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Vieillissement Rénal Insuffisance Rénale
Chronique
Pr François VRTOVSNIKService de Néphrologie Hôpital Bichat
• Risque de déséquilibre en cas de modification des apports
Population générale
Vieillissement et bilan du sodium
• Pas de modification du pool de Na
• ↑ Sensibilité au sel de la PA
• ↓ Capacité de conservation du Na
- ↓ Réabsorption tubulaire distale
- Retard d’excrétion d’une charge
parallèle à la baisse de la FG
- ↑ Réponse au furosémide
(Epstein, J lab Clin Med 1976)
Tendance à la fuite sodée
• Rôles de
- Fibrose interstitielle
- ↑ Débit sanguin médullaire
- Hyporéninisme-hypoaldostéronisme
- ANP
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Prévalence de l’hyponatrémie en milieu hospitalier
Facteurs exposant aux troubles de l’hydratation chez le sujet âgé
Modification de la composition corporelle
30 ans 70 ans
Eau totale = 60% PC Eau totale = 50% PC
Pour une même perte ou gain d’H20 ou d’électrolytes, le risque de trouble ionique est plus important (les surfaces d’échanges étant par ailleurs peu modifiées)
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Baisse de l’expression d’AQP2 médullaire
INTERSTITIUM(SANG)
AMPc
PKA
V2R
AC
AQP-2
LUMIÈRE(URINE)
ADH
1. Diminution du gradient cortico-papillaire
2. Baisse de la réponse rénale à l’ADH
3. Altération de la sensation de soif
4. Accès à l’eau ?
Le pouvoir de concentration et de dilution des urines diminue avec l’âge
1/ Diminution du gradient cortico-papillaire
. Augmentation du flux sanguin médullaire
. Diminution de la réabsorption d’Urée
. Baisse quantité d’Urée filtrée
2/ Baisse de la réponse rénale à l’ADH
. Baisse expression AQP2
3/ Altération de la sensation de soif
- Baisse du pouvoir maximal de concentration urinaire - Trouble périphérique (réponse rénale à l’ADH)
Moindre modulation des entrées d’eau en situation d’hypernatrémie
Trouble des fonctions de concentration
Polyuro-polydipsie Natrémie normale
VIC normal
Sujet jeune (hors nourisson)
Sujet Âgé(surtout si accès à l’eau
difficile)
HypernatrémieDIC
60 120001/ Facteurs « constitutionnels »
Risque d’hypernatrémie
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A- Apports hydro-osmolaires déséquilibrés
2/ Facteurs non constitutionnels
Risque d’hypernatrémie est d’autant plus important. que l’apport hydrique est faible. que l’apport osmolaire est élevé
B/ Pertes hypo-osmolaires(perte d’eau supérieure à la perte de sel) avec tro uble d’accès à l ’eau
HyperthermiePertes cutanées
Apport osmolaire du sujet âgé faible (Apports protidiques faibles – Régimes désodés)Facteur protecteur du risque d’hypernatrémie
Exemple : Pour un pouvoir maximal de concentration de 600mOsmol/L- Si l’apport osmolaire est de 600mOsmol/j (sujet jeune 600mOsmol/J)
Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 1L/j- Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j
Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 500mL/j
60 12000 60 12000
IatrogéniePerfusions serum salé prolongé
C- Facteur supplémentaire de trouble des fonctions d e concentration60 12000 30060 12000 300
1- Diminution de la sécrétion d’ADH (DI central)
. Médicaments utilisés chez la personne âgé susceptible de diminuer la sécrétion d’ADH
Morphine CDDPStéroïdes (Alcool)
. Lésions cérébrales (tumeurs)
2- Diminution de la sensibilité à l’ADH (Diabète insipide néphrogénique)
. Médicaments Lithium +++ / Colchicine � Baisse de la perméabilité du CC Diurétique de l’anse � Dissipation du gradient cortico-papillaire
Hypovolémie associéeAssociations MtsSténose AR ou Lésions vasculairesRéversible
Obstacle Toutes… Réversible, selon durée de l’obstacle
Produits toxiques IodésMédicaments
Nécessité hydratationPeser les indicationsAdapter posologies
Pathologie surajoutée
Pyélonéphrite aigueNéphropathie vasculaire
Réversible
2.1: Individualize BP targets and agents (Not Graded)
3.1: We recommend that adults with urine albumin excretion <30 mg per 24 h whose office BP is consistently >140mmHg systolic or >90mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently <140mmHg systolic and <90mmHg diastolic. (1B)
3.2: We suggest that adults with urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24h whose office BP is consistently >130mmHg systolic or >80mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently <130mmHg systolic and <80mmHg diastolic. (2D)
3.4: We suggest that an ARB or ACE-I be used in adults with CKD and urine albumin excretion of 30 to 300 mg/24 h in whom treatment with BP-lowering drugs is indicated.
