13/11/12 1 Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal Bruno MOULIN Service de Néphrologie et Transplantation Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Prise en charge du suivi du transplanté au long cours ► 32 000 transplantés (+ 3000 / an) ► Facteurs de risque cardio-vasculaires ► IRC (anémie, P-Ca, …) ► Complications infectieuses ► Détection des complications néoplasiques RCV TR BM CUEN 2012 IS MRC Progression IRC Dialyse Dysfonction chronique, comorbidités, toxicité IS Dialyse Transplantation IRCT Perte de greffon Retransplantation Risque de mortalité cardio-vasculaire Temps 2
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Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal · 2014. 5. 7. · 13/11/12 1 Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal Bruno MOULIN Service de Néphrologie et Transplantation
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Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal
Bruno MOULIN Service de Néphrologie et Transplantation
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Prise en charge du suivi du transplanté au long cours
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
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Q1- Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
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Risque observé et attendu (Framingham) de cardiopathie ischémique après TxR
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Old Young Old Young Old Young Old Young Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic
Smoker Non-smoker
Expected survival (95% CI)
Actual survival
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
10-y
ear s
urviv
al wi
thou
t IHD
Kasiske JASN 2000 RCV TR BM CUEN 2012
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Pas d’amélioration 12 ans plus tard: Score de risque de Framingham et adjonction de nouveaux facteurs de RCV = persistance de la sous-estimation des ECV majeurs
► 956 patients (Toronto) suivis 10 ans
► 89 évts CV majeurs ► Score de Framingham + nvx
facteurs (DFGe, CRP, acide urique, ratio albumine/créatinine urinaire)
► Prédictibilité mise en défaut (Obs/SRF= 1,2 à 8)
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11 Silver et al, Transplantation 2011
A Cardiovascular Risk Calculator for Renal Transplant Recipients (Soveri, Transplantation 2012)
► Cohorte ALERT (1009 patients)
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Facteurs de risque cardio-vasculaire après transplantation
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Reins propresRécidive de néphropathie
Rejet aigu ou chroniqueSténose artère greffon
HTA
Tabagisme
ATCD familiaux
Hyperlipidémie! Cholestérol T et LDL
Age, sexe
Insuffisance rénaleDiabète
Obésité
Le Risque CardiovasculaireLe Risque Cardiovasculaire du Transplant du Transplantéé R Réénalnal
LDLox, ADMA … • Dysfonction endothéliale • Protéinurie • Anémie • CMV • Episodes de RA • Corticostéroïdes, Anticalcineurines
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Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
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« L’infarctus » est-ce grave docteur ?
UNOS 1995-2002 53 927 LA
RRR = 17%
mois sur LA ou après TR 24
Incide
nce c
umulé
e d’ID
M
0 12 36
Kasiske et al, JASN 2006
RR=3.57 RR=
2.81
2 728 pts - IDM ou CI avant greffe
Liste d’attente TR < 3 mois TR > 3 mois 15
Prévenir le risque cardio-vasculaire c’est d’abord évaluer et prendre en charge la cardiopathie ischémique avant la greffe…
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Risque faible < 50 ans Non diabétique Pas d’anomalie ECG Pas d’ATCD cardiaque
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
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Prévalence de l’HTA chez le transplanté rénal (1an après la TR) ≥ 60-80 %
1 1,16 1,37
1,57 1,63
2,06
Opelz et al. Kidney Int 1998; 53: 217
TR (greffons cadavériques) 1987-95 (n=29 751)
PA Systolique (à 1 an)
Risque relatif de perte du greffon
Prévalence selon sévérité
20
HTA du Transplanté Fréquente : > 80% HTA Pré-greffe Anomalies parenchymateuses du greffon
Greffon « vasculaire » ++ Dysfonction chronique d’allogreffe ++ Récidive de la néphropathie
1. J’attends et je reprends la PA à la prochaine Cs 2. Je prescris une MAPA 3. Je prescris un anti-calcique DHP ? 4. Je prescris une association diurétique–IEC
(ARA2) 5. Ma cible de traitement est 125/75, 130/80;
140/90 mmHg ?
HTA un diagnostic sous-estimé : l’intérêt de la MAPA pour détecter les « reverse-dippers »
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22 Wadei, JASN 2007
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ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000). JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572. ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053. HAS 2005
Sujet hypertendu < 140/90 mmHg
En cas de diabète associé
En cas d’insuffisance rénale associée et/ou de protéinurie >1g/24heures Transplanté rénal
JNCVII ESH ANAES 2004 HAS 2005 KDIGO 2009
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HTA du transplanté : IEC/ARA2 améliorent-ils la survie patient/greffon
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Heinze, JASN 2006 Opelz, JASN 2006
OUI NON
Patients
Greffons
2031 pts (Vienne) Cohorte CTS
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Anticalciques vs IEC : fonction du greffon
► Messages : • IEC/ARA2 pour PU >1g/j • Anticalciques pour prévenir NTC des anticalcineurines
(début greffe) - Attention aux interactions métaboliques
AntiCa IEC
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Cross Transplantation 2009
HTA du transplanté : Modifier l’immunosuppression ? Arrêt des stéroïdes
► 386 Tx randomisés pour : ► Arrêt Cs J7 (191) vs maintien Cs
(5mg/j) (195) ► Aucune différence sur la PA à long
terme
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Woddle et al Ann Surg 2008
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HTA du transplanté : Modifier l’immunosuppression ? Arrêt de la CsA
Switch anti-mTOR ► 525 TR - SRL-CsA-Cs ► Randomisation à M3 ► SRL-Cs vs CsA-Cs
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. les lipides un facteur de risque à corriger ?
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Effet de l’arrêt du tabagisme: A encourager dès la consultation pré-greffe
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30 Sung, Tx 2001;71:1752-1757
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Questions
1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?
2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ? 3. Quel traitement approprié de l’HTA 4. Le tabac: faut-il l’arrêter ? 5. Les lipides un facteur de risque à corriger ?
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Profil lipidique en Transplantation Rénale
Prévalence ► Cholestérol ↑ 60%
► LDL-c ↑ 60%
► TG ↑ 35%
► Lp (a) ↑ 25%
► HDL-c ↓ >15% ► Non-HDL-c ↑ 20-50%
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Hyperlipidémie post-transplantation :prévalence à 2 ans
50
40
30
20
10
0
n=429
63%
60 130 200 270Low-density lipoprotein (mg/dL)
Num
ber
of p
atie
nts
Low-density lipoprotein
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Hypercholesterolemia—Independent Risk Factor for Graft Loss