PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENILSEMANA 5TRASTORNOS
PSICOSOMTICOS
Este tipo de trastornos son un nexo entre la psicologa y la
medicina, en el caso de los nios, con la pediatra. En general,
frente a los sntomas caractersticos de estos trastornos, los padres
consultan, en primera instancia, al pediatra, pues implican
cuestiones referidas al funcionamiento corporal o somtico. Algunos
autores incluyen en esta categora las alteraciones de las funciones
bsicas, como la alimentacin, sueo y el control de esfnteres, en los
nios.Dada la estrecha relacin entre estos cuadros y las funciones
corporales, se requiere la evaluacin mdica previa para descartar
las causas orgnicas. Es por esto que se plantea que, en estos
trastornos, el diagnstico es por exclusin.Autores como Garralda,
plantean que los cuadros debieran clasificarse en tres sub grupos:
- Cuadros en los que variables psicolgicas tienen un peso
fundamental en la etiologa de la sintomatologa fsica.- Cuando el
curso o la evolucin de una patologa mdica se afecta por variables
psicolgicas.- Cuadros en los que la manifestacin fsica constituye
el sntoma central del trastorno mental.
Entenderemos por trastorno psicosomtico las perturbaciones de
las funciones fisiolgicas, de determinacin mltiple, en que los
factores psicolgicos contribuyen en su gnesis, desarrollo,
exacerbacin o mantencin.Actualmente, no hay consenso respecto de qu
es lo que constituyen los trastornos psicosomticos y, en especfico,
en el caso de los nios y adolescentes. Por ello, generalmente, se
diagnostica trastorno somatoforme no especificado. Al respecto, es
cada vez ms necesario hacer adaptaciones de este diagnstico y sus
criterios diagnsticos para la poblacin infantojuvenil. En el DSM
IV, dentro de los trastornos de los adultos encontramos los
trastornos somatomorfos, los que incluyen:- Trastorno de
somatizacin, incorpora la presencia, en forma persistente, de
mltiples sntomas fsicos, durante aos.- Trastorno somatomorfo
indiferenciado, incluye slo la presentacin de uno o dos sntomas
fsicos, sin explicacin mdica, por un perodo superior a seis meses.-
Trastorno de conversin, presencia de sntomas o dficit en funciones
motoras o sensoriales, lo que hace pensar en un trastorno
neurolgico o enfermedad mdica, sin corresponder a ello.- Trastorno
por dolor, de intensidad importante en una o ms partes del cuerpo.-
Hipocondra, en la que el paciente tiene una preocupacin extrema de
padecer alguna enfermedad.- Trastorno dismrfico corporal,
exageracin de la preocupacin por algn defecto corporal que la
persona tiene, incluso en casos en que tal defecto no se
presenta.Es posible observar en la clasificacin, la exigencia de
permanencia de los sntomas por un perodo prolongado, o bien la
presencia de sntomas mltiples. Respecto de la forma de presentacin,
los nios, a diferencia de los adultos, generalmente se muestran ms
preocupados por sus sntomas o dolencias, adems de ser difcil para
ellos cuantificarlas, dado su nivel de desarrollo del lenguaje y
cognitivo. Como en todos los cuadros infantojuveniles, la etapa del
desarrollo influye de manera directa en la forma de presentacin.En
los nios, es posible observar, los efectos del modelaje, por lo
que, en muchas ocasiones, existe un familiar con sntomas
similares.En los infantes, es necesario evaluar la ganancia
secundaria asociada a la situacin de estar enfermos, lo que es ms
evidente y probable que en el caso de los adultos. Dentro de los
trastornos psicofisiolgicos en los nios, encontramos: Trastornos de
la eliminacin (encopresis y enuresis secundaria) - Alopecia - Apnea
emotiva - Dolor abdominal y cefaleas - Vmitos - Obesidad y anorexia
nerviosa Dismenorrea Ulcera pptica y colitis ulcerativa
Neurodermatitis - Asma. Otros autores incluyen las alteraciones del
sueo, como terrores nocturnos e insomnio.En los trastornos del sueo
se incluyen: Disomnias, se refieren a una alteracin en la cantidad
de horas, calidad y duracin del sueo. Parasomnias, corresponden a
trastornos episdicos durante el sueo. Incluyen los terrores
nocturnos, el sonambulismo y las pesadillas.
Trastornos psicosomticos: explicaciones etiolgicasLos trastornos
psicosomticos representan una forma de respuesta a las situaciones
de estrs, donde existe una amplificacin somato-sensorial. Es decir,
desde esta mirada, la somatizacin corresponde a una respuesta
frente al estrs, en que la expresin emocional es a travs del
cuerpo. Las distintas teoras de la psicologa han intentado
explicar, desde su paradigma, la gnesis de estos trastornos.Es as
como la teora psicodinmica plantea que existira un conflicto
intrapsquico que ha sido reprimido. La fijacin depende de la etapa
del desarrollo psicosexual en que se produce el conflicto con la
consecuente represin.Por su parte, la teora del aprendizaje plantea
que los sntomas se originan y mantienen gracias a procesos de
aprendizaje mediante el condicionamiento.
Las teoras centradas en las emociones y la comunicacin,
entienden el sntoma como una forma de comunicacin. En concreto,
relacionan esta forma de comunicacin con la expresin de las
emociones. El trmino alexitimia, para as expresar la dificultad de
algunos individuos para unir la emocin a la palabra, para reconocer
y luego expresar sus emociones
Otras explicaciones etiolgicas aluden a ciertas caractersticas
del carcter en los nios y adolescentes que los predisponen al
desarrollo de estos cuadros, por ejemplo, nios altamente
perfeccionistas y responsables, autoexigentes y autosuficientes,
con altos montos de control emocional, quienes utilizan la negacin
como mecanismo defensivo frente a la ansiedad, mostrndose tmidos y
temerosos.
Todas estas teoras abarcan el origen del cuadro en factores
individuales, sin embargo, la incorporacin del sistema familiar en
el que est inserto el nio o adolescente es fundamental. El modelo
sistmico incorpora esto y plantea la necesidad de incorporar el
anlisis de las dinmicas familiares en la comprensin etiolgica y
mantencin de los trastornos psicosomticos.
Algunos autores han aludido en que el sntoma o enfermedad del
nio cumple la funcin de mantener la homeostasis familiar. Estas
familias se caracterizan por:
- Aglutinamiento, es decir, existie una falta de diferenciacin
entre los miembros, lo que dificulta la autonoma y la claridad en
los roles de cada uno.- Sobreproteccin entre todos los miembros, lo
que apareja restricciones en el desarrollo personal y la
independencia.- Evitacin del conflicto, por un temor al desacuerdo
y a la ruptura del sistema, se desarrolla una sobreinvolucracin del
nio en el sistema conyugal, de manera de actuar como una vlvula de
escape de la tensin que amenaza la unin familiar.- Incapacidad o
dificultad para adaptarse a los cambios, incluyendo los cambios
propios del ciclo vital. En resumen, a la hora de la evaluacin
diagnstica, debiramos considerar no slo factores individuales que
hacen un nio ms vulnerable, sino eventos estresantes y
funcionamiento y organizacin familiar.
Trastornos psicosomticos: diagnstico diferencialPara realizar el
diagnstico, es necesario que se haya descartado la enfermedad
mdica, por lo tanto, el primer diagnstico diferencial apunta a
esto.Tambin es importante distinguir entre trastorno psicosomtico y
sntoma psicosomtico. En este ltimo caso, se observan quejas fsicas,
pero inmersas en un cuadro de mayor amplitud.
Trastornos psicosomticos: intervencin.Considerando las distintas
explicaciones etiolgicas, la intervencin debe dirigirse a los
distintos actores relevantes en la gnesis y mantencin del trastorno
en el nio o adolescente, es decir, trabajo con el paciente ndice
(quien presenta el sntoma) y con el sistema
familiar.Individualmente, el modelo cognitivo conductual propone el
trabajo en reduccin de la activacin fisiolgica desadaptativa, con
tcnicas de relajacin y manejo de contingencias o refuerzos, sumado
al trabajo entrenamiento en estrategias de resolucin de conflictos
y enfrentamiento del estrs. Basndonos en el concepto de alexitimia,
la intervencin debiera estar dirigida al trabajo con el nio, para
que ste reconozca y exprese sus emociones. La terapia familiar,
basada en el modelo estructural, es ampliamente utilizada. Orienta
las intervenciones a reorganizar el sistema en los lmites, roles y
estructura familiar. SEMANA 6TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y TRASTORNOS
DEL NIMO
Cuadros que corresponden a respuestas de una intensidad
patolgica frente a situaciones o estmulos estresantes para el nio.
Estas situaciones se definen como estresores psicosociales y pueden
comprender situaciones propias del ciclo vital, o Crisis Normativas
o Crisis No Normativas: eventos que no son esperables que ocurran
en la vida de un nio, como por ejemplo, divorcio de los padres.Si
bien la intensidad del estresor es posible de ser determinada, no
todos los estresores afectan de igual manera a todos los nios.Por
lo tanto, lo relevante es evaluar la percepcin individual o la
significacin particular que da el nio o adolescente al evento.
pudiendo ser que un evento inocuo para algunos sea el que genere
psicopatologa en otros, respondiendo, ante un mismo evento con
sntomas depresivos, somticos, ansiosos o conductuales.Lo que
caracteriza estos cuadros es que es posible identificar este
estresor de forma clara. En general, antecede a la respuesta
desadaptativa en aproximadamente tres meses; sin embargo, en el
caso de los nios, especialmente los ms pequeos, en ocasiones no es
fcil ste sea capaz de expresar lo que siente (en relacin a su
desarrollo cognitivo y del lenguaje). Sntomas como ansiedad, nimo
triste, nerviosismo, conductas regresivas como enuresis, disminucin
en el rendimiento escolar, oposicionismo, agresividad, dolores de
cabeza o estmago, alteracin del sueo, alteracin del apetito, entre
otros, son posibles de observar en estos cuadros.De acuerdo con la
predominancia de cada uno de estos sntomas, en DSM IV se describen
seis subtipos:- Con estado de nimo depresivo - Con ansiedad - Mixto
con ansiedad y estado de nimo depresivo - Con trastorno del
comportamiento - Con alteracin mixta de las emociones y del
comportamiento - No especificado, en el que se incluyen quejas
somticas, aislamiento e inhibicin acadmica.
La presencia de estos sntomas debe afectar en forma
significativa el funcionamiento escolar, social y familiar del nio
o adolescente, para que se pueda realizar el diagnstico. En
general, su duracin no es mayor de 6 meses una vez cesado el evento
o situacin estresante, y la evolucin es, en general, favorable, sin
perturbar el desarrollo del paciente. Si el cuadro durase ms de 6
meses, segn el DSM IV, debe ser diagnosticado como crnico.
Trastornos adaptativos: prevalencia
Hales plantea que la prevalencia del cuadro corresponde a un
rango entre un 2 y un 8 por ciento de la poblacin infanto
juvenil.
Variables individuales, como caractersticas constitucionales,
psicolgicas y biolgicas. Modos de enfrentamiento al estrs,
experiencias, autoestima, entre otras.
Variables ambientales, como las caractersticas del estresor
(duracin, intensidad), respuesta familiar, escolar y social a la
reaccin del nio, funcionalidad familiar y capacidad de
contencin.
Trastornos adaptativos: diagnstico diferencialEs necesario
distinguir este cuadro de respuestas normales a evento estresantes,
que estara dado por la duracin de estas respuestas luego de
presentado el estresor. Es decir, como revisamos, todos los seres
humanos hemos enfrentado situaciones normativas o no normativas,
las que implican una crisis, un cambio. Frente a estos eventos, es
normal que se desarrolle una respuesta, que podra variar en
intensidad o adecuacin, pero que no se constituyen en patolgicas.La
reaccin normal de duelo es otra de las situaciones con las que es
necesario diferenciar estos cuadros, adems de los trastornos del
nimo, de conducta y estrs post-traumtico.
Trastornos adaptativos: intervencin.La intervencin es
psicoteraputica. Se orienta a la disminucin del evento estresante y
sus efectos. Para esto, se trabaja en entrenamiento para enfrentar
al estrs con tcnicas de reduccin de la ansiedad, trabajo en la
expresin de emociones y temores.El trabajo en la familia se centra
en psicoeducacin y orientacin para lograr una mayor contencin del
paciente. La derivacin al psiquiatra para apoyo farmacolgico es una
alternativa que se debe considerar cuando la sintomatologa ansiosa,
depresiva, o conductual es ms severa.
TRASTORNOS DEL NIMOEn el caso de los infantes, el diagnstico
suele ser difcil. Incluso se pensaba que los nios no se depriman
por su escaso nivel de desarrollo cognitivo. En el caso de los
nios, nos enfrentamos con la limitacin propia del desarrollo del
lenguaje, que no permite que expresen con exactitud sus estados de
nimo. As, la referencia a ellos es entregada por los adultos a
cargo, que no necesariamente comprenden lo que le ocurre al nio.Los
criterios diagnsticos establecidos por la Asociacin Americana de
Psiquiatra para el Episodio Depresivo Mayor en los adultos son:
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante
un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los sntomas debe ser un estado de nimo
depresivo; o la prdida de inters o de la capacidad para el
placer.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o
la observacin realizada por otros. En los nios y adolescentes, el
estado de nimo puede ser irritable.2. Disminucin acusada del inters
o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da.3. Prdida
importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso o prdida o
aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi
cada da.5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da.6.
Fatiga o prdida de energa casi cada da.7. Sentimientos de
inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.8. Disminucin de la
capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da.9.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio
mixto.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo, o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.D. Los sntomas no son debidos a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia.E. Los sntomas no se explican
mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante
ms de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
TRASTORNO DEL ANIMO
Trastorno depresivo mayor en la clnica infantojuvenil: Presencia
de sntomas que apuntan a un estado de nimo negativo o triste, los
que se acompaan de quejas somticas, problemas en el desempeo
cognitivo y conducta. Estos sntomas se observan de una manera
persistente por, al menos, dos semanas, provocando adems deterioro
social en el nio o adolescente. En los nios, podramos observar
agitacin, que se puede manifestar en agresiones a otros, peleas,
dificultades en el cumplimiento de reglas y respeto a la autoridad.
Respecto a la alteracin del sueo, podemos observar ambos extremos,
insomnio o hipersomnia. Lo mismo ocurre respecto a la alteracin del
apetito.En la poblacin infantojuvenil, se observan problemas en su
desempeo cognitivo, por alteracin en su capacidad de atencin y
concentracin que se traduce en disminucin de su rendimiento
escolar. Adems, es posible observar una disminucin de las
actividades sociales y del placer, en las actividades que le eran
atractivas antes de la presentacin del cuadro.Las ideas de
autodesprecio son observables de forma indirecta, a travs de
manifestaciones conductuales o bien de expresiones verbales de
autoculpabilidad, fealdad o incapacidad espontneas
Distimia: Estado de nimo deprimido o disfrico de manera crnica,
con una historia de al menos un ao, en que los padres refieren no
identificar perodos de bienestar anmico en el nio que duren ms de
una semana.
Trastorno bipolar: Estos cuadros se caracterizan pues existe una
alternancia de sntomas manacos y depresivos, con una duracin de, al
menos, una semana. Los sntomas manacos se manifiestan en, por
ejemplo, en un nimo irritable o exaltado, elevada autoestima o
sensacin de ser grandioso, disminucin de las horas de sueo,
verborrea, hiperactividad, conductas de riesgo e
hipersexualizacin.De acuerdo con la severidad de los sntomas
manacos, se clasifica en mana o hipomana.
Trastornos del nimo: explicaciones etiolgicasDiversos autores
han intentado describir el fenmeno de la depresin infantil,
ligndolo a la prdida del lactante con el vnculo primario. Spitz
describe la depresin anacltica en que el lactante se repliega hacia
s mismo, rechazando la alimentacin, presentando insomnio, agresin
hacia s mismo, etc.Bowlby, plantea que una vez establecido el
vnculo con la madre, la separacin de ella, produce una reaccin de
duelo que sigue etapas definidas. Adems, plantea que la alteracin e
interrupcin de la relacin madre-hijo es un factor de riesgo para el
desarrollo de la psicopatologa posterior. Con estos postulados
iniciales, posteriormente desarrolla la teora del vnculo. Las
teoras que incorporan el contexto familiar en el que est inmerso el
nio, plantean la gran influencia de la existencia de psicopatologa
depresiva en personas significativas para el pequeo.
Trastornos del nimo: diagnstico diferencialComo es posible
observar los trastornos del nimo, comparte muchos sntomas con otros
cuadros, por ejemplo:- Con el trastorno de conducta, en que en
ambos se observa irritabilidad, agitacin, agresiones, problemas con
la autoridad, bajo rendimiento escolar, et. Sin embargo, en el caso
del trastorno depresivo es posible observar sentimiento de culpa y
autorreproches, que no estn presentes en el trastorno de conducta.-
Con el SDA tambin comparte muchos sntomas, sin embargo, en el caso
de nios con SDA, no observamos la presencia de un nimo triste o
disfrico, ni alteracin del apetito.- Los trastornos adaptativos son
otro tipo de cuadros con los que se hace necesario un diagnstico
diferencial con los trastornos del nimo.
Especficamente, en los trastornos bipolares (TB), los cuadros de
mayor similitud, y que pueden llevar a importantes errores
diagnsticos, son el SDA y el trastorno de conducta (TC). En el caso
del TB observamos una psicomotricidad aumentada dirigida a metas,
con atencin cambiante, un pensamiento acelerado y un curso del
cuadro episdico. En el SDA, se observa una psicomotricidad
aumentada en forma constante, una atencin difusa, un curso del
pensamiento normal, siendo un cuadro crnico. Por ltimo en el TC, la
psicomotricidad, pensamiento y atencin se encuentran normales,
siendo su curso crnico o con remisin.El inicio de los cuadros
tambin muestra una distincin, siendo el inicio del SDA anterior a
los 7 aos, el TB durante la adolescencia y en el TC en cualquier
momento de la historia del nio.Trastornos del nimo: intervencinLas
lneas interventivas actuales apoyan la idea de la intervencin
multimodal. Es necesario destacar, que su etiologa estara vinculada
a factores biolgicos y ambientales en diversos grados, que en su
tratamiento se debe considerar lo farmacolgico y lo psicoteraputico
y tambin que un adecuado diagnstico y tratamiento del trastorno en
el infante ira en beneficio de la prevencin de manifestaciones
depresivas en la vida adulta.
SEMANA 7TRASTORNOS ANSIOSOSEste tipo de trastornos, como su
nombre lo indica, se caracterizan por tener a la ansiedad como
mecanismo subyacente. La ansiedad se entiende como Un complejo
patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de una amenaza:
respuestas motoras, respuesta fisiolgicas, respuestas
subjetivas.
Como plantea la definicin, la ansiedad surge como respuesta
anticipatoria a una amenaza, la que puede ser real o imaginada.
Esta respuesta es una seal para el individuo para buscar la
adaptacin; en este sentido, es una respuesta normal y tiene carcter
transitorio. Si se hace persistente, intensa, autnoma,
desproporcionada a los estmulos que la causan y genera conductas
evitativas o retraimiento, se la incluye entre los trastornos
mentales. Cuando existe una incapacidad para recuperarse del estado
ansioso una vez que desaparece el estmulo, tambin la consideramos
patolgica.Cuando se habla de ansiedad, es importante distinguir, en
el caso de la poblacin infantojuvenil, los temores o miedos
normales, esto es:- En el lactante, es esperable observar temor
frente a la prdida de sostn fsico y los ruidos fuertes.-
Posteriormente, en el momento del desarrollo, es esperable que
experimente ansiedad al ser separado de sus figuras significativas,
en particular de su madre, y temor a los extraos.- Entre los dos y
cuatro aos, por el desarrollo de la capacidad imaginativa, aparecen
los miedos a la oscuridad, monstruos y animales.- Alrededor de los
5-6 aos, por la dificultad de distinguir entre lo real y lo
fantaseado, es habitual que los nios manifiesten temor a seres
sobrenaturales o imaginarios.- En la etapa escolar, los miedos
comienzan a avanzar hacia objetos y situaciones reales.- En la
adolescencia, predominan las ansiedades en torno a la autoimagen,
desempeo social y acadmico.Por lo tanto, cuando la ansiedad sigue
perdurando una vez desaparecida la amenaza; la consideraremos
ansiedad patolgica y puede formar parte de los llamados trastornos
ansiosos. Dentro de los trastornos ansiosos, en la clnica
infantojuvenil encontramos varios tipos:- Trastorno por ansiedad de
separacin - Trastornos fbicos o fobias - Mutismo selectivo -
Trastorno obsesivo compulsivo - Trastorno por estrs
post-traumtico.
TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN
Es un cuadro de alta consulta en la clnica infantil, siendo su
prevalencia descrita entre 2 y 5%, frecuentemente en edades
escolares (7 a 9 aos) y en el sexo femenino.Especficamente, en el
caso del trastorno por ansiedad de separacin se observa una
ansiedad excesiva e intensa en el nio frente a la separacin de sus
figuras significativas, siendo ms evidente y frecuente la presencia
de la sintomatologa frente a la separacin de la madre.
Adems, pueden presentar otros sntomas asociados, como pesadillas
con contenidos de temticas de separacin, alteraciones del sueo o
dificultades para dormir solos, rechazo a ir al colegio o jardn,
disminucin de la capacidad de concentracin, tristeza, preocupacin
por posibles daos a sus figuras afectivas durante la separacin.
Frente a casos en que los nios presentan este tipo de sntomas,
es necesario realizar el diagnstico diferencial con ansiedades
propias de determinadas etapas del desarrollo, como la fobia
escolar, aquellos cuadros en que el nio presenta un rechazo a
asistir al colegio, es otro cuadro con el que se hace necesaria la
distincin.
TRASTORNOS FBICOS La palabra fobia significa temor o aversin.
Sin embargo, en el caso de las fobias, no se trata slo de un temor,
sino que para ser diagnosticado como tal debe incluir, adems,
evitacin de la situacin a la que se teme y poseer las
caractersticas de irracionalidad.Frente al objeto fbico o la
anticipacin de la exposicin a ste, el individuo experimenta una
serie de sntomas fsicos que lo paralizan, como palpitaciones,
taquicardia, sudoracin, temblor, dolores estomacales u otros. En el
caso de la clnica infantojuvenil, los tipos de fobias ms frecuentes
son:- Fobia escolar - Fobia social - Fobias simples
Podran existir tres caminos ambientales que, en forma individual
o combinada, podran explicar la adquisicin de una fobia. stos son:
- Experiencia directa (condicionamiento).- Experiencia indirecta
(exposicin indirecta al estmulo).- Transmisin de informacin.
MUTISMO SELECTIVOSon nios tmidos, inhibidos, en contextos
extraos o extra familiares. Sin embargo, en ocasiones, son
descritos por sus padres con alteraciones de conducta,
controladores y autoritarios, slo en su hogar.Este cuadro provoca
un gran deterioro social y escolar en el nio, a pesar de que no
necesariamente su rendimiento escolar se afecta. Pueden responder
de manera adecuada a las exigencias escolares, siempre y cuando
stas no impliquen que se exprese verbalmente.El inicio de este
cuadro es en forma paulatina, comenzando los primeros sntomas en la
edad pre escolar, sin embargo, la consulta al especialista por lo
general es cuando el nio ingresa al sistema escolar, pues es en
esta instancia cuando se hace ms evidente la dificultad. En este
contexto se requiere que el nio interacte y se comunique
verbalmente con otros adultos y pares.Este trastorno lo presentan
nios que no hablan en determinadas situaciones sociales, a pesar
que tienen las habilidades fsicas y psicolingsticas para
hacerlo.
Explicaciones etiolgicasLas teoras psicodinmicas plantean que el
mutismo es una respuesta a factores como la vivencia de algn trauma
en el perodo del desarrollo del lenguaje, ambiente familiar poco
seguro o altamente permisivo y dependiente, junto con la fijacin de
la conducta mutista como un mecanismo defensivo frente al miedo.Las
teoras conductistas plantean la generacin del trastorno en el
condicionamiento, en que la conducta de no hablar es un
comportamiento aprendido, en la lnea de la evitacin de situaciones
generadoras de ansiedad, lo que posteriormente se generaliza.
Respecto al diagnstico diferencial es necesario, corroborar que
el nio cuenta con todas las capacidades psicolingsticas, por lo
tanto, se debe descartar la presencia de trastornos especficos del
lenguaje, o de trastornos generalizados del desarrollo, como
autismo.
Trastorno obsesivo compulsivoEl trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) se emplea para aquellos sujetos que presentan obsesiones y
compulsiones en forma repetitiva, frente a las cuales no pueden
oponer resistencia. En el caso de los nios, para el reporte de sus
obsesiones o compulsiones, se hacen algunas excepciones, dada la
restriccin que existe por el nivel de desarrollo cognitivo. Esto no
permite que verbalicen o conceptualicen sus emociones y conductas
de la misma forma que los adultos.Las obsesiones se definen como
pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos.La compulsin
corresponde a Una conducta repetitiva en respuesta a una idea
obsesiva, o acorde a reglas rgidas que deben ser seguidas en forma
estricta.
Toro propone algunos criterios: El ritual normal no va acompaado
de ansiedad, ms bien es vivido como ldico y reporta placer al nio.
Al interrumpir un ritual patolgico, se desencadenan en el nio
reacciones de irritabilidad y agresividad, lo que no ocurre en los
rituales normales. Las conductas ritualsticas interfieren en la
vida cotidiana del nio, afectando su desarrollo general, no as los
rituales normales, que forman parte de la vida del nio. El ritual
normal tiene un objetivo ldico, en cambio, el ritual patolgico
busca la reduccin de la ansiedad.Respecto a las especificaciones
para el diagnstico del TOC en los nios, es necesario mencionar que
no es necesario que el nio reconozca la excentricidad, exceso e
irracionalidad de sus conductas.
Respecto de la etiologa del TOC, se ha reconocido que pueden ser
aplicados los principios cognitivo-conductuales en la mantencin y
evolucin del cuadro.
En el diagnstico diferencial, adems de los rituales normales, se
incluyen conductas e intereses obsesivos y repetitivos
(estereotipias) presentes en los trastornos generalizados del
desarrollo.
TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICOCmo reaccionan los nios y
adolescentes frente a situaciones traumticas, como terremotos,
tiroteos, asaltos, abusos fsicos o secuestros?El cuadro que se
desarrolla como una respuesta diferida a estos traumas se denomina
trastorno por estrs post-traumtico (TEPT). El trauma suele
definirse como una acontecimiento fuera de la experiencia cotidiana
que puede ser doloroso prcticamente para todo el mundo.Existen tres
categoras de sntomas que deben ser experimentados por un perodo
mayor a un mes. stas son: Revivir el acontecimiento traumtico, que
en los adultos se manifiesta como fenmenos de flashback, a travs de
juegos o sueos relacionados con la temtica del trauma. Evitacin de
situaciones relacionadas o semejantes a la situacin traumtica
Sintomatologa de un aumento de activacin como, conducta agitada,
irritabilidad, alteracin del sueo, entre otros.En los nios es
posible observar otros sntomas asociados, como conductas
regresivas, somatizaciones, problemas de rendimiento escolar por
alteracin en la capacidad de atencin y concentracin, ansiedad de
separacin, dependencia, entre otros.Respecto a la etiologa del
cuadro, las explicaciones apuntan a la exposicin traumtica. As, la
severidad del cuadro se relaciona con la proximidad con el
estresor, fsica y emocionalmente.
LNEAS GENERALES DE INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS ANSIOSOSTodos
los trastornos ansiosos requieren de una intervencin multimodal que
implica el trabajo a nivel individual, familiar, psicoeducacin y
apoyo farmacolgico.En el caso del trastorno por ansiedad de
separacin, es central el trabajo en el vnculo primario y en el
establecimiento de un manejo familiar, el que estimule el
desarrollo de la autonoma del menor en relacin a su etapa del
desarrollo.En los trastornos fbicos, las tcnicas
cognitivo-conductuales han demostrado una alta eficacia en el
tratamiento, como la desensibilizacin sistemtica, modelado y
estrategias de autogestin cognitiva. Especficamente, en la fobia
escolar se agrega un actor de relevancia en el tratamiento, esto
es, el sistema escolar, que debe ser incluido activamente en el
tratamiento.En el mutismo selectivo, el trabajo con el sistema
escolar es tambin de gran relevancia. Se recomienda que el nio
permanezca en el mismo establecimiento, a menos que exista un nivel
de estigmatizacin que implicar un escaso apoyo en el tratamiento.En
el TOC, se recomienda la terapia conductual con tcnicas
instruccionales de exposicin y prevencin de la respuesta, adems
psicoeducacin orientacin a los padres.En el trastorno por estrs
post traumtico, es necesaria la rpida intervencin para aminorar la
sintomatologa. As, la intervencin familiar es complementaria.
SEMANA 8TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Patrones de
alimentacin que se escapan de lo esperado para la edad, normas
sociales y culturales establecidas. En los escolares y adolescentes
se describen alteraciones, como la pica, obesidad, anorexia y
bulimia. Estas diferentes manifestaciones responden a las etapas
del desarrollo, por ejemplo, entre el segundo y tercer ao de vida
aparecen las conductas oposicionistas, por lo que el rechazo a la
alimentacin o el apetito selectivo, puede responder a dicha
caracterstica de esta etapa del desarrollo. En otros perodos, como
la adolescencia, la preocupacin por la imagen corporal es central.
Ello explica la aparicin, en este perodo, de cuadros como la
anorexia y bulimia.
ANOREXIA NERVIOSA Corresponde a un cuadro de alta gravedad por
el compromiso no slo de la salud mental, sino tambin del organismo,
como anemia, problemas cardiovasculares, dentales, entre otros.
stos pueden incluso llevar a la muerte a las pacientes que la
padecen. De hecho, se ha informado que ms del 10 por ciento de los
casos terminan falleciendo. La anorexia nerviosa es un sndrome
caracterizado por una prdida de peso autoinducida por medio de la
restriccin alimentaria o uso de laxantes y diurticos, provocacin de
vmitos o exceso de ejercitacin fsica, se observa un intenso temor
al aumento de peso y alteracin de la imagen corporal. Se suman
variables psicolgicas, como sensacin de incapacidad personal,
dficit en el ajuste social y sexual, altos niveles de
perfeccionismo y autoexigencia, cambios frecuentes de humor,
tendencia al aislamiento, sntomas ansiosos, depresivos y conductas
obsesivo compulsivas. En la fisiologa, se observa un peso corporal
por debajo de lo esperado para la estatura y edad, sequedad y
palidez de la piel, que en casos extremos se cubre de lanugo,
extremidades fras, uas y cabellos quebradizo.
- Anorexia restrictiva, en que la prdida de peso se logra a
travs de la inanicin o ejercicio - Anorexia compulsiva/purgativa,
en que se observa que la persona come una gran cantidad de comida
en un perodo determinado, en relacin a lo que se espera que coma la
mayora de las personas en el mismo intervalo de tiempo, esto sumado
a la sensacin de prdida de control de la ingesta en ese perodo.
Anorexia nerviosa: prevalencia La anorexia nerviosa es un cuadro
que ha tenido un incremento explosivo los ltimos aos, presentando
una mayor tasa de prevalencia en el sexo femenino (ms del 90% son
mujeres). La etapa del desarrollo en la que se presenta ms
frecuentemente es la adolescencia. Aunque no existen datos claros
de la prevalencia del trastorno en Chile, se estima que tiene la
misma representacin que en pases desarrollados como Estados Unidos,
donde se ha estimado una prevalencia de este trastorno en un 0,5 a
un 1 por ciento de mujeres adolescentes y adultas jvenes. En los
varones no se han desarrollado estudios sistemticos.Se plantea que
existen grupos de mayor riesgo como bailarinas, modelos o
deportistas, en las que su actividad requiere un control de su peso
y figura.
Anorexia nerviosa: explicaciones etiolgicas Dentro de los
conflictos psicopatolgicos, se plantea que en la anorexia existe un
conflicto situado en el cuerpo, en el que el paciente lo rechaza y
maltrata. Sumado a esto, se presenta un conflicto en la sexualidad,
donde existira una incapacidad para asumir e integrar el proceso de
la pubertad y desarrollo sexual. En este sentido, las teoras
psicodinmicas, plantean que existira una equivalencia entre la
conducta alimentaria y el instinto sexual.Algunos estudios
longitudinales, han establecido la relacin entre problemas precoces
en la alimentacin y el desarrollo de anorexia nerviosa en la
adolescencia.La decisin de iniciar una dieta o disminuir el peso,
suele ser desencadenada por un evento estresor, como una prdida,
enfermedad fsica, conflictos familiares, fracaso escolar, entre
otros, o controlar algn grado de obesidad real, lo que
posteriormente se transforma en un rechazo anorctico a la
alimentacin.Otros enfoques, como el psicodinmico, plantean que, en
este sentido, existe un dficit en el desarrollo del yo, producto de
una alteracin en la relacin madre-hijo. Dicha alteracin, se
manifestara en una alteracin de la imagen corporal y una
incapacidad para reconocer, en forma precisa, el apetito o el
hambre. Respecto de los factores socioculturales, se mencionan las
expectativas sociales respecto de la figura y la sobrevaloracin de
la delgadez, hacindola sinnimo de hermosura.
Anorexia nerviosa: diagnstico diferencial Es necesario realizar
el diagnostico diferencial con:
Bulimia nerviosa, en que no se presenta el bajo peso en el
paciente. Trastornos depresivos o ansiosos, en que la disminucin de
apetito responde a la sintomatologa depresiva o ansiosa. No se
observa una alteracin de la imagen corporal, ni el temor a la
ganancia de peso. Trastorno obsesivo compulsivo, en los que la
temtica de la obsesin puede tener que ver con contaminacin de la
comida, pero no se observan la alteracin de la imagen corporal ni
la presencia de pensamientos en torno al aumento de peso.
BULIMIA NERVIOSAEn este trastorno no se observa una apariencia
fsica de desnutricin. La bulimia se caracteriza por episodios
repetidos de ingesta de grandes cantidades de comida en un lapso
corto de tiempo. Luego de los episodios de ingesta exagerada de
comida, denominados atracones, es posible observar conductas como
ejercicio fsico exagerado, vmitos, uso de diurticos o laxantes. Es
caracterstico observar que los episodios de ingesta excesiva
realizados en forma oculta, porque producen gran vergenza para la
paciente. Sienten extrema culpa despus de cada episodio, lo que es
diferente del anorxico, en quien todo anda bien. Al igual que en la
anorexia, existen alteraciones importantes a nivel mdico, por
ejemplo, anemia, dficit en las protenas, alteraciones en el
funcionamiento pancretico, alteraciones hidroelectrolticas,
descalcificaciones dentales, esofagitis y regurgitaciones
espontneas, entre otras. Subtipos, segn el DSM IV, son tipo
purgativo y tipo no purgativo.
Bulimia: explicaciones etiolgicas El desarrollo del cuadro puede
deberse a la influencia de diversos factores. A nivel individual,
se plantea como factor predisponente una obesidad pre mrbida y el
inicio de dietas restrictivas para el control de sta. Sumado a
esto, una disconformidad con la propia imagen corporal.
Bulimia: diagnstico diferencial Es necesario realizar el
diagnstico diferencial con enfermedades mdicas que pueden producir
vmitos, como con situaciones de consumo excesivo de sustancias. En
el caso de la anorexia nerviosa de tipo compulsivo purgativo, lo
que las diferencia es el peso corporal. En el caso de la bulimia,
no se observa una disminucin del peso en los parmetros
establecidos. En los trastornos depresivos y trastorno lmite de la
personalidad, es posible observar ingesta exagerada de alimentos;
sin embargo, en estos cuadros no se observan actividades
compensatorias, ni una preocupacin excesiva por la imagen o el
peso.
ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA: INTERVENCIN La intervencin debe ser
interdisciplinaria, incluyndose nutricionista, psiquiatra,
psiclogo, terapeuta ocupacional y enfermeras. En el caso de la
anorexia, el primer objetivo y central es la recuperacin del peso y
mejorar los sntomas consecuentes de la inanicin; en el caso de la
bulimia, se deben regularizar las funciones y niveles corporales
que estn alterados.
Respecto del tratamiento farmacolgico, no est indicado para el
abordaje de la anorexia, a menos que exista alguna otra patologa
asociada. En el caso de la bulimia, es frecuente el uso de
antidepresivos o de psicofrmacos para el control de la
impulsividad.