7.1: Tailor BP treatment regimens in elderly patients by carefully considering age, co-morbidities and other therapies, with gradual escalation of treatment and close attention to adverse events related to BP treatment, including electrolyte disorders, acute deterioration in kidney function, orthostatic hypotension and drug sideeffects. (Not Graded)
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Apports recommandés < 6g NaCl / j
• Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j• Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j
Portions apportant 1g de sel¼ de baguette ou 1 viennoiserie30 g bleu, roquefort, fêta40 g camembert, brie, raclette60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque…50 g jambon, pâté, thon en conserve,
saumon1 merguez ou chipolata150g légumes conserve ou 1 verre
potage 3 c. à café de moutarde2 petits paquets de chips¼ litre de Vichy Saint Yorre
Aliments et boissons riches en sel
beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé
moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja, nuoc-mân)
Pression Artérielle et DFG: importance de l’autorégulation rénale
• Tolérer ↑ Créat de 25 %
• Principe de contrôle de la créatinine 5 à 10 j après modification du traitement
Objectif: PA < 130/80 mmHg
DFG = K x ∆P
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Insuffisance Rénale, Sténose Artérielle Règles d’utilisation des IEC/ARB
• Sténose = contre-indication des IEC et sartans
• Le risque d’IRA et les bloqueurs du SRAA– Surtout si hypovolémie efficace (ou diurétiques !) ou AINS
et situations où la perfusion rénale est compromise
– Par perte de l’adaptation de l’hémodynamique glomérulaire et baisse de la pression dans le capillaire glomérulaire
– IRA en principe réversible
• IEC/sartans et néphroprotection– Bénéfice à long terme ++ (vs risque IRA à court terme)
Progression de l’insuffisance rénaleEffet anti-protéinurique des IEC
n = 352 Clcr entre 20 et 70 ml/min Durée = 32 mois
(Ruggenenti P, Lancet 1998 ; 352 : 1252-6)
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Néphroprotection et IEC:Le rôle du régime sodé
(Vegter, JASN 2012(23):165-73)
In 500 pts taking ramipril, association between UNa/creat and ESRD according to 3 models: unadjusted (model 1), adjusted for baseline Pu (model 2), and adjusted for baseline Pu and for changes in proteinuria during follow-up (model 3).
LSD: UNa < 100MSD: 100<UNa<200HSD: UNa > 200
(mEq/g creat)
(MacMahon EJ, JASN 24(2013):2096-103)
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Progression de l’insuffisance rénaleLes autres facteurs
• Restriction protidique
• Correction de l’acidose
• Traitement de l’hyperuricémie ?
• FRCV, les statines• Correction de l’anémie
• Contrôle des apports sodés (80 à 120 mmol/j)
• CI des Mts néphrotoxiques (AINS)
• Réduire hyper-homocystéinémie (ac folique)
• Anti-oxydants ? (Vit C, Vit E)
• Anti-agrégants ?
• …
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Progression de l’insuffisance rénaleLe contrôle des apports protidiques
• Effet néphroprotecteur de la réduction des apports( ↓ PCG, ↓ TGFb et PDGF, et ↓ apport de Pi)
• Mais risque de dénutrition et anorexie liée à IRC