Page 1
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 1/30
1. FASE - FASE PROSES KELAHIRAN (Parturition)
Fase-fase dalam parturition, merupakan suatu proses fisiologis dalam kelahiran yang
terdiri dari empat fase yaitu:
a. fase 0 (fase awal menuju kelahiran),
b. fase 1( persiapan untuk kelahiran),
. fase ! (proses dari kelahiran),
d. fase " (fase akhir dari kelahiran).
#danya perbedaan alamiah dari fase-fase fisiologis ini membuktikan bahwa dalam
uterus terjadi transformasi fungsi uterus seara multipel yang hanya dapat dibuktikan
dengan waktu-waktu dalam setiap proses kelahiran. $eempat fase ini bertanggung
jawab terhadap perubahan fisiologis dari miometrium dan ser%iks pada masa
kehamilan. Fase persalinan berbeda dengan stadium kelahiran (linial stages) yang
terdiri dari stage 1,!,".
1.1 Fase 0 = Fase Laten
Fase ini ditemukan pada &' kehamilan normal, dimana pada fase ini miometrium
berada dalam keadaan relaksasi dengan struktur ser%iks yang masih kaku. leh karena
itu, pada keadaan ini, miometrium kurang responsif terhadap rangsangan alamiah
serta tokolitik. *roses miometrium yang tidak responsif pada fase 0 ini berlanjut
hingga akhir daripada kehamilan.
+elama fase 0 dalam persalinan, miometrium dalam keadaan tenang (uiesent state)
dan ser%iks dalam keadaan kaku (firm). #pabila terjadi dilatasi ser%ikal dini
(prematur), struktur ser%iks yang tidak adekuat dan atau keduanya, maka mungkin
akan terjadi persalinan prematur. *emendekan ser%iks antara minggu ke-! -!
dikaitkan dengan peningkatan resiko persalinan premature.
/erkadang pada fase 0 ini, terjadi kontraksi miometrium, namun kontraksi tersebut
tidak menyebabkan dilatasi ser%iks. $ontraksi tersebut biasanya ditandai dengan
kontraksi yang tidak teratur, kuat kontraksi yang lemah dan waktu kontraksi yang
singkat. #danya kontraksi ringan pada fase ini menimbulkan gejala ketidaknyamanan
pada perut bagian bawah dan lipat paha. endekati akhir dari kehamilan, uterus akan
Page 2
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 2/30
mempersiapkan diri menuju proses kelahiran, dan pada saat itu, intensitas kontraksi
menjadi lebih sering, terutama pada multipara. $ontraksi tersebut dikenal dengan
istilah kontraksi ra2ton-3iks atau persalinan palsu. $ontraksi ini mulai terasa pada
minggu ke-!4 kehamilan.
1.2 Fase 1: Persiapan Untuk Kelahiran
5ntuk mempersiapkan proses kelahiran, uterus yang pada fase 0 berada dalam
keadaan relaksasi mulai menunjukkan aktifitas kontraksinya, pada periode ini dikenal
dengan istilah uterine awakening ati%ation. Fase ini terjadi kurang lebih 4- minggu
sebelum proses kelahiran. *ada fase ini perlu diperhatikan seara lebih teliti karena
adanya perubahan kontraksi uterus dari fase 0 ke 1 dapat menyebabkan kelahiran
prematur atau persalinan memanjang. Fase 1 terjadi perubahan ser%ikal dan
miometrium.
a. Perubahan serviks
*ada masa kehamilan dan kelahiran terjadi perbedaan dalam ser%iks, walaupun organ
yang dituju sama yaitu orpus atau fundus uteri dan ser%iks. +eara khusus, pada
masa kehamilan, miometrium dapat meregang, namun dalam keadaan tenang serta
ser%iks sulit dilatasi dan relatif kaku. +edangkan pada inisiasi kelahiran, ser%iks
menjadi lebih kenyal, lembut, dan lebih mudah dilatasi. Fundus uteripun mengalami
perubahan dari keadaan relaksasi (masa kehamilan) yang tidak bereaksi dengan
kontraksi, menjadi organ yang dapat memproduksi kontraksi seara efektif sehingga
dapat memandu jalannya fetus melalui ser%iks yang berdilatasi dan jalan lahir.
$egagalan koordinasi interaksi dari fungsi fundus dan ser%iks merupakan indikator
hasil akhir kehamilan yang kurang baik.
odifikasi ser%iks pada fase 1 kelahiran mempengaruhi perubahan dalam jaringan
penunjang sekitar uterus yang disertai dengan in%asi sel-sel radang ke sekitarnya. #da
dua perubahan mendasar jaringan ikat di sekitar ser%iks yang melunak. *ertama, pada
akhir kehamilan, serat-serat kolagen pada miometrium dan ser%iks mengalami
penghanuran dan terjadi pembentukan serat-serat kolagen baru yang tidak beraturan
sehingga menyebabkan penurunan jumlah dan ukuran kolagen dalam ser%iks dan
akhirnya ser%iks menjadi lebih lunak. *ada periode ini juga, terjadi perubahan
glikosaminoglikan, terutama asam hialuronat, dimana pada fase ini terjadi
Page 3
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 3/30
peningkatan jumlah asam hialuronat yang berefek ser%iks melunak karena fungsi
asam hialuronat adalah menahan jumlah dan kadar air dalam ser%iks. +elain itu terjadi
penurunan jumlah dermatan sulfat, yang berperan dalam proses pembentukkan serat
kolagen. *ada saat ser%iks melunak, produksi sitokin juga ditemukan meningkat
sehingga menimbulkan infiltrasi leukosit yang mengakibatkan degradasi kolagen.
3asil dari semua proses di atas adalah penipisan, pelunakan, relaksasi dari ser%iks
sehingga dapat menginisiasi ser%iks untuk dilatasi.
+er%iks terutama atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot tidak
mempunyai fungsi sebagai sphinter. *ada partus ser%iks membuka saja mengikuti
tarika-tarika orpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin tidak menutup
seperti ditemukan pada spinter.
ekanisme teoritis yang dapat memperepat pelunakan ser%iks masih belum
dipastikan namun beberapa ahli telah menoba seara klinis. *rostaglandins 6!
(*76!) dan F!a (*7F!a) diletakkan seara langsung di sekitar ser%iks (seara
intra%aginal) akan menginduksi proses pematangan dari ser%iks. *roses yang terjadi
yaitu modifikasi kolagen, perubahan konsentrasi dari glikosaminoglikan sehingga
menfasilitasi proses induksi kelahiran.
b. Perubahan miometrium
/erjadi perubahan kontraksi uterus yang jarang dan tidak nyeri menjadi kontraksi
yang lebih sering. 3al ini disebabkan karena terjadi perubahan ekspresi protein 8#*s
(8ontration-assoiated proteins) yang mengawasi kontraktibilitas miometrium. *ada
fase 1 terjadi peningkatan reseptor oksitosin pada miometrium, peningkatan jumlah
dan luas permukaan dari gap juntion sel miometrium seperti onnesin-". #danya
proses perubahan pada miometrium tersebut menyebabkan peningkatan iritabilitas
dan responsi%itas terhadap uterotonin.
*ada fase 1 terjadi perubahan segmen bawah rahim. *ada perkembangan segmen
bawah rahim yang baik, kepala janin akan turun ke atau melalui inlet (*#*), dikenal
dengan istilah lightening. *erut akan mengalami perubahan bentuk, terkadang
keadaan ini dideskripsikan sebagai 9the baby dropped. 3al ini menunjukkkan bahwa
miometrium pada segmen bawah rahim sangat unik dibandingkan miometrium pada
segmen atas rahim pada wanita hamil menjelang persalinan.
Page 4
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 4/30
7ambaran lightening pada primigra%ida menunjukan hubungan normal antara ketiga
* yaitu, power (kekuatan his), passage (jalan lahir normal), dan passanger (janinnya
dan plasenta). *ada multipara gambarannya tidak jelas, karena kepala janin baru
masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.
1.3 Fase 2: Proses Dari Kelahiran
Fase ! ini merupakan fase aktif persalinan (ati%e labor), dimana uterus berkontraksi
sehingga menimbulkan dilatasi ser%ikal yang progresif dan kelahiran. +eara klinis,
fase ! kelahiran dibagi menjadi tiga stadium.
- +tadium satu kelahiran dimulai pada saat uterus kontraksi dengan frekuensi,
intensitas, dan durasi yang ukup yang menimbulkan pendataran ser%iks. +tadium ini
diakhiri dengan adanya dilatasi ser%iks yang maksimal (kurang lebih 10 m) yang
dapat menyebabkan kepala fetus turun. leh karena itu stadium 1 ini dikenal dengan
stadium pendataran ser%ikal dan dilatasi.
- +tadium dua kelahiran dimulai pada saat dilatasi ser%iks telah lengkap dan diakhiri
dengan lahirnya fetus. leh karena itu stadium dua dikenal dengan istilah ekspulsi
fetus.
- +tadium tiga dimulai pada saat segera setelah kelahiran fetus dan diakhiri dengan
kelahiran dari plaenta dan membrana plaenta, oleh karena itu stadium ini dikenal
dengan stadium separasi dan ekspulsi plaenta.
1.3.1 Staium Satu Kelahiran: !nset Klinis Kelahiran
*ada beberapa wanita, kontraksi kuat uterus dapat berefek pada dilatasi ser%iks,
penurunan kepala fetus, kelahiran fetus yang dimulai seara mendadak dan terlihat
seperti tanpa peringatan. *ada sebagian wanita, inisiasi terjadinya kelahiran ditandai
dengan keluarnya sekret berupa berak darah dan lendir %agina seara spontan.
;isebabkan karena timbulnya robekan-robekan keil pada ostium internum yang
mulai membuka dan juga karena selaput lendir rahim sekitar ostium internum itu
mulai terlepas dari selubung janin. *ada fase ini menunjukkan ekstruksi muus plug
yang berasal dari analis ser%ikalis dan dikenal dengan istilah 9bloody show.
Page 5
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 5/30
$eluarnya muus plug menandakan bahwa proses kelahiran akan segera berlangsung
atau akan terjadi persalinan dalam beberapa jam sampai beberapa hari kemudian.
*ada fase ke-!, stadium ke-1 kelahiran terjadi proses-proses:
- $ontraksi uterus
- *erubahan segmen bawah dan atas rahim
- *erubahan bentuk uterus
- /ekanan mengendan
- *erubahan ser%iks.
a. Kontraksi uterus"
merupakan karakteristik dari proses kelahiran. $ontraksi uterus menjelang persalinan
bersifat nyeri. *enyebab nyeri tidak diketahui seara pasti, namun ada beberapa
kemungkinan seperti:
- /erjadi hipoksia pada saat kontraksi miometrium (seperti angina petoris)
- $ompresi saraf ner%us ganglia pada ser%iks dan uterus bagian bawah oleh jepitan
antar serabut miometrium
- *eregangan ser%iks akibat dilatasi ser%iks
- *eregangan peritonium yang melindungi fundus.
$ompresi saraf ganglia pada ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan suatu
hipotesis yang ukup menarik. <nfiltrasi para-ser%ikal dengan anestesi lokal biasanya
dapat mengurangi kadar nyeri pada saat kontraksi.
=yeri persalinan biasanya dikaitkan dengan regangan, tekanan, dan robekan struktur-
struktur lokal. >alaupun karaktristik yang berbeda dikaitkan dengan nyeri pada pada
kala persalinan yang berbeda, namun tidak jelas apakah karakteristik ini ditentukan
oleh pengkajian nyeri, status emosional dan oleh inter%ensi perawat.
$ontraksi uterus tidak disadari dan pada kebanyakkan wanita, kontraksi bersifat
independen, diluar kontrol ekstra-uterin. lokade neural dengan menggunakan
analgesia epidural tidak mengurangi frekuensi atau intensitas.
*roses peregangan ser%iks meningkatkan akti%itas uterus, hal ini disebabkan karena
refleks Ferguson. *roses peregangan ser%iks diduga karena adanya pelepasan
oksitosin, namun hal ini masih belum dapat dibuktikan seara akurat. anipulasi
ser%iks dan 9stripping of the membrane berkaitan dengan peningkatan kadar
Page 6
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 6/30
metabolit prostaglandin F!α (*7F) dalam darah yang dapat meningkatkan
kontraksi uterus.
<nter%al kontraksi meningkat seara bertahap dari sekitar 10 menit pada onset stadium pertama kelahiran menjadi kurang dari 1 menit pada stadium dau. *eriode relaksasi
diantara tiap kontraksi penting untuk menandakan kesejahteraan fetus dalam rahim.
$ontraksi uterus yang terus menerus tanpa atau sedikit periode relaksasi
menimbulkan uteroplasental insufisiensi yang menyebabkan hipoksia fetus. *ada fase
aktif dari proses kelahiran, durasi kontraksi berkisar antara "0-&0 detik,rata-rata
sekitar 1 menit. /ekanan airan amnion juga ikut berperan dalam proses persalinan,
jika tekanan sekitar 0mm3g maka akan terjadi kelahiran spontan.
b. Perubahan se#men ba$ah an atas rahim"
*ada fase aktif, bagian uterus yang terinisiasi pada fase 1 kelahiran meningkat,
ditandai adanya kontraksi segmen atas rahim sehingga menjadi lebih tebal. agian
ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan bagian yang kurang aktif dibandingkan
segmen atas rahim sehingga dinding jalan lahir menjadi lebih tipis dan fetus lebih
mudah melewati jalan lahir. *ada wanita non-hamil, segmen bawah rahim
dianalogikan sebagai isthmus yang tipis dan dapat berekspansi. +egmen bawah rahim
pada wanita hamil berkembang terus menerus hingga proses persalinan.1
;engan palpasi abdomen, kedua segmen rahim dapat dibedakan pada saat kontraksi
bahkan pada saat ruptur membrana uteri pun dapat dibedakan. +egmen atas rahim
ukup keras atau kaku pada saat kontraksi. $onsistensi dari segmen bawah rahim
kurang kaku dan dapat berdilatasi dan bersifat pasif. ?ika miometrium pada segmen
bawah rahim dan ser%iks berkontraksi seara simultan dengan intensitas kontraksi
yang hampir mirip, kekuatan ekspulsi akan menurun.
$ontraksi segmen atas rahim menimbulkan retraksi dan ekspulsi fetus. #danya
kontraksi miometrium pada segmen atas rahim, menyebabkan pelunakan segmen
bawah rahim dan dilatasi ser%iks dan membentuk miometrium yang terekspansi,
rongga fibromuskular, dinding otot yang tipis sehingga fetus dapat melewati jalan
lahir. iometrium pada segmen atas rahim tidak pernah berelaksasi pada ukuran
normal setelah kontraksi.
Page 7
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 7/30
+egmen atas rahim (bagian aktif) akan terus berkontraksi sehingga dapat menurunkan
isi rahim ke bawah, namun tegangan miometrium tetap konstan. *ada otot
miometrium akan tetap memiliki tonus, dan tetap meregang dan tetap berkontraksi
jika terdapat stimulasi. *ada pemanjangan serat dari segmen bawah rahim akibat dari
pregresifitas proses kelahiran ditandai dengan penipisan dari otot pada segmen bawah
rahim sehingga ketebalan dinding rahim hanya sekitar beberapa milimeter. +ebagai
hasil dari penipisan segmen bawah rahim dan penebalan segmen atas rahim timbul
jarak diantara keduanya yang ditandai dengan adanya jembatan pada permukaan
dalam uterus yang dikenal dengan istilah inin retraksi fisiologis. *ada saat penipisan
segmen bawah rahim terjadi seara berlebihan, yang disebabkan karena persalinan
terhambat (obstruksi persalinan), inin retraksi akan semakin jelas dan membentuk
inin retraksi patologis. *ada keadaan abnormal, dikenal dengan istilah inin andl.
%. Perubahan bentuk uterus selama persalinan
+etiap kontraksi menghasilkan elongasi dari uterus (pemanjangan uterus), dan
menegah ukuran diameter hori@ontal uterus. #danya perubahan bentuk tersebut, akan
memberikan efek pada proses persalinan. *ertama, penurunan diameter hori@ontal
mengakibatkan olumna %ertebralis fetus menjadi lurus. 3al ini menekan kutub atas
dari fetus sehingga melawan arah fundus, dimana arah kutub bawah berada di
panggul. $edua, fetus pada posisi memanjang akan menyebabkan serat miometrium
longitudinal teregang serta karena segemen bawah rahim dan ser%iks merupakan
bagian uterus yang fleksibel, sehingga keadaan tersebut mendukung proses ekspulsi
fetus.
.&ekanan men#ean
dalam persalinan +etelah ser%iks berdilatasi maksimal, hal terpenting lainnya yaitu
kekuatan ekspulsi fetus yang diproduksi dari tekanan intra-abdominal dari maternal
yang dapat dirangsang dengan melakukan respirasi paksa dengan menutup glotis.
/enaga paksa alamiah dapat diperoleh dari perasaan mengedan.
+etelah kepala memasuki ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-
otot dasar panggul, yang seara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. >anita
merasakan pula tekanan pada retum dan hendak buang air besar. $emudia perineum
mulai menonjol menjadi lebar dengan anus membuka.
Page 8
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 8/30
e. Perubahan serviks
*ada fase !, stadium 1 terdapat tiga komponen struktur ser%iks yang prinsipal yaitu
kolagen, otot polos, dan matriks ekstra-selular. atriks ektra-selular yang penting
pada proses persalinan yaitu glikosaminoglikan, dermatan sulfat, asam hialuronat.
tot polos pada ser%iks lebih sedikit dibandingkan pada fundus. +ebelum onset
persalinan, selama fase inisiasi dan persiapan, ser%iks melunak, merupakan tanda
dilatasi ser%iks dan kontraksi miometrium.
agian orpus uterus memiliki resistensi lebih tinggi dibandingkan dengan segmen
bawah rahim dan ser%iks. leh karena itu, selama kontraksi, dorongan sentrifugal
akan menyebabkan ser%iks mengalami distensi, dikenal dengan istilah distensi
ser%ikal. +aat terjadi kontraksi uterus akan mengalami perubahan tekanan pada
membran plasenta, tekanan hidrostatik meningkat pada kantung amnion sehingga
menimbulkan dilatasi kanalis ser%ikalis seperti segitiga. +aat membran plasenta tidak
intak, tekanan untuk mempertahankan dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim
ukup efektif.
/erdapat dua fase dilatasi ser%ikal yaitu fase laten dan aktif. Fase aktif dibagi menjadi
fase akselerasi dan fase lengkungan maksimum, fase deselerasi. ;urasi dari fase laten
ber%ariasi dan senstif terhadap perubahan faktor-faktor ekstra seperti sedasi, akan
memperpanjang fase laten dan memperpendek stimulasi miometrium. ;ilatasi
ser%ikal akan diikuti dengan proses retraksi ser%ikal.
ekanisme membukanya ser%iks berbeda antara primigra%ida dan multigra%ida. *ada
yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga ser%iks
akan mendatar dan menipis. aru kemudian ostium uteri eksternum membuka. *ada
multigra%ida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. stium uteri internum dan
eksternum serta penipisan dan pendataran ser%iks terjadi dalam saat yang sama.
1.3.2 Staium Dua: Penurunan Fetus
*ada beberapa nulipara, penurunan kepala fetus terjadi sebelum persalinan dimulai.
=amun pada sebagian wanita, penurunan kepala tidak lengkap hingga akhir dari
stadium pertama.
Page 9
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 9/30
1.3.3 Staium &i#a: Kelahiran Pla%enta an 'embrana Pla%enta
+tadium tiga persalinan diawali segera setelah kelahiran fetus dan ekspulsi plasenta
dan membrana plaenta. *ada saat bayi lahir, uterus akan berkontraksi seara spontan
mengelilingi struktur di sekitar rahim. +eara normal, segera setelah bayi dilahirkan,
rongga uterus akan mengalami obliterasi dan fundus uteri akan berkontraksi (otot-
ototnya akan menebal hingga beberapa meter) sehingga fundus uteri berada di bawah
umbilius.
#danya penurunan ukuran uterus yang terjadi seara mendadak akan disertai dengan
proses penurunan area tempat implantasi plasenta sehingga akan meningkatkan
kontraksi uterus untuk melepaskan plaenta dari sisa implantasinya. leh karena itu,
pelepasan plasenta sebenarnya karena disproporsi antara ukuran plasenta dan
pengurangan area implantasi plasenta. *ada persalinan setio aesaria, fenomena ini
mungkin akan terjadi jika plasenta berimplantasi di dinding posterior.
*embersihan plasenta difasilitasi oleh kehilangan struktur desidua spogiosus dimana
fungsi dari deidua spongiosa adalah sebagai perekat membrana plasenta pada
miometrium. +elain itu ada saat terjadi pelepasan membrana plasenta terbentuk
hematoma antara plasenta dan desidua. 3ematoma ini akan menyebabkan separasi
dan menyebabkan perdarahan. 3ematoma akan memiu proses pembersihan plaenta.
+eparasi plasenta seara normal akan terjadi beberapa menit setelah kelahiran.
+elain itu pada stadium tiga terjadi separasi amniohorion. *enurunan area permukaan
dari rongga uterus seara bertehap menyebabkan membrana fetus (amniohorion) dan
deidua parietale membentuk lapisan dinding rahim lapis demi lapis dari ketebalam
1mm sampai dengan "- mm hingga menapai ketebalan -'m dengan otot
miometrium yang padat.
6kstruksi plasenta juga merupakan salah satu proses pada fase ke-dua. +etelah
plasenta lepas dari tempat implantasinya, tekanan pada uterus menyebabkan plasenta
terdorong ke segmen bawah rahim atau ke %agina bagian atas. ;ibawah bagian
plasenta yang lepas itu bertumpuklah darahA makin banyak terlepas, makin banyak
perdarahan, sampai seluruh plasenta itu terlepas dari dinding plasenta. etode yang
biasaya digunakan yaitu mengkompresi dan ele%asi fundus pada saat melakukan traksi
minimal dari tali umbilius.
Page 10
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 10/30
?ika bagian tengah plasenta yang terlepas terlebih dahulu, maka akan terjadi
retroplasental hematoma, hematoma tersebut akan menginiasi separasi plasenta
sehingga plasenta terdorong ke dalam rongga uterus. $emudian plasenta akan
terin%ersi dan menahan darah hematoma kemudian plaenta keluar. $arena sel
desidua masih menempel pada sekitar membran maka plasenta dapat turun hanya
dengan pelepasan membran hanya dengan pelepasan bagian tepi dari membran
sehingga akan terbentuk kantung sebagai hasil dari membran yang terin%ersi.
3ematoma retroplasental biasanya didahului dengan lahirnya plasenta atau ditemukan
dalam kantung membran plasenta yang terin%ersi. *roses ini dikenal dengan
mekanisme ekspulsi plasenta dari +hult@e. +elain itu terdapat metode ekstruksi atau
pelepasan plasenta yang dikenal dengan mekanisme ;unan, dimana pelepasan
sebagian plasenta dimulai dari bagian perifer (tepi) sehingga darah akibat pelepasan
plasenta terkumpul di antara membrana plasenta dan dinding uterus dan keluar lewat
%agina. *ada mekanisme ini, plasenta akan turun pada sisi %agina dan sisi maternal
plasenta akan terlebih dahulu terlihat di %ul%a.
1.( Fase 3: 'asa )i*as
+egera setelah kelahiran bayi, dan sekitar beberapa jam kemudian, miometrium harus
berada dalam kondisi kaku dan kontraksi yang persisten dan retraksi sehingga dapat
mengkompresi pembuluh darah besar uterus dan trombosis dari lumen uterus. #danya
koordinasi dari otot-otot miometrium post-partum akan menghindari perdarahan berat
post-partum. *ada masa ini terjadi onset dari laktogenesis dan pengeluaran air susu
ibu dari kelenjar payudara. #khir dari masa nifas yaitu terjadinya in%olusi uterus yang
akan mengembalikan fungsi dan bentuk rahim seperti saat tidak hamil dan persiapan
pematangan o%ulasi juga terjadi pada masa nifas sebagai persiapan untuk hehamilan
berikutnya. 5ntuk memperoleh in%olusi uterus seara lengkap dibutuhkan waktu
empat sampai enam minggu, namun sebenarnya proses ini bergantung pada durasi
dari pemberian asi. <nfertilitas biasanya bertahan selama pemberian air susu ibu
dilanjutkan karena hormon prolaktin menginduksi ano%ulasi dan amenore.
#dapun rahim perempuan yang baru bersalin itu masih membesar, jika diraba dar luar
tingginya fundus uteri kira-kira 1 jari dibawah pusat sedangkan beratnya lebih kurang
1 kg. 3al ini disebabkan banyaknya darah dalam dinding rahim mengalir dalam
pembuluh-pembuluh darah yang membesar. +ampai hari kedua uterus masih
Page 11
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 11/30
membesar kemudian berangsur-angsur menurun.$alau diukur tingginya fundus uteri
dalam waktu nifas (sesudah kening) pada hari :
$etiga : $ira-kira !-" jari dibawah pusat
$elima : *ada pertengahan antara pusat dan sympysis
$etujuh : $ira-kira !-" jari di atas sysmphisis
$esembilan : $ira-kira satu jari di atas sysphisis
2. PROSES FISIOLOGIS DAN BIOKIMIAWI ANG MEREG!LASI PROSES
PERSALINAN
/erdiri dari beberapa proses seperti:
2.1 Perubahan anatomis an *isiolo#is miometrium
*ertama, terjadi pemendekan otot polos miometrium yang ditandai dengan kontraksi
satu atau kumpulan beberapa otot miometrium. $edua, tekanan (fore) dapat
digunakan oleh otot polos dalam beberapa jalur berbeda dengan tenaga kontraksi yang
dihasilkan oleh otot skeletalBlurik yang selalu berada dalam jalur aksis serat-serat otot.
$etika, proses pengaturan otot polos berbeda dengan otot skeletal, dimana pada
miometrium filamen tipis dan tebal ditemukan dalam posisi memanjang dengan
rangkaian otot yang tersebar. $eadaan tersebut dapat memfasilitasi proses
pemendekan otot seara maksimal dan meningkatkan kapasitas otot polos
miometrium seara keseluruhan. $eempat, adanya keuntungan dari adanya jalur
tenaga multidireksi pada uterus (perbedaan antara tekanan fundus dan segmen bawah
rahim) sehingga mempermudah tekanan ekspulsi fetus dan mengetahui keadaan
presentasi fetus.
2.2 +e#ulasi kontraksi an relaksasi miometrium
Cegulasi kontraksi dan relaksasi miometrium dapat dibedakan menjadi dua
mekanisme yaitu akut dan kronik. *ada keadaan akut, terjadi interaksi antara aktin
dan miosin sehingga penting dalam memproduksi kontraksi otot. iosin terdiri dari
rantai berabang banyak dan rantai berat yang tersusun dari miofilamen tebal.
Page 12
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 12/30
<nteraksi antara aktin dan miosin menimbulkan akti%asi dari adenosin trifosfatase,
adenosin trifosfate hidrolisis dan tenaga paksa (fore) dan menjadi efektif bila terjadi
fosforilasi oleh en@im fosforilase dari miosin rantai abang ringan. Ceaksi fosforilasi
dikatalisasi oleh en@im myosin light hain kinase, yang diaktifkan oleh kalsium.
$alsium akan mengikat almodulin, sebuah protein alium binding-regulatory,
dengan demikian akan terjadi pengikatan ke komponen miosin light hain kinase.
eberapa agen fisikBmekanis berperan dalam otot polos miometrium dapat
meningkatkan peningkatan konsetrasi kalsium intrasel sehingga meinduksi terjadinya
kontraksi. *eningkatan kalsium intrasel biasanya bersifat transient tetapi kontraksi
dapat diperpanjang dengan penghambatan akti%itas miosin fosfatase oleh Cho kinase.
#gen-agen fisikBmekanik yang dapat meningkatkan kadar #* intrasel atau 7*
akan mendukung terjadinya relaksasi uterus karena #* dan 7* diduga
mempunyai peranan dalam menurunkan kadar kalsium intrasel, meskipun mekanisme
pastinya belum diketahui.
Cegulasi kontraksi dan relaksasi pada miometrium juga dipengaruhi adanya gap
juntion pada sel-sel miometrium. ;engan adanya gap juntion maka molekul signal
yang diterima diantara sel dapat disalurkan sehingga komunikasi antar sel terjadi dan
terjadilah proses kontraksi dan relaksasi. +elain iitu, sel miometrium juga memiliki
sistem pengaturan yang tidak hanya bergantung pada reseptor hormon estrogen dan
progesteron tetapi juga memiliki berbagai jenis sel yang memiliki kemampuan untuk
meregulasi kontraktibilitas sel.
2.3 Sistem re#ulasi ,an# membuat uterus alam keaaan tenan#
+el otot polos miometrium merupakan organ yang dapat berkontraksi. +ulit
dibayangkan bagaimana sebuah uterus dapat membesar sehingga dapat
mengakomodasikan janin seberat ",'00 gram, 1 liter airan amnion, 00 gram
plasenta dan membran plasenta tanpa terjadi erupsi. $eadaan miometrium yang
tenang pada fase 0 persalinan dapat berhasil karena dipengaruhi oleh faktor-faktor
multipel dan proses biomolekular. *ada fase 0 terjadi beberapa proses fisiologis yang
melibatkan beberapa sistem biomolekular, neural, endokrin, parakrin dan autokrin.
Fase 0 dapat meregulasi uterus dalam keadaan tenang karena disebabkan beberapa
faktor yaitu:
Page 13
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 13/30
a. #kti%itas dari hormon progesteron melalui reseptor intrasel
b. Ceseptor sel miometrium yang meningkatkan #*
. *engaturan 7*
d. +istem lain yang menakup modifikasi hannel ion sel miometrium
*ada beberapa spesies, hormon progesteron dan esterogen berperan dalam fase 0
persalinan, dimana progesteron menghambat dan estrogen menginduksi persalinan.
$adar estrogen dan progesteron plasma pada wanita hamil sangat banyak. #kti%itas
progesteron penting dalam mempertahankan kehamilan.
erdasarkan penelitian dikatakan bahwa peningkatan progesteron dapat
meningkatkan uterus dalam keadaan relaksasi melalui efek langsung maupun tidak
langsung yang menurunkan ekspresi dari protein kontraksi. *rogesteron dapat
menghambat ekspresi dari protein gap juntioal, onne2in " pada beberapa
penelitian pada binatang tikus. 6strogen dapat menginduksi pembentukan gap
juntion miometrium pada beberapa binatang sehingga meningkatkan sintesis
onne2in ".
eberapa reseptor heptahelial dapat menginduksi relaksasi miometrium. eberapa
reseptor heptahelial yang berperan dalam relaksasi miometrium berkaitan dengan 7-
as yang me-mediasi akti%asi en@im adenil siklase dan meningkatkan kadar #*
yang dapat ditemukan pada miometrium.
Dang termasuk reseptor heptahelial yaitu:
-etaarenoreseptor.
*ada beberapa penelitian pengaruh signal #* menyebabkan relaksasi miometrium.
;an reseptor beta-adrenergik memiliki prototipe yang serupa dengan #*. eta
adrenergik memediasi 7-as sehingga mengstimulasi peningkatakan adenilil siklase
sehingga kadar #* meningkat dan terjadi relaksasi miometrium.
Luteini/in# hormone L an hrorioni% #onaotropin h4
Page 14
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 14/30
$adar reseptor E3-h87 dalam miometrium pada wanita hamil lebih besar
dibandingkan pada saat persalinan. h87 berperan aktif dalam mengakti%asi adenilil
siklase melalui reseptor 7-αs yang menyebabkan penurunan frekuensi dan tekanan
kontraksi dan menurunkan jumlah gap juntion sel miometrium. aka dengan katalain, kadar h87 plasma yang tinggi pada wanita hamil menyebabkan mekanisme
uterus dalam keadaan tenang.
ormon relaksin
3ormon relaksin dalam pasma darah wanita hamil diduga disekresikan oleh orpus
luteum. $adar relaksin plasma tertinggi yaitu pada minggu ke-1! kehamilan dengak
kadar tertinggi sekitar 1ngBmE dan kadarnya menurun hingga ambang bawah hormon
dan menetap hingga persalinan. Ceseptor membran plasma homron relaksin
mempengaruhi akti%asi en@im adenilil siklase dan mendukung terjadinya relaksasi
miometrium namun juga berefek pada perlunakan ser%ik.
orti%otropinreleasin# hormone +
8C3 memiliki reseptor multipel dan afinitasnya meningkat pada akhir kehamilan.
$adar 8C3 plasma meningkat pada akhir minggu ke4- kehamilaan normal.
eberapa penelitian mengemukakan pendapat bahwa pada 8C3 dikaitkan dengan
inisiasi terjadinya persalinan. Ceseptor 8C3 dapat memberikan sinyal melalui #*
atau kalsium, sehingga 8C3 dapat menyebabkan relaksasi atau kontraksi miometrium
tergantung pada reseptor yang munul. leh karena itu, 8C3 memiliki potensi
sebagai uterorelaksan pada fase 0 dan uterotonika pada fase 1 dan ! persalinan.
Prosta#lanin
*rostanoid berinteraksi dengan delapan tipe reseptor heptahelial, dan beberapa dari
reseptor tersebut diekspresikan dalam miometrium. eskipun prostaglandin
kebanyakan digunakan sebagai uterotonika, prostanoid dapat berperan sebagai
relaksan otot. *rostaglandin diproduksi oleh membrana asam arakidonat yang
biasanya dilepaskan oleh akti%itas en@im fosfolipase #! atau 8 pada membrana
fosfolipid. #sam arakidonat dapat berperan dalam substrat tipe 1 ! yang dikenal
dengan siklooksigenase 1 !. *73+-1!.
Page 15
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 15/30
2.( Sistem re#ulasi ,an# membuat kontraksi uterus
#danya perubahan morfologi dan fungsi miometrium dan ser%iks dapat
mempersiapkan uterus dalam menghadapi persalinan pada fase 1 persalinan. *roses
ini ditandai dengan perkembangan sensiti%itas uterotonika, peningkatan komunikasi
selular melalui gap juntion dan adanya perubahan kapasitas sel miometrium untuk
meregulasi konsentrasi kalsium dalam sitoplasma.
Dang dapat membuat kontraksi uterus:
+eseptor anta#onis pro#esteron
$etika antiprogestin C5 4 atau mifepristone diberikan pada wanita pada akhir fase
siklus o%arium, maka akan terjadi menstruasi dini. 3al ini penting diperhatikan bahwa
antiprogestin dapat digunakan untuk menginduksi terjadinya aborsi pada kehamilan
minggu-minggu awal. eskipun antogonis reseptor progesteron memiliki efek yang
kurang efektif pada induksi aborsi pada wanita hamil tua namun C5 4 tetap efektif
dalam perlunakkan ser%iks dan peningkatan sensit%itas miometrium terhadap
uterotonika. *enurunan progesteron yang beredar dalam darah dapat menghambat
en@im "Β-hidroksisteroid dehidrogenase yang menginduksi persalinan.
+eseptor oksitosin
6fektifitas oksitosin pada kontraksi uterus pada kehamilan dini dan akhir persalinan
masih kontro%ersi. *rogesteron dan estradiol diduga dapat mengatur ekspresi reseptor
dari oksitosin. /erapi estradiol pada miometrium dapat meningkatkan reseptor
oksitosin miometrium. ;an untuk menghambat kontraksi akibat pemberian estradiol
dapat diberikan progesteron karena progesteron dapat meningkatkan degradasi
reseptor oksitosin. *eningkatan reseptor oksitosin diatur seara langsung maupun
tidak langsung oleh reseptor estradiol. *emberian estradiol pada beberapa sepesies
dapat meningkatkan reseptor oksitosin.
2.5 Peranan Fetus Dalam 6nisiasi Persalinan
a. Kontraksi uterus alam persalinan
Page 16
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 16/30
*ertumbuhan janin merupakan komponen penting dalam akti%asi uterus yang tampak
pada fase 1 persalinan. +elama masa gestasi dan dalam kaitannya dengan
pertumbuhan janin, diperoleh adanya peningkatan tegangan kontraksi miometrium
dan tekanan airan amnion. #danya peregangan pada uterus terus menerus akan
menginduksi protein 8#*s (spesifi ontration-assoiated proteins). Cegangan juga
akan meningkatkan ekspresi dari protein gap juntion, onne2in " yang strukturnya
mirip dengan reseptor oksitosin. +elain itu regangan pada uterus dianggap
berpengaruh terhadap siklus endokrin feto-maternal dalam akti%asi uterus dalam
proses persalinan.
b.Kaskae *etal enokrin mempen#aruhi timbuln,a persalinan.
$emampuan fetus untuk menyediakan sinyal endokrin dibuktikan lewat perobaan
pada janin domba sejak "0 tahun yang lalu, dimana dibuktikan bahwa sinyal tersebut
dihasilkan dari aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. *ada domba, produksi steroid
padar kelenjar adrenal fetus diperaya dapat memberikan efek pada plasenta dan
membrana plasenta yang dapat merubah keadaan miometrum dalam keadaan tenang
menjadi status otot yang mulai berkontraksi. $omponen dalam tubuh memiliki
kemampuan untuk untuk memproduksi 8C3 (ortiotropin-releasing hormone).
%.Peranan + alam kelen7ar arenal *etus
Fetus memiliki berat kelenjar adrenal yang sama dengan kelenjar adrenal dewasa dan
memiliki kemiripan dalam ukuran. $elenjar adrenal yang mendekati kelahiran fetus
menghasilkan steroid kurang lebih 100-!00 mgBhari, lebih tinggi dibandingkan
dengan steroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal dewasa pada keadaan istirahat
("0-0mgBhari) namun fungsi steroid yang dihasilkan fetus berbeda dengan dewasa.
+ebagai ontohnya, sejumlah ortisol tidak diproduksi oleh kelenjar adrenal fetus
hingga trimester ketiga. +ebagai hasilnya kadar ortisol fetus meningkat pada
minggu-minggu akhir kehamilan. +elama periode ini, produksi
;ehidroedpiandrosteron sulfat (;36#-+) meningkat seara signifikan sehingga
berefek pada peningkatan estrogen maternal terutama estriol. *eningkatan akti%itas
adrenal ditandai dengan kadar hormon adrenoortiotropi hormon (#8/3) fetus yang
tidak meningkat hingga sebelum persalinan.
$adar #8/3 tidak meningkat seara signifikan sampai akhir kehamilan sehingga
Page 17
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 17/30
proses pertumbuhan dan diferensiasi dari kelenjar adrenal fetus sebenernya
dipengaruhi oleh faktor lain yang disekresikan oleh plasenta. Gona fetal dari kelenjar
adrenal akan segera mengalami in%olosi sesudah kelahiran. ;ari beberapa penitian
disebutkan bahwa 8C3 memiliki kemampuan untuk menstimulasi ;36#-+ pada
adrenal fetus dan biosintesis ortisol.
.Prouksi + plasental
8C3 disintesis oleh plasenta. $emampuan ortisol untuk menstimulasi 8C3 plasental
memungkinkan fetus untuk masuk dalam kaskade endokrin yang tidak akan
terpisahkan hingga akhir persalinan.
$adar 8C3 plasma maternal ditemukan rendah pada trimester pertama dan meningkat
pada pertengahan kehamilan hingga waktu persalinan. 1! minggu sebelum akhir masa
gestasi, 8C3 plasma mengalami kenaikan seara mendadak. 8C3 yang dihasilkan
oleh airan amnion ditemukan meningkat pada akhir kehamilan. +edangkan 8C3
dalam tali pusar lebih rendah dibandingkan sirkulasi maternal tetapi kadarnya masih
dapat memau proses steroideogenesis kelenjar adrenal fetus.
8C3 merupakan satu-satunya hormon tropi yang memiliki releasing fator yang
berikatan dengan spesifi serum binding protein. +elama masa kehamilan, 8C3-
binding protein (8C3-*) berikatan dengan 8C3 yang bersirkulasi dalam pembuluh
darah ibu. #danya reaksi ikatan tersebut membuat inakti%asi dari akti%itas plasenta
untuk menghasilkan #8/3. *ada kehamilan trimester akhir, kadar 8C3-* dalam
plasma maternal dan airan amnion menurun dimana pada saat yang bersama-an pun
kadar 8C3 meningkat tajam yang menunjukkan adanya akti%itas 8C3 yang tinggi.
;alam kehamilan, kondisi kesejahteran janin dapat terganggu oleh berbagai maam
komplikasi, konsentrasi 8C3 fetus-airan amnion-maternal plasma yang meningkat.
*eningkatan kadar 8C3 akan menghasilkan kadar 8C3-* yang subnormal.
*eningkatan produksi 8C3 plasental dalam kehamilan normal dan adanya ekstresi
8C3 plasental yang berlebihan pada kehamilan resiko tinggi akan meningkatkan
sintesis ortisol fetus.
e.Pen#aruh + alam persalinan
Page 18
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 18/30
8C3 plasental diduga memegang peranan penting dalam regulasi persalinan.
*ertama, 8C3 plasental akan meningkatkan produksi ortisol fetal yang akan
memberikan feedbak positif pada plasenta sehingga produksi 8C3 dalam jumlah
lebih banyak. ;engan demikian diperoleh kadar 8C3 yang tinggi yang dapat
mengawali terjadinya kontraksi miometrium. $edua, kortisol diduga telah berefek
pada miometrium seara tidak langsung melalui membran plasenta yang
meningkatkan sintesis prostaglandin. 8C3 diduga dapat merangsang sintesis adrenal
steroid 81&, yang dapat meningkatkan aromatisasi substrat plasenta dan menghasilkan
ele%asi estrogen yang dapat membuat pergeseran ratio estrogen ke rasio progesteron
serta memperlihatkan ekspresi dari sejumlah protein kontraktil dalam miometrium
yang menyebabkan miometrium tidak lagi dalam keadaan tenang.
eberapa penelitian telah menduga bahwa peningkatan kadar 8C3 pada akhir gestasi
menunjukkan adanya suatu hubungan antara fetus dan plasenta.
*.Persalinan terlambat an anomali *etus
#da sebagian bukti bahwa kehamilan dengan hipoestrogenism terkadang berkaitan
dengan pemanjangan waktu gestasi. 8ontoh kasus yang termasuk dalam persalinan
terlambat (delayed parturition) yaitu anenephali, hipoplasia adrenal dan defisiensi
plasental sulfatase.
#bnormalitas lainnya seperti renal agenesis (mengurangi jumlah urin masuk ke airan
amnion) atau hipoplasia pulmonal tidak memperpanjang waktu kehamilan. leh
karena itu, sinyal fetal melalui jalur parakrin dari hubungan feto-maternal tidak dapat
digunakan sebagai inisiasi persalinan.
#nomali kepala dan tulang punggung fetus terkadang menghambat waktu persalinan.
$elainan kongenital berupa tidak adanya hipofisis dapat memperpanjang gestasi
beberapa minggu. 3ipoplasia adrenal dikaitkan dengan persalinan terhambat. alpas
(1&"") melakukan penelitian dan menyimpulkan bahwa kehamilan wanita dengan
fetus anenephali memiliki waktu gestasi rata-rata "H hari ('" minggu). ;ia
menyimpulkan bahwa ada hubungan antara anenephali dan gestasi yang memanjang
disebabkan karena kelainan dari fungsi otak-hipofisis- adrenal. $elenjar adrenal dari
bayi anenephali sangat keil dan pada saat matur, ukuran kelenjarnya hanya sekitar
Page 19
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 19/30
'-10 persen dari ukuran normal kelenjar adrenal bayi normal, hal itu disebabkan
karena kegagalan perkembangan @ona fetus yang pada keadaan normal daerah
tersebut digunakan untuk biosintesis masa adrenal dan steroid 81&.
2.8 Faktor pentin# paa *ase 2 persalinan
Fase ! persalinan merupakan fase kontraksi uterus yang menimbulkan proses dilatasi
ser%iks yang progresif dan proses kelahiran. eberapa penelitian telah melakukan
in%estigasi mengenai kemungkinan akan peningkatan formasi uterotonin yang
merupakan inisiasi dari persalinan.
eberapa faktor yang berpengaruh dalam persalinan:
a. !ksitosin
*ada kehamilan trimester akhir, terutama pada fase 1 persalinan terjadi peningkatan
reseptor oksitosin miometrium. ;engan adanya peningkatan reseptor tersebut maka
terjadi peningkatan kontraksi uterus dan miometrium lebih responsif terhadap
oksitosin. +ehingga jika terjadi prolong gestasi dapat disebabkan karena
keterlambatan peningkatan reseptor oksitosin.
ksitosin bersifat uterotonika yang digunakan untuk menginisiasi persalinan.
ksitosin merupakan suatu nanopeptida yang disintesis dalam neuron magnoseluler
dari neuron supraoptik dan para%entriular. *rohormon oksitosin dibawa dengan
protein arrier neurophysin yang terletak di hipofisis posterior. ksitosin prohormon
dikon%ersikan seara en@imatis ke dalam bentuk oksitosin selama proses transport.
ksitosin tidak menyebabkan inisiasi persalinan namun merupakan salah satu @at
aktif yang efektif dalam persalinan aktif. ksitosin berperan sebagai reseptor
heptahelial yang mengakti%asi fosfolipase. ksitosin juga sangat penting dalam fase
" persalinan.
eberapa pendapat mengenai oksitosin:
- Ceseptor oksitosin dalam miometrium dan jaringan desidua mengalami peningkatan
drastis pada saat menjelang akhir masa gestasi
- ksitosin berperan dalam jaringan desidua untuk merangsang pelepasan
prostaglandin
Page 20
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 20/30
- ksitosin disintesis seara langsung dalam desidua dan jaringan ekstraembrionik
dan dalam plasenta
Fakta mengenai oksitosin : *eningkatan oksitosin maternal selama stadum !
persalinan (akhir fase ke-! persalinan), dalam periode awal post partum dan selama
pemberian air susu ibu (fase "persalinan). #danya peningkatan pelepasan oksitosin
merupakan indikator bahwa oksitosin dihasilkan pada akhir persalinan atau sekitar
masa nifas. +egera setelah kelahiran bayi,plasenta dan membran plasenta (fase
lengkap ke-!), akan terjadi kontraksi yang kuat dan persisten dan terjadi retraksi
uterus sehingga menegah terjadinya perdarahan post partum. ksitosin meyebabkan
kontraksi yang persisten.
<nfus oksitosin akan merangsang peningkatan kadar mC=#s dalam miometrium
sehingga gen tersebut dapat mengkode protein esensial untuk in%olusi uterus. *rotein
esensial tersebut terdiri dari olagenase, monosit hemoattratant protein-1,
interleukin-, urokinase plasminogen ati%ator reeptor. leh karena itu, kerja
oksitosin pada akhir persalinan dan selama fase ke-" persalinan dapat digunakan
untuk in%olusi uterus.
b. Prosta#lanin
*rostaglandin terutama *7F!a dan *76! berperan dalam fase ! persalinan.
eberapa fakta yang mendukung teori diatas:
i. $adar prostaglandin (termasuk metabolitnya) dalam airan amnion, plasma
maternal dan urin maternal meningkat selama proses kelahiran
ii. /erapi wanita hamil menggunakan prostaglandin yang diberikan dalam jalur
apapun dapat menyebabkan aborsi dan kelahiran janin dalam semua stadium gestasi
iii. *emberian inhibitor prostaglandin 3 sintase tipe ! (*73+-!) pada wanita hamil
akan menghambat onset persalinan spontan dan terkadang dapat digunakan untuk
persalinan prematur.
i%. *rostaglandin yang digunakan untuk otot miometrium seara in %itro menyebabkan
kontraksi, bergantung pada perobaan prostanoid dan status fisiologis dari jaringan.
embrana plasenta dan plasenta mampu memproduksi prostaglandin. leh karena
Page 21
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 21/30
itu, prostaglandin terutama *76! dapat dideteksi pada airan amnion pada semua
stadium gestasi. +eiring dengan pertumbuhan janin, maka kadar prostaglandin dalam
airan amnion ikut meningkat seara bertahap. *rostaglandin diperaya untuk
menghasilkan respon inflamasi yang dapat memberikan sinyal untuk memandu
terjadinya persalinan aktif.
5ntuk mengetahui sumber prostaglandin dalam airan amnion pada saat persalinan,
maka perubahan anatomi yang melibatkan membran plasenta fetalis selama dilatasi
ser%iks perlu dibahas lebih mendalam. +ebelum persalinan dimulai, membran plasenta
menempel pada desidua %era dimana pada segmen bawah rahim, membran sangat
tipis dan lambat terbentuk. agian bawah kantung amnion terdorong dari dinding
uterus, fragmen desidua parietalis tetap menempel keras pada permukaan luar dari
horion lae%e.
Fenomena normal dari persalinan dini merupakan suatu keadaan dimana terjadi
dilatasi ser%iks dini. agian bawah dari segmen bawah rahin dan sebagian ser%iks
merupakan bagian yang paling mudah mengalami dilatasi. $etika ser%ik dibuka, janin
akan melalui ser%iks, seperti air mengisi balon sehingga tekanan meningkat dan
mendorong isinya melalui rongga berbentuk silinder. #rea permukaan berisi janin
akan meningkatkan progresifitas dilatasi ser%iks selama fase ! persalinan. *ermukaan
luar dari amnion melekat pada bagian a%askuler dari horion lae%eB sedangkan
jaringan desidua yang mengalami trauma dan de%askularisasi terlepas dari uterus dan
menimbulkan garis ireguler.
enjelang persalinan kadar sitokin lebih besar dalam kantung kehamilan
dibandingkan di dalam kantung amnion. sitokin dalam kantung kehamilan diduga
akan meningkatkan kadar prostaglandin yang dihasilkan oleh amnion. mediator
inflamasi memfasilitasi terjadinya dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim. +itokin
dan kemokin akan memandu terjadinya degradasi, peningkatan kadar asam hialuronat
dan menyebabkan masuknya leukosit ke dalam uterus. ;engan adanya peningkatan
sitokin dan prostaglandin menyebabkan degradasi lebih lanjut dari matriks
ekstraseluler yang menimbulkan perlunakan dari membrana plasenta. aka dapat
disimpulkan bahwa dalam proses persalinan ditandai dengan perubahan epat dari
ser%iks.
Page 22
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 22/30
%. Platelet 9%tivatin# Fa%tor P9F
Ceseptor *#F termasuk kedalam reseptor heptahelial dan berfungsi untuk
meningkatkan kalsium dalam sel miometrium dan meningkatkan kontraksi uterus.
$adar *#F dalam airan amnion meningkat selama kehamilan, dan pemberian *#F
dalam jaringan miometrium akan meningkatkan kontraktilitas. +eperti halnya
prostaglandin, sitokin, endothelin-1, *#F juga diproduksi dalam leukosit sebagai hasil
dari proses inflamasi yang berkembang pada saat dilatasi ser%iks yang ditimbulkan
akibat trauma dari kantung kehamilan.
*#F diinakti%asi seara en@imatis oleh en@im *#F asetilhidrolase. 6n@im ini tampak
dan diproses dalam makrofag dan banyak ditemukan dalam sel desidua. iometrium
dapat diproteksi dari aksi *#F lewat en@im *#F asetilhidrolase, dimana en@im *#F
asetilhidrolase ini berfungsi sebagai uterotonika. ksitosin dihambat oleh
oksitosinase, endothelin-1 dihambat oleh enkefalinase, prostaglandin oleh
prostaglandin dehidrogenase.
. nothelin1
6ndothelin sangat berpengaruh kuat dalam menginduksi kontraksi miometrium, dan
reseptor endothelin terdapat dalam miometrium. Ceseptor endotehelin-# memiliki
efek dalam meningkatkan kalsium intraseluler, melalui ikatan antara 7-a dan 7-ai
dari komponen protein 7. 6ndothelin I-1 diproduksi oleh miometrium, airan amnion.
endothelin I-1 tidak dapat ditransportasikan dari airan amnion ke miometrium tanpa
proses degradasi. 6nkefalinase mengkatalisis degradasi dari endothelin-1. *ada
keadan ruptur membran dini juga dipengaruhi oleh endothelin-1.
e. 9n#iotensin 66
/erdapat ! reseptor heptahelial 7-protein yang terdapat dalam angiotensin << yang
diekspresikan dalam uterus. *ada wanita tidak hamil ditemukan banyak reseptor #/!
tetapi pada wanita hamil banyak ditemukan reseptor #/1. 3al tersebut yang
menjelaskan mengapa wanita tidak hamil tidak mengalami kontraksi ketika diberikan
#/!. #/! berikatan dengan reseptor membran plasma pada otot polos sehingga
menimbulkan kontraksi. *ada kehamilan, otot polos akan mengekspresikan reseptor
Page 23
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 23/30
#/!.
#/! mendekati persalinan akan berfungis sebagai uterotonika pada fase ! persalinan
sehingga meningkatkan masuknya kalsium kedalam sel miometrium.
*. +" h4 an P&rP
*ada kehamilan trimester akhir, terjadi modifikasi dari reseptor 8C3, h87 atau */3-
r* atau ikatan dengan protein 7 dalam miometrium yang memudahkan terjadinya
perubahan formasi #* dalam miometrium sehingga meningkatkan terjadinya
kalsium. ksitosin akan menstimulasi 8C3 sehingga mengakumulasikan #*
dalam miometrium dan 8C3 akan menimbulkankontraksi melalui pemberian
oksitosin. 8C3 dapat meningkatkan kontraktilitas miometrium jika berinteraksi
dengan *F7.
?aringan intrauterin yang mendukung terjadinya persalinan:
- A"nion
#mnion merupakan membran yang memiliki kekuatan regang yang tinggi dan tahan
terhadap tarikan dan ruptur. #mnion a%askuler bersifat tahan terhadap penetrasi
leukosit, mikroorganisme dan sel neoplastik. #mnion melindungi jaringan maternal
dari komponen-komponen yang terdapat dalam arian amnion yang dapat
mengganggu fungsi desidua atau miometrium seperti timbulnya emboli airan
amnion. 1
eberapa peptida dan prostaglandin yang disintesis dalam amnion akan menimbulkan
relaksasi atau kontraksi. *ada akhir gestasi, amnion akan memproduksi prostaglandin
lebih banyak. #mnion akan meningkatkan akti%itas fosfolipase #! dan *73+-! pada
akhir gestasi. +umber utama prostaglandin dalam airan amnion berasal dari amnion.
- #$orion %a&'&
8horion mirip dengan amnion yaitu melindungi jaringan terutama dari proses
immunologis. 8horion lae%e diperkaya dengan en@im yang menginakti%asi
uterotonika seperti prostaglandin dehidrogenase (*7;3), oksitosinase dan
enkefalinase. 3ampir sebagian besar waktu gestasi, prostaglandin yang diproduksi
oleh amnion dapat dilepaskan kedalam airan amnion atau dimetabolis ke horion
Page 24
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 24/30
sekitarnya. pada kasus ruptur membran, barier akan hilang dan prostaglandin dapat
mengenai daerah sekitar desidua dan miometrium. $adar *7;3 dalam horion dapat
diregulasi sehingga dapat menegah terjadinya kehamilan yang terkomplikasi.
*rogesteron juga mengatur ekspresi *7;3 horion, dimana pada saat yang
bersamaan juga ortisol akan menurun. *7;3 akan menurun pada akhir masa gestasi
ketika produksi ortisol meningkat dan terjadi perubahan hormon progesteron. Fungsi
prostaglandin dalam menginisiasi persalinan pada fase 1 masih diperdebatkan, namun
pada fase!, prostaglandin sangat penting dalam terjadinya persalinan dan masih
berperan sampai dengan fase " yaitu untuk in%olusi uterus.
- D&iua *ari&ta%i
3asil metabolisme dari desidua parietalis menginisiasi persalinan. *ada keadaan
trauma, hipoksia dan paparan langsung terhadap desidua oleh endotoksin
lipopolisakarida, mikroorganisme dan interleukin 1- dalam airan %agina akan
menetuskan reaksi peradangan yang dapat menimbulkan dimulainya persalinan
(7ary 8., $enneth ?., +te%en E.,et, !00').
+aat reaksi peradangan mulai terjadi, beberapa sitokinyang diproduksi akan
meningkatkan produksi @at uterotonika (terutama prostaglandin) atau akan beraksi
seara langsung pada miometrium untuk menyebabkan kontraksi. +itokin-sitokin
terdiri dari tumor nerosis faktor Ja (/=F-α) dan interleukin 1,4,,1!. +itokin-
sikotikn ini akan beraksi sebagai kemokin yang menarik neutrofil dan eosinofil ke
dalam uterus sehingga pada akhirnya akan meningkatkan akti%itas uterus dan
persalinan. 1
+. FISIOLOGIS PERSALINAN PREMA,!R
*ersalinan prematur ialah persalinan yang terjadi dibawah usia kehamilan "H minggu
dengan perkiraan berat janin kurang dari !'00 gram. *ersalinan prematur merupakan
salah satu persalinan yang ditakutkan karena sering berkaitan dengan adanya anomali
kongenital, dan sering dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas dari bayi.
Page 25
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 25/30
Persalinan prematur dapat dikategorikan kedalam tiga pembagian:
a. $omplikasi kehamilan dan terkadang disebabkan karena kesehatan ibu, sering
disebabkan karena tindakan medis atau penyebab iatrogenik (!')
b. $etuban peah dini sering diikuti dengan persalinan prematur (!')
. *ersalinan prematur spontan pada membrana yang intak ( '0).1
3.1. Ketuban pe%ah ini
;ikatakan ketuban peah dini jika terjadi ruptur spontan dari membran yang terjadi
sebelum usia kehamilan "H minggu dan sebelum terjadinya onset persalinan.
*enyebab $etuban peah dini ($*;) sangat bermaam-maam, tetapi penyebab
tersering yaitu infeksi intrauterine.
*atogenesis $*; berkaitan dengan peningkatan apoptosis pada komponen seluler dari
membran seperti peningkatan en@im protease pada membran dan airan amnion.
$ebanyakan regangan pada membran plasenta didukung oleh adanya matriks
ekstraseluler di dalam amnion. $olagen dalam amnion interstitial, terutama tipe 1 dan
<<< diproduksi oleh sel mesenkimal dan merupakan komponen struktural yang sangat
penting untuk menjaga ketegangan membran.
atriks metalloproteinase (*) berperan dalam remodelling jaringan normal dan
degradasi kolagen. *-!, *-", *-& banyak ditemukan dalam airan amnion
pada kehamilan dengan $*;. #kti%itas dari * diregulasi oleh en@im /<*s
(tissue inhibitors of matri2 metalloproteinases). eberapa dari /<* ditemukan di
dalam airan amnion dalam konsentrasi rendah wanita dengan $*;. *eningkatan
protease ditemukan pada saat terjadi penurunan ekspresi inhibitor protease. #danya
peningkatan protease mendukung perubahan ketegangan amnion dan peningkatan
insidensi dari $*;. 6kspresi *s dapat ditingkatkan dengan pemberian <E-1, /=F-
a dan <E-4, oleh karena itu induksi * akan mendukung terjadinya proses
inflamasi.
;engan adanya penghanuran kolagen, amnion pada $*; akan menunjukkan
peningkatan kematian sel-sel yang tampak pada amnion trimester akhir. arker
Page 26
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 26/30
apoptosis meningkat pada membran $*;. *ada studi in %itro menunjukkan bahwa
apoptosis diregulasi oleh endotoksin bakterial, <E-1 dan /=F-a. ;ari hasil beberapa
penelitian maka dapat disimpulkan bahwa $*; terjadi karena adanya penghanuran
kolagen dan kematian sel akan memiu terjadinya kelemahan amnion.
+ebuah sur%ei dari 1 studi antara tahun 1&H& dan !000, dengan subjek 14! wanita
dengan $*; ditemukan adanya bakteri pada airan amnion. oleh karena itu untuk
menegah terjadinya $*; sering diberikan profilaksis antimikroba.
3.2. Persalinan Prematur Spontan
$ehamilan dengan membran intak dan persalinan prematur spontan seara klinis
harus dibedakan dengan persalinan karena ruptur membran. $ehamilan gemeli,
infeksi intrauterin, perdarahan, infark plasenta, dilatasi prematur ser%iks, inompeten
ser%iks, abnormalitas uterus dan anomali janin sering menyebabkan persalinan
prematur spontan. *enyakit ibu yang berat sebagai hasil dari infeksi non-obstetri,
penyakit autoimun dan hipertensi gestasional meningkatkan insidensi terjadinya
persalinan prematur. $elainan-kelainan tersebut sering menyebabkan persalinan
prematur spontan ('0).
eskipun banyak sekali faktor yang menyebabkan persalinan prematur, namun faktor
janin atau maternal memegang peranan penting dalam terjadinya onset persalinan
prematur.
/iga faktor utama penyebab persalinan prematur spontan yaitu distensi uterus, stres
feto-maternal dan infeksi.
a. Dit&ni ut&ru
*erengangan pada uterus dapat memiu kontraksi miometrium sehingga merangsang
persalinan. *ada gestasi gemeli atau hidramnion, terjadi distensi uteri dini yang
menyebabkan inisiasi ekspresi dari 8#*s (ontration-assoiated proteins) dalam
miometrium. 7en 8#* dipengaruhi oleh peregangan dimana 8#* akan mengkode
protein gap juntion seperti onne2in " yang bekerja pada reseptor oksitosin dan
en@im prostaglandin sintase. #kibat dari peregangan uterus yang berlebihan
menyebabkan miometrium yang sedang berada dalam keadaan tenang menjadi aktif.
Page 27
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 27/30
+elain itu peregangan uterus pada miometrium juga mengakti%asi dini kaskade
plasenta-fetus-endokrin. #kibat dari perengangan uterus juga sering berefek pada
ser%iks. *anjang ser%iks sangat penting dalam kehamilan gemeli. $elahiran prematur
meningkat jika terjadi perengangan dini dan akti%itas endoktrin yang dapat
menginisiasi terjadinya kontraksi dini miometrium termasuk pematangan ser%iks dini.
1
Cahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim
dan, sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenter.
. Str& &to-"at&rna%
/rimester akhir ditandai dengan meningkatnya kadar serum maternal dari 8C3
plasental. 3ormon ini bekerja sama dengan #8/3 untuk meningkatkan produksi
hormon adrenal dewasa dan fetus, yang dapat menginisiasi biosintesis ortisol.
*eningkatan kadar kortisol maternal dan fetal akan meningkatkan sekresi 8C3
plasental yang dapat mengembangkan kaskade balik dari endokrin yang tidak akan
berhenti hingga periode kelahiran. *eningkatan kadar 8C3 akan menstimulasi
biosintesis ;36#-+ adrenal fetus yang akan bekerja sebagai substrat yang
meningkatkan kadar estrogen maternal yang bersirkulasi dalam darah terutama estriol.
enurut hipotesis yang ada, peningkatan kadar ortisol dan estrogen dini
menyebabkan uterus tidak lagi dalam keadaan tenang.
;engan didukung oleh beberapa hipotesis dikatakan bahwa persalinan prematur
dipengaruhi oleh sirkulasi 8C3 maternal. $adar 8C3 pada wanita hamil matur dan
prematur hampir mirip namun pada wanita yang memiliki keenderungan melahirkan
bayi prematur akan menampakkan kadar 8C3 yang meningkat !-4 minggu lebih
epat. *eningkatan kadar 8C3 mulai tampak dari kehamilan 1 minggu.
8C3 plasental juga dapat memasuki sirkulasi fetus. *ada studi in%itro dikatakan
bahwa 8C3 dapat menstimulasi produksi adrenal ;36#-s dan kortisol seara
langsung. ?ika persalinan prematur dikaitkan dengan akti%asi prematur dari kaskade
endokrin fetus-adrenal-plasental endokrin, maka hal itu dapat dikatakan bahwa kadar
estrogen maternal akan dapat meningkat sebelum waktunya, begitupun dengan kadar
8C3 yang meningkat sebelum waktunya. +eara fisiologis, peningkatan kadar
estrogen dini akan merubah keadaan miometrium menjadi tidak tenang.
Page 28
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 28/30
/. In&0i Paa inatan
adanya kuman atau endotoksin (seperti lipopolisakarida) akan menyebabkan aborsi
atau persalinan prematur, yang disertai dengan perdarahan dan nekrosis desidua.
;iperkirakan sekitar 0 persen dari persalinan prematur disebabkan karena infeksi
intrauterin. $onsep ini dibuat karena adanya dugaan penyebaran infeksi yang bersifat
subklinis yang sering terjadi mengikuti insidensi dan menjadi penyebab persalinan
prematur. $eadaan subklinis digunakan untuk mendeskripsikan keadaan infeksi
intrauterin yang disertai dengan sedikit atau adanya bukti infeksi, tidak ditemukannya
mikroorganisme dari dalam airan amnion.
3asil kultur positif adanya kuman dalam airan amnion pada persalinan prematur
hanya ditemukan pada sekitar 10-0 persen kelahiran prematur, rata-rata sekitar 1"
persen. *ada wanita tersebut sering mengalami horioamnionitis dan $*;
dibandingkan wanita hamil dengan hasil kultur negatif. +elain itu wanita dengan
kultur positif memiliki resiko melahirkan neonatus dengan komplikasi. +emakin epat
onset persalinan prematur, semakin tinggi resiko terkena infeksi airan amnion. *ada
waktu yang bersamaan, insidensi kultur airan amnion yang positif dikumpulkan
dengan amniosentesis pada persalinan normal lebih banyak dibandingkan dengan
persalinan prematur. 3al ini diperkirakan karena pada saat persalinan normal, airan
amnion terinfiltrasi oleh bakteri yang terjadi pada saat proses persalinan berlangsung,
walaupun pada kehamilan prematur yang menunjukkan adanya bakteri merupakan
tanda signifikan. 6ndotoksin dapat menstimulasi airan amnion untuk mensekresikan
sitokin yang dapat masuk melalui airan amnion.
$uman dapat menapai jaringan intrauterin melalui jalur transplasental dari infeksi
sitemik maternal, seara retrograde melalui a%um peritoneal %ia tuba fallopii dan
melalui infeksi aseding lewat %agina dan ser%iks. 6mpat stadium dari infeksi
intrauterin yaitu in%asi mikroba yang termasuk %aginosis baterial (stadium 1), infeksi
desidual (stadium !), infeksi amnion (stadium "), dan infeksi sistemik fetus (stadium
). ikroorganisme yang terdapat dalam %agina atau ser%iks akan naik ke atas dan
berkoloni pada desidua dan mengenai membran plasenta,kemudian masuk ke dalam
kantung amnion. kuman-kuman kemudian menghasilkan lipopolisakarida atau toksin
yang akan menginduksi produksi sitokin dalam sel-sel desidua, membran dan dalam
Page 29
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 29/30
fetus sendiri. aik lipopolisakarida dan sitokin-sitokin meningkat karena adanya
pelepasan prostaglandin dari membran plasenta, desidua atau keduanya.
$uman yang diduga berkaitan dengan kelahiran prematur yaitu 7ardnerella %aginalis,
Fusobaterium, yoplasma hominis, 5reaplasma urealytium.
#danya pengaruh ligand liposakarida baterialis menyebabkan peningkatan pelepasan
lokal kemokin, sitokin dan prostaglandin sebagai bagian dari respon inflamasi.
+ebagai ontohnya, <E-1 diproduksi seara epat setelah stimulasi lipopolisakarida.
<E-1 berkerja dengan ara meningkatkan respon terhadap peningkatan sintesis sitokin
lainnya seperti /=F-a, <E-4, <E-, proliferasi, akti%asi dan migrasi leukosit,
modifikasi matriks ekstraseluler, mitogenik dan efek sitotoksik termasuk panas dan
respon akut. <E-1 juga bekerja untuk memiu pembentukan prostaglandin pada
beberapa jaringan meliputi miometrium, desidua dan amnion.
Eeukosist diduga sebagai sumber utama sitokin miometrium yang meliputi <E-1, <E-4,
<E-, /=F-a, meskipun dalam sel desidua baik sel stroma dan leukosit saling bekerja
sama dalam menghasilkan sitokin. ;alam ser%iks, sel epitel permukaan dan glandular
tampaknya ikut memproduksi <E4,,/=F-a. pada kenyataannya <E- dianggap
sebagai sitokin utama dalam proses pematangan ser%ikal dan diproduksi oleh sel
epitel dan sel stromal ser%iks.
<nfiltrasi leukosit dapat diregulasi oleh sintesis membran plasenta yang memproduksi
kemokin. *ada persalinan matur, didapatkan peningkatan konsentrasi dari 8*-1
(monoyte-marophage ati%ator). 8*-1 dianggap sebagai faktor yang menginisiasi
infiltrasi leukosit dalam plasenta dan membran, dengan kata lain produksi 8*-1
merupakan suatu marker adanya infeksi intra-amnion dan inflamasi.
3. KESIMP!LAN
Fase-fase kelahiran terdiri dari empat fase penting yang menunjukkan adanya
transformasi dari uterus. anyak sekali faktor yang berpengaruh terhadap fase-fase
persalinan baik faktor fisiologis maupun kimiawi. <nfeksi intrauterine merupakan
Page 30
7/23/2019 Ringkasan Parturisi
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 30/30
infeksi yang seara signifikan menyebabkan persalinan prematur idiopatik yang
spontan.