
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216 RM del Sistema Musculoesqueltico
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