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2016RESUMEN DE BENEFICIOS
PLANES MEDICARE ADVANTAGE
CaliforniaCondados de Fresno y San Joaquín
H5087
Del 1 .º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar.No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obteneruna lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.
Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de
cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente porel gobierno federal.
1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de saludde Medicare (como, por ejemplo, Easy Choice Access Plan (HMO SNP)).
Consejos para comparar las opciones de MedicareEste folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por EasyChoice Access Plan (HMO SNP) y los costos que usted debe pagar.1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás
planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción “Medicare PlanFinder” (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov.
1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare,consulte el manual “Medicare y usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio webhttp://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto1 Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos1 Beneficios de medicamentos con recetaEste documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande.This document may be available in a non-English language. For additional information, call usat 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener másinformación, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Resumen de BeneficiosDel 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh. Đê biêt thêm thôngtin, hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Horario de atención1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana.1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes
a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.
Números de teléfono y sitio web de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com
¿Quiénes pueden inscribirse?Para inscribirse en el plan Easy Choice Access Plan (HMO SNP), debe reunir los requisitospara la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en Medi-Cal y residiren nuestra área de servicio.Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de California: Fresno y San Joaquín.
¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?Easy Choice Access Plan (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmaciasy otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que esteplan no pague esos servicios.Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentoscubiertos de la Parte D.Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido.Es posible que pague menos si acude a estas farmacias.Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web(www.easychoicehealthplan.com).
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Resumen de Beneficios
O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedoresy farmacias.
¿Qué incluye la cobertura?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicioscubiertos por Original Medicare... y mucho más.1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare.
Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura paraotros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunosmedicamentos suministrados por su proveedor.1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la
Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web,www.easychoicehealthplan.com.
1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar el formulario paraidentificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. Elmonto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que hayaalcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que hayaalcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.
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Resumen de Beneficios
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
$0 por mes.¿Cuál es el monto de la primamensual?
Este plan no tiene un deducible.¿Cuál es el monto deldeducible?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestroplan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos debolsillo para los servicios médicos y hospitalarios.
¿Existe algún límite en elmonto que debo pagar porlos servicios cubiertos?
Con este plan, es posible que no deba pagar nada por losservicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidadpara Medi-Cal.Con este plan, su límite anual es el siguiente:1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro
de la red.Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendocobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotrospagaremos los costos totales durante el resto del año.Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer losservicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicioscubiertos por Medi-Cal, consulte la sección Cobertura deMedicaid de este documento.Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primasmensuales y el costo compartido de sus medicamentos conreceta de la Parte D.
Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los añospara determinados beneficios dentro de la red. Comuníquesecon nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplicaeste límite.
¿Se aplica un límite al montoque paga el plan?
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Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertosEasy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una organización deMedicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMOSNP) depende de la renovación del contrato.Beneficios médicos y hospitalarios cubiertosNOTA:1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN
PREVIA.1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN
DE SU MÉDICO.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Hasta 6 visitas por año: Sin cargo para usted.Acupuntura1,2
Sin cargo para usted.Ambulancia1
Manipulación de la columna vertebral para corregir unadislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de lacolumna se salen de lugar): Sin cargo para usted.
Cuidado quiropráctico1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionadoscon el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazode dientes): copago de $0.
Servicios dentales1,2
Servicios dentales preventivos:1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0.1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0.1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada
seis meses): copago de $0.1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago
de $0.Nuestro plan paga por año hasta $1,000 por la mayoría de losservicios dentales.
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Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios dentales1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosUsted no paga nada por otros servicios dentales integrales,entre los que se incluyen los siguientes: Servicio deDIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO RESTAURATIVO,SERVICIOS DE ENDODONCIA, TRATAMIENTOPERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DEPROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Seaplican limitaciones.
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo parausted.
Suministros y servicios paradiabéticos1,2
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo parausted.Calzado o plantillas terapéuticas: Sin cargo para usted.Los suministros y servicios para diabéticos se limitan adeterminados fabricantes.
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonanciasmagnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografíascomputarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargopara usted.
Exámenes de diagnóstico,servicios de laboratorio yradiología, y radiografías (loscostos de estos servicios puedenser diferentes si se reciben enun centro de cirugías parapacientes ambulatorios)1,2
Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo parausted.Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos deradioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.Visitas al consultorio delmédico1,2
Visita al especialista: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.Equipo médico duradero(sillas de ruedas, tanques deoxígeno, etc.)1
Sin cargo para usted.Atención de emergencia
Resumen de Beneficios | 6
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en losnervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertascondiciones: Sin cargo para usted.
Cuidado de los pies (serviciosde podología)1,2
Cuidado podológico de rutina (1 visita como máximo cada6 meses): Sin cargo para usted.
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición yequilibrio: copago de $0.
Servicios de audición1,2
Examen de audición de rutina (1 como máximo poraño): copago de $0.Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo poraño): copago de $0.Audífonos: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $350 por año para los audífonos.
Sin cargo para usted.Cuidado de la salud en elhogar1,2
Visitas para pacientes internados:Cuidado de la salud mental1,2
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidadode la salud mental de pacientes internados en un hospitalpsiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientesinternados no se aplica a los servicios de salud mental parapacientes internados que se prestan en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargopara usted.Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sincargo para usted.
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Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cuidado de la salud mental1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosNo se aplican períodos de beneficios.
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante untotal de 36 semanas): Sin cargo para usted.
Rehabilitación parapacientes ambulatorios1,2
Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sincargo para usted.
Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted.Servicios por abuso desustancias para pacientesambulatorios1,2 Visita de terapia individual: Sin cargo para usted.
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo parausted.
Cirugía para pacientesambulatorios1,2
Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.En un hospital para pacientes ambulatorios dentro de la red,usted paga un coseguro por los servicios quirúrgicos y un copagopor los servicios no quirúrgicos.
Sin coberturaArtículos de venta libre
Prótesis: Sin cargo para usted.Prótesis (aparatos ortopédicos,miembros artificiales, etc.)1
Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.Diálisis renal1,2
Sin cargo para usted.Transporte1,2
Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centrosaprobados por el plan por año.
Sin cargo para usted.Servicios de atención deurgencia
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades yafecciones oculares (incluido un examen de detección deglaucoma anual): copago de $0.
Servicios de la visión1,2
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Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Servicios de la visión1,2
Servicios y atención para pacientes ambulatoriosExamen ocular de rutina (1 como máximo por año): copagode $0.Lentes de contacto (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): copagode $0.Marcos de anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Lentes para anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía decataratas: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $100 por año para artículos para lavisión.
Sin cargo para usted.Cuidado preventivo
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos lossiguientes:1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo.1 Densitometría ósea.1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).1 Examen de detección de depresión.1 Exámenes de detección de diabetes.1 Examen de detección de VIH.1 Servicios de terapia de nutrición médica.1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento.1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de
antígeno prostático específico [prostate specific antigen,PSA]).
1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexualy asesoramiento.
1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personasque no presentan signos de enfermedades relacionadas conel tabaquismo).
Resumen de Beneficios | 9
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cuidado preventivoServicios y atención para pacientes ambulatorios
1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis By la vacuna antineumocócica.
1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez).1 Visita anual de “bienestar”.Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado porMedicare durante el año del contrato.Examen físico anual: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centrode cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible quedeba pagar parte de los costos de los medicamentos y losservicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubrenfuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtenermás detalles.
Cuidados paliativos
Cuidado para pacientes internados
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.Cuidado en hospital parapacientes internados1,2
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.No se aplican períodos de beneficios.
Para obtener información sobre el cuidado de la salud mentalpara pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de lasalud mental” de este folleto.
Cuidado de la salud mentalpara pacientes internados
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2
Sin cargo para usted.Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período debeneficios. El período de beneficios comienza el día en el queingresa en un centro de enfermería especializada. El períodode beneficios finaliza cuando no ha recibido atenciónespecializada en un SNF durante 60 días seguidos.
Resumen de Beneficios | 10
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2
Cuidado para pacientes internadosNo hay límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Beneficios de medicamentos con receta
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos paraquimioterapia1: Sin cargo para usted.
¿Cuánto debo pagar?
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted.
Usted paga lo siguiente:Cobertura inicial
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristaso de pedidos por correo de la red.Costo compartido estándar en farmacias minoristas
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Resumen de Beneficios | 11
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
Resumen de Beneficios | 12
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Costo compartido en farmacias de pedidos por correoestándar
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
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Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Resumen de Beneficios | 14
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Resumen de Beneficios | 15
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Costo compartido en farmacias de pedidos por correopreferidas
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
$0$0Nivel 1(medicamentos
genéricospreferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 2(medicamentos
genéricos)
Resumen de Beneficios | 16
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 4(medicamentos de
marca nopreferidos)
Resumen de Beneficios | 17
Easy Choice Access Plan (HMO SNP)
Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta
Suministro paratres meses
Suministro para unmesNivel
No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.
Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismoque en una farmacia minorista.Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de lared, pero es posible que pague más de lo que pagará en unafarmacia dentro de la red.