RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR TELP. (0713) 322954 FAX. 323895 PERMINTAAN PRIVASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………..……………… Alamat : ……………………………………………………………………….. Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien: Nama : ……………………………………………………………………………… TTL : ……………………………………………………………………………… No RM : ………………………………………………………………………........... 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ........................................................ ........................ serta orang lain yang bernama : ……................................................................ ......... yang akan menengok / menemui saya. 2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) : a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR
TELP. (0713) 322954 FAX. 323895
PERMINTAAN PRIVASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ………………………………………………………..………………Alamat : ………………………………………………………………………..
Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien:Nama : ………………………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………………………No RM : ………………………………………………………………………...........
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi :Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ................................................................................serta orang lain yang bernama : ……......................................................................... yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) :a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain
Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,
( ......................) ( ......................)
Related Documents
