Responsi Phylloides Tumor

RESPONSI ILMU PENYAKIT BEDAHPembimbing :dr. Dharmawan S, Sp.B

Penyusun :Deisy Vania Kianindra (2010.04.0.0096)

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. M

Umur : 58 tahun

BB : 53 kg

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tambak Rejo Baru, Sidoarjo

Tanggal masuk rumah sakit : 11 Oktober 2015 pk.11.00

Tanggal pemeriksaan : 12 Oktober 2015

Agama : Kristen

Suku bangsa : Jawa

II. ANAMNESA1.Keluhan Utama Benjolan di dada kiri

2. KeluhanTambahan -

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh adanya benjolan di dada kiri sejak kurang lebih 2,5

bulan yang lalu,berjumlah satu buah, awalnya kecil seperti uang koin,

semakin lama semakin membesar dengan diameter terakhir kurang lebih

5 cm, tidak bergerak, konsistensi padat kenyal, terasa nyeri cenat cenut,

awalnya berwarna seperti kulit normal, seiring bertambahnya ukuran,

berubah warna menjadi kemerahan, tidak pernah ada borok di benjolan

1

tersebut, darah maupun pus. Pasien mengatakan benjolan mulai muncul

sejak 3 bulan setelah operasi mastektomi, yang dilakukan pada bulan Juni

tahun 2015. Pasien haid pertama kali pada usia 12 tahun, menikah pada

usia 30 tahun, tidak mempunyai anak, menopause sejak 5 tahun lalu.

4. Riwayat Penyakit DahuluPada tahun 2013, pasien menyadari adanya benjolan di payudara

kirinya, berjumlah satu, dengan diameter kurang lebih 1 cm, konsistensi

padat kenyal, berwarna seperti kulit, dan tidak nyeri. Oleh pasien, benjolan

tersebut tidak dihiraukan hingga 1,5 tahun sampai benjolan mulai terasa

nyeri cenat cenut, nyerinya hilang timbul dan ukuran benjolan menjadi

sebesar bola pingpong. Setelah diperiksa, pasien mengatakan diberitahu

bahwa itu adalah tumor jinak, dan dilakukan pengangkatan tumor pada

bulan april tahun 2015.

2 bulan setelah operasi yang pertama, pasien mengatakan di bekas

jahitan kembali muncul benjolan, diameter kurang lebih 1,5 cm, berjumlah

dua biji, berbentuk lonjong, tidak bergerak, nyeri, tidak mengeluarkan

darah maupun pus. Pada bulan juni 2015, pasien disarankan oleh

dokternya untuk melakukan mastektomi.

Hasil Pemeriksaan SITOLOGI/HISTO PA tanggal 4 Juni 2015 Makroskopis : Jaringan MRM dengan kulit dan axillary tail

berat 610 gram ukuran 18 x 17 x4 cm, panjang kulit 14 x 10 cm,

panjang axillary tail 7 x 7 cm, retraksi papilla (-). Pada irisan :

tumor berada pada quadran atas Ø 2 cm, jarak dengan kulit 2,5

cm dan dengan dasar operasi mepet. Dan pada quadran lateral

Ø5 x 4,5 cm, jarak dengan kulit mepet dan dengan dasar

operasi 0,5 cm pada explorasi axillary tail ditemukan 6 kelenjar

getah bening Ø 0,5 cm – Ø 2,5 cm

Mikroskopis : Bahan operasi mastektomi mengandung papilla

mammae, mengandung sel-sel anaplastik. Jaringan tumor

terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat yang mengandung

sel-sel strimal yang tumbuh proliferatuf tersusun sarkomatous,

mengandung duktuli yang tumbuh proliferatif. Dasar operasi

2

masih mengandung sel-sel anaplastik. Kelenjar getah bening

mengalami reaktif hyperplasia dan tidak terdapat keganasan.

Tidak ditemukan tanda keganasan dalam sediaan ini.

Kesimpulan : Suatu Cysto Sarcoma Phylloides Tumor Mammae

Sinistra

5. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak perempuan pasien mempunyai riwayat benjolan di kaki.

6. Riwayat PsikosialPasien adalah seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

Kesadaran/GCS : Compos mentis/ 4-5-6

KU : Sakit sedang

BB : 53 kg

Status gizi : Baik

Vital signTensi : 130/80 mmHg

Suhu : 36.3°C

Nadi : 90 x/menit

Respiratory rate : 20 x/menit

KepalaBentuk kepala : Normochepali

Rambut : Warna hitam bercampur uban, lurus, tidak

mudah dicabut

Dahi : Alis simetris

Mata : Palpebra tidak tampak oedema

Conjunctiva tidak tampak anemis

Sclera slight icteric

3

Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+

Telinga : Daun telinga simetris

Tidak ada sekret / serumen / perdarahan

Hidung : Bentuk simetris

Tidak terdapat deviasi septum nasi

Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung

Tidak ada sekret/ perdarahan

Mulut : Bibir tidak cyanosis

Mukosa tidak pucat

Faring tidak hiperemi

Lidah tidak kotor

Tidak ditemukan pembesaran tonsil.

Leher : Tidak ada kaku kuduk

Tidak ditemukan pembesaran KGB

Tidak ditemukan pembesaran tiroid

Bull neck (-)

Thorax Pulmo

- Inspeksi :Normochest, tidak ada retraksi suprasternal

/intercostals/subcostal, pemanjangan ekspirasi (-).

- Palpasi : Gerak nafas simetris, Fremitus raba normal simetris

- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

- Auscultasi : Vesicular/vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Cor

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung normal

- Auscultas : S1,S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Cembung

Auscultasi : Bising usus (+)

4

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) , metallic sound ( - )

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, pekak hepar ( + ), pekak

alih ( - )

Extremitas- Akral hangat,

- Sianosis (-)

- Edema (-)

- CRT< 2 detik

STATUS LOKALIS:

1. Regio Mammae Sinistra- Inspeksi : -Tidak tampak mammae sinistra

- Tampak adanya bekas jahitan, panjang 16 cm, dari

kuadran medial sampai dengan lateral bawah

-Tampak adanya benjolan single berwarna merah,

berbatas tegas dengan permukaan licin

- Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge (-))

Tidak tampak perubahan pada kulit payudara (Peau

d’orange (-))

- Palpasi : - Teraba benjolan single pada quadran atas agak ke

bawah bagian lateral, diameter 5 cm, konsistensi

padat kenyal, permukaan rata dengan nyeri tekan,

batas jelas, tidak bergerak, terfiksasi dengan kulit

- Tidak teraba pembesaran KGB regional di axilla,

infraclavicula dan supraclavicula

5

2. Regio Mammae Dextra- Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan

Hiperemi (-)

Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge (-))

Tidak tampak perubahan pada kulit payudara (Peau

d’orange (-))

- Palpasi : Tidak teraba benjolan di payudara dextra

Tidak ada pembesaran KGB regional di axilla,

supraclavicula dan infraclavicula

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG Mamma Kanan dan Kiri tanggal 26 September 2015 Mamma Kanan :

o Parenkhym mamma terdiri dari glandular dan fat

o Tidak tampak nodul solid maupun kistik

Mamma Kiri : o Tampak gambaran massa ukuran 2,85 cm x 3,74 cm x

3,42 cm volume 19,12 ml

o Tak tampak pembesaran kelenjar di axilla kanan dan

kiri

Kesan : Residif mass di mamma kiri

6

7

8

Hasil Pemeriksaan SITOLOGI/FNA-B tanggal 28 September 2015 Makroskopis : Dilakukan 3x puncture nodul dinding thorax

(post mastectomy) diameter 4-5 cm, padat, lunak. Dibuat

hapusan 3 slide dan dicat diff quick.

Mikroskopis : Hapusan menunjukan hiperselluler dengan sel-

sel anaplasi berbentuk spindle, sitoplasma luas tersebar

dengan sel radang mononukleus dan PMN. Terdapat massa

mixoid

Kesimpulan : Dinding thorax (post mastectomy), fna : MIXOID SPINDLE CELL SARCOMA

Hasil Foto Thorax tanggal 30 September 2015Cor : Besar dan Bentuk normal

Pulmo : Tampak bronchovascular normal. Tak tampak infiltrat

dan massa, Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam,

Hemidiaphragma kanan kiri tajam

Tulang: Normal

Kesan : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

9

Hasil Laboratorium Darah tanggal 1 Oktober 2015 WBC 10.7 ( ) (normal : 4.0 - 10.0)

RBC 3.56 (normal : 3.50 - 5.00)

HCT 37.3 (normal :37.0-37.0)

HGB 13.2 (normal : 11.0 - 15.0)

PLT 220 (normal : 150 - 400)

Glukosa 96 mg/dL (normal : 76-110)

BUN 11 mg/dL (normal :10-24)

Creatinin 0,7 mg/dL (normal: 0.5-1.5)

SGPT 11 U/L (normal:0-37)

SGOT 17 U/L (normal:0-35)

Glukosa 2jpp 165 mg/dL

Hasil Laboratorium Darah tanggal 30 September 2015 Masa pendarahan 2’00’’

Masa pembekuan 11’ 40’’

PT 13,7

APT 35.6

V. RESUME - Pasien mengeluh adanya benjolan di dada kiri sejak kurang lebih

2,5 bulan yang lalu,berjumlah satu buah, semakin lama semakin

membesar dengan diameter terakhir kurang lebih 5 cm, tidak

bergerak, konsistensi padat kenyal, terasa nyeri cenat cenut,

awalnya berwarna seperti kulit normal, seiring bertambahnya

ukuran, berubah warna menjadi kemerahan.

- Pada bulan April 2015 pasien didiagnosa dengan tumor jinak

pada payudara kiri dan dilakukan pengangkatan tumor

- Pada bulan Juni 2015, dilakukan mastektomi. Hasil PA MRM

menunjukan Benign Phylloides Tumor

10

Pemeriksaan FisikKesadaran/GCS : Compos mentis/ 4-5-6

KU : Sakit sedang

Tensi : 130/80 mmHg

Suhu : 36.3°C

Nadi : 90 x/menit

Respiratory rate : 20 x/menit

STATUS LOKALIS Mammae Sinistra-Inspeksi : -Tidak tampak mammae sinistra

- Tampak adanya bekas jahitan, panjang 16 cm, dari

kuadran medial sampai dengan lateral bawah

-Tampak adanya benjolan single berwarna merah,

berbatas tegas dengan permukaan licin

- Palpasi : - Teraba benjolan single pada quadran atas agak ke

bawah bagian lateral, diameter 5 cm, konsistensi

padat kenyal, permukaan rata dengan nyeri tekan,

batas jelas, tidak bergerak, terfiksasi dengan kulit.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Darah tanggal 27 Juli 2015 WBC 10.7 ( ) (normal : 4.0 - 10.0)

11

Hasil USG Mamma Kanan dan Kiri tanggal 26 September 2015

Kesan: Residif mass di mamma kiriHasil Pemeriksaan SITOLOGI/FNA-B tanggal 28 September 2015Kesimpulan : Dinding thorax (post mastectomy), fna : MIXOID CELL SARCOMA

VI. ASESSMENT :

Diagnosis Kerja : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides Tumor)

Diagnosis Banding :

Fibroadenoma Mammae

Karsinoma Metaplasia

Planning Terapi

- Umum: Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang

dapat dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada

payudara dan sarankan untuk operasi eksisi

Observasi : Follow-up untuk mengetahui

perkembangan tumor dan jika pasien menolak untuk

operasi

- Khusus:

Eksisi Massa Tumor, terutama untuk menghindari

proliferasi massa jinak menjadi ganas

Medikamentosa pre-operasi : inj Cefoperazone 2 x 1 g

Inj Ketorolac 3 x 1 amp

Prognosa

Ad bonam

12

Laporan SOAP

Selasa, 13 Oktober 2015

Ny Manut, 58 tahun

(S) : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri cenat-cenut lagi, bekas

jahitan tidak sakit

(O) : BP : 110/80 mmHg Nadi 80x/menit RR: 20x/menit T : 36.0 oC

St. Generalis : dalam batas normal

St. Lokalis Regio Mammae S

I : Tampak rawat luka (+), perdarahan (-)

P : Nyeri tekan (-)

(A): Post operasi tumor mammae sinistra residif (Phylloides Tumor)

(P) : Rawat Luka

Inj Cefoperazone 2 x 1 gram


LAPORAN OPERASI tanggal 12 Oktober 2015 :Diagnosa Pra Bedah : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides

Tumor)

Diagnosa Pasca Bedah : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides

Tumor)

Jaringan yang diexcisi / insisi

Persiapan : Informed consent

Posisi Pasien : Tertutup

Desinfeksi : Betadine

Insisi : Insisi eksisi

Temuan Operasi : Tumor melekat di kulit dan otot dilakukan

insisi eksisi Ø6 x 5 cm

13

Tindakan Operasi : Wide eksisi

Komplikasi/Perdarahan : Perdarahan 30 cc

Instruksi pasien Pasca Operasi : - Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr

- Inj Antrain 3 x 1

Kamis, 15 Oktober 2015

Ny Manut, 58 tahun

(S) : Pasien mengatakan bekas jahitan terasa nyeri cenat-cenut, terutama

jika pasien sedang beraktivitas

(O) : BP: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit RR: 24x Temp: 35.8o C

St. Generalis : dalam batas normal

St. Lokalis Regio Mammae S

I : Tampak rawat luka (+), perdarahan (-)

P : Nyeri tekan (-)

(A): Post operasi tumor mammae sinistra residif (Phylloides Tumor)

(P) : Rawat Luka

Inj Cefoperazone 2 x 1 gram


Pasien KRS tanggal 15 Oktober 2015

14

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi2.1.1 Embriologi

Payudara adalah kelenjar keringat yang termodifikasi, yang berasal

dari lapisan ektodermal embrio antara minggu ke 5 dan ke 6 kehamilan.

Payudara muncul dari “milk lines” yang merupakan 2 gundukan yang

berasal dari penebalan ektodermal, memanjang dari axilla sampai ke

selangkangan. Walaupun pada akhinya ‘milk lines’ akan menghilang,

gundukan yang prominen akan tetap tinggal di daerah pectoral untuk

membentuk payudara.(Kingsnorth & Bowley, 2011)

2.1.2 MorfologiPayudara terletak di fascia pectoralis profundus, berada diatas dari

musculus pectoralis mayor dan serratus anterior dan bagian bawahnya

terdapat obliques externa. Diantara payudara dan fasia profundus,

terdapat ruangan submammary yang berisi jaringan ikat longgar, hal ini

lah yang mengakibatkan payudara dapat bergerak.(Kingsnorth & Bowley,

2011)

Papilla mammae terdapat di bagian tengah dan tumbuh ke arah

anterior, mempunyai bentuk yang berbeda, tergantung pada persarafan,

hormonal, perkembangan dan faktor lainnya. Level ketinggian di dinding

thorax bervariasi, tetapi sebagian besar terdapat di interkostal ke empat

pada wanita muda.(Standing et al., 2005)

Payudara terdiri dari lobus-lobus duktus-duktus cabang dan lobus

sekretori rerminal yg terdapat pada jaringan ikat stroma. Jaringan ikat

stroma yang mengelilingi lobulus mempunyai struktur yang padat dan

fibrokolagenus, sedangkan jaringan ikat stroma yang intralobular

mempunyai tekstur yang longgar sehingga memungkinkan perkembangan

dari jaringan sekretori pada saat kehamilan. Jaringan stroma yang

15

terdapat interlobura mengandung jaringan adiposa yang berpengaruh

terhadap perubahan ukuran saat pubertas.(Standing et al., 2005)

Gambar 2.1.Struktur Makroskopis Payudara

Gambar dikutip dari Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice

39th ed.

2.1.3 Vaskularisasi, Innervasi dan Pembuluh LimfePayudara disupply oleh cabang-cabang perforasi dari arteri torakal

interna (ujung lateral dari sternum), arteri torakal lateral dan cabang

pektoral dari arteri akromiothorakal berasal dari arteri axillary. Sebagai

tambahan, arteri interkostalis dan arteri subscapular juga ikut

mengedarkan darah untuk payudara. Sedangkan, vena yang menampung

darah dari payudara sesuai dengan arterinya.(Kingsnorth & Bowley, 2011)

Payudara diinervasi oleh cabang anterior dan lateral dari nervus

intercotalis 4-6. Papilla mammae dipersarafi oleh cabang anterior dari

Nervus Cutaneous latelaris dari T4. (Standring et al, 2005)

16

Gambar 2.2. Pembuluh limfe pada Payudara

Gambar dikutip dari Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice

39th ed.

Axillary nodes menerima lebih dari 75% aliran limfa dari payudara.

Terdapat 20-40 nodul, dikelompokan sebagai pektoral (anterior),

subskapular (posterior), central dan apikal. Nodul pektoral atau anterior

terletak pembuluh darah subskapular, nodul sentralis yang terletak di

axilla, dan kelompok apikal yang terletak di apex dari axilla. Sebagai

tambahan ada juga beberapa nodul yang terletak diantara muskulus

pektoralis mayor dan minor yang disebut dengan Rotter’s nodes.

(Kingsnorth & Bowley, 2011; Standing et al., 2005)

Nodus-nodus ini juga bisa dibagi secara anatomis melalui hubungan

mereka dengan muskulus pektoralis minor. Level I, nodus terletak

dibawah muskulus, level II nodus terletak di belakang dari muskulus, level

III, nodus terletak di atas muskulus, pada apex dari axilla. (Kingsnorth &

Bowley, 2011)

Sedangkan, 25% aliran limfa lainnya masuk ke internal thoracic

nodes dan sebagian kecil ke pembuluh limfa yang terletak di bagian

17

anterior dinding abdomen, juga bisa pembuluh limfa yang berhubungan

dengan payudara satunya. (Kingsnorth & Bowley, 2011)

2.1.4 Mikroskopis AnatomiMikrostruktur dari jaringan payudara bervariasi dengan umur, waktu

menstruasi, kehamilan dan laktasi. Deskripsi berikut dilakukan

berdasarkan payudara dewasa yang sedang beristirahat. (Standing et al.,

2005)

Gambar 2.3 Struktur Payudara Dewasa

Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Edition

Payudara terdiri dari elemen glandular, fibrous, dan jaringan lemak.

Bagian glandular yang mengandung rangkaian jaringan ikat dari payudara

terdiri dari 15-20 lobus, dimana tiap lobus terdiri dari 30 lobulus yang

berujung pada acini. Acini terpisah satu sama lain melalui jaringan ikat

intralobular dan lobulus-lobulus dipisahkan satu sama lain melalui jaringan

ikat yang halus. Acini terdiri dari 2 tipe sel, yaitu sel epitelial sekretori dan

sel mioepitelial kontraktil. Duktus terminal dan acini dari lobulus bersama-

sama akan membentuk “terminal duct-lobular unit”. Duktus-duktus ini akan

menyatu untuk membentuk duktus segmental dan subsegmental yang

tersalur ke duktus laktiferus. Duktus laktiferus akan menyalurkan isi dari

tiap lobus ke nipple, dimana pada tiap ujungnya dia akan membuka

menjadi 15-20 orificium. Dekat orificiumnya, duktus akan sedikit melebar

membentuk sinus laktiferus, dimana pada payudara laktasi akan lebih

melebar karena adanya ASI. (Kingsnorth & Bowley, 2011)

18

Gambar 2.4 Struktur Mikroskopis

Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Edition

2.2 Fisiologi Payudara2.2.1 Perkembangan dan Fungsi Payudara

Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh berbagai macam

stimulus hormon, termaksud di dalamnya adalah estrogen, progesteron,

dan prolactin. Estrogen menginisiasi perkembangan dari ductus,

sedangkan progesteron bertanggung jawab untuk proliferasi epitelial dan

perkembangan lobular. Prolactin adalah stimulus hormon yang primer

untuk proses laktogenesis pada fase awal kehamilan dan periode post

partum. (Bruniccardi et al., 2005)

Gonadotropins Lutenizing Hormon (LH) dan follicle stimulating-

hormon (FSH) meregulasi pelepasan estrogen dan progesteron dari ovari.

Sebagai gantinya, pelepasan LH dan FSH dari sel basophilic dari kelenjar

pituitary anterior diregulasi oleh sekresi dari Gonadotropin Releasing

Hormon (GnRH) dari hipotalamus. (Bruniccardi et al., 2005)

Efek umpan balik postif dan negatif dari prosgesteron dan estrogen

yang berada di sirkulasi akan meregulasi pelepasan dari FH, LSH dan

GnRH. Hormon-hormon ini penting untuk perkembangan, fungsi dan

pemeliharaan jaringan payudara. (Bruniccardi et al., 2005)

Pada neonatus perempuan, level estrogen dan progesteron menurun

setelah lahir dan tetap rendah sepanjang masa kanak-kanak karena

19

pituitary hipotalamus sensitif terhadap umpan balik negatif yang

dikeluarkan oleh hormon-hormon ini. (Bruniccardi et al., 2005)

Pada saat pubertas, terdapat penurunan sensitivitas pituitary

hipotalamus terhadap estrogen dan progesteron, tetapi sensitivitas

terhadap umpan balik positif estrogen meningkat. Hal ini mengakibatkan

peningkatan sekresi dari LH, FSH dan GnRH, yang pada akhirnya

meningkatkan sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium yang

memulai siklus menstruasi. (Bruniccardi et al., 2005)

2.2.2 Kehamilan, Laktasi dan Proses PenuaanPada saat hamil, payudara membesar akibat epitel dari ductus dan

lobar berproliferasi, kulit areolar membesar, dan kelenjar aksesorius

areolar dari Montgomery menjadi prominen. Pada trisemester pertama

dan kedua, duktus-duktus yang kecil bercabang dan berkembang. Pada

trisemester ketiga fat droplets berakumulasi pada epitel alveolar dan

kolostrum memenuhi ruang alveolar dan duktus. Pada fase akhir

kehamilan prolaktin akan menstimulasi sintesis dari lemak susu dan

protein. (Bruniccardi et al., 2005)

Setelah kelahiran dari plasenta, progesteron dan estrogen yang

berada disirkulasi menurun, yang meningkatkan aktivitas laktogenik dari

prolaktin. Produksi susu dan pelepasannya dikontrol oleh reflex neural

yang berasal dari ujung saraf pada kompleks nipple-areolar.

Keberlangsungan laktasi membutuhkan stimulasi regular dari refleks

neural tersebut dan mengakibatkan sekresi prolactin dan pelepasan susu.

(Bruniccardi et al., 2005)

Pelepasan oxitoksin dipengaruhi oleh stimulus auditorius, visual dan

olfaktorius yang diasosiasikan dengan keperawatan anak. Oxitoksin

menginisiasi kontraksi dari sel-sel mioepitelial menghasilkan kompresi dari

alveoli dan eksulsi susu ke sinus laktiferus. (Bruniccardi et al., 2005)

20

Gambar 2.5. Perkembangan Payudara

Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition

Setelah proses menyapih selesai, pelepasan oxitosisn dan prolaktin

menurun. Susu yang tertinggal mengakibatkan peningkatan tekanan pada

duktus dan alveoli mengakibatkan atropy dan epitelium. Dengan

menopause, sekresi dari progesteron dan esterogen menurun dari

ovarium dan onvolusi dari duktus dan alveoli payudara. Jaringan ikat

21

fibrous disekitarnya akan meningkat secara densitas dan jaringan ikat

diganti oleh jaringan adiposa. (Bruniccardi et al., 2005)

2.2 Phylloides Tumor2.2.1 Definisi

Phylloides Tumor, Cystosarcoma phyllodes tumor, atau periductal

Stroma Tumors, masuk dalam spectrum Neoplasma Fibroepitelial dengan

sifat yang bervariasi dan tidak bisa diprediksikan. Dinamai Sarcoma

karena teksturnya yang seperti daging dan Filodies karena struktur

arsitekturnya yang menyerupai daun. (Kuerer, 2010)

2.2.2 EpidemiologiPhylloides tumor terjadi 0.3%-0.5% dari keseluruhan total tumor

payudara, dan mempunyai insidensi 2.1 per 1.000.000 orang. Terjadi

paling banyak pada usia 45 sampai dengan 49 tahun. Tumor ini jarang

ditemukan pada orang usia lanjut dan usia muda. (Mishra et al., 2013)

2.2.3 EtiologiSampai saat ini, etiologi sesungguhnya dari filoides tumor dan

hubungannya dengan fibroadenoma masih belum diketahui. Dicurigai,

adanya induksi pada stroma oleh growth factor yang dihasilkan oleh

epitelium pada payudara dapat mengakibatkan filoides tumor. Trauma,

laktasi, kehamilan dan peningkatan aktivitas esterogen juga diduga dapat

menjadi faktor yang menstimulasi pertumbuhan tumor. (Mishra et al.,

2013)

2.2.4 Klasifikasi WHO membagi filoides tumor menjadi benign, boerdeline dan

malignant, berdasarkan derajat stromal cellular atypia, aktivitas mitotik per

10 lapangan pandang, derajat pertumbuhan stromal, tumor nekrosis dan

penampakan dari margin sepanjang arteri torakal lateralis, nodul

subskapular yang terletak sepanjang. (Mishra et al., 2013)

22

Tabel 2.1. Klasifikasi Filoides Tumor menurut WHO

Tabel dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al.,

2013)

2.2.5 PatogenesisTidak seperti payudara karsinoma, filoides tumor mulai bertumbuh

diluar dari duktus dan lobulus, pada jaringan ikat dari payudara yang

disebut stroma, termaksud didalamnya adalah jaringan lemak dan

ligament yang mengelilingi duktus, lobulus dan pembuluh darah dan limfa

payudara. (Mishra et al., 2013)

2.2.6 Patologi

Phylloides tumor mempunyai bentuk makros yang bervariasi.

Tetapi pada umumnya mempunyai batas yang jelas, padat, berwarna

putih keabuan, kuning atau berwarna seperti daging dengan area kistik.

Nekrosis dan pendarahan dapat terlihat pada tumor yang besar. Ukuran

tumor bervariasi, dari 1-45 cm, tetapi berukuran rata-rata 4-5.

Secara histologi, tumor ini terdiri dari elemen epitelial yang jinak

dan jaringan ikat (stroma). Tumor ini muncul dari stroma periductal.

Mempunyai penampakan yang berbeda-beda, tetapi semuanya

mempunyai komponen mesenkim hiperselular dengan pertumbuhan

berlebih dari stroma. Pertumbuhan stroma yang berlebih inilah yang

23

mengakibatkan adanya penampakan seperti daun, karena stoma yang

dikelilingi epitel. Derajat dari selularitas stromal dan pertumbuhan stroma

yang berlebih menghasilkan penampakan seperti daun yang

membedakanya dari fibroadenoma, karsinoma metaplasia dan primary

breast sarcomas

2.2.7 DiagnosisSebagian besar dari tumor ini muncul pada wanita berusia antara 35-

55 tahun, biasanya bertambah besar dengan sangat cepat, pada sebagian

orang lesi ini sudah ada untuk beberapa tahun tetapi membesar dengan

tiba-tiba pada waktu singkat. (Mishra et al., 2013)

1. Berupa massa yang besar, berbatas jelas dan dapat tumbuh

dengan sangat cepat.

2. Kulit diatas tumor dapat mempunyai vena yang terdilatasi dan

berwarna kebiruan, tetapi nipple retraction jarang terjadi

3. Fiksasi terhadap kulit maupun otot pectoralis dapat terjadi, tetapi

jarang terjadi ulserasi

4. Lebih banyak ditemukan pada quadran atas luar

5. Jarang bilateral

6. Ukuran rata-rata adalah sekitar 4cm, 20% dari tumor tumbuh lebih

besar dari pada 10 cm (giant filoides tumor), dapat mencapai ukuran

40 cm

7. Sebagian dari pasien mempunyai riwayat fibroadenoma

8. Limpadenopati aksilla dapat teraba pada saat palpasi pada 10-20%

pasien tapi kurang dari 1% yang bersifat patologik

24

Gambar 2.6. Maligna Filoides Tumor


Mammografi dan USG merupakan diagnostik primer untuk benjolan

payudara. Wurdinger et al memperlihatkan bahwa benjolan dengan

bentuk bulat atau lobulated, batas yang rata, struktur internal yang

heterogenous dan nonenhancing internal septations merupakan hal yang

sering ditemukan pada filoides tumor. (Mishra et al., 2013)

Gambar 2.7. Filoides Tumor pada Mammograf (Mishra et al., 2013)

Gambar dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al.,

2013)

Pada USG akan tampak massa berbentuk lobulated, batas yang

jelas dengan margin halus, echogenic rim dan low level homogenous

internal echoes. (Mishra et al., 2013)

Fine needle aspiration atau core needle biosy dapat dilakukan.

Tetapi, bagian sitologikal maupun histologikal yang didapatkan dari biopsy

25

kecil sangat terbatas dan sulit untuk diinterpretasikan dikarenakan

kesalahan pada saat pengambilan sampel ataupun karena sifat tumor

yang bervariasi. Karena alasan inilah maka untuk membedakan phylloides

tumor dengan fibroadenoma menjadi sulit dan eksisi surgical lebih

direkomendasikan, terutama pada pasien dengan usia lanjut, tumor yang

besar dan riwayat pertumbuhan tumor yang cepat. Lebih lanjut lagi,

Phylloides tumor biasanya tidak didiagnosa pre-op, mengakibatkan margin

operasi yang tidak adekuat sehingga sering terjadi rekurensi.(Kuerer,

2010)

Secara sitologi, jika ditemukan adanya elemen stroma maupun

epitelial akan menunjang diagnosis. Pada lesi yang maligna, maka sel

epitel biasanya tidak ditemukan. Adanya sel stroma yang kohesiv, sel

mesenkimal yang terisolasi, hiperplasi dari sel-sel duktus, foreign body

giant sel, pembuluh darah yang melintasi elemen stroma, bipolar naked

nuclei dan tidak adanya apocrine metaplasia sangat mengarah ke filoides

tumor. Tetapi, penggunaan FNