Rete Regionale delle Malattie Rare: il 1 Regione Piemonte - Assessorato Tutela alla Salute e Sanità – Direzione e programmazione Sanitaria – Settore Emergenza Sanitaria Simone Baldovino – Maria Maspoli – Dario Roccatello per la Rete Regionale delle Malattie Rare della Regione Piemonte Rete Regionale delle Malattie Rare: il modello Piemonte Centro Universitario di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID) Coordinamento Regionale Malattie Rare ASL 4 -Torino
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Rete Regionale delle Malattie Rare: il
1
Regione Piemonte - Assessorato Tutela alla Salute e Sanità – Direzione e programmazione Sanitaria – Settore Emergenza Sanitaria
Simone Baldovino – Maria Maspoli – Dario Roccatello
per la Rete Regionale delle Malattie Rare della Regione Piemonte
Rete Regionale delle Malattie Rare:
il modello Piemonte
Rete Regionale delle Malattie Rare:
il modello Piemonte
Centro Universitario di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID) Coordinamento Regionale Malattie Rare ASL 4 -Torino
2.1. Definizione di malattia rara ............................................................................................................ 3 2.2. Malattie rare e società civile........................................................................................................... 5
2.2.1. Sviluppo di conoscenza ............................................................................................................. 5 2.2.2. Disagio dei pazienti, delle famiglie e ruolo delle associazioni .................................................. 6 2.2.3. Sviluppo di approcci metodologici utili per tutti gli ambiti della medicina............................... 7
2.3. Problemi connessi con le malattie rare ........................................................................................... 8 2.3.1. Difficoltà diagnostiche .............................................................................................................. 8 2.3.2. Carenza di informazione............................................................................................................ 8 2.3.3. Carenza di opzioni terapeutiche................................................................................................. 8 2.3.4. Carenza di percorsi assistenziali ................................................................................................ 9 2.3.5. Andamento cronico e invalidante .............................................................................................. 9 2.3.6. Impatto emotivo e vissuto di isolamento ................................................................................... 9
2.4. La medicina delle reti ................................................................................................................... 10 2.5. Le malattie rare negli ambiti sovranazionali ................................................................................ 12 2.6. Il substrato legislativo Europeo .................................................................................................... 13
2.7. Il substrato legislativo Italiano ..................................................................................................... 17 2.7.1. La legislazione nazionale......................................................................................................... 17 2.7.2. La legislazione Regionale........................................................................................................ 25
3. Il modello Piemonte ................................................................................................................................ 27 3.1. Indagini epidemiologiche preliminari .......................................................................................... 27
3.1.1. Indagine su SDO e flussi informativi ambulatoriali ................................................................ 29 3.2. Il registro regionale delle malattie rare......................................................................................... 36
3.2.1. La raccolta dei dati .................................................................................................................. 36 3.2.2. Il dataset utilizzato................................................................................................................... 40 3.2.3. Operatori coinvolti................................................................................................................... 41 3.2.4. Tipi di scheda raccolti.............................................................................................................. 41 3.2.5. Risultati ................................................................................................................................... 42
3.3. Disegno della rete assistenziale delle malattie rare nel modello Piemonte................................... 49 3.4. Modalità d’accesso alla terapia per le malattie rare...................................................................... 51 3.5. L’informazione e la formazione ................................................................................................... 54
3.5.1. Il portale delle Malattie Rare della Regione Piemonte ............................................................ 54 3.5.2. Il master Universitario sulle Malattie Rare.............................................................................. 56 3.5.3. I corsi regionali rivolti agli operatori....................................................................................... 58 3.5.4. Convegni dedicati .................................................................................................................... 59
3.6. La ricerca...................................................................................................................................... 60 4. Risultati e discussione ..................................................................... Errore. Il segnalibro non è definito.
Il registro regionale delle malattie rare................................................ Errore. Il segnalibro non è definito. 4.1. Disegno della rete assistenziale diffusa per le malattie rare . Errore. Il segnalibro non è definito. 4.2. Modalità di accesso alla terapia per le malattie rare............. Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3. L’informazione e la formazione ........................................... Errore. Il segnalibro non è definito.
4.3.1. Il master Universitario sulle Malattie Rare...................... Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3.2. I corsi regionali rivolti agli operatori............................... Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3.3. Convegni dedicati ............................................................ Errore. Il segnalibro non è definito.
4.4. La ricerca.............................................................................. Errore. Il segnalibro non è definito. 5. Conclusioni.............................................................................................................................................. 64 6. Riassunto ......................................................................................... Errore. Il segnalibro non è definito. 7. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................... 66 8. Legenda ................................................................................................................................................... 69
Rete Regionale delle Malattie Rare: il
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2. Introduzione
2.1. Definizione di malattia rara Al fine di meglio comprendere quale sia l'ambito di applicazione del progetto per la
realizzazione della Rete Regionale Piemontese per le Malattie Rare occorre
fornire una definizione dell'oggetto del progetto stesso.
Attualmente non esiste una definizione di malattia rara universalmente accettata.
Il criterio adottato negli USA considera rara una malattia che colpisce meno di
200.000 individui negli Stati Uniti (2). Una tale definizione non si riferisce quindi
alle misure di incidenza e prevalenza ma al valore assoluto di soggetti affetti.
Nell'Unione Europea (UE) si adotta invece una definizione che tiene conto della
prevalenza e si considera rara una malattia che colpisca meno di 5 persone su
10.000 (3). La definizione di malattia rara adottata dall’UE contiene, oltre a criteri
di tipo epidemiologico, anche dei riferimenti alla cronicità e gravità delle malattie
considerate e all'impegno necessario per affrontarle (cfr. capitolo “Substrato
legislativo europeo).
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 si riferisce a patologie la cui frequenza è
variabile da 1:20.000 a 1:200.000 (4). Questa definizione, oltre a non essere
epidemiologicamente corretta in quanto non specifica se si tratti di prevalenza o di
incidenza, è stata successivamente sostituita, al comma 3.2.8 del Piano Sanitario
Nazionale 2003-2005, da una definizione che si riferisce esplicitamente al
Programma di Azione Comunitaria per le Malattie Rare già citato (5).
Il principale regolamento Italiano sulle malattie rare, il Decreto del Ministero della
Sanità 279 del 18 maggio 2001 (DMS 279/2001), non presenta riferimenti espliciti
alle caratteristiche epidemiologiche peculiari delle malattie rare (6); tuttavia la
Circolare n° 13 del 13 dicembre 2001 che reca le "Indicazioni per l'applicazione
dei Regolamenti relativi all'esenzione per malattie croniche e rare" specifica che il
criterio adottato per la scelta delle patologie rare citate nel DMS 279/2001 è
analoga a quella del piano di azione comunitaria (7).
4
Si stima che 5000-6000 malattie siano da considerare rare. Tale numero
aumenterà ulteriormente con l'aumentare delle conoscenze relative ai meccanismi
fisiopatologici e genetici sottostanti le diverse patologie con la conseguente
identificazione di sottogruppi meglio definiti e più ristretti. Si potrà quindi giungere
all'apparente paradosso che patologie oggi considerate comuni, come ad esempio
l'ipertensione arteriosa, potranno in futuro essere suddivise in singole malattie, con
diverse eziologie e terapie, alcune delle quali saranno considerate rare (8).
È certo che tutti gli ambiti della medicina sono coinvolti nella diagnosi e nella presa
in carico di qualche patologia rara.
Inoltre, pur essendo singolarmente poco frequenti, le patologie rare colpiscono
nell’insieme una notevole percentuale della popolazione. Si stima, infatti, che circa
30 milioni di europei e 25 milioni di statunitensi siano colpiti da qualche malattia
rara (8).
Occorre infine sottolineare che la definizione di "malattia rara" non è del tutto
sovrapponibile a quella di malattia orfana. Infatti le patologie orfane, pur
comprendendo anche le malattie rare, includono molte cosiddette "malattie
trascurate". Ad esempio, malattie infettive con un'elevata prevalenza nei paesi
sottosviluppati che, però non rappresentando una priorità di salute pubblica nei
paesi industrializzati sono oggetto di scarse ricerche per lo sviluppo di farmaci.
Inoltre sono trascurate dalle industrie farmaceutiche poiché il mercato è
considerato poco proficuo.
La caratteristica comune che riguarda sia le malattie trascurate che le malattie
rare è che entrambe risultane “orfane” di attenzione da parte della ricerca, delle
industrie farmaceutiche, della politica sanitaria (9).
5
2.2. Malattie rare e società civile
2.2.1. Sviluppo di conoscenza
In passato l'attenzione per le malattie rare ha permesso di sviluppare le principali
conoscenze mediche (10) e ancora oggi le patologie rare rappresentano una fonte
di informazione importantissima sia per la ricerca di base che applicata.
Un esempio è rappresentato dall’anemia aplastica il cui studio ha favorito le
conoscenze riguardanti il normale funzionamento del midollo osseo e delle cellule
staminali. Inoltre gli studi su questa patologia hanno permesso di sviluppare le
moderne tecniche di trapianto di midollo.
Nel caso le malattie rare siano causate da difetti genetici il loro studio può fornire
utili informazioni sulle funzioni dei singoli geni. Un tipico esempio è rappresentato
dagli studi sulla sindrome di Bloom, una malattia autosomica recessiva
caratterizzata da bassa statura, fotosensibilità, ridotta fertilità e aumentata
suscettibilità ai tumori. Questi studi hanno permesso di scoprire che il gene
coinvolto in questa sindrome svolge un ruolo cruciale nella riparazione del DNA
(11).
Infine, le ricerche di base riguardanti patologie rare possono portare allo sviluppo
di farmaci utili per patologie più frequenti. Ad esempio gli studi effettuati per
chiarire i difetti molecolari sottostanti una rara e grave immunodeficienza
congenita, la Severe Combined Immuno Deficiency da deficit di adenosina
deaminasi (ADA-SCID), ha permesso di sviluppare un nuovo chemioterapico, la 2-
clorodesossiadenosina attualmente utilizzata per la cura di neoplasie
ematologiche fra cui leucemie e linfomi (12).
6
2.2.2. Disagio dei pazienti, delle famiglie e
ruolo delle associazioni
Indipendentemente dall’eterogeneità delle malattie rare, i pazienti
colpiti e i loro familiari devono affrontare numerose difficoltà a causa
delle peculiarità che derivano direttamente dalla rarità di queste
patologie.
…
La prima sfida che devono affrontare i pazienti e le famiglie è
giungere alla diagnosi; è spesso la battaglia più disarmante. Questa
lotta si ripete ad ogni nuovo stadio di evoluzione della malattia rara
degenerativa. La carenza di conoscenza sulla loro malattia spesso
mette in pericolo la vita dei pazienti e conduce ad enormi perdite:
ritardi e ricoveri inutili, infinite consulenze specialistiche e
prescrizione di farmaci e trattamenti inadeguati o persino dannosi.
Poiché si sa così poco sulla maggior parte delle malattie rare, una
diagnosi accurata è solitamente tardiva, quando il paziente già stato
curato -per molti mesi o perfino anni- per un altro disturbo più
comune.
La lunga citazione sopra riportata, tratta da un documento redatto per la
Federazione Europea delle Malattie Rare (EURORDIS) da un paziente affetto da
una malattia rara (13), rappresenta un’efficace descrizione del disagio provato dai
pazienti affetti da una malattia rara.
Proprio la presenza di questo tipo di disagio ha spinto i pazienti affetti da malattia
rara e le loro famiglie a riunirsi in associazioni e in federazioni di associazioni al
fine di sollecitare una maggior attenzione da parte dell’opinione pubblica, dei
politici e del mondo medico e socio-assistenziale.
7
2.2.3. Sviluppo di approcci metodologici utili
per tutti gli ambiti della medicina
L’affrontare le problematiche connesse con le malattie rare rappresenta
certamente uno stimolo per lo sviluppo di nuovi approcci metodologici e di sanità
pubblica che potranno poi essere utilizzati per affrontare altri problemi sanitari. Un
tipico esempio di approccio sanitario che, seppur sviluppatosi in ambito oncologico
e dei trapianti d’organo, ha trovato un notevole impulso di sviluppo nell’affrontare
le malattie rare è la cosiddetta medicina delle reti. Questo modello è basato
sull’idea che il miglior modo per poter fornire un adeguato servizio assistenziale ai
pazienti è creare delle reti che coinvolgano gli operatori sanitari e non sanitari
nello sviluppo e nella condivisione di protocolli diagnostici e terapeutici che siano
basati sulle evidenze scientifiche disponibili ma che siano anche applicabili con le
risorse presenti sul territorio. Le malattie rare, in virtù del fatto che spesso i
pazienti affetti sono ampiamente dispersi sul territorio, hanno rappresentato un
valido stimolo a sviluppare reti assistenziali diffuse (11).
8
2.3. Problemi connessi con le malattie rare
2.3.1. Difficoltà diagnostiche
La Commissione USA istituita nel 1985 ha documentato che per un terzo dei
cittadini affetti da malattie rare sono stati necessari da 1 a 5 anni per ottenere la
diagnosi corretta e che nel 15% dei casi la diagnosi è stata posta dopo 6 anni. I
dati europei confermano questa difficoltà di riconoscere gli eventi rari da parte
degli operatori sanitari (15). I ritardi diagnostici possono anche portare ad
aggravamenti della patologia di base altrimenti evitabili. Un altro rischio è quello di
diagnosi scorrette che comportano l’erogazione di cure inappropriate.
In particolare i percorsi diagnostico-assistenziali sono complicati dalla rarità e dalla
disomogenea distribuzione sul territorio di presidi sanitari di riferimento in cui siano
disponibili prestazioni multidisciplinari e multispecialistiche intese come una rete di
attività integrate e dedicate alla specifica patologia.
2.3.2. Carenza di informazione
Spesso nell’ambito delle malattie rare mancano informazioni sia sulla malattia che
sulle sedi in cui sia possibile ricevere aiuto, anche per la mancanza di figure
professionali qualificate che possano fungere da riferimento. Inoltre le informazioni
disponibili, in maniera particolare quelle presenti su internet, sono spesso non
validate e prive di fondamento.
2.3.3. Carenza di opzioni terapeutiche
Molti farmaci per la terapia delle malattie rare non sono disponibili sul mercato o
sono difficilmente reperibili in quanto le case farmaceutiche non investono nella
produzione e commercializzazione di questi medicinali, i quali, essendo di uso
molto limitato, non sono remunerativi dal punto di vista economico. La mancanza
di un ritorno economico rappresenta inoltre un ostacolo allo sviluppo di ricerche
nel campo delle malattie rare in generale ed in particolare alla sperimentazione di
nuovi farmaci. E’ questa condizione a rendere effettivamente “orfani” tali farmaci
(8).
9
La scarsa numerosità dei malati crea inoltre difficoltà nella ricerca e nella
realizzazione di sperimentazioni cliniche (11).
2.3.4. Carenza di percorsi assistenziali
La diffusione disomogenea sul territorio di conoscenze e competenze in tema di
malattie rare unitamente a ragioni storiche, sociali e culturali hanno determinato
disuguaglianze anche marcate nello sviluppo e nell’applicazione dei percorsi
assistenziali delle malattie rare. Accanto a patologie per le quali il legislatore ha
provveduto alla creazione di Registri nazionali, come l’ipotiroidismo congenito, o di
Centri di riferimento Regionali come la fibrosi cistica, od altre che, pur non
essendo oggetto di normativa specifica, hanno suscitato particolare attenzione
come la talassemia, la maggior parte delle malattie rare sono orfane anche di
percorsi assistenziali riconosciuti e condivisi con rilevanti disparità di trattamento
dei pazienti.
2.3.5. Andamento cronico e invalidante
L’andamento cronico e invalidante delle malattie rare richiede spesso
l’interessamento di una serie di operatori socio-sanitari (3). Le numerose malattie
rare che esordiscono in età infantile richiedono un coordinamento, nelle età
successive e spesso per tutta la vita, tra gli interventi di prevenzione, diagnosi,
trattamento, assistenza psicologica, riabilitativa e sociale.
2.3.6. Impatto emotivo e vissuto di
isolamento
I pazienti e le loro famiglie vivono un’esperienza di solitudine doppiamente
dolorosa, per la malattia e per la sua rarità, che la porta ad essere poco
conosciuta e poco riconosciuta. Quasi inconsapevolmente la famiglia e il paziente
vivono la malattia come una colpa e una condanna.
10
2.4. La medicina delle reti Uno degli approcci più attuali per affrontare problematiche patologiche complesse
che richiedono un approccio multidisciplinare e che presentano caratteri di
cronicità (come le malattie rare) è rappresentato dalla cosiddetta medicina delle
reti.
Una rete medica ottimale dovrebbe essere composta da un’insieme di presidi
presenti in maniera capillare sul territorio capaci di lavorare insieme per la
costruzione di percorsi assistenziali (diagnostici, terapeutici e riabilitativi) condivisi
fra i centri che compongono la rete.
Le principali caratteristiche di una rete assistenziale sono l’interscambio di
informazioni ed il confronto fra i diversi nodi che la compongono. Queste due
caratteristiche favoriscono una crescita culturale più rapida.
Per evitare che una rete assistenziale imploda occorre però una gestione tecnica
centralizzata che favorisca e stimoli le interazioni fra i nodi che la compongono
pilotando e seguendo in modo omogeneo la crescita, la gestione ed il
consolidamento della rete.
Conseguenza di un lavoro in rete è che chi vi partecipa è “confrontabile” e,
pertanto, valutabile. Il lavoro in rete consente di uniformare l’attività, di rendere i
percorsi diagnostico-terapeutici omogeneamente applicabili e condivisi, e di
sviluppare un linguaggio comune indispensabile per ottenere risultati confrontabili.
La realtà regionale piemontese già si avvale di diverse reti tecnologiche (il 118, la
rete Patatrac) di reti logistico-organizzativo-procedurali (quella interna
all’amministrazione regionale), di reti epidemiologico-assistenziali (rete oncologica,
rete di Neuropsichiatria infantile), di reti epidemiologiche (Registro delle
Malformazioni congenite) e di reti aziendali o regionali di raccolta dati quali la
Certificazione assistenza al parto o i flussi sulle prestazioni ambulatoriali.
11
Una delle Reti Assistenziali efficacemente sviluppate in Piemonte, la Rete per l’Assistenza Respiratoria Domiciliare in età infantile, è nata da un progetto condiviso di istituzioni, servizi e associazioni di pazienti. Estremamente innovativa, è un riuscitissimo esempio di trasferimento di attività assistenziali anche sofisticate dall’ospedale al territorio.
12
2.5. Le malattie rare negli ambiti sovranazionali
La presa di coscienza relativamente ai problemi presentati dalle malattie rare è
iniziata negli anni ’80 del secolo scorso negli USA.
Nel 1983 si sviluppo un’attività di “lobby” da parte di diverse associazioni
volontarie che si occupavano di malattie rare al fine di affrontare il problema dei
farmaci orfani, cioè dei prodotti medicinali destinati alla diagnosi, alla prevenzione
e al trattamento delle malattie rare. Questi farmaci sono definiti “orfani” perché,
normalmente, non è proficuo per le industrie farmaceutiche sviluppare e
commercializzare prodotti destinati al trattamento di un piccolo numero di pazienti
affetti da malattie rare. Tale situazione spinse le diverse associazioni a coalizzarsi
in una federazione senza fini di lucro, la National Organization for Rare Disorders
(NORD) allo scopo di indurre il governo a promulgare un legge federale che
prevedesse degli incentivi per lo sviluppo di farmaci orfani (15).
In seguito alle sollecitazioni da parte della NORD venne quindi promulgata la
prima legge al mondo relativa alle malattie rare, Orphan Drug Act che prevede fra
gli incentivi concessi per le industrie che sviluppano un farmaco per la cura di una
malattia rara, l’esclusività di vendita, relativamente all’utilizzo per la malattia rara,
riduzioni sulle tasse da pagare, e fondi da dedicare alla ricerca (2).
Successivamente leggi analoghe all’Orphan Drug Act sono state promulgate in
Giappone (Orphan Drug Legislation del 1993), a Singapore (Orphan Legislation
del 1997) e in Australia (Orphan Legislation del 1998)
A livello Europeo l’attenzione per le malattie rare in quanto tali si è sviluppata solo
successivamente e le prime decisioni dell’UE e dello Stato Italiano riguardanti le
malattie rare risalgono agli anni ’90 del secolo scorso (cfr. i paragrafi substrato
legislativo Europeo e substrato legislativo italiano).
13
2.6. Il substrato legislativo Europeo
2.6.1. Piani di azione comunitaria
L’attenzione dell’Unione Europea nei confronti delle malattie rare è iniziata con il
già citato Programma di Azione Comunitaria per le Malattie Rare (3) che definisce
le malattie rare come:
…le malattie rare, comprese quelle di origine genetica, sono
malattie che minacciano la vita o cronicamente debilitanti, che
presentano una tale ridotta prevalenza da richiedere un particolare
impegno congiunto per combatterle al fine di prevenire una
morbilità significativa o una mortalità prematura, ovvero una
rilevante riduzione della qualità della vita o del potenziale socio-
economico delle persone.
A titolo orientativo, per bassa prevalenza si intende una
prevalenza generalmente riconosciuta inferiore a 5 per 10.000
nella Comunità.
Il programma di azione comunitaria citato prevede diversi obiettivi da raggiungersi
con un budget di 6.5 milioni di euro:
la creazione di una rete europea di informazioni coerente e complementare
sulle malattie rare e la semplificazione dell’accesso alle informazioni su tali
malattie, specialmente da parte dei professionisti della sanità, dei ricercatori
e delle persone direttamente o indirettamente colpite da tali malattie;
la collaborazione transnazionale tra organizzazioni di volontariato e
professionali impegnate nell'assistenza alle persone affette da malattie rare;
la gestione adeguata dei raggruppamenti e la sorveglianza delle
malattie rare.
Tali obiettivi dovrebbero essere raggiunti in maniera coerente con altri programmi
ed azioni comunitari, in particolare nel settore della sanità pubblica, da una parte e
delle iniziative in materia di medicinali orfani e di ricerca medica, dall'altra anche in
collaborazione con i diversi stati membri.
14
Le principali azioni volte al raggiungimento degli obiettivi previsti sono:
istituzione di una rete europea di informazioni sulle malattie rare,
accessibile anche via web che utilizzi tra l'altro le banche dati esistenti;
formazione e aggiornamento delle conoscenze dei professionisti nel campo
della sanità al fine di migliorare, nel campo delle malattie rare, la diagnosi
precoce, l'identificazione, l'intervento e la prevenzione;
promozione della collaborazione transnazionale e del collegamento in rete
di gruppi di persone direttamente o indirettamente colpite dalle stesse
malattie rare o di volontari e di professionisti della sanità coinvolti, nonché
del coordinamento a livello comunitario al fine di favorire la continuità del
lavoro e la cooperazione transnazionale;
monitoraggio delle malattie rare negli Stati membri e realizzazione di
sistemi di allarme tempestivo relativi ai cluster nonché promozione del
collegamento in rete e della formazione di esperti interessati alla gestione di
tali malattie e alla rapida risposta al fenomeno dei cluster.
2.6.2. Farmaci orfani
In merito alla problematica dei farmaci orfani il Parlamento Europeo ed il Consiglio
dell'Unione hanno dapprima promulgato una disposizione (CE n. 141 del 2000)
che indica i criteri necessari affinché un farmaco possa essere definito orfano e
successivamente istituito, con il regolamento CE n. 847/2000 il Committee for
Orphan Medicinal Products (COMP) che è preposto alla designazione dei farmaci
orfani. Il COMP, che fa parte dell’Agenzia Europea per la valutazione dei
medicinali (EMEA) è composto da un membro nominato da ciascuno Stato
comunitario, tre membri che rappresentano le organizzazioni dei pazienti e tre
membri nominati in base alle raccomandazioni dell’EMEA.
Il COMP esamina le domande di assegnazione della qualifica di farmaco orfano
inoltrate da persone o aziende (sponsor) interessate. La designazione di farmaco
orfano può essere ottenuta gratuitamente a qualunque stadio dello sviluppo del
Diversa è la distribuzione dei casi diagnosticati in Regione nello stesso
quinquennio nell’età adulta. Accanto ad una concentrazione di diagnosi presso
l’ASO Molinette (37%), è emersa una più estesa distribuzione di casistica nel
territorio regionale con prevalenza nelle ASO (con percentuali variabili dal 5 al
32
14%) e IRCCS, ma con una notevole incidenza anche in piccoli presidi ospedalieri
con consolidata esperienza di attività assistenziali regolate, all’epoca dell’indagine,
da percorsi diagnostico-terapeutici definiti, come l’Ospedale Evangelico Valdese di
Torino (6,5%) e, ove esistono strutture dedicate, anche in Aziende Sanitarie Locali
come l’ASL TO-4 (10%), dove ha sede il Centro di Ricerche di Immunopatologia e
Documentazione su Malattie Rare dell’Università di Torino.
Numero di segnalazioni di passaggi per segnalati nelle due indagini preliminari per alcune patologie campione. Si noti che l’ASO Molinette, l’ASO OIRM-Sant’Anna, l’ASO Mauriziano e l’ASO CTO si trovino sul territorio dell’ASL -1 di Torino; l’ASO S. Luigi è localizzato nell’ASL-5.Altre 3 Aziende Sanitarie Ospedaliere sono invece localizzate nei territori dell’ASL-15, dell’ASL13 e dell’ASL-21.
33
L’analisi dettagliata delle singole patologie prese in esame nelle due indagini ha
permesso di evidenziare come alcune patologie a bassissima prevalenza, come la
sindrome di Seckel fossero maggiormente seguite in pochi centri ad alta
specializzazione (ASO OIRM-Sant’Anna e ASO di Novara nel caso in esempio),
altre patologie più frequenti, come la granulomatosi di Wegener erano invece
seguite in un numero maggiore di centri. Un caso a sè è rappresentato dalla
sindrome del Cri du Chat, una rarissima patologia congenita, che ha mostrato
un’incredibile concentrazione di casi seguiti presso l’ASL-11 di Vercelli. Presso
questa azienda operava il referente dell’Associazione Nazionale dei famigliari di
pazienti affetti da questa sindrome.
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50
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200
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Prevalenza di esenzioni per malattia rara / 100000 abitanti nel biennio 2001-2003. Sono indicati media (*) mediana, range e range interquartili.
Numero di esenzioni per malattia rara /100000 abitanti (prevalenza di esenzioni) nel biennio 2001/2003. La distribuzione è calcolata in base all'ASL di residenza dei soggetti esentati. Le ASL indicate in bianco non hanno inviato dati.
34
L’indagine effettuata sul numero di esenzioni erogate nel biennio 2001-2003 ha
permesso di valutare un numero di esenzioni pari a 5928. Quattro ASL (ASL 3,
ASL 10, ASL 15 e ASL 20) non hanno risposto all’indagine.
La “prevalenza di esenzioni”, indicata come numero di esenzioni per malattia rara
su 100000 abitanti ha permesso di evidenziare una relativa omogeneità su tutto il
territorio regionale (Mediana: 176,84; Range interquartile: 130,30-191,95).
Numero di esenzioni per alcune malattie rare erogate nel biennio 2001-2003 e corrispondenti possibili esenzioni alternative
Malattia (o gruppo di malattie rare) esente
# esenzioni Esenzione alternativa # esenzioni
Malformazioni congenite 505 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici
1435
Poliposi familiare 12 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto
77545
Alterazioni congenite del metabolismo delle lipoproteine
73 ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo IIA e IIB; ipercolesterolemia primitiva poligenica; ipercolesterolemia familiare combinata; iperlipoproteinemia di tipo III
9190
Patologie rare diverse Invalidità civile del 100% 66567
Anemie ereditarie 288
L’indagine ha certamente sottostimato il numero di pazienti affetti da patologie rare
residenti in Piemonte nel biennio osservato per diversi motivi:
È probabile che molti pazienti affetti da rare malformazioni congenite (codici
di esenzione RNXXXX) abbiano ricevuto l’esenzione 051 (soggetti nati con
condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici) facente parte
delle esenzioni per patologie cronico-degenerative e non di quelle per
malattie rare. È interessante notare che nello stesso biennio sono state
erogate solo 41 esenzioni per sindrome di Down.
35
Il numero totale di esenzioni per poliposi familiare (cod. RB0050 ) erogate
nel biennio analizzato è pari a 12. È probabile che molti pazienti affetti da
poliposi familiare non siano stati segnalati in quanto la possibilità di erogare
l’esenzione a tali soggetti non era conosciuta da parte degli oncologi
oppure che i pazienti siano stati esentati con un codice per patologie
cronico-degenerative relativa a “soggetti affetti da neoplasie maligne e da
tumori di comportamento incerto” (cod. 048). Il numero totale di tali
esenzioni è pari a 77545 ed è impossibile valutare quante di queste
esenzioni siano correlabili a tumori rari e quante siano invece ascrivibili a
esenzioni per tumori frequenti. Sarebbe tuttavia possibile valutare con
maggior precisione quale sia la reale prevalenza dei tumori rari, ad
includere la poliposi familiare ricavando i dati relativi dal Registro
Piemontese dei Tumori.
In alcuni casi, come ad esempio per le alterazioni congenite del
metabolismo delle lipoproteine esiste una doppia possibilità di esenzione
[per malattia rara (codice RCG070) e per malattia cronico-degenerativa
(codice 025)]. In questi casi spesso il paziente è stato esentato prima
dell’entrata in vigore del 279/2001 e l’esenzione ottenuta non è stata poi
riconvertita.
È probabile che molti pazienti affetti da malattia rara, come ad esempio le
talassemie, non siano stati esentati per la patologia stessa in quanto
presentavano un’invalidità civile del 100%.
36
3.2. Il registro regionale delle malattie rare
3.2.1. La raccolta dei dati
La realizzazione del Registro Regionale delle malattie rare ha richiesto la
collaborazione con il Centro Servizi Informatici (CSI Piemonte).
Il sistema informatizzato è stato realizzato in due fasi.
Schema del flusso di dati del Registro Piemontese delle Malattie Rare (fase sperimentale)
37
La prima fase ha visto la realizzazione di un applicativo sperimentale basato su un
database Access. Il database è stato installato all’interno di alcune Unità
Operative che hanno partecipato alla fase sperimentale durata 6 mesi e volta
principalmente alla valutazione del set di dati da utilizzare per il Registro
Regionale delle Malattie Rare. I dati inseriti dalle diverse unità operative (832 casi
totali) sono stati raccolti a livello del Centro di Coordinamento, valutati dal tavolo
tecnico-specialistico per le malattie rare e attualmente sono in fase di
trasferimento all’interno del database definitivo e verranno successivamente inviati
al Registro Nazionale per le Malattie Rare (17)
Unit of NationalHealth service
DBaseOracle
Co-ordination(CMID – ASL4)
Certification department
Medico-legalboard
Italian NIH
Scientific board
Schema del flusso di dati del Registro Piemontese delle Malattie Rare (fase di consolidamento).
38
Architettura generale del sistema informatico alla base del Registro Piemontese delle Malattie Rare La seconda fase, iniziata nel gennaio 2006, vede il coinvolgimento degli operatori
di tutte le Aziende Sanitarie Regionali. L’applicativo attualmente utilizzato sfrutta
un Database Oracle accessibile tramite la Rete Regionale delle Pubbliche
Amministrazioni (RUPAR) agli operatori che vengono autenticati tramite username
e password. Un tale sistema garantisce un adeguata sicurezza dei dati personali e
sanitari contenuti nel database stesso. Per ottemperare alle richieste di legge
relative al trattamento dei dati sensibili i dati vengono resi anonimi e la
visualizzazione dei dati anagrafici dei pazienti è possibile solo da parte degli
operatori che li hanno inseriti e dai funzionari degli uffici esenzione e delle
farmacie ospedaliere delle ASL in cui risiedono i pazienti stessi.
Nella fase attuale l’invio dei dati al Registro Regionale risulta obbligatoria e non è
possibile erogare esenzioni per malattia rara se il paziente non è segnalato.
I dati raccolti nel Registro Regionale sono quindi validati e inviati regolarmente al
Registro Nazionale delle Malattie Rare gestito dall’Istituto Superiore di Sanità (18)
39
Esempi di scheda di segnalazione di un paziente affetto da malattia rara e di una scheda contenente i criteri diagnostici utilizzati per la diagnosi
40
3.2.2. Il dataset utilizzato
Il set di dati raccolti nel Registro Regionale delle Malattie Rare è stato elaborato a
partire dai dati richiesti nella prima versione del Registro Nazionale. Il dataset è
stato quindi sottoposto ad una fase sperimentale (vedi sopra) e successivamente
adottato in maniera definitiva.
Scheda malattia paziente o Dati anagrafici del paziente: nel caso il paziente sia residente in
Piemonte i dati anagrafici vengono ricavati:
dalla Banca dati Assistibili Regionali (BAR), cioè dalla banca dati
in cui sono inseriti i riferimenti di tutti i soggetti che abbiano scelto
un medico di base o un pediatra di libera scelta nella Regione;
dal Passaporto delle Abilità (PABI), un registro in cui sono inseriti
tutti i dati relativi alle invalidità e all’assistenza protesica, nel caso
i pazienti abbiano una qualche forma di invalidità.
o Dati sociali: scolarità, tipo di attività lavorativa.
o Dati relativi alla patologia: data di insorgenza, data di diagnosi, dati
identificativi del medico che ha diagnosticato la malattia, nome della
malattia, codice di esenzione.
o Dati relativi all’operatore che sta segnalando il paziente: nominativo e
struttura di appartenenza. È importante notare che l’operatore può
anche non coincidere con il medico che ha fatto la diagnosi.
o Criteri che hanno portato alla diagnosi nel paziente segnalato: criteri
clinici, di laboratorio e strumentali.
Scheda criteri diagnostici o Criteri diagnostici adottati presso la stuttura che ha segnalato il paziente
per fare diagnosi della malattia rara osservata. Occorre notare come
non necessariamente tutti i criteri indicati debbano essere osservati nel
soggetto segnalato.
Piano terapeutico o Dati relativi ai farmaci erogati per la malattia rara, alla posologia, alla
durata del trattamento, modifiche, eventuali effetti avversi.
41
3.2.3. Operatori coinvolti
Gli operatori coinvolti nell’inserimento, nella visualizzazione e nell’analisi dei dati
raccolti nel registro regionale delle malattie rare sono molteplici.
Operatori che compilano le schede di segnalazione Sono gli operatori principalmente coinvolti nella raccolta dei dati contenuti nel
registro.
Referente di Reparto per le malattie rare
Medico specialista
Coadiutore
Operatori che visualizzano i dati Sono operatori che a vario titolo accedono ai dati contenuti nel registro ma che
non possono, ad oggi, inserirne.
Referente aziendale per le malattie rare
Operatore dell'ufficio esenzioni
Farmacista ospedaliero
Medico di base / pediatra di libera scelta
3.2.4. Tipi di scheda raccolti
Il Registro Regionale delle malattie rare prevede la possibile compilazione di tre
tipi diversi di scheda di segnalazione:
Scheda definitiva: è il tipo di scheda che contiene il maggior numero di dati.
Viene compilata nel caso si sia giunti ad una diagnosi definitiva di malattia
rara. È legata ad un esenzione per la malattia stessa.
Scheda temporanea: viene compilata nel caso si sospetti che il paziente sia
affetto da una malattia rara. È legata ad un esenzione temporanea (di
durata massima di un anno) che permette di svolgere gratuitamente tutti gli
esami necessari all’accertamento delle malattia.
Sheda storica: viene compilata per segnalare i casi di soggetti affetti da
malattia rara che già usufruiscano di esenzione per la stessa.
42
3.2.5. Risultati
Distribuzione delle segnalazioni di malattia rara avvenute durante la fase sperimentale suddivise per Unità Operativa partecipante. Le schede sono state ulteriormente suddivise in "validabili", contenenti tutte le informazioni richieste, e "non validabili”, mancanti di alcune informazioni ritenute indispensabili.
La fase sperimentale, durata 6 mesi (giugno 2004-ottobre 2004) ha portato alla
raccolta di 953 schede di segnalazione. Di queste 740 risultavano complete di tutti
i dati richiesti, mentre 213 erano mancanti di alcuni dati (principalmente dei dati
relativi ai criteri clinici, strumentali e di laboratorio che avevano portato alla
diagnosi nel paziente segnalato).
Come evidenziato nella figura 11 la maggior parte delle segnalazioni provenivano
dall’ASO OIRM-S. Anna e dall’ASL 4 di Torino, sede del Centro di Coordinamento
della Rete Regionale per le Malattie Rare.
43
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Ospedale M
auriziano Umberto I - Torino
OSP.S. G
IOV.BATTISTA M
OLINETTE
ASL 19O
SP. INFANT. R
EGINA M
ARGHERITA
ASL 4
OSP. DERM
ATOLO
GICO
S. LAZZARO
ASL 9 O
SP. INFANTILE C.ARRIG
O
ASL 3 ASL 17 ASL 1
OSP. O
STETR. G
INEC
OLO
G. SAN
T'ANNA
OSP.CIVILE SS.AN
TONIO
E BIAGIO
Distribuzione delle segnalazioni di malattia rara avvenute durante i primi 10 mesi della fase definitiva suddivise per struttura segnalante.
I risultati relativi ai primi 10 mesi di segnalazione sul registro informatizzato delle
malattie rare, pur richiedendo un’ulteriore validazione, mostrano delle differenze
sostanziali notevoli rispetto ai dati raccolti nella fase sperimentale. In particolare la
maggior parte dei 767 casi segnalati riguardano casi dell’adulto mentre nella fase
sperimentale sono stati segnalati soprattutto casi relativi all’età infantile. Inoltre il
numero di segnalazioni vede un maggior coinvolgimento delle ASL e un minor
coinvolgimento delle ASO. Certamente un tale risultato è legato ai problemi di
attivazione delle postazioni di segnalazione che si sono avuti nelle ASO. Infatti
mentre presso la maggior parte delle ASL si è scelto un modello di segnalazione
centralizzato a livello della direzione sanitaria con una conseguente facilitazione
44
nell’addestramento degli operatori coinvolti e nel reperimento dei computer adatti,
presso la maggior parte delle ASO si è optato per un modello più decentrato che
prevede la presenza di postazioni di segnalazione presso la maggior parte delle
unità operative. Una tale scelta, pur essendo certamente più adatta nel lungo
periodo alla situazione delle ASO in cui è prevedibile, anche in base ai risultati
delle indagini preliminari, che si osservi un numero nettamente superiore di
pazienti affetti da malattia rara, presenta delle difficoltà nelle fasi iniziali di
implementazione.
A) box plot che illustra le età dei pazienti presi in esame nella fase sperimentale e
nella fase definitiva del registro regionale delle malattie rare. Sono indicati la
media (*), la mediana, i range interquartili ed i range B) distribuzione di frequenza
delle età osservate.
45
Segnalazioni di malattia rara effettuate nella fase sperimentale e nei primi 10 mesi della fase definitiva del Registro Regionale delle malattie rare. In rosso sono indicate le patologie più numerose.
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
AARSKOG SINDROME DI 1 1ACRODISOSTOSI 1 1ADAMS-OLIVER SINDROME DI 1 1ADRENOLEUCODISTROFIA 1 1AGAMMAGLOBULINEMIA 7 7ALPERS MALATTIA DI 1 1ALPORT SINDROME DI 19 19ALSTROM SINDROME DI 1 1ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DEL FERRO
2 2
ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DELLE LIPOPROTEINE
6 6
ALTRE ANOMALIE CONGENITE MULTIPLE RITARDO MENTALE
3 2 5
AMILOIDOSI PRIMARIE E FAMILIARI 7 1 8ANEMIA APLASTICA 1 1ANEMIA REFRATTARIA 1 1ANEMIE EREDITARIE 84 16 100ANGIOEDEMA EREDITARIO 1 1ANO IMPERFORATO 4 4ANOMALIE CONGENITE DEL CRANIO E/O DELLE OSSA DELLA FACCIA
3 5 8
ARTERITE A CELLULE GIGANTI 1 7 8ARTROGRIPOSI MULTIPLE CONGENITE 1 1ASSENZA DATI MALATTIA 52 52ATRESIA ESOFAGEA E/O FISTOLA TRACHEOESOFAGEA
8 8
ATRESIA O STENOSI DUODENALE 1 1 2ATROFIA OTTICA DI LEBER 1 1ATROFIE MUSCOLARI SPINALI 1 1BECKWITH-WIEDEMANN SINDROME DI 4 3 7BEHÇET MALATTIA DI 8 18 26CAMPTODATTILIA FAMILIARE 2 2CARDIOPATIE ARITMOGENE GENETICHE 1 1CHARGE ASSOCIAZIONE 1 1 2CHERATOCONO 8 8CHURG-STRAUSS SINDROME DI 1 3 4CISTITE INTERSTIZIALE 2 2COCKAYNE SINDROME DI 1 1COLANGITE PRIMITIVA SCLEROSANTE 2 2COLOBOMA CONGENITO DEL DISCO OTTICO 1 1CONDRODISTROFIE CONGENITE 7 3 10CONNETTIVITE MISTA 12 12
46
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE 17 83 100COREA DI HUNTINGTON 1 1CRIOGLOBULINEMIA MISTA 48 11 59DE MORSIER SINDROME DI 3 3DENYS-DRASH SINDROME DI 1 2 3DERMATITE ERPETIFORME 2 2DERMATOMIOSITE 3 1 4DIABETE INSIPIDO NEFROGENICO 6 1 7DIFETTI EREDITARI DELLA COAGULAZIONE 15 66 93DISCHERATOSI CONGENITA 1 1DISORDINI DEL METABOLISMO DELLE PURINE E DELLE PIRIMIDINE
2 1 3
DISSINOSTOSI CRANIOFACCIALE 1 1DISTROFIE MIOTONICHE 11 11DISTROFIE MUSCOLARI 13 13DISTROFIE RETINICHE EREDITARIE 2 5 7DISTURBI DA ACCUMULO DI LIPIDI 2 2 4DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEGLI AMINOACIDI
75 2 77
DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEI CARBOIDRATI ESCLUSO: DIABETE MELLITO
2 2
DOWN SINDROME DI 50 3 53ECHINOCOCCOSI 1 1EHLERS-DANLOS SINDROME DI 1 1ENDOCARDITE REUMATICA 5 5EPIDERMOLISI BOLLOSA 1 1FIBROSI EPATICA CONGENITA 1 1FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA 2 5 7FIBROSI RETROPERITONEALE 8 3 11GARDNER SINDROME DI 4 4GASTROENTERITE EOSINOFILA 1 1GASTROSCHISI 1 1GOLDENHAR SINDROME DI 1 1GRANULOMATOSI DI WEGENER 14 15 29GRAVI ANOMALIE CONGENITE SENZA RITARDO MENTALE
16 16
HANSEN MALATTIA DI 4 4HIRSCHSPRUNG MALATTIA DI 1 1IMMUNODEFICIENZE PRIMARIE 24 14 38INCONTINENTIA PIGMENTI 1 1INSUFFICIENZA INTESTINALE CRONICA BENIGNA
3 3
IPERALDOSTERONISMI PRIMITIVI 4 4IPOGAMMAGLOBULINEMIA COMUNE VARIABILE 3 3IPOGAMMAGLOBULINEMIA CON IPER IGM 2 2IPOGAMMAGLOBULINEMIA CON LINFOCITI B 1 1