-
A44629-SP (1/18) 1
Resumen de beneficios Plan grupal Plan de beneficios PPO
Full PPO Split Deductible 10-250 90/70 Este Resumen de
beneficios muestra la cantidad que pagará usted por los servicios
cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shield of California.
Es solo un resumen y forma parte del contrato de cobertura de
atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus
siglas en inglés).1 Lea ambos documentos detenidamente para obtener
información detallada.
Red de proveedores: Red de Full PPO
Este plan de beneficios usa una red específica de proveedores de
atención de la salud llamada red de proveedores de Full PPO. Los
proveedores de esta red se llaman proveedores participantes. Paga
menos por los servicios cubiertos cuando usa un proveedor
participante que cuando usa un proveedor no participante. Puede
encontrar proveedores participantes de esta red en
blueshieldca.com.
Deducibles por año civil (CYD)2 El deducible por año civil (CYD,
por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada
año civil antes de que Blue Shield pague los servicios cubiertos
del plan de beneficios. Blue Shield paga algunos servicios
cubiertos antes de que se llegue al deducible por año civil, como
se ve en el cuadro de beneficios que está abajo.
Cuando se usan proveedores
participantes3
Cuando se usan proveedores no participantes4
Deducible médico por año civil Cobertura individual $250 $500
Cobertura familiar $250: por persona
$500: por familia $500: por persona $1,000: por familia
Gastos de bolsillo máximos por año civil5 Los gastos de bolsillo
máximos son la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil
por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la sección
Notas al final de este Resumen de beneficios.
Sin beneficio máximo vitalicio
Cuando se usan
proveedores participantes3
Cuando se usa cualquier combinación de proveedores
participantes3 o no participantes4
En este plan de beneficios, no hay un límite de dinero en la
cantidad total que pagará Blue Shield por los servicios cubiertos
durante el tiempo que un miembro esté inscrito. Cobertura
individual $1,750 $3,500
Cobertura familiar $1,750: por persona $3,500: por familia
$3,500: por persona $7,000: por familia
Blue
Shi
eld
of C
alif
orni
a is
an
inde
pen
dent
mem
ber o
f the
Blu
e Sh
ield
Ass
ocia
tion
-
2
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Servicios de salud preventivos7 $0 Sin cobertura
Servicios del médico
Visita al consultorio para recibir atención primaria $10/visita
30%
Visita al consultorio para recibir atención de un especialista
$10/visita 30%
Visita del médico en el hogar 10% 30%
Servicios del médico o del cirujano en un centro de atención
para pacientes ambulatorios 10%
30%
Servicios del médico o del cirujano en un centro de atención
para pacientes internados 10%
30%
Otros servicios profesionales
Visita al consultorio de otro profesional $10/visita 30%
Se incluyen enfermeros, enfermeros practicantes y
terapeutas.
Servicios de acupuntura $25/visita 30%
Hasta 20 visitas por miembro, por año civil.
Servicios de quiropráctica $25/visita 30%
Hasta 12 visitas por miembro, por año civil.
Consulta mediante Teladoc $5/consulta Sin cobertura
Planificación familiar
• Asesoramiento, consultas y educación $0 Sin cobertura
• Anticonceptivo inyectable, colocación del diafragma,
dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés),
anticonceptivo implantable y procedimiento relacionado.
$0 Sin cobertura
• Ligadura de trompas $0 Sin cobertura
• Vasectomía 10% Sin cobertura
• Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura
Servicios de podología $10/visita 30%
Atención por embarazo y maternidad7
Visitas al consultorio del médico: atención prenatal y posnatal
10%
30%
Servicios del médico para interrumpir el embarazo 10% 30%
-
3
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Servicios de emergencia y atención urgente
Servicios de la sala de emergencias $100/visita más 10%
$100/visita más
10%
Si es admitido en el hospital, no se aplica este pago para los
servicios de la sala de emergencias. En cambio, se aplica el pago
correspondiente a proveedores participantes que aparece en los
Servicios de un centro de atención para pacientes
internados/Servicios hospitalarios y estadía en un hospital.
Servicios del médico en la sala de emergencias 10% 10%
Servicios de atención urgente por parte del médico $10/visita
30%
Servicios de ambulancia 10% 10%
Servicios de un centro de atención para pacientes
ambulatorios
Centro quirúrgico ambulatorio 10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía
10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital:
tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia
y suministros necesarios
10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Servicios de un centro de atención para pacientes internados
Servicios hospitalarios y estadía en un hospital $100/admisión
más 10%
30% hasta un máximo de
$600/día más 100% de los
cargos adicionales
-
4
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Servicios de trasplante
Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los
trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y
de riñón, se aplica el pago de los Servicios de un centro de
atención para pacientes internados/Servicios hospitalarios y
estadía en un hospital.
• Servicios para pacientes internados de un centro de
trasplantes especiales
$100/admisión más 10%
Sin cobertura
• Servicios para pacientes internados por parte de un médico
10%
Sin cobertura
Servicios de cirugía bariátrica, en condados de California
designados
Este pago es para los servicios de cirugía bariátrica que
reciben las personas que viven en condados de California
designados. Para los servicios de cirugía bariátrica que reciben
las personas que viven en condados de California no designados, se
aplican los pagos de los Servicios de un centro de atención para
pacientes internados/Servicios hospitalarios y estadía en un
hospital y los Servicios quirúrgicos y para pacientes internados
por parte del médico cuando se trata de servicios para pacientes
internados; en cambio, cuando se trata de servicios para pacientes
ambulatorios, se aplican los pagos de los Servicios de un centro de
atención para pacientes ambulatorios y los Servicios para pacientes
ambulatorios por parte de un médico.
Servicios de un centro de atención para pacientes internados
$100/admisión más 10%
Sin cobertura
Servicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios
10%
Sin cobertura
Servicios del médico 10% Sin cobertura
-
5
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Servicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes,
patología y laboratorio
Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de
salud de diagnóstico no preventivos y procedimientos radiológicos
de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por
resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y
tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET,
respectivamente, por sus siglas en inglés). Para conocer los pagos
para los servicios cubiertos que son servicios de salud
preventivos, consulte Servicios de salud preventivos.
Servicios de laboratorio
Se incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico.
• Centro de laboratorio $10/visita 30%
• Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
$35/visita
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
• Programa de Detección Prenatal de California $0 $0
Servicios de radiografías e imágenes
Se incluye mamografía de diagnóstico.
• Centro de radiología para pacientes ambulatorios
$10/visita
30%
• Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
$35/visita
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
-
6
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
Pruebas para diagnosticar enfermedades o lesiones, como pruebas
de función vestibular, electrocardiograma, ecocardiograma (EKG y
ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo
cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño,
pruebas musculares y de amplitud de movimientos,
electroencefalograma y electromiografía (EEG y EMG,
respectivamente, por sus siglas en inglés).
• Consultorio $10/visita 30%
• Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
$35/visita
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Servicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina
nuclear
• Centro de radiología para pacientes ambulatorios 10%
30%
• Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Servicios de rehabilitación y habilitación
Se incluye fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
respiratoria y terapia del habla.
Consultorio $10/visita 30%
Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
$10/visita
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
DME 10% 30%
Sacaleches $0 Sin cobertura
Dispositivos y equipos ortóticos 10% 30%
-
7
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Dispositivos y equipos protésicos 10% 30%
Servicios de salud en el hogar
Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una
agencia de atención de la salud en el hogar. Todas las visitas
cuentan para el límite, incluso las visitas durante cualquier
período de deducible que corresponda, excepto las visitas de
enfermería de infusión en el hogar y para pacientes con
hemofilia.
Servicios de una agencia de salud en el hogar 10% Sin
cobertura
Se incluyen visitas en el hogar por parte de un enfermero, un
auxiliar de la salud en el hogar, un trabajador social médico, un
fisioterapeuta, un terapeuta del habla o un terapeuta
ocupacional.
Visitas en el hogar por parte de personal de enfermería de
infusión 10%
Sin cobertura
Suministros médicos de salud en el hogar 10% Sin cobertura
Servicios de una agencia de infusión en el hogar 10% Sin
cobertura
Servicios de infusión en el hogar para pacientes con hemofilia
10%
Sin cobertura
Se incluyen productos de factor de coagulación.
Servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus
siglas en inglés)
Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto
cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para
pacientes terminales. Todos los días cuentan para el límite,
incluso los días durante cualquier período de deducible que
corresponda y los días en diferentes SNF durante el año civil.
SNF independiente 10% 10%
SNF en un hospital 10%
30% hasta un máximo de
$600/día más 100% de los
cargos adicionales
-
8
Beneficios6 Su pago
Cuando se usan proveedores participantes3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes4
Se aplica el CYD2
Servicios del programa de cuidados para pacientes terminales $0
Sin cobertura
Se incluye consulta previa a la atención para pacientes
terminales, atención de rutina en el hogar, atención continua las
24 horas en el hogar, atención a corto plazo para pacientes
internados para controlar el dolor y los síntomas, y atención de
relevo para pacientes internados.
Otros servicios y suministros
Servicios de atención de la diabetes
• Dispositivos, equipos y suministros 10% 30%
• Entrenamiento para el autocontrol $10/visita 30%
Servicios de diálisis 10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Productos alimenticios especiales y fórmulas para la
fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) 10%
10%
Suero antialérgico 10% 30%
Beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de
sustancias adictivas Su pago
Los beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de
sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de
servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue
Shield.
Cuando se usan proveedores
participantes del MHSA3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes del
MHSA4
Se aplica el CYD2
Servicios para pacientes ambulatorios
Visita al consultorio, incluso visita al consultorio del médico
$10/visita 30%
Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atención
intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud
conductual por trastorno generalizado del desarrollo o autismo en
el consultorio, en el hogar o en otro centro de atención no
institucional, y tratamiento con opioides en el consultorio
10% 30%
-
9
Beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de
sustancias adictivas Su pago
Los beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de
sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de
servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue
Shield.
Cuando se usan proveedores
participantes del MHSA3
Se aplica el CYD2
Cuando se usan proveedores no participantes del
MHSA4
Se aplica el CYD2
Programa de hospitalización parcial 10%
30% hasta un máximo de
$350/día más 100% de los
cargos adicionales
Pruebas psicológicas 10% 30%
Servicios para pacientes internados
Servicios para pacientes internados por parte de un médico
$0
30%
Servicios hospitalarios $100/admisión más 10%
30% hasta un máximo de
$600/día más 100% de los
cargos adicionales
Atención en una residencia $100/admisión más 10%
30% hasta un máximo de
$600/día más 100% de los
cargos adicionales
Autorización previa
Los siguientes servicios son algunos beneficios que se usan con
frecuencia y que necesitan autorización previa:
• Servicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de
medicina nuclear
• Servicios de salud mental, excepto las visitas al consultorio
para pacientes ambulatorios
• Servicios de un centro de atención para pacientes
internados
• Servicios del programa de cuidados para pacientes
terminales
• Servicios de salud en el hogar por parte de proveedores no
participantes
Lea la Evidencia de cobertura para saber más sobre los
beneficios que necesitan autorización previa.
-
10
Notas
1 Evidencia de cobertura (EOC):
La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las
limitaciones y las exclusiones que se aplican a la cobertura con
este plan de beneficios. Lea la EOC para saber más sobre la
cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una
copia de la EOC en cualquier momento.
Las definiciones de los términos están en la EOC. Consulte la
EOC para leer una explicación de los términos usados en este
Resumen de beneficios.
2 Deducible por año civil (CYD):
Deducible por año civil explicado. El deducible es la cantidad
que paga cada año civil antes de que Blue Shield pague los
servicios cubiertos del plan de beneficios.
Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil,
los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados
con una marca de verificación () en el cuadro de beneficios que
está más arriba.
Servicios cubiertos que no están sujetos al deducible médico por
año civil. Algunos servicios cubiertos que se reciben de
proveedores participantes son pagados por Blue Shield antes de que
usted llegue a cualquier deducible médico por año civil. Dichos
servicios cubiertos no están indicados con una marca de
verificación () en la columna “Se aplica el CYD” del cuadro de
beneficios que está más arriba.
Los beneficios de salud esenciales cuentan para el deducible por
año civil.
Este plan de beneficios tiene deducibles por separado para:
• proveedores participantes y proveedores no participantes
La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro del
deducible familiar. Esto significa que llegará al deducible toda
persona que llegue al deducible individual antes de que la familia
llegue al deducible familiar dentro de un año civil.
3 Uso de proveedores participantes:
Los proveedores participantes tienen un contrato para brindarles
a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe
servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es
responsable solamente del copago o el coseguro, una vez que se haya
llegado a cualquier deducible por año civil.
Su pago por servicios de “otros proveedores”. Pagará el copago o
el coseguro de los proveedores participantes por los servicios
cubiertos que reciba de otros proveedores. Como los otros
proveedores no tienen un contrato para brindarles a los miembros
servicios de atención de la salud, no son proveedores
participantes. Por eso, también pagará todos los cargos que sean
mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden
ser altos.
4 Uso de proveedores no participantes:
Los proveedores no participantes no tienen un contrato para
brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando
recibe servicios cubiertos de un proveedor no participante, usted
es responsable de ambos gastos:
• el copago o el coseguro (una vez que se haya llegado a
cualquier deducible por año civil), y
• cualquier cargo que sea mayor que la cantidad permitida (que
puede ser alto).
La definición de “cantidad permitida” está en la EOC.
Además:
• Cualquier coseguro se determina a partir de la cantidad
permitida.
• Los cargos que sean mayores que la cantidad permitida no están
cubiertos ni cuentan para los gastos de bolsillo máximos; además,
usted es el responsable de pagárselos al proveedor. Estos gastos de
bolsillo pueden ser altos.
-
11
Notas
• Para algunos beneficios de proveedores no participantes, se
aplica la cantidad permitida que está en el cuadro de beneficios,
que es una cantidad de dinero ($) específica. Usted es responsable
de todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida,
independientemente de que se incluya o no una cantidad en el cuadro
de beneficios.
5 Gastos de bolsillo máximos (OOPM, por sus siglas en inglés)
por año civil:
Su pago después de llegar a los OOPM por año civil. Seguirá
siendo responsable de los copagos o el coseguro para los siguientes
servicios cubiertos después de que se llegue a los gastos de
bolsillo máximos por año civil:
• cirugía bariátrica: gastos de viaje cubiertos adicionales para
cirugía bariátrica
• beneficios de un centro de diálisis: servicios de diálisis de
un proveedor no participante
• beneficio máximo: cargos por servicios después de que se
llegue a cualquier límite de beneficios
Los beneficios de salud esenciales cuentan para los OOPM.
Cualquier deducible cuenta para los OOPM. Cualquier cantidad que
pague que cuente para el deducible médico por año civil también
cuenta para los gastos de bolsillo máximos por año civil.
Este plan de beneficios tiene OOPM para proveedores
participantes y OOPM combinados para proveedores participantes y no
participantes. Esto significa que cualquier cantidad que pague para
sus OOPM de proveedores participantes también cuenta para sus OOPM
combinados para proveedores participantes y no participantes.
La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM
familiares. Esto significa que llegará a los OOPM toda persona que
llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los
OOPM familiares dentro de un año civil.
6 Pagos del miembro por separado cuando se reciben varios
servicios cubiertos:
Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar
cada servicio por separado (copago o coseguro). Cuando pasa esto,
es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros.
Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al
consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya
al médico para que le dé una inyección para la alergia.
7 Servicios de salud preventivos:
Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una
visita al consultorio del médico, no tiene que pagar ningún copago
ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos
y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio del
médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por
la visita.
-
A44629-SP (1/18) 12
Los planes de beneficios pueden ser cambiados para asegurar el
cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
-
Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA
94105 blueshieldca.com
Aviso de información acerca de los requisitos de no
discriminación y accesibilidad
La discriminación está en contra de la ley
Blue Shield of California respeta las leyes federales de
derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield
of California no excluye a las personas ni las trata de manera
diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o
sexo.
Blue Shield of California:
• Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con
discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con
nosotros. Por ejemplo:
- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas
- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra
grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros
formatos)
• Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo
idioma principal no es el inglés. Por ejemplo:
- Servicio de intérpretes idóneos
- Información escrita en otros idiomas
Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el
coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.
Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos
servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna
persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos
civiles de Blue Shield of California, cuya información de contacto
es la siguiente:
Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box
629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007
Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo
electrónico: [email protected]
Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o
correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo,
nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición.
B
lue
Sh
ield
of C
alif
orn
ia is
an
ind
ep
en
de
nt
me
mb
er
of t
he
Blu
e S
hie
ld A
sso
cia
tion
A
4972
6-S
P-R
EV2
(10/
16)
-
blueshieldca.com
También puede presentar una queja relacionada con los derechos
civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos
Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services
(Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos)
de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de
presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o
bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence
Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800)
368-1019; TTY: (800) 537-7697
Los formularios de presentación de quejas están disponibles en:
www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have
somebody help you read it. You may also be able to get this letter
written in your language. For help at no cost, please call right
away at the Member/Customer Service telephone number on the back of
your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.
IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que
alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su
idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al
teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al
reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866)
346-7198. (Spanish)
重要通知:您能讀懂這封信嗎?如果不能,我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫
。如需免费幫助,請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話,或者撥打
電話 (866) 346-7198。(Chinese)
QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng
tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận
lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn
phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số
ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866)
346-7198. (Vietnamese)
MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari
kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito.
Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika.
Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong
telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield
ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)
Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah?
Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee
hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo
b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh
bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7
bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih.
(Navajo)
중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른
언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드
뒷면의
회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)
-
ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք
կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր
լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել
Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue
Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։
(Armenian)
ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если
необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем
родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки
прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты
Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут
совершенно бесплатно. (Russian)
重要:お客様は、この手紙を読むことができますか? もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。
また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield
IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。
(Japanese)
انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی
میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می
مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت
کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت
) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و
یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)
ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ
ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ
ਸਕਦ ੇਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ
ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤਹੁਾਡ ੇ
Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ
ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)
្រប�រស�ំន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ
េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។
អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ���របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ�
សូមេ�ទូរស័ព��� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ�
ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)
تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما
لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب
نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال
اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا
(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة
الخلفي من
TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais
tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem
nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau
ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov
tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum
nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus
xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)
สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด
้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได
้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ
หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย
โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั
Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)
महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे
पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस
पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त
करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर
स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)
blueshieldca.com