RHEUMATOIDARTHRITIS...berat untuk menyangga tubuh. Mengontrol berat badan dengan diet makanan dan olahraga dapat mengurang risiko terjadinya radang pada sendi. 4. Mengonsumsi makanan

I

Pengalaman Belajar Lapangan

RHEUMATOID ARTHRITIS

Oleh:

Ketut Ayu Manik Masyeni (1102005157)

Pembimbing :

dr. Ketut Suardamana, Sp.PD-KAI

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017

II

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang berjudul “Rheumatoid Arthritis” ini

tepat pada waktunya. PBL ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan

Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah

Denpasar.

Dalam penulisan laporan PBL ini penulis banyak mendapatkan bimbingan

maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada

kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. Dr.dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah.

3. dr. Ketut Suardamana, Sp.PD-KAI selaku dosen pembimbing atas segala

bimbingan, saran-saran dan bantuan dalam penyusunan laporan PBL ini.

4. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan laporan PBL ini

yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa laporan PBL ini masih jauh dari kesempurnaan,

oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak

sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis

mengharapkan semoga laporan PBL ini dapat bermanfaat di bidang ilmu

pengetahuan dan kedokteran.

Denpasar, Oktober 2015

Penulis

III

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul i

Kata Pengantar ii

Daftar Isi iii

Daftar Tabel iv

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Definisi Rheumatoid Arthritis 3

2.1 Epidemiologi Rheumatoid Arthritis 3

2.3 Faktor Resiko Rheumatoid Arthritis 4

2.4 Etiopagonesis dan Patofisiologi Rheumatoid Arthritis 6

2.5 Manifestasi Klinis Rheumatoid Arthritis 10

2.6 Pemeriksaan Penunjang Rheumatoid Arthritis 11

2.7 Diagnosis Rheumatoid Arthritis 11

2.8 Penatalaksanaan Rheumatoid Arthritis 13

2.9 Prognosis Rheumatoid Arthritis 16

BAB III LAPORAN KASUS………………………………………………….. 17

3.1 Identitas Pasien 17

3.2 Anamnesis 17

3.4 Pemeriksaan Fisik 19

3.5 Pemeriksaan Penunjang 21

3.7 Diagnosis 26

3.8 Penatalaksanaan 26

BAB IV DISKUSI HASIL KUNJUNGAN RUMAH 28

4.1 Analisis Kebutuhan 29

4.1.1 Kebutuhan Fisik-Biomedis 29

4.1.2 Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial 30

4.2 Pemecahan Masalah 33

BAB V SIMPULAN 36

1

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit reumatik adalah penyakit yang menyerang persendian dan struktur di

sekitarnya yang terdiri lebih dari 100 jenis. Salah satu jenis dari penyakit reumatik

adalah Rheumatoid Arthritis (Nainggolan,2009). Rheumatoid Arthritis (RA)

adalah penyakit autoimun progresif dengan inflamasi kronik yang menyerang

sistem muskuloskeletal namun dapat melibatkan organ dan sistem tubuh secara

keseluruhan, yang ditandai dengan pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi

jaringan sinovial yang disertai gangguan pergerakan diikuti dengan kematian

prematur (Mclnnes,2011).

Dalam ilmu penyakit dalam Harrison edisi 18, insidensi dan prevalensi RA

bervariasi berdasarkan lokasi geografis dan berbagai grup etnik yang berkaitan

dengan susunan genetik. Prevalensi tertinggi dilaporkan pada masyarakat asli

Amerika, Yakima, Pima, dan suku-suku Chippewa di Amerika Utara sebesar 7%.

Namun prevalensi RA di dunia relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1%

(Suarjana,2009). Estimasi prevalensi RA untuk negara dengan pendapatan rendah

dan menengah berdasarkan meta-analisis adalah di Asia Tenggara sebesar 0,4%,

Mediterania Timur sebesar 0,37%, Eropa sebesar 0,62%, dan Amerika sebesar

1,25%. Prevalensi pada laki-laki lebih rendah yaitu 0,16% dibandingkan wanita

yaitu 0,75% dan dinyatakan signifikan secara statistik. Sekitar 2,6 juta laki-laki

dan 12,21 juta wanita menderita RA pada tahun 2000 kemudian

meningkatmenjadi 3,16 juta laki-laki dan 14,87 juta wanita yang menderita RA

pada tahun 2010 (Rudan dkk, 2015).

Data epidemiologi di Indonesia tentang penyakit RA masih terbatas. Data

terakhir dari Poliklinik Reumatologi RSCM Jakarta menunjukkan bahwa jumlah

kunjungan penderita RA selama periode Januari sampai Juni 2007 sebanyak 203

dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 pasien. Nainggolan (2009)

memaparkan bahwa provinsi Bali memiliki prevalensi penyakit rematik di atas

angka nasional yaitu 32,6%, namun tidak diperinci jenis rematik secara detail.

Walaupun penyebab RA masih belum diketahui secara pasti, namun banyak

faktor risiko yang dapat meningkatkan angka kejadian RA. Diantaranya adalah

2

faktor genetik, usia lanjut, jenis kelamin perempuan, faktor sosial ekonomi, faktor

hormonal, etnis, dan faktor lingkungan seperti merokok, infeksi, faktor diet,

polutan, dan urbanisasi (Tobon et al,2009).

Telah diketahui bahwa RA adalah penyakit kronik dan fluktuatif sehingga

apabila tidak dilakukan penanganan yang tepat dan cepat akan menyebabkan

kerusakan sendi yang progresif, deformitas, disabilitas, dan kematian. Menurut

Fuch dan Edward, hanya 15% pasien RA yang memperoleh pengobatan secara

medis yang mengalami remisi atau berfungsi normal setelah 10 tahun sejak awal

onset dan hanya 17% dengan tanpa disabilitas. Prognosis RA sendiri dievaluasi

dari berbagai parameter seperti level remisi, status fungsional, dan derajat

kerusakan sendi (Sumariyono,2010).

Masyarakat usia dewasa yang berusia diantara 25 hingga 60 tahun masih

merupakan masa-masa produktif di kehidupannya. Tanggung jawab secara fisik,

biologis, ekonomi dan sosial sangat dibutuhkan dan berkaitan erat dengan status

kesehatannya saat ini. Banyak penyakit degeneratif yang onsetnya dimulai sejak

usia pertengahan menyebabkan produktifitas masyarakat menurun dan masa

lansia di kemudian hari menjadi kurang berkualitas. Salah satu penyakit tersebut

adalah RA dimana proses patologi imunologinya terjadi beberapa tahun sebelum

muncul gejala klinis. Walaupun angka kejadian RA banyak terjadi pada lansia

namun tidak menutup kemungkinan proses patologi telah terjadi seiring

peningkatan usia dan adanya berbagai faktor risiko yang saling berkaitan.

Banyak upaya yang dapat dilakukan guna mencegah terjadinya RA dan

memberikan pengobatan secara cepat dan tepat bagi yang telah terdiagnosis salah

satunya dengan melakukan deteksi dini pada masyarakat usia dewasa. Ada banyak

alat ukur dan kriteria yang dapat digunakan dalam mendiagnosis RA. Diantaranya

adalah berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang

direvisi tahun 1987 dan kriteria ACR (American College of Rheumatology) yang

direvisi tahun 2010.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum

diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus

disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Perjalanan penyakit RA ada 3 macam

yaitu monosiklik, polisiklik dan progresif. Sebagian besar kasus perjalananya

kronik kematian dini (Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia,2014).

Kata arthritis berasal dari bahasa Yunani, “arthon” yang berarti sendi, dan

“itis” yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang pada sendi.

Sedangkan Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana

persendian (biasanya tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi

pembengkakan, nyeri dan seringkali menyebabkan kerusakan pada bagian dalam

sendi (Febriana,2015).

Penyakit ini sering menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan banyak

mengenai penduduk pada usia produktif sehingga memberi dampak sosial dan

ekonomi yang besar. Diagnosis dini sering menghadapai kendala karena pada

masa dini sering belum didapatkan gambaran karakteristik yang baru akan

berkembang sejalan dengan waktu dimana sering sudah terlambat untuk memulai

pengobatan yang adekuat (Febriana,2015).

2.2 Epidemiologi Rheumatoid Arthritis

Prevalensi dan insiden penyakit ini bervariasi antara populasi satu dengan lainnya,

di Amerika Serikat dan beberapa daerah di Eropa prevalensi RA sekitar 1% pada

kaukasia dewasa, Perancis sekitar 0,3%, Inggris dan Finlandia sekitar 0,8% dan

Amerika Serikat 1,1% sedangkan di Cina sekitar 0,28%. Jepang sekitar 1,7% dan

India 0,75%. Insiden di Amerika dan Eropa Utara mencapai 20-50/100000 dan

Eropa Selatan hanya 9-24/100000. Di Indonesia dari hasil survei epidemiologi di

Bandungan Jawa Tengah didapatkan prevalensi RA 0,3% sedang di Malang pada

penduduk berusia diatas 40 tahun didapatkan prevalensi RA 0,5% di daerah

Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN

4

Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 kasus baru RA merupakan 4,1%

dari seluruh kasus baru. Di poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin didapatkan

9% dari seluruh kasus reumatik baru pada tahun 2000-2002 (Aletaha et al,2010).

Data epidemiologi di Indonesia tentang penyakit RA masih terbatas. Data

terakhir dari Poliklinik Reumatologi RSCM Jakarta menunjukkan bahwa jumlah

kunjungan penderita RA selama periode Januari sampai Juni 2007 sebanyak 203

dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 pasien. Nainggolan (2009)

memaparkan bahwa provinsi Bali memiliki prevalensi penyakit rematik di atas

angka nasional yaitu 32,6%, namun tidak diperinci jenis rematik secara detail.

Sedangkan pada penelitian Suyasa et al (2013) memaparkan bahwa RA adalah

peringkat tiga teratas diagnosa medis utama para lansia yang berkunjung ke

tempat pemeriksaan kesehatan dan pengobatan gratis di salah satu wilayah

pedesaan di Bali.

2.3 Faktor Risiko Rheumatoid Arthritis

Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan kasus RA dibedakan menjadi

dua yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat

dimodifikasi:

2.3.1 Tidak Dapat Dimodifikasi

1. Faktor genetik

Faktor genetik berperan 50% hingga 60% dalam perkembangan RA.

Gen yang berkaitan kuat adalah HLA-DRB1. Selain itu juga ada gen

tirosin fosfatase PTPN 22 di kromosom 1. Perbedaan substansial pada

faktor genetik RA terdapat diantara populasi Eropa dan Asia. HLA-

DRB1 terdapat di seluruh populasi penelitian, sedangkan polimorfisme

PTPN22 teridentifikasi di populasi Eropa dan jarang pada populasi

Asia. Selain itu ada kaitannya juga antara riwayat dalam keluarga

dengan kejadian RA pada keturunan selanjutnya.

2. Usia

RA biasanya timbul antara usia 40 tahun sampai 60 tahun. Namun

penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak

(Rheumatoid Arthritis Juvenil). Dari semua faktor risiko untuk

5

timbulnya RA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan

beratnya RA semakin meningkat dengan bertambahnya usia. RA

hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada usia dibawah 40 tahun

dan sering pada usia diatas 60 tahun.

3. Jenis kelamin

RA jauh lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio

3:1. Meskipun mekanisme yang terkait jenis kelamin masih belum

jelas. Perbedaan pada hormon seks kemungkinan memiliki pengaruh.

2.3.2 Dapat Dimodifikasi

1. Gaya hidup

a. Status sosial ekonomi

Penelitian di Inggris dan Norwegia menyatakan tidak terdapat

kaitan antara faktor sosial ekonomi dengan RA, berbeda dengan

penelitian di Swedia yang menyatakan terdapat kaitan antara

tingkat pendidikan dan perbedaan paparan saat bekerja dengan

risiko RA.

b. Merokok

Sejumlah studi cohort dan case-control menunjukkan bahwa rokok

tembakau berhubungan dengan peningkatan risiko RA. Merokok

berhubungan dengan produksi dari rheumatoid factor(RF) yang

akan berkembang setelah 10 hingga 20 tahun. Merokok juga

berhubungan dengan gen ACPA-positif RA dimana perokok

menjadi 10 hingga 40 kali lebih tinggi dibandingkan bukan

perokok. Penelitian pada perokok pasif masih belum terjawab

namun kemungkinan peningkatan risiko tetap ada.

c. Diet

Banyaknya isu terkait faktor risiko RA salah satunya adalah

makanan yang mempengaruhi perjalanan RA. Dalam penelitian

Pattison dkk, isu mengenai faktor diet ini masih banyak

ketidakpastian dan jangkauan yang terlalu lebar mengenai jenis

makanannya. Penelitian tersebut menyebutkan daging merah dapat

6

meningkatkan risiko RA sedangkan buah-buahan dan minyak ikan

memproteksi kejadian RA. Selain itu penelitian lain menyebutkan

konsumsi kopi juga sebagai faktor risiko namun masih belum jelas

bagaimana hubungannya.

d. Infeksi

Banyaknya penelitian mengaitkan adanya infeksi Epstein Barr

virus (EBV) karena virus tersebut sering ditemukan dalam

jaringan synovial pada pasien RA. Selain itu juga adanya

parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae, Proteus, Bartonella,

dan Chlamydia juga memingkatkan risiko RA.

e. Pekerjaan

Jenis pekerjaan yang meningkatkan risiko RA adalah petani,

pertambangan, dan yang terpapar dengan banyak zat kimia namun

risiko pekerjaan tertinggi terdapat pada orang yang bekerja dengan

paparan silica.

2. Faktor hormonal

Hanya faktor reproduksi yang meningkatkan risiko RA yaitu pada

perempuan dengan sindrom polikistik ovari, siklus menstruasi ireguler,

dan menarche usia sangat muda.

3. Bentuk tubuh

Risiko RA meningkat pada obesitas atau yang memiliki Indeks Massa

Tubuh (IMT) lebih dari 30.

2.4 Etiopatogenesis dan Patofisiologi Rheumatoid Arthritis

Penyebab pasti masih belum diketahui secara pasti dimana merupakan penyakit

autoimun yang dicetuskan faktor luar (infeksi, cuaca) dan faktor dalam (usia, jenis

kelamin, keturunan, dan psikologis). Diperkirakan infeksi virus dan bakteri

sebagai pencetus awal RA. Sering faktor cuaca yang lembab dan daerah dingin

diperkirakan ikut sebagai faktor pencetus.

Patogenesis terjadinya proses autoimun, yang melalui reaksi imun komplek

dan reaksi imunitas selular. Tidak jelas antigen apa sebagai pencetus awal,

7

mungkin infeksi virus. Terjadi pembentukan faktor rematoid, suatu antibodi

terhadap antibodi abnormal, sehingga terjadi reaksi imun komplek (autoimun).

Proses autoimun dalam patogenesis RA masih belum tuntas diketahui, dan

teorinya masih berkembang terus. Dikatakan terjadi berbagai peran yang saling

terkait, antara lain peran genetik, infeksi, autoantibodi serta peran imunitas selular,

humoral, peran sitokin, dan berbagai mediator keradangan. Semua peran ini, satu

sam lainnya saling terkait dan pada akhirmya menyebabkan keradangan pada

sinovium dan kerusakan sendi disekitarnya atau mungkin organ lainnya. Sitokin

merupakan local protein mediator yang dapat menyebabkan pertumbuhan,

diferensiasi dan aktivitas sel, dalam proses keradangan. Berbagai sitokin berperan

dalam proses keradangan yaitu TNF α, IL-1, yang terutama dihasilkan oleh

monosit atau makrofag menyebabkan stimulasi dari sel mesenzim seperti sel

fibroblast sinovium, osteoklas, kondrosit serta merangsang pengeluaran enzim

penghancur jaringan, enzim matrix metalloproteases (MMPs) (Putra dkk,2013).

8

Gambar 1. Peranan Imun Adaptif dan Innate dalam Patogenesis RA

Proses keradangan karena proses autoimun pada RA, ditunjukkan dari

pemeriksaan laboratorium dengan adanya RF (Rheumatoid Factor) dan anti-CCP

dalam darah. RF adalah antibodi terhadap komponen Fc dari IgG. Jadi terdapat

pembentukan antibodi terhadap antibodi dirinya sendiri, akibat paparan antigen

luar, kemungkinan virus atau bakteri. RF didapatkan pada 75 sampai 80%

penderita RA, yang dikatakan sebagai seropositive. Anti-CCP didapatkan pada

hampir 2/3 kasus dengan spesifisitasnya yang tinggi (95%) dan terutama terdapat

pada stadium awal penyakit. Pada saat ini RF dan anti-CCP merupakan sarana

diagnostik penting RA dan mencerminkan progresifitas penyakit (Putra dkk,2013).

Sel B, sel T, dan sitokin pro inflamasi berperan penting dalam patofisiologi

RA. Hal ini terjadi karena hasil diferensiasi dari sel T merangsang pembentukan

IL-17, yaitu sitokin yang merangsang terjadinya sinovitis. Sinovitis adalah

peradangan pada membran sinovial, jaringan yang melapisi dan melindungi sendi.

Sedangkan sel B berperan melalui pembentukan antibodi, mengikat patogen,

kemudian menghancurkannya. Kerusakan sendi diawali dengan reaksi inflamasi

dan pembentukan pembuluh darah baru pada membran sinovial. Kejadian tersebut

menyebabkan terbentuknya pannus, yaitu jaringan granulasi yang terdiri dari sel

fibroblas yang berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Pannus

tersebut dapat mendestruksi tulang, melalui enzim yang dibentuk oleh sinoviosit

dan kondrosit yang menyerang kartilago. Di samping proses lokal tersebut, dapat

juga terjadi proses sistemik. Salah satu reaksi sistemik yang terjadi ialah

pembentukan protein fase akut (CRP), anemia akibat penyakit kronis, penyakit

jantung, osteoporosis serta mampu mempengaruhi hypothalamic-pituitary-

adrenalaxis, sehingga menyebabkan kelelahan dan depresi (Choy, 2012).

9

Gambar 2. Patofisiologi Rheumatoid Arthritis

Pada keadaan awal terjadi kerusakan mikrovaskular, edema pada jaringan di

bawah sinovium, poliferasi ringan dari sinovial, infiltrasi PMN, dan penyumbatan

pembuluh darah oleh sel radang dan trombus. Pada RA yang secara klinis sudah

jelas, secara makros akan terlihat sinovium sangat edema dan menonjol ke ruang

sendi dengan pembentukan vili. Secara mikros terlihat hiperplasia dan hipertropi

sel sinovia dan terlihat kumpulan residual bodies. Terlihat perubahan pembuluh

darah fokal atau segmental berupa distensi vena, penyumbatan kapiler, daerah

trombosis dan pendarahan perivaskuler. Pada RA kronis terjadi kerusakan

menyeluruh dari tulang rawan, ligamen, tendon dan tulang. Kerusakan ini akibat

dua efek yaitu kehancuran oleh cairan sendi yang mengandung zat penghancur

dan akibat jaringan granulasi serta dipercepat karena adanya Pannus (Putra

dkk,2013).

10

2.5 Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis Rheumatoid

Arthritis

2.5.1 Manifestasi Klinis

Keluhan biasanya mulai secara perlahan dalam beberapa minggu atau

bulan. Sering pada keadan awal tidak menunjukkan tanda yang jelas.

Keluhan tersebut dapat berupa keluhan umum, keluhan pada sendi dan

keluhan diluar sendi (Putra dkk,2013).

1. Keluhan umum

Keluhan umum dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu makan

menurun, peningkatan panas badan yang ringan atau penurunan

berat badan.

2. Kelainan sendi

Terutama mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi

pergelangan tangan, lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya

juga dapat terkena seperti sendi siku, bahu sterno-klavikula,

panggul, pergelangan kaki. Kelainan tulang belakang terbatas pada

leher. Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi hari,

pembengkakan dan nyeri sendi.

3. Kelainan diluar sendi

a. Kulit : nodul subukutan (nodul rematoid)

b. Jantung : kelainan jantung yang simtomatis jarang

didapatkan, namun 40% pada autopsi RA didapatkan kelainan

perikard

c. Paru : kelainan yang sering ditemukan berupa paru

obstruktif dan kelainan pleura (efusi pleura, nodul subpleura)

d. Saraf : berupa sindrom multiple neuritis akibat vaskulitis

yang sering terjadi berupa keluhan kehilangan rasa sensoris di

ekstremitas dengan gejala foot or wrist drop

e. Mata : terjadi sindrom sjogren (keratokonjungtivitis sika)

berupa kekeringan mata, skleritis atau eriskleritis dan

skleromalase perforans

11

f. Kelenjar limfe: sindrom Felty adalah RA dengan

spleenomegali, limpadenopati, anemia, trombositopeni, dan

neutropeni

2.5.2 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Penanda inflamasi : Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive

Protein (CRP) meningkat

b. Rheumatoid Factor (RF) : 80% pasien memiliki RF positif

namun RF negatif tidak menyingkirkan diagnosis

c. Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP) : Biasanya

digunakan dalam diagnosis dini dan penanganan RA dengan

spesifisitas 95-98% dan sensitivitas 70% namun hubungan

antara anti CCP terhadap beratnya penyakit tidak konsisten

2. Radiologis

Dapat terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan

ruang sendi, demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi

tulang, atau subluksasi sendi.

2.5.3 Diagnosis

Terdapat beberapa kesulitan dalam mendeteksi dini penyakit RA. Hal ini

disebabkan oleh onset yang tidak bisa diketahui secara pasti dan hasil

pemeriksaan fisik juga dapat berbeda-beda tergantung pada pemeriksa.

Meskipun demikian, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa alat

ukur diagnosis RA dengan ARA (American Rheumatism Association) yang

direvisi tahun 1987 memiliki sensitivitas 91%. Hasil laboratorium yang

digunakan dalam mendiagnosis RA ditemukan kurang sensitif dan spesifik.

Sebagai contoh, IGM Rheumatoid Factor memiliki spesifisitas 90% dan

sensitivitas hanya 54%. (Bresnihan, 2002)

Berikut adalah kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang

direvisi tahun 1987 yang masih dapat digunakan dalam mendiagnosis RA:

1. Kaku pagi hari pada sendi dan sekitarnya, sekurang-kurangnya selama

1 jam sebelum perbaikan maksimal.

12

2. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) pada 3 daerah

sendi atau lebih secara bersamaan.

3. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu

pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal),

MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.

4. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi

misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal),

atau MTP (metatarsophalangeal).

5. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau

permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler.

6. Rheumatoid Factor serum positif

7. Perubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada sendi tangan

atau pergelangan tangan yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi

yang terlibat

Diagnosa RA, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di

atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ditemukan minimal 6 minggu. Selain

kriteria diatas, dapat pula digunakan kriteria diagnosis RA berdasarkan skor

dari American College of Rheumatology (ACR/Eular) 2010. Jika skor ≥6,

maka pasien pasti menderita RA. Sebaliknya jika skor 10 sendi kecil

0

1

2

3

5

Serologi (0-3)

RF negatif DAN ACPA negatif

Positif rendah RF ATAU positif rendah ACPA

Positif tinggi RF ATAU positif tinggi ACPA

0

2

3

13

Durasi Gejala (0-1)

14

yang melumasi antar sendi, sehingga gesekan bisa terhindarkan.

Konsumsi air yang disrankan adalah 8 gelas setiap hari. (Candra, 2013)

6. Berdasarkan sejumlah penelitian sebelumnya, ditemukan bahwa merokok

merupakan faktor risiko terjadinya RA. Sehingga salah satu upaya

pencegahan RA yang bisa dilakukan masyarakat ialah tidak menjadi

perokok akif maupun pasif. (Febriana, 2015).

2.6.2 Penanganan

Penatalaksanaan pada RA mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan

pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga.

Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas,

mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut

(Kapita Selekta,2014).

1. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug)

Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi.

NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen,

piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi

kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.

2. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug)

Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses

destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat DMARD yaitu:

hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin,

dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi

(Putra dkk,2013).

3. Kortikosteroid

Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari

sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil

menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.

4. Rehabilitasi

Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Caranya dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui

15

pemakaian tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah

nyeri berkurang, dapat mulai dilakukan fisioterapi.

5. Pembedahan

Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan,

maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi,

contohnya sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan

sebagainya. (Kapita Selekta, 2014)

Tabel 1. DMARD untuk terapi RA

OBAT ONSET DOSIS Keterangan

Sulfasalazin 1-2 bulan 1x500mg/hari/io

ditingkatkan setiap

minggu hingga

4x500mg/hari

Digunakan sebagai lini

pertama

Metotreksat 1-2 bulan Dosis awal 7,5-10

mg/ minggu/IV

atau peroral 12,5-

17,5mg/minggu

dalam 8-12 minggu

Diberikan pada kasus

lanjut dan berat. Efek

samping: rentan infeksi,

intoleransi GIT,

gangguan fungsi hati dan

hematologik

Hidroksiklorokuin 2-4 bulan 400 mg/hari Efek samping: penurunan

tajam penglihatan, mual,

diare, anemia hemolitik

Asatioprin 2-3 bulan 50-150 mg/hari Efek samping: gangguan

hati, gejala GIT,

peningkatan TFH

D-penisilamin 3-6 bulan 250-750mg/hari Efek samping: stomatitis,

proteinuria, rash

2.7 Diagnosis Banding Rheumatoid Arthritis

RA harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lainnya seperti artropati reaktif

yang berhubungan dengan infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit

jaringan ikat lainnya seperti Lupus Eritematosus Sistemik (LES), yang mungkin

16

mempunyai gejala menyerupai RA. Adanya kelainan endokrin juga harus

disingkirkan. Artritis gout jarang bersama-sama dengan RA, bila dicurigai ada

artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi perlu dilakukan. Selain itu,

osteoartritis juga memiliki kemiripan gejala dengan RA.

2.8 Prognosis Rheumatoid Arthritis

Perjalanan penyakit dari RA ini bervariasi dan juga ditentukan dari ketaatan

pasien untuk berobat dalam jangka waktu yang lama. Lima puluh hingga tujuh

puluh lima persen penderita ditemukan mengalami remisi dalam dua tahun.

Selebihnya dengan prognosis yang lebih buruk. Kejadian mortalitas juga

meningkat 10-15 tahun lebih awal dibandingkan mereka yang tidak mengalami

RA. Khususnya pada penderita RA dengan manifestasi yang berat, kematian dapat

disebabkan oleh infeksi, penyakit jantung, gagal nafas, gagal ginjal, dan gangguan

saluran cerna. Sekitar 40% pasien RA mengalami hendaya dalam 10 tahun ke

depanya. Penggunaan DMARD kurang dari 12 minggu setelah gejala awal

menunjukkan hasil remisi yang lebih baik (Kapita Selekta, 2014). Indikator

prognostik buruk berupa banyak sendi yang terserang, LED dan CRP tinggi, RF

(+) tinggi dan anti CCP (+), erosi sendi pada awal penyakit dan sosial ekonomi

rendah.

17

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : M

Umur : 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Pedagang dan penjaga villa

Alamat : Jl. Goa Gong Br. Kutuh Unggasan Kuta

Badung

Tanggal MRS : 13 September 2015

Tanggal Pemeriksaan Pasien : 17 September 2015

3.2 KELUHAN UTAMA

Nyeri sendi

3.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang sadar pada tanggal 13 September 2015 dengan keluhan nyeri

sendi di lutut kiri dan kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

sampai tidak bisa berjalan. Keluhan dikatakan oleh pasien pertama kali dirasakan

sejak 2 bulan SMRS, semakin hari semakin memberat dan terparah sejak 2 hari

SMRS. Selain itu, nyeri sendi juga dirasakan di pergelangan tangan dan jari-jari

tangan kanan dan kiri terutama pada ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Awal

mula keluhan adalah rasa kaku di pangkal jari-jari tangan dan pergelangan tangan

kanan kiri yang muncul bersamaan pada pagi hari dan berlangsung kurang dari 30

menit namun semakin hari muncul hingga lebih dari 1 jam. Semakin lama, pasien

merasa sendi jari-jarinya menjadi bengkak. Selanjutnya nyeri dirasakan pula di

kedua lutut pasien yang semakin memberat dari hari ke hari, dimana pasien masih

18

bisa menahan dan beraktivitas seperti biasa hingga nyeri yang dirasakannya

menjadi kemerahan dan bengkak sehingga tidak bisa berjalan. Kemudian pasien

juga merasakan nyeri di sendi-sendi seluruh badan. Utamanya di leher, bahu, siku,

dan pinggang. Keluhan tersebut membaik saat pasien beristirahat dan memberat

saat beraktivitas atau saat sendi digerakkan.

Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dikatakan tidak

membaik dengan istirahat. Keluhan demam, sesak, diare, mual, muntah dan

kekeringan pada mata disangkal pasien. Pasien tidak merasakan adanya

penurunan nafsu makan dan berat badan dikatakan biasa saja. Riwayat BAB dan

BAK dikatakan tidak ada masalah dan dalam batas normal.

Riwayat Pengobatan

Sejak keluhan muncul, pasien sempat memeriksakan diri ke dokter klinik

sebanyak 3 kali. Saat periksa tersebut pasien dicek kadar asam uratnya dan

dinyatakan normal, pasien juga tidak dijelaskan mengenai jenis penyakit yang

dideritanya dan hanya diberikan berbagai macam obat mulai dari obat oral dan

suntik namun pasien mengatakan lupa jenis dan merk obatnya. Ketika obat habis,

pasien memeriksakan kembali keluhannya yang tidak membaik ke dokter lainnya.

Pasien juga membeli obat-obatan sendiri seperti tablet penambah stamina dan

parasetamol. Karena merasa lemas sejak satu hari SMRS, pagi hari SMRS pasien

meminum tablet penambah stamina dan beberapa saat kemudian semakin lemas

karena mengganggap mengonsumsi obat tanpa makan terlebih dahulu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan nyeri sendi dan

bengkak seperti ini. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan

lupus disangkal oleh pasien. Sekitar 2 tahun lalu pasien hanya pernah MRS di RS

Kasih Ibu karena sakit muntaber.

Riwayat Keluarga

19

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama.

Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan lupus pada keluarga

disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai pedagang dan penjaga villa. Terkadang pasien

membuat dan berjualan krupuk di rumahnya, namun tidak sampai berkeliling

dalam menjajakan dagangannya. Setiap harinya pasien beraktivitas membersihkan

villa yang satu kawasan dengan rumahnya. Riwayat konsumsi rokok dan alkohol

disangkal oleh pasien. Pasien hanya memiliki kebiasaan minum kopi 3 gelas

setiap harinya yang diminum setiap pagi, siang, dan sore. Pasien tidak memiliki

kebiasaan khusus dalam mengonsumsi makanan karena selalu berganti-ganti

menu di setiap harinya, pasien menyangkal sering mengonsumsi daging merah.

Pasien juga tidak terlalu sering makan sayur-sayuran dan buah-buahan.

3.4 PEMERIKSAAN FISIK (17 September 2015)

Status Present

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit reguler

Respirasi : 20 x/menit

Temperatur : 36,5ºC

BB / TB : 45 kg / 152 cm

BMI : 19,47 kg/m2

Satus Gizi : Baik

VAS : 3/10 (nyeri sendi)

Status General

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor,

edema palpebra (-/-)

THT : dalam batas normal,

20

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : simetris

Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung

parasternal line dekstra, batas kiri jantung

midclavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo:Inspeksi : Simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus N|N

N|N

N|N

Perkusi : sonor | sonor

sonor | sonor

sonor | sonor

Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing -|-

+|+, -|-, -|-

+|+, -|-, -|-

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-),

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Hangat +|+ edema -|-

+|+ -|-

Status Lokalis

Sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti I, II, III dekstra dan sinistra

Inspeksi : eritema (-), edema (+), kontraktur(-),nodul rematoid(-)

21

Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+)

ROM : terbatas

Sendi Genu Dekstra dan Sinistra

Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-)

Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), bulging (-), krepitasi (-)

ROM : terbatas

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (13 September 2015)

Kimia Klinik (13 September 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksWBC 13,31 103µL 4,10-11,00 Tinggi% NEUT 81,8 % 47,00-80,00 Tinggi% LYMPH 9,2 % 13,00-40,00 Rendah%MONO 6,3 % 2,00-11,00% EOS 1,6 % 0,00-5,00% BASO 0,1 % 0,00-2,00#NEUT 10,89 103µL 2,50-7,50 Tinggi#LYMPH 1,23 103µL 1,00-4,00#MONO 0,84 103µL 0,10-1,20#EOS 0,21 103µL 0,00-0,50#BASO 0,02 103µL 0,00-0,10RBC 4,69 106µL 4,00 – 5,20Hemoglobin 11,1 g/dL 12,00-16,00 RendahHematokrit 38,0 % 36,00-46,00Platelet 426 103µL 140,00-440,00MCV 81,0 fL 80,00-100,00MCH 23,6 Pg 26,00-34,00MCHC 29,2 g/dL 31,00-36,00RDW 11,4 % 11,60-14,80 RendahMPV 5,3 fL 6,80-10,00 Tinggi

22

Urinalisis (13 September 2015)

Hematologi (13 September 2015)

Hematologi (15 September 2015)

Imunologi (15 September 2015)

Kimia Klinik (15 September 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksSGOT 11,8 U/L 11-27SGPT 10,5 U/L 11,00-34,00 RendahAlbumin 3,14 g/dL 3,40-4,80 RendahBS Acak 110 mg/dL 70,00-140,00BUN 6 mg/dL 8,00-23,00 RendahCreatinin 0,54 mg/dL 0,50-0,90Uric acid 2,9 mg/dL 2,00-5,70Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145 RendahKalium (K) 3,08 mmol/L 3,50-5,10 rendah

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksSpecific gravity 1,005 NegatifPH 7 7,35-7,45 RendahLeucocyte Negatif leuco/uL NegatifNitrite Negatif NegatifProtein (urine) Negatif mg/dL NegatifGlukosa (urine) Normal mg/dL NormalKET Negatif NegatifUrobilinogen Normal mg/dL NormalBilirubin (urine) Negatif mg/dL NegatifERY 25 (++) Ery/uL NegatifColour Amber p-yellow-yellow

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksLED I 30 Mm 0-2 TinggiLED II 60 Mm 2-11 Tinggi

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksLED I 1 Mm 0-2LED II 14 Mm 2-11 Tinggi

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksRF (Kuantitatif) 16

23

Pemeriksaan Radiologi (13 September 2015)

Foto Thorax AP:

Cor : kesan membesar

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : cardiomegaly

Pulmo tak tampak kelainan

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal RemarksCRP(Kuantitatif)

71,4 mg/L 0,00-5,00 Tinggi

24

Foto Manus Kanan-Kiri AP/Oblique:

Tampak non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi baik

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak soft tissue mass/swelling

Kesan : non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri

Tulang-tulang manus kanan tak tampak kelainan

25

Foto Genu Kanan-Kiri AP/Lateral:

Aligment baik

Tampak osteophyte pada condylus lateralis et medialis dan eminentia

intercondylaris os tibia kanan-kiri, margo posteroinferior os patella kanan-

kiri

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi baik

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tampak soft tissue swelling regio genu kanan-kiri

Kesan : osteoarthritis genu bilateral grade I (Kellgren-lawrence)

Soft tissue swelling regio genu kanan-kiri

26

Foto Pedis Kanan-Kiri AP/Lateral:

Aligment b2aik

Tak tampak garis fraktur/dislokasi

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi baik

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak soft tissue mass/swelling

Kesan : Tulang-tulang pedis kanan-kiri tak tampak kelainan

3.6 DIAGNOSIS

- Rheumatoid Arthritis dd SLE

- Secondary Osteoarthritis Genu D et S

3.7 PLANNING

Terapi

IVFD NS 20 tpm

Paracetamol 4x750mg io

27

Na diclofenac 3x50mg io

Metotrexat 1x7,5mg io

Diet tinggi kalori tinggi protein

Kompres hangat

Diagnostik

Analisis synovial fluid

Monitoring:

Keluhan

Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi

CM-CK

3.8 Prognosis

Vitally : dubius ad bonam

Functionally : dubius ad bonam

Sanationum : dubius ad bonam

28

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Alur Kunjungan

Kunjungan dilakukan pada hari Kamis tanggal 17 September 2015 ke

tempat tinggal pasien yang berada di Jalan Goa Gong, Jimbaran, Badung.

Pasien beserta keluarganya menyambut dengan baik. Prinsip-prinsip umum

pengelolaan Rheumatoid Arthritis tidak hanya terbatas pada terapi

farmakologis, namun juga memerlukan terapi non-farmakologis yaitu

pendekatan bio-psiko-sosial. Kunjungan dilakukan ke rumah pasien untuk

mengidentifikasi masalah, mengamati kondisi pasien dengan turun langsung

ke lapangan, menemukan permasalahan yang ada, serta mencari

penyelesaiannya. Saat melakukan kunjungan ke rumah pasien, keluhan pasien

sudah lebih membaik dibandingkan dengan saat di rumah sakit. Adapun

intervensi yang dilakukan yaitu:

a. Edukasi untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien beserta

keluarganya tentang Rheumatoid Arthritis.

b. Menyadarkan pasien beserta keluarganya akan pentingnya menjaga

kesehatan dengan memenuhi kebutuhan nutrisi serta beraktivitas dengan

baik.

4.2 Daftar Permasalahan

Adapun permasalahan yang masih menjadi kendala pasien dalam hal

menghadapi penyakitnya antara lain:

1. Pasien kurang peduli dengan masalah kesehatan yang dialaminya, dalam

hal ini penyakit Rheumatoid Arthritis yang dimilikinya. Pasien tidak

mengetahuinya sampai pasien menimbulkan gejala yang berat.

2. Pasien masih kurang paham tentang penyakitnya, meliputi faktor resiko dan

gejala-gejalanya.

29

3. Kepatuhan pasien dalam minum obat dan pengaturan jenis makanan

sehari – hari kurang.

4. Masalah biaya pengobatan pasien. Awalnya pasien bingung tentang biaya

pengobatannya, dan pasien belum sempat mengurus asuransi karena pasien

tidak memiliki KTP Bali.

4.3 Analisis Kebutuhan

4.3.1 Kebutuhan Fisik-Biomedis

1. Kecukupan Gizi

Menurut pengakuan pasien, dalam sehari pasien makan 3 kali sehari

dengan uraian menu untuk sarapan berupa nasi putih , lauk pauk ,air

dan kopi. Untuk makan siang dan malam menunya hampir sama

kecuali pada siang dan malam hari pasien tidak mengonsumsi kopi .

Pasien mengatakan lebih sering memasak sendiri karena pasien

biasanya membuka warungnya pukul 9 pagi

Menu makanan pasien berisi nasi putih sebagai sumber karbohidrat,

berisi sayur sebagai sumber serat, berisi telur ayam, daging ayam, dan

tahu tempe sebagai sumber protein. Untuk buah-buahan pasien

mengaku jarang memakan buah-buahan, pasien biasanya membeli

buah apabila ke pasar. Pasien juga jarang membeli makanan-makanan

camilan, namun kadang-kadang anak pasien membelikan makanan

untuk pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

makanan tertentu.

Analisis Kebutuhan Kalori

Kebutuhan kalori pasien dapat dihitung dengan menggunakan rumus

Broca dengan pertama-tama menentukan berat badan ideal.

Berat Badan Ideal (BBI) = [tinggi badan (cm) - 100] x 1 kg ± 10%

= (152 - 100) x 1 kg ± 10%

= 42-62 kg

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik berat badan pasien saat ini adalah

45 kg &BMI = 19,47 pasien termasuk kategori normal.

30

Kebutuhan Kalori Basal

Jenis kelamin perempuan:

= berat badan (kg) x 25 kalori/kgBB

= 45x 25 kalori/kg

= 1125 kalori

KoreksiTingkat aktivitas sedang =20% x KKB

= 20% x 1125 kalori

= 225 kalori

Total kebutuhan kalori per hari = (KKB - koreksi umur +

koreksi tingkat aktivitas)

kalori/hari

= (1125 – 56,25 + 225)kalori/hari

= 1293,75,5kalori/hari

Untuk Memudahkan penghitungan maka dipakai kebutuhan kalori

penderita adalah 1300 kalori/hari

Distribusi Makanan

Jumlah kalori per hari pasien ini dibagi dalam 3 porsi makan utama

dan 2 porsi makanan selingan, yaitu:

a. Makan pagi : 20% x 1300 kalori = 260 kalori

b. Makan siang : 30% x 1300 kalori = 390 kalori

c. Makan malam : 25% x 1300 kalori = 325 kalori

d. Asupan di sela makan pagi dan siang : 15% x 1300 = 195 kalori

e. Asupan di sela makan siang dan malam : 10% x 1300 = 130 kalori

a. Distribusi makanan berdasarkan komponen makanan adalah:

Waktu Total Karbohidrat Protein Lemak

31

makan (50% x kalori) (20% x kalori) (30% x kalori)

Makan Pagi 260 kalori 130 kalori 52 kalori 78 kalori

Makan Siang 390 kalori 195 kalori 78 kalori 117 kalori

Makan Malam 325 kalori 162,5 kalori 65 kalori 97,5 kalori

Selingan 1 195 kalori

Selingan 2 130 kalori

Perhitungan Nutrisi Pada Pasien

Jenis Jumlah Satuan

Penukar

Jumlah Kalori Total

Karbohidrat

Nasi

Roti

Lainnya

Protein Hewani

-Telur

Protein Nabati

-Tahu

-Tempe

Sayur

3 piring

1

-

1 butir

2 potong

2 potong

1/2 piring

1 1/2 gelas

-

-

1 butir

2 biji besar

2 potong

sedang

600

150

-

95

160

160

200

Perhitungan jumlah nutrisi total yang dikonsumsi pasien =1365 kalori di

mana sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan energi pasien.

Kegiatan fisik

Pasien memiliki aktivitas yang tidak terlalu sibuk.Setiap hari pasien bangun pada

pukul 6.00 untuk memasak bahan dagangan dan menyiapkan sarapanj. Setelah itu

pasien dan suami sarapan bersama. Setelah itu pasien pergi ke warung-warung

yang berjarak sekitar ±2 Km dari rumah pasien untuk menitipkan barang

dagannya. Kemudian pasien melanjutkan pekerjaan rumahnya seperti menyapu,

mencuci pakaian dan menyetrika dan kemudian membantu suaminya

membersihkan villa di sebelah rumah pasien. Pasien biasanya makan siang dijeda

32

jam bekerjanya antara pukul 13.00 – 14.00. setelah makan siang pasien dan suami

biasanya beristirahat sejenak seperti tidur siang atau bercerita-bercerita dengan

suami sambil mengkonsumsi kopi. dan pukul 16.00 pasien melanjutkan

membersihkan villa. Pada malam harinya pasien dan suami mulai tidur pukul

22.00 WITA.

Lingkungan

Pasien tinggal disebuah rumah bersama suaminya. Dalam satu

pekarangan terdapat 2 kamar yaitu 1 kamar tidur dan 1 kamar lagi

dijadikan sebagai tempat penyimpanan barang-barang kerjaan pasien.

Kamar berukuran 3 x 3 m2, 1 pintu masuk setiap kamar tanpa jendela,

serta 1 dapur dan 1 kamar mandi di luar rumah. Lantai kamar terbuat dari

keramik, tembok batako, dan beratapkan genteng. Kamar pasien terkesan

tidak rapi karena memang luasnya yang sempit dan terdapat banyak

sekali barang-barang yang dimiliki pasien tetapi tidak tertata. Baju-baju

kotor dan baju berantakan disekitar kamar.Di depan kamar pasien

terdapat ruang keluargan yang berisi sebuat TV dan beraslaskan oleh tiker.

Dapur pasien menjadi satu dengan rumah pasien berisikan tempat

menaruh peralatan dapur serta kompor gas kecil, dibawahnya terdapat

tong sampah. Dapur terkesan cukup bersih dan rapi. Kamar mandi

letaknya dibelakang dapur. Sumber air MCK untuk pasien adalah dari air

PAM sedangkan sumber air minum adalah air galon. Keadaan rumah

disebelah pasien kanan dan kiri kamar pasien apabila dilihat dari luar

terkesan tidak rapi. Halaman rumah tidak begitu luas, halaman ini

dipergunakan oleh penghuni rumah sebagai tempat parkir motor. Pasien

memiliki binatang peliharaan yaitu tiga ekor burung. Pembuangan

sampah menggunakan tempat. Disekitar rumah pasien tidak ada penghuni

lain. Jarak rumah pasien menuju kawasan perumahan lain sekitar 1,5 km.

Hubungan pasien dengan tetangga lainnya terlihat baik, dimana saling

bertegur sapa dan bercanda dan pasien juga sering menitipkan barang

daganganny ke tetangganya.

4.3.2 Kebutuhan bio-psikosoial

33

1. Lingkungan biologis

Pasien dengan berat badan 45 kg dan dengan tinggi badan 152 cm,

dengan BMI pasien sebesar 19,47 kg/m2. Berat badan ideal pasien

adalah ( TB – 100 ) = 52 kg. Dari pengakuan pasien, pola makan

cenderung teratur dan baik. Menu makan pasien sehari-hari berupa

sarapan nasi putih serta lauk pauk dan kopi, makan siang dan makan

malam berupas nasi serta lauk pauk , dimana dilengkapi dengan lauk

sayur dan daging.Pasien juga mengatakan meminum air mineral yang

cukup, yaitu sekali minumnya 2 gelas, dan biasanya pasien minum

lebih dari 8 gelas setiap harinya.Pasien mengatakan selalu mencuci

tangan sebelum dan sesudah makan, namun terkadang pasien tidak

mencuci tangan dengan baik dan hanya membahsahi tangannya

sebelum makan. Pasien mencuci tangan dengan sabun apabila tangan

pasien benar-benar kotor. Dalam lingkungan biologis atau keluarga

pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya, ataupun mengalami keluhan yang serupa dengan pasien

saat ini.

2. Faktor psikososial

Secara psikososial, pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungan

sosial sekitarnya. Pasien memiliki hubungan harmonis dengan

keluarga, pasien selalu menyempatkan waktu untuk bercerita-bercerita

dengan keluarga pada malam hari sambil menonton TV. Hubungan

pasien dengan tetangga juga cukup baik.Berdasarkan penghasilan

keluarga dan pasien sendiri, keluarga termasuk ke dalam ekonomi

menengah.

4.2 Pemecahan Masalah dan Saran

4.4.1 Pemecahan masalah

Dari beberapa fokus permasalahan yang telah kami jabarkan pada sub bab

sebelumnya, kami mengusulkan penyelesaian masalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan edukasi dan informasi pasien tentang penyakitnya.

34

Untuk mencari penyelesaian dalam masalah pertama, solusi yang

kami berikan yaitu berupa penjelasan dan pemberian informasi seputar

penyakit yang meliputi :

a. Gejala dari Reumatoid Atritis

Kaku di pagi hari di persendian kurang dari 1 jam sebelum

ada perbaikan maksimal.

Timbul artiris pada 3 daerah persendian atau lebih yang

timbul secara bersamaan dan biasanya terkenanya simetris

atau di kedua pergelangan.

Dapat ditemukan adanya tanda-tanda peradangan pada

persendian seperti kemerahan, bengkak, panas maupun

nyeri.

Gejala yang tidak khas seperti adanya demam, kelemahan

dan penurunan berat badan.

Dapat di temukan adanya penonjolan di bawah kulit pada

tulang yang menonjol seperti di lutut.

b. Penyebab dan Faktor Resiko Artritis Reumatoid

Penyebab pasti masih belum diketahui secara pasti dimana

merupakan penyakit autoimun yang dicetuskan faktor luar

(infeksi, cuaca) dan faktor dalam (usia, jenis kelamin,

keturunan, dan psikologis). Diperkirakan infeksi virus dan

bakteri sebagai pencetus awal RA. Sering faktor cuaca yang

lembab dan daerah dingin diperkirakan ikut sebagai faktor

pencetus.

Faktor resiko dari arthritis rheumatoid ada 2 yaitu dapat

dimidifikasi seperti pekerjaan, merokok, makanan (sering

makan daging), kopi, status ekonomi. Dan yang tidak dapat

dimodifikasi seperti genetic, jenis kelamin dan usia.

c. Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan :

Dari manusia sebagai host

Pencegahan dapat berupa meningkatkan kondisi pertahan

tubuh/imunitas pasien dengan mengkonsumsi makanan

35

dengan nutrisi yang seimbang dan rajin melakukan

olahraga atau aktivitas fisik yang sesuai untuk RA.

Dari agen penyebab RA

Karena penyebab dari arthritis rheumatoid masih belum

diketahui penyebabnya

Diare paling sering diakibatkan oleh bakteri yang

mengkontaminasi makanan atau minuman yang

dikonsumsi.Memasak makanan dengan baik sebelum

dimakan, dan memasak air minum dengan benar sebelum

diminum berperan penting dalam meminimalisir

kontaminasi bakteri pada makanan dan minuman. Selain itu

kebiasaan mencuci tangan sebelum makan dapat

mengurangi resiko terjangkit penyakit diare.Tangan dapat

berisi berbagai jenis bakteri yang dapat menyebabkan

penyakit, apabila tidak dicuci dengan benar, bakteri

tersebut dapat masuk ke dalam tubuh manusia melalui

makanan yang kita pegang saat makan.

Dari lingkungan

Memberikan penjelasan dan informasi untuk selalu

menjaga kebersihan lingkungan, termasuk kebersihan alat

makan, dan kamar mandi.

4.3.2 Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial

a. Lingkungan Biologis

Dalam lingkungan keluarga pasien tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama dengan pasien saat ini ataupun penyakit sistemik lain.

Kondisi rumah pasien sudah cukup terjaga kebersihannya.

Kualitas kehidupan sehari-hari pasien dikatakan cukup baik,

karena pasien bisa melakukan semua aktivitas dasar seperti makan,

minum, membersihkan diri, mengontrol BAB dan BAK tanpa ada

masalah dan tidak perlu bantuan.

36

b. Faktor Psikologis dan Sosial

Dalam keadaan sakit ini pasien sangat membutuhkan pengertian

dan dukungan dari keluarga dalam menjalani aktivitas sehari-hari dan

menjalani pengobatannya termasuk untuk minum obat setiap harinya dan

pengaturan dietnya. Pasien saat ini tinggal bersama suaminya. Dimana

suami dan anak-anak pasien sangat memperhatikan perkembangan

kondisi pasien. Pasien mengaku terkadang merasa jenuh karena

aktivitasnya yang terbatas. Hubungan pasien dengan tetangga terlihat baik,

dari cara mereka saling bertegur sapa dan bercerita satu sama lain.

4.4 Pemecahan Masalah

Dari beberapa permasalahan yang telah kami jabarkan sebelumnya,

kami mengusulkan penyelesaian masalah sebagai berikut:

2. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya.

Pasien dijelaskan bahwa gagal ginjal kronik merupakan penyakit

seumur hidup yang terapi definitifnya adalah transplantasi ginjal. Namun,

untuk saat ini pasien harus menjalani terapi pengganti yaitu melakukan

hemodialisis reguler setiap minggu. Diberi tahu juga bahwa penyakitnya

tersebut tidak bisa sembuh karena merupakan suatu kelainan ginjal yang

bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti genetik, infeksi, atau penyakit

sistemik lainnya, tetapi bisa dikontrol agar tidak memberat dengan

melakukan hemodialisis secara rutin. Dengan menjelaskan keadaan

penyakitnya kepada pasien, diharapkan akan meningkatkan kepatuhan

pasien dan pasien tidak bosan berobat. Memberikan penjelasan bahwa rasa

lemah yang dialami pasien adalah karena anemia yang dialami pasien.

Memberikan informasi faktor resiko yang kemungkinan terjadi pada

pasien. Tekanan darah tinggi yang berkelanjutan dapat merusak atau

mengganggu pembuluh darah halus dalam ginjal yang lama kelamaan

dapat mengganggu kemampuan ginjal untuk menyaring darah. Dengan

mengendalikan tekanan darah maka risiko terjadinya kerusakan ginjal

yang lebih parah dapat dicegah.

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya bahwa

untuk dapat mengendalikan penyakitnya, diperlukan kombinasi antara

37

terapi gizi, medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. Pasien

juga dapat berperan aktif dalam pemantauan gula dan tekanan darahnya

secara mandiri serta menginformasikan kepada pasien mengenai target

pencapaian yang diharapkan.

3. Biaya Pengobatan

Karena pasien harus rutin mendapatkan hemodialisis dan obat-

obatan untuk penyakitnya, tentunya memerlukan biaya yang tidak sedikit.

Hal ini diatasi oleh pasien dengan memakai BPJS Kesehatan. Karena

pasien sudah terdaftar di BPJS Kesehatan, jadi biaya pengobatannya pun

ditanggung BPJS Kesehatan.

4. Edukasi pasien tentang kontrol dan hemodialisis

Kontrol ke RSUP Sanglah secara reguler dan teratur, dan selalu

terbuka serta rajin melaporkan perkembangan penyakit serta keluhannya

kepada dokter. Kontrol dilakukan untuk mengecek tekanan darah dan

melakukan hemodialisis. Memberikan saran pada pasien yang melakukan

hemodialisis di RSUP Sanglah agar menjaga kondisi tubuhnya, sehingga

pasien dapat menghindari terjadinya infeksi yang didapat di rumah sakit

sehingga mencegah perburukan kondisi pasien. Pasien juga harus proaktif

dalam bertanya mekanisme pemesanan jadwal hemodialisis baik itu melalui

petugas kesehatan yang bertugas di poliklinik penyakit dalam ataupun di

ruang hemodialisis.

5. Dukungan keluarga

Pasien disarankan untuk berkomunikasi secara rutin dengan

keluarganya mengenai kehidupan sehari-hari dan terutama perkembangan

penyakitnya, dengan demikian pasien mendapatkan dukungan emosional

dari keluarga dan keluarga bisa dengan sigap terhadap kondisi pasien.

Sesekali keluarga juga dapat mengajak pasien keluar jalan-jalan keluar

untuk refreshing.

6. Pola makan yang teratur

38

Menjelaskan pada pasien bahwa kunci keberhasilan dari

pengobatan CKD adalah dalam pengaturan pola hidup dimana didalamnya

termasuk juga pola makan pasien. Beri saran kepada pasien untuk tetap

menerapkan pola hidup sehat dan pola makan yang teratur sesuai dengan

diet CKD. Beri tahu juga kepada pasien dan keluarga agar mengatur

makanannya agar menjadi makanan seimbang dengan gizi yang cukup.

Pola makan yang teratur ini dengan tujuan mempertahankan kondisi

optimal dari pasien sehingga tidak muncul infeksi atau komplikasi dari

penyakitnya.

39

BAB V

SIMPULAN

Pasien laki-laki WKS berumur 57 tahun bertempat tingal di Jalan Gurita

IV gang Pari no. 21 Denpasar. Pasien terdiagnosa gagal ginjal sejak 25 Maret

2015 dan sudah menjalani hemodialisis pasien sedang menunggu hasil

pemeriksaan saat pasien kontrol kembali tanggal 15 April 2015. Pasien

merupakan seorang pensiunan PNS yang tinggal bersama seorang istri dan 3

orang anaknya.

Permasalahan yang masih menjadi kendala pasien antara lain Pasien

awalnya kurang peduli dengan masalah kesehatan yang dialaminya, pasien juga

belum memahami jika memerlukan pengobatan CKD untuk seumur hidup, pasien

masih kurang paham tentang penyakitnya, dan sebelum sakit pasien mengaku

jarang berolahraga karena tidak memiliki waktu. Maka dari itu berdasarkan

analisis kondisi pasien saat ini, penulis mengusulkan beberapa penyelesaian

masalah yakni edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya, edukasi pasien

tentang kontrol kondisi kesehatan, dukungan keluarga dan pola makan yang

teratur

40

BAB IV

PEMBAHASAN

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun progresif dengan

inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat

melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan

pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai

gangguan pergerakan. RA merupakan penyakit autoimun dimana etiologinya

masih belum jelas namun terdapat beberapa faktor risiko yang dapat memicu

terjadinya RA. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah adanya faktor

genetik, jenis kelamin perempuan, dan usia diatas 40 tahun. Pada faktor risiko

yang dapat dimodifikasi, terdapat faktor gaya hidup yang meliputi sosial ekonomi

yang rendah, merokok terutama yang lebih dari 10 tahun, diet tinggi daging merah

dibanding sayur-sayuran dan buah-buahan, adanya infeksi virus maupun bakteri,

dan pekerjaan yang terpapar zat kimia utamanya silica ataupun pestisida seperti

pada petani dan pekerja tambang, dan bentuk tubuh obesitas memperburuk faktor

risiko.

Pada pasien ini merupakan perempuan berusia 49 tahun dengan faktor

predisposisi genetik yang tidak diketahui karena pasien menyangkal adanya

riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama dan tidak dilakukan

pemeriksaan genetika. Pasien berpendidikan akhir sebagai lulusan SMP dan

bekerja sebagai penjaga villa dan pedagang yang memiliki penghasilan pas-pasan

dalam menghidupi kebutuhan sehari-hari. Selama bekerja pasien jarang

menghirup zat kimia seperti pestisida atau zat kimia lainnya. Pasien menyangkal

memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Pasien juga memiliki kebiasaan

konsumsi makanan yang biasa saja dan menyangkal sering makan daging merah

karena keterbatasan ekonomi. Pasien mengakui jika jarang mengonsumsi buah-

buahan. Pasien memiliki status gizi cukup.

Manifestasi klinis RA meliputi keluhan umum, kelainan sendi, dan kelainan

diluar sendi. Keluhan umum dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu makan

menurun, peningkatan panas badan yang ringan atau penurunan berat badan.

41

Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi hari, pembengkakan dan nyeri sendi.

Terutama mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi pergelangan tangan, lutut

dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi siku,

bahu sterno-klavikula, panggul, pergelangan kaki. Kelainan tulang belakang

terbatas pada leher. Dan kelainan diluar sendi dapat meliputi kelainan pada kulit

yaitu nodul rematoid, kelainan jantung, paru, saraf, mata, dan kelenjar limfe.

Pasien ini mengeluhkan nyeri sendi lutut kanan dan kiri hingga tidak bisa

berjalan. Pasien juga mengeluhkan kaku dan nyeri sendi di jari-jari tangan

terutama di ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah serta pergelangan tangan kanan

dan kiri. Nyeri dirasakan sejak 2 bulan SMRS dan semakin lama semakin

memburuk. Pasien juga mengeluhkan badan yang lemas sejak 1 hari SMRS.

Demam, sesak, diare, kekeringan pada mata, penurunan nafsu makan dan berat

badan disangkal pasien.

Pemeriksaan penunjang pada pasien RA ditemukan pada hasil laboratorium

yaitu penanda inflamasi Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP)

meningkat. Kemudian adanya Rheumatoid Factor (RF) positif namun RF negatif

tidak menyingkirkan diagnosis. Dan Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti-CCP)

yang positif namun hubungan antara anti-CCP terhadap beratnya penyakit tidak

konsisten. Dari hasil pemeriksaan radiologis dapat terlihat berupa pembengkakan

jaringan lunak, penyempitan ruang sendi, demineralisasi “juxta articular”,

osteoporosis, erosi tulang, atau subluksasi sendi.

Hasil laboratorium pasien ini pada saat masuk RS (13/9/2015) menunjukkan

LED meningkat dengan hasil LED I 30mm dan LED II 60mm. Hasil CRP juga

meningkat dengan hasil 71,4 mg/L. Selain itu RF juga mengalami peningkatan

yaitu dengan hasil 16 dan tidak dilakukan pemeriksaan anti-CCP. Dari hasil

pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran osteoarthritis dan soft tissue

swelling pada kedua sendi lutut.

Penegakan diagnosis berdasarkan kriteria ARA tahun 1987 pada pasien ini

terpenuhi karena trdapat minimal 4 kriteria dari 7 kriteria dan telah berlangsung

lebih dari 6 minggu. Sedangkan pada kriteria ACR tahun 2010, pasien ini

memenuhi kriteria karena memiliki skor lebih dari 6. Uraian masing-masing

kriteria diagnosis dijabarkan sebagai berikut:

42

No Kriteria Diagnosis ARA tahun 1987 Skor

1 Kaku pagi hari pada sendi dan sekitarnya, sekurang-

kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.

√

2 Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis)

pada 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan.

√

3 Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi

satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal

interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau

pergelangan tangan.

√

4 Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua

belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP

(metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).

√

5 Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan

tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta

artikuler.

-

6 Rheumatoid Factor serum positif, √

7 Perubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada

sendi tangan atau pergelangan tangan yaitu erosi atau

dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat

-

Kriteria Diagnosis ACR tahun 2010

Distribusi Sendi (0-5) Skor Skor Pasien

1 sendi besar

2-10 sendi besar

1-3 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan)

4-10 sendi kecil (sendi besar tidak diperhitungkan)

>10 sendi kecil

0

1

2

3

5

3

Serologi (0-3)

RF negatif DAN ACPA negatif

Positif rendah RF ATAU positif rendah ACPA

Positif tinggi RF ATAU positif tinggi ACPA

0

2

3

3

43

Durasi Gejala (0-1)

44

BAB V

SIMPULAN

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun progresif dengan

inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat

melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan

pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai

gangguan pergerakan diikuti dengan kematian prematur. Terdapat banyak faktor

risiko terjadinya RA diantaranya ada yang bersifat tidak dapat dimodifikasi

(genetik, ras, jenis kelamin, dan usia) dan yang dapat dimodifikasi (gaya hidup,

infeksi, dan bentuk tubuh). Manifestasi klinis RA dapat berupa keluhan umum,

kelainan sendi, dan kelainan diluar sendi. Dengan penegakkan diagnosis

berdasarkan kriteria ARA tahun 1987 ataupun ACR tahun 2010 dimana meliputi

dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien

perempuan 49 tahun ini didapatkan tanda tanda yang serupa dengan manifestasi

klinis artritis yang mengarah ke diagnosis rheumatoid arthritis dengan

pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Berdasarkan prosedur

penatalaksanaan RA, saat ini pasien menjalani perawatan di rumah sakit dan

mendapatkan terapi suportif dan medikamentosa untuk menghilangkan inflamasi

dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut.

45

DAFTAR PUSTAKA

Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits, Felson T, Bingham III CO et al. (2010).Rematoid Arthritis Classification Criteria An American College ofRheumatology/European League Against Rheumatism CollaborativeInitiative. Arthritis Rheum, vol.62, pp.2569 – 81

Bresnihan B. (2002). Rheumatoid Arthritis: Principles of Early Treatment. TheJournal of Rheumatology, vol.29, no.66, pp.9-12

Candra K. (2013). Teknik Pemeriksaan Genu Pada Kasus Osteoarthritis DenganPasien Non Koperatif. Academia Edu

Choy E. (2012). Understanding The Dynamics: Pathway Involved In ThePathogenesis Of Rheumatoid Arthritis. Oxford University Press on behalf ofthe British Society for Rheumatology, vol. 51, pp.3-11

Febriana (2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Rheumatoid ArthritisAnkle Billateral Di RSUD Saras Husada Purworejo. Fakultas IlmuKesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta

Kapita Selekta Kedokteran/editor. Chris Tanto, et al. Ed.4.(2014). Jakarta: MediaAesculapius, pp 835-839

McInnes, I.B., Schett, G. (2011). The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. NEngl J Med, vol. 365, pp. 2205-19

Nainggolan,Olwin. (2009). Prevalensi dan Determinan Penyakit Rematik diIndonesia. Maj Kedokt Indon, vol.59, no.12, pp.588-594

Pradana,S.Y. (2012). Sensitifitas Dan Spesifisitas Kriteria ACR 1987 danACR/EULAR 2010 pada Penderita Artritis Reumatoid di RSUP Dr. KariadiSemarang. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Putra,T.R., Suega,K., Artana,I.G.N.B. (2013). Pedoman Diagnosis dan TerapiIlmu Penyakit Dalam. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah

Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia. (2014). Diagnosis danPengelolaan Artritis Reumatoid. Perhimpunan Reumatologi Indonesia.ISBN

Rudan, I., et al. (2015). Prevalence Of Rheumatoid Arthritis In Low– AndMiddle–Income Countries: A Systematic Review And Analysis. Journal ofGlobal Health, vol.5, no.1, pp.1-10

Suarjana, I.N. (2009). Artritis Reumatoid. dalam Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B.,Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. (editor). Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam. Edisi V, FKUI, Jakarta, pp.2495-508

Sumariyono, H.I. (2010). Predictor Of Joint Damage In Rheumatoid Arthritis.Indonesian Journal of Rheumatology, vol.03, no.02, pp. 15-20

46

Suyasa, I.G.P.D., Krisnandari, A.A.I.W., Onajiati NWU. (2013). Keluhan-Keluhan Lanjut Usia Yang Datang Ke Pengobatan Gratis Di Salah SatuWilayah Pedesaan di Bali. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali, pp.42-48

Tobon, G.J., Youinou, P., Saraux, A. (2009). The Environment, Geo-Epidemiology, and Autoimmune Disease: Rheumatoid Arthritis, Elsevier,doi:10.1016/j.autrev.2009.11.019

47

LAMPIRAN

Foto klinis jari-jari tangan dan lutut pasien