Riesgo en cirugía

POR: ANDRÉS JIMÉNEZ

IX semestre

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE MEDICINA

Riesgo es toda posibilidad de que algo negativo o inesperado suceda.

Es la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, o muerte en el período perioperatorio.

Pese a la mayor atención con respecto a mejorar la seguridad del paciente y reducir los errores médicos, es imposible eliminar el error humano por completo. Los errores individuales pueden causar complicaciones mayores o menores durante o después de un procedimiento quirúrgico.

Pueden ser:

• Inmediato: dentro de las primeras 48 horas de la cirugía

• Precoz: entre los 3 y 30 días

• Tardío: 30 días después de la cirugía.

Entre 50 y 66% de los eventos adversos hospitalarios son atribuibles a la atención quirúrgica

Los efectos o acontecimientos adversos documentados en los hospitales públicos pueden llegar a presentar, dependiendo de las series publicadas, una incidencia entre 35 y 43%, y se considera que en el 17.7% de los pacientes condicionarán discapacidad o muerte.

Una forma de disminuir los riesgos es identificar los sistemas no seguros y adoptar medidas de protección para evitar las posibles consecuencias. Aunque, el ejercicio de la medicina, en cualquiera de sus ámbitos o especialidades, comporta en sí mismo un riesgo menor o mayor de error incidental inherente.

Probabilidad de que aparezcan complicaciones como consecuencia de la situación creada por la operación.

QUIRÚRGICO Probabilidad de que aparezcan complicaciones como consecuencia de la administración de la anestesia.

ANESTÉSICO

Factores relacionados

al riesgo quirúrgico

Tipo de cirugía

• Riesgo mayor en cirugías toracoabdominales, torácicas, abdomen superior y craneales

Indicación

Duración de la cirugía

• Las más largas tienen más alteración de la homeostasis

Urgencia

• Implica ausencia de preparación

Edad

• Más riesgo en edades avanzadas y

• En recién nacidos y lactantes

Hallazgos en la historia clínica y

pruebas complementarias

Edad

• Mortalidad es alta en edades extremas y se incrementa progresivamente con la edad

• Igual en lactantes y recién nacidos

Obesidad

• Marcada liposolubilización de los agentes anestésicos

• Aumenta el riesgo anestésico y crea dificultades técnicas

Desnutrición

• Eleva la incidencia de complicaciones infecciosas, pulmonares, y locales, debido a hipoproteinemia, y a atrofia muscular, por la falte de depósito de energía

Situación inmune

• Marcada relación entre el grado de depresión inmunológica y la morbilidad post-operatoria

• Factor pronóstico

Diabetes mellitus

• La agresión quirúrgica, altera la evolución de la diabetes, al originar elevaciones significativas de la glucemia por mecanismo hormonal y nervioso.

Enfermedad CV

• Acción depresora de la anestesia sobre la fisiología circulatoria.

• Infartos arritmias, ICC, estenosis, etc.

• Pérdida de volumen

Enfermedad respiratoria

• EPOC alta mortalidad por la acción física de la ventilación artificial y la acción depresora de la anestesia, etc.

Enfermedad renal

• Trastornos hidroelectrolíticos

• Alteraciones ácido base

Enfermedad hepática

• Acentúan el riesgo anestésico

• Riesgo de hemorragias

• Encefalopatía, alteraciones en la cicatrización, etc.

Otros:

• Alcoholismo riesgo anestésico

• Drogas

• Tabaco cuadros de tos expectoración post-op

ANESTESIA

• Relación con la actividad de los anestésicos y su farmacodinamia

• Su acción en SNC, depresión del sistema respiratorio y circulatorio.

• Interacciones medicamentosas

EL PROPIO ACTO QUIRÚRGICO

• Por aspectos como urgencia (más morbilidad y mortalidad)

• Magnitud de la respuesta catabólica por aspectos como la vía de abordaje, localización, dirección y tamaño de la herida.

• Técnica quirúrgica: grado de manipulación y destrucción hística. Duración de la intervención.

DOTACIÓN HOSPITALARIA.

Cada enfermedad tiene sus riesgos. Relacionados con:

• Efectos locales

• Efectos sistémicos

Neoplasias

• Estado de hiponutrición y pérdida de peso.

• Afectación del estado general y del sistema inmune.

Enfermedades infecciosas e inflamatorias

• Son pacientes graves

• Los efectos que padecen se acentúan con la cirugía.

Traumas

• Hay agresión sobreagregada al trauma

• Riesgo de infección y hemorragia.

Tipo específico de cirugía

Estado clínico del paciente

Pruebas de laboratorios

Grado de riesgo anestésico

Comorbilidad Riesgo cardiológico

Valoración subjetiva

• Estado general del enfermo

• Efectos locales y sistémicos de la enfermedad, tipo de intervención, hallazgos analíticos e instrumentales y experiencia del examinador.

• Permite clasificar a los pacientes como de riesgo alto, moderado o bajo y, por tanto, señala el grupo de pacientes con mayores o menores probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias.

• Su utilidad real puede ser limitada, ya que el paciente puede tener enfermedades ocultas que los estudios preoperatorios rutinarios no identifican.

Valoración objetiva

• Da un valor numérico a cada uno de los hallazgos clínicos, exploratorios y analíticos. Permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de cada paciente. Ejm:

• APACHE II: se definen y cuantifican 12 parámetros, determinados en las 24 horas iniciales del ingreso, a los que se añade la valoración de la edad y la presencia de enfermedades crónicas asociadas. La suma final superior a 35 puntos supone un alto riesgo de mortalidad.

• ASA I-IV: es usado por los anestesiólogos

Indicación del procedimiento

Urgencia de la cirugía

Alergias o reacción a medicamentos

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes quirúrgicos y

traumas

Uso de medicamentos o

suplementos

Tabaquismo, DM, obesidad,

desnutrición, etc.

Antecedentes de alteraciones

cardíacas, respiratorias, etc.

Antecedentes de complicaciones a

anestésicos

Historia de adicciones

EXAMEN FÍSICO: La evaluación funcional

perioperatoria se centra en tres órganos:

Corazón Pulmón Riñón

Determinar IMC, signos vitales, valoración de los laboratorios realizados o

solicitud de otros.

Riesgo de complicaciones quirúrgicas (algunas)

Riesgo de infección Fiebre operatoria Infección de herida

quirúrgica Dehiscencia y evisceración

Fistulas Atelectasias Neumonía

CLASIFICACIÓN ASA

Es un instrumento útil y usado para determinar el riesgo cardiaco en procedimientos quirúrgicos, sigue siendo considerado como índice multifactorial para riesgo cardiaco, el cual toma en cuenta 9 factores de riesgo independientes los cuales son evaluados en una escala de puntuación. Esta clasifica el riesgo en 4 clases (I, II, III, IV). Siendo el de mayor riesgo la clase IV.

Este índice evalúa el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes que se someten a cirugía no cardiaca, un riesgo que está relacionado con el paciente y la cirugía característica y está muy influenciado por la existencia de condiciones cardiacas subyacentes.

Este es un método que estadifica el riesgo de padecer TVP en personas post-operatorias con un punto a los de nivel bajo, con dos puntos a los de riesgo moderado y los de alto y muy alto riesgo asignado 3 a 5 puntos respectivamente. También es una de las evaluaciones de mayor importancia en el preoperatorio, ya que su aparición es indeseable e inesperada por lo que la mejor conducta es la prevención estimando los factores de riesgo relacionados.

Importancia de la comunicación en el manejo de los riesgos

Con respecto al manejo del riesgo, debe resaltarse la importancia de una buena comunicación del cirujano y otros miembros del personal sanitario.

Si se alerta a otros miembros del equipo de atención con respecto a las necesidades del paciente, se discute de manera abierta toda preocupación del

paciente, se informa del error medico, la comunicación abierta de todos los involucrados podrá reducir la ira y la falta de confianza hacia el sistema médico

y reducirá la frecuencia, morbilidad y mortalidad de eventos adversos prevenibles y la probabilidad de demandas.

Conclusiones

Es importante identificar muy bien los factores de riesgo que puede tener cada paciente de forma individual, para evitar las

posibles complicaciones perioperatorias, de forma que el paciente no piense que fue una negligencia por parte del médico tratante y

dirija entonces su atención hacia una demanda jurídica.

Esta razón nos obliga siempre, como médicos, a tener una excelente relación médico paciente con el fin de que el paciente

sienta que se hace todo por ayudarle a resolver su problema y para que él mismo entienda de que una cirugía por sí misma está llena

de riesgos.

• Schwartz. Principios de cirugía. 9ª edición. Capítulo 12. Seguridad del paciente. Manejo de riesgos. Importancia en la comunicación en el manejo de riesgos. Paginas 326 y 327.

• Influencia del riesgo en las complicaciones post anestésicas. Artículo de revisión. Dres: Idoris Cordero Escobar, Lázaro Pérez Calleja y Gisela Pérez Martínez. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de la Habana. Cuba.

• Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica. J. Freixinet Gilarta y J. Lago Viguerab. Valoración general del riesgo. Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 5):45-50.

• Valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía práctica clínica. Mexico. Paginas 2-6.

• Aspectos de la seguridad del paciente. Gestión y prevención de riesgos en el quirófano de dermatología. Dr. Francisco Leyva. Editorial revista de dermatología 2016.

• Manual CTO de medicina y cirugía. Cirugía general. Capítulo 21. complicaciones pos operatorias generales. Riego quirúrgico. Paginas 86-90.

Bibliografía: