Resus Ofi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAKREFLEKSI KASUS

I. KASUSSeorang anak laki-laki usia 10 tahun, diantar orang tuanya ke IRD RS Jogja pada hari Minggu pagi, 9 November 2014 dengan keluhan sesak nafas. Orang tua pasien mengatakan, pasien sesak nafas sejak hari Sabtu malam tanggal 8 November 2014, batuk (+) 2 hari, pilek (-), demam (-), kakek pasien mempunyai riwayat asma, dan pasien didiagnosis asma sejak usia 2 tahun, riwayat opnam (+) 3x dikarenakan serangan asma. Sebelumnya, pada tanggal 8 November malam, pasien sudah dibawa ke IRD RS Jogja dan mendapat terapi nebulisasi, Ambroxol 3x15mg, Metilprednisolon 3x2mg, Salbutamol 3x1mg, kemudian pasien dipulangkan, namun pasien datang kembali ke IRD dengan keluhan yang sama. Keadaan pasien saat datang ke IRD compos mentis. Tanda utama : suhu = 36°C, RR = 40x/menit. Berat badan pasien 27 kg. Terdapat retraksi subkostal (+) pada dinding dada, wheezing (+/+) pada auskultasi. Pemeriksaan pada ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, dan perfusi baik. Pasien didiagnosis asma bronkial serangan sedang-berat dan sudah diberi terapi infus RL 20 tpm, nebulisasi Ventolin : Farbivent (jam 05.30), nebulisasi Combivent (jam 07.15), nebulisasi Ventolin (jam 10.00), dan injeksi Dexamethasone ½ ampul (jam 10.00). Pasien masuk bangsal UPA Anggrek pukul 11.25. Keadaan saat datang, pasien compos mentis, sesak (+). Tanda utama : S = 37,6°C, N = 124x/menit, RR = 52x/menit, SpO2 = 86%. Retraksi (+), wheezing +/+. Pada pemeriksaan ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, dan perfusi baik. Di ruang rawat inap, pasien diberikan terapi infus D5 ½ NS 20 tpm, injeksi Ampicillin 4x675mg, injeksi Metilprednisolon 4x3mg, O2 2 L/menit, nebulisasi Ventolin : Farbivent selang-seling tiap 2 jam (apabila membaik berikan per 4 jam). Pada pukul 20.00, pasien diberikan terapi nebulisasi Ventolin per 2-3 jam sebanyak 2x kemudian nebulisasi diteruskan per 4 jam. Dokter menambahkan Meptin 2x25 mcg setelah diberikan nebulisasi per 4 jam dan O2 dinaikkan sampai 2-3 lpm. Pemeriksaan lab menunjukkan hasil AL : 14.4↑, MCV : 77.5↓, MCH : 25.8↓, Neutrofil Segmen : 85↑, Limfosit : 15↓, golongan darah A, rhesus (+).

II. MASALAH YANG DIKAJIApakah penanganan serangan asma akut tersebut sudah tepat?

III. ANALISIS MASALAHAsma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran

nafas yang menyebabkan hiperaktifitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan munculnya gejala episodik yang berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama pada malam hari atau dini hari

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAKyang umumnya bersifat reversible baik dengan ataupun tanpa pengobatan (PNAA, 2004).

Prevalens total asma di seluruh dunia diperkirakan 7,2% (10% pada anak) dan bervariasi antarnegara. Prevalens asma di Indonesia berdasarkan penelitian tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 6,7% (PPM IDAI, 2009).

Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala dasma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah sesak napas, batuk, mengi, dada rasa tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut. Pada umumnya, eksaserbasi disertai distress pernapasan. Serangan asma ditandai oleh penurunan PEF atau FEV1. Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan, sedang, berat, dan serangan yang mengancam jiwa. Perburukan dapat terjadi dalam beberapa menit, jam, atau hari. Serangan akut biasanya timbul akibat pajanan terhadap faktor pencetus (paling sering infeksi virus atau allergen), sedangkan serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan jangka panjang penyakit (PPM IDAI, 2009).

Pedoman Nasional Asma Anak Indonesia membagi asma menjadi 3 derajat penyakit, yang dijabarkan pada tabel di bawah ini.

Tabel 1. Pembagian derajat penyakit asma pada anak menurut PNAA 2004

Parameter klinis,Asma episodik

jarangAsma episodik

sering Asma persistenkebutuhan obat, (Asma ringan) (Asma sedang) (Asma berat)

dan faal paru1 Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan Sering

2 Lama serangan < 1 minggu ≥ 1 mingguHampir sepanjangtahun, tidak adaremisi

3 Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang danmalam

4 Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

5Pemeriksaan fisik di luar Normal

Mungkin terganggu

Tidak pernah normal

serangan

6 Obat pengendali Tidak perlu Nonsteroid/steroidSteroid hirupan/oral

hirupan dosis rendah

7 Uji faal paru (di luar PEF/FEV1 > 80%PEF/FEV1 60-80%

PEF/FEV1 < 60%

serangan)

8 Variabilitas faal paru Variabilitas > 15% Variabilitas > 30%Variabilitas > 50%

(bila ada serangan)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAKSedangkan menurut derajat serangannya, asma diklasifikasikan sebagai berikut :

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAKPenatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah, dan apabila

tidak ada perbaikan, segera bawa anak ke fasilitas pelayanan kesehatan. Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. a. Serangan Asma Ringan

- Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik (complete response), berarti derajat serangannya ringan.

- Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan, pasien dapat dipulangkan. Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang harus diberikan tiap 4-6 jam.

- Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek (3-5 hari).

- Pasien kemudian dianjurkan control ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

- Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat jalan.

- Jika setelah observasi selama 2 jam gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan asma sedang.

b. Serangan Asma Sedang- Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya

menunjukkan respon parsial (incomplete response), kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu, derajat serangan harus dinilai ulang sesuai pedoman.

- Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari (RRS). Pada serangan asma sedang, diberikan kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5 – 1 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari.

- Walaupun belum tentu diperlukan, untuk persiapan keadaan darurat, pasien yang akan diobservasi di RRS langsung dipasang jalur parenteral sejak di unit gawat darurat (UGD).

c. Serangan Asma Berat- Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan

respon (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman), pasien harus dirawat di ruang rawat inap.

- Oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi.- Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks.- Bila pasien menunjukkan gejala dari tanda ancaman henti napas, pasien

harus langsung dirawat di ruang rawat intensif. Pada pasien dengan serangan berat dan ancaman henti napas, foto toraks harus langsung dibuat untuk mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum.

- Jika ada dehidrasi atau asidosis, diatasi dengan pemberian cairan intravena dan koreksi terhadap asidosis.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAK- Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam.- Dosis steroid intravena 0,5 – 1 mg/kgBB/hari.- Nebulisasi β-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1 -2

jam; jika dengan 4 – 6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar tiap 4 – 6 jam.

- Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan sebagai berikut : Jika pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, diberikan

aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6 – 8 mg/kgBB dilarutkan dalam dekstrose 5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan 20-30 menit.

Jika pasien telah mendapat aminofilin sebelumnya (kurang dari 4 jam), dosis yang diberikan adalah setengah dosis insial

Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan dipertahankan sebesar 10 – 20 mcg/ml.

Selanjutnya, aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5 – 1 mg/kgBB/jam.

Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam, sampai dengan 24 jam.

- Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral.- Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan

dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

- Ancaman henti napas; hipoksemia tetap terjadi walaupun sudah diberi oksigen (kadar PaO2 < 60 mmHg dan/atau PaCO2 > 45 mmHg). Pada ancaman henti napas, diperlukan ventilasi mekanik.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAKIV. KESIMPULAN

Pada asma serangan berat, penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan adalah pemberian nebulisasi sebanyak 3x, apabila saat awal datang pasien sudah dapat dinilai sebagai serangan asma berat, maka pemberian nebulisasi sejak awal sudah menggunakan β-agonis + ipratoprium bromida dan diberikan selang 20 menit. Dalam hal ini, nebulisasi diberikan selang-seling antara Ventolin dan Combivent dengan rentang waktu kira-kira 2 jam.

Oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi, namun pada kasus ini, oksigen 2 L/menit baru diberikan saat perawatan di ruang rawat inap.

Pemasangan jalur parenteral dilakukan untuk koreksi terhadap dehidrasi ataupun asidosis jika ditemukan, dan digunakan pula untuk memasukkan obat secara intravena. Foto polos toraks juga dilakukan untuk mendeteksi apakah terdapat pneumotoraks ataupun pneumomediastinum. Pada kasus ini, pemberian cairan intravena sudah diberikan, yaitu RL 20 tpm dan diganti dengan Dextrose 5% saat perawatan di ruang rawat inap, namun pengambilan foto toraks belum dilakukan.

Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5 – 1 mg/kgBB/hari. Pada kasus ini, injeksi dexamethasone sudah diberikan dengan dosis awal 2,5 mg dan di ruang rawat inap diteruskan dengan dosis 3 mg yang diberikan setiap 6 jam.

Nebulisasi β-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1 -2 jam; jika dengan 4 – 6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar tiap 4 – 6 jam. Pada kasus ini, nebulisasi Ventolin dan Farbivent dengan pemberian selang-seling per 2 jam tetap diteruskan di ruang rawat inap, namun pada pukul 20.00, nebulisasi hanya menggunakan Ventolin saja dengan pemberian per 2-3 jam (diberikan sebanyak 2x) dan selanjutnya Ventolin diberikan setiap 4 jam.

Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis inisial 6-8 mg/kgBB yang diencerkan dalam 20 ml garam fisiologis atau Dextrose 5% dan diberikan perlahan-lahan selama 20-30 menit. Namun, pada kasus ini, injeksi aminofilin tidak diberikan.

Ampicillin 4 x 675mg diberikan atas indikasi infeksi bakterial yang ditandai oleh meningkatnya angka leukosit (14,4) pada pemeriksaan laboratorium.

Meptin mini (Procaterol) 2 x 25 mcg diberikan sebagai obat controller.

Dalam kasus ini dapat disimpulkan bahwa penanganan asma serangan berat belum seluruhnya sesuai dengan penatalaksanaan serangan asma berat rekomendasi IDAI.

V. DAFTAR PUSTAKA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA2013

REFLEKSI KASUS STASE ANAK1. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP IDAI, 2004.2. Pudjiadi, A.H., dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia Jilid I. IDAI : Jakarta.