Resus Perdarahan Postpartum

PERDARAHAN POST PARTUM ET CAUSA

RETENSIO SISA PLASENTA

Mirza SanjayaMirza Sanjaya

2008031005720080310057

1. KASUS1. KASUSSeorang wanita P1A0 berusia 21 tahun mengalami perdarahan ± 1500 cc sekitar 30 menit setelah melahirkan bayi dengan berat 4200 gram di ruang bersalin. Riwayat persalinan saat ini, pasien mengalami kala I tak maju dan mendapat stimulasi oxytosin mulai dari 8 tpm sampai maintenance 24 tpm. Setelah 9 jam distimulasi akhirnya bayi lahir spontan, namun plasenta tidak mau lepas dalam waktu 30 menit setelah di induksi oxytosin sebanyak 2 kali. Dilakukan manual plasenta, setelah di cek terkesan sebagian plasenta masih tertinggal lalu dilakukan curettage, didapatkan ± 100 cc sisa plasenta. Dilakukan pemasangan infus 2 jalur, kompresi bimanual interna lalu tampon uterus. Pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak lemas dan berkeringat, TD 100/50, Nadi 120 x/menit, Respirasi 24 x/menit dan suhu afebris, konjungtiva anemis (+/+), kontraksi uterus keras. Pasien di diagnosis sebagai perdarahan post partum et causa retensio sisa plasenta

2. PERMASALAHAN2. PERMASALAHAN

Bagaimana membedakan perdarahan post partum oleh karena retensio sisa plasenta dengan penyebab lainnya? Tindakan apa saja yang dilakukan dalam menangani kasus perdarahan post partum?

3. ANALISIS DAN PEMBAHASAN

•Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau melebihi 1000 ml (pada persalinan dengan bedah sesar) yang terjadi setelah bayi lahir (Williams Obstetrics menggunakan batasan perdarahan yang terjadi setelah kala III lengkap).

• Perdarahan post partum dapat mulai terjadi sebelum maupun setelah terlepasnya plasenta

• Disebut perdarahan post partum primer jika perdarahan post partum terjadi dalam 24 jam

• jika terjadi setelah 24 jam tetapi sebelum 12 minggu post partum disebut perdarahan post partum sekunder

PatofisiologiPatofisiologi• Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan

mengecil secara mendadak dan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut “living ligatures of the uterus”) pada tempat tersebut.

• Apabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa plasenta, adanya selaput plasenta yang tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal.

• Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah.

Penyebab terjadinya perdarahan post partum 4-T

•Tonus : atonia uteri, kandung kemih yang over distensi.

•Tissue : retensi plasenta atau sisa plasenta.

•Trauma : perlukaan pada vagina, serviks, atau uterus, inversio uteri, rupture uteri.

•Trombin : gangguan pembekuan darah (bawaan atau didapat).

Gejala KlinisGejala Klinis

• Tanda dan gejala: Uterus tidak berkontraksi dan Tanda dan gejala: Uterus tidak berkontraksi dan lembek. Perdarahan segera setelah anak lahirlembek. Perdarahan segera setelah anak lahir

• Penyulit: Syok, Bekuan darah pada serviks atau posisi Penyulit: Syok, Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluartelentang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteriAtonia uteri

•Tanda dan gejala: Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, Uterus berkontraksi dan keras, Plasenta lengkap

•Penyulit: Pucat, Lemah, Menggigil

Robekan jalan lahirRobekan jalan lahir

• Tanda dan gejala: Plasenta belum Tanda dan gejala: Plasenta belum lahir setelah 30 menit, Perdarahan lahir setelah 30 menit, Perdarahan segera, Uterus berkontraksi dan kerassegera, Uterus berkontraksi dan keras

• Penyulit: Penyulit: Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, Inversio uteri akibat tarikan, Perdarahan lanjutan

Retensio PlasentaRetensio Plasenta

Retensio Sisa PlasentaRetensio Sisa Plasenta• Tanda dan gejala:Tanda dan gejala:Plasenta atau

sebagian selaput tidak lengkap, Perdarahan segera

• Penyulit: Penyulit: Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

• Tanda dan gejala: Uterus tidak teraba, Lumen vagina terisi massa,Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

• Penyulit: Neurogenik syok, Pucat dan limbung.

Inversio UteriInversio Uteri

• Ibu gemuk

• Bayi besar

• Kehamilan kembar

• Persalinan lama atau persalinan dengan pacuan

• Perdarahan antepartum

• Riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya

Faktor RisikoFaktor Risiko

• Penggunaan obat-obatan (anestesi umum, magnesium sulfat)

• Partus presipitatus

• Solutio plasenta

• Persalinan traumatis

• Anomaly uterus

• Plasenta previa

• Kehamilan pertama kali

Berikut langkah-langkah sistemik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:

•Palpasi uterus: Bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

•Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak

•Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari sisa plasenta/ketuban, robekan rahim.

•Inspekulo untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah.

•Pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan bleeding time, Hb dll.

Penegakkan DiagnosisPenegakkan Diagnosis

• Pemeriksaan laboratorium dilakukan yaitu Pemeriksaan laboratorium dilakukan yaitu darah lengkap, golongan darah, serta darah lengkap, golongan darah, serta faktor koagulasi seperti waktu perdarahan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuandan waktu pembekuan

• Pemeriksaan radiologi yang dilakukan Pemeriksaan radiologi yang dilakukan yaitu pemeriksaan USG yang dapat yaitu pemeriksaan USG yang dapat membantu untuk melihat adanya jendalan membantu untuk melihat adanya jendalan darah dan retensi sisa plasentadarah dan retensi sisa plasenta

• Pemeriksaan USG dapat pula Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan dalam diagnosis plasenta akreta dan variannyavariannya

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu:

•Resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik

•Identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Lakukan penatalaksanaan ABC:Lakukan penatalaksanaan ABC:•Perhatikan jalan nafasPerhatikan jalan nafas•OksigenisasiOksigenisasi•Bicara dan observasi pasienBicara dan observasi pasien•Infus Abocath no 16 gaugeInfus Abocath no 16 gauge•Cairan kristaloid (RL, NaCL 0,9%) jumlah Cairan kristaloid (RL, NaCL 0,9%) jumlah banyak banyak •Hitung darah lengkap ( DPL )Hitung darah lengkap ( DPL )•Golongan darah dan Golongan darah dan Cross matchedCross matched•Minta pertolonganMinta pertolongan

Resusitasi dan penanganan Resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemikkemungkinan syok hipovolemik

• Atonia UteriAtonia Uteri

Jika lembek Jika lembek masase masase

bimanual (eksterna, bimanual (eksterna,

interna, aorta interna, aorta

abdominalis).abdominalis).• Singkirkan inversio uteriSingkirkan inversio uteri• Mungkin terdapat Mungkin terdapat

traumatrauma• Evakuasi bekuan darahEvakuasi bekuan darah

OksitosinOksitosin - - 5 unit IV bolus5 unit IV bolus- 20 unit / l Nacl tetesan - 20 unit / l Nacl tetesan

cepatcepat- 10 unit intramyometrial - 10 unit intramyometrial

transabdominaltransabdominal

Kompresi Kompresi bimanualbimanual

Identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.

• Jika dengan kompresi bimanual dan Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin tidak memberikan respon oksitosin tidak memberikan respon lanjutkan dengan eksplorasi manuallanjutkan dengan eksplorasi manual

• Identifikasi adanya inversio uteriIdentifikasi adanya inversio uteri

• Palpasi luka servikPalpasi luka servik

• Evakuasi sisa plasenta atau bekuan Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterusdarah dari uterus

• Identifikasi adanya ruptura uteri Identifikasi adanya ruptura uteri

• Retensio plasenta: Retensio plasenta: Lakukan Manual Lakukan Manual PlasentaPlasenta

• Retensio sisa plasenta: Retensio sisa plasenta: Lakukan Lakukan kurretasekurretase

• Ergotamine: Hati- hati pada hipertensiErgotamine: Hati- hati pada hipertensi

0.25 mg IM atau 0,125 mg IV0.25 mg IM atau 0,125 mg IV

Intramiometrial transabdominal Intramiometrial transabdominal

Dosis maksimum 1.25 mgDosis maksimum 1.25 mg

• Misoprostol: Hati – hati pada asmaMisoprostol: Hati – hati pada asma

400 mg per oral400 mg per oral

800 mg per rektal 800 mg per rektal

Uterotonika TambahanUterotonika Tambahan

Jika konktraksi uterus baikJika konktraksi uterus baik: :

- Eksplorasi traktus genitalia Eksplorasi traktus genitalia bawahbawah

- Berikan analgesia yang sesuaiBerikan analgesia yang sesuai

- Perbaikan surgikal yang tepatPerbaikan surgikal yang tepat

- Dapat ditampon sementara Dapat ditampon sementara dengan Folley cath atau kasadengan Folley cath atau kasa

TATALAKSANA – Perdarahan TATALAKSANA – Perdarahan berlanjutberlanjut

• Kemungkinan koagulopati ; PTT, waktu Kemungkinan koagulopati ; PTT, waktu pembekuan, waktu perdarahan, pembekuan, waktu perdarahan, trombosit,fibrinogentrombosit,fibrinogen

• Bila koagulasi abnormal : Bila koagulasi abnormal :

koreksi sesusi patologi yang didapatkoreksi sesusi patologi yang didapat

• Bila koagulasi normal :Bila koagulasi normal :

Laparotomi Laparotomi reparasi, ligasi arteri reparasi, ligasi arteri uterina/ hipogastika, histerektomi. uterina/ hipogastika, histerektomi.

• Untuk membedakan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh retensio sisa plasenta dengan penyebab yang lain yang pertama harus dilakukan adalah mengamati kapan perdarahan berlangsung apakah sebelum plasenta lahir atau setelah plasenta lahir. Perdarahan yang diakibatkan oleh retensio sisa plasenta biasanya terjadi setelah plasenta lahir dengan syarat kontraksi uterus baik dan tidak terdapat laserasi jalan lahir yang besar.

• Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan perdarahan post partum harus melingkupi 2 komponen penting, yaitu melakukan resusitasi, penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan melakukan identifikasi serta penanganan terhadap penyebab terjadinya perdarahan post partum.

4. KESIMPULAN

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

WASSALAMUALAIKUMWASSALAMUALAIKUM