ГРАДСКА ОПШТИНА МЕДИЈАНА ПАРИСКЕ КОМУНЕ ББ НИШ РЕВЕРС ЗА ОСНОВНО СРЕДСТВО БР.:___________________ ИЗДАЈЕ СЕ НА ИМЕ:_____________________ БРОЈ ВОЗАЧКЕ ДОЗВОЛЕ:________________ БРОЈ ЛИЧНЕ КАРТЕ:_____________________ БРОЈ ТЕЛЕФОНА:________________________ ДОДАТНА ОПРЕМА ЗАДУЖЕНО РАЗДУЖЕНО Саобраћајна дозвола да не да не Врећа са алатом да не да не Резервни точак да не да не Дизалица да не да не Кључ за точкове да не да не Кључ за свећице да не да не Прва помоћ да не да не Резервне сијалице да не да не Сигурносни троугао да не да не Сајла за вучу да не да не Кривоокасти кључ да не да не Цевасти кључ ДОДАТНА ОПРЕМА ЗАДУЖЕНО РАЗДУЖЕНО Комбинована кљешта да не да не Виљушкасти кључ да не да не Одвртка да не да не Упаљач да не да не Радио апарат да не да не Дисплеј радио апарата да не да не Звучници и број да не да не Патоснице и број да не да не Пресвлаке да не да не Радио антена да не да не Противпожарни апарат да не да не Чекић да не да не Врста возила:__________________ Марка возила:__________________ Тип возила:____________________ Број:__________ Стање бројача: __________ ___________ Примедба при задужењу:________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Примедба при раздужењу:_______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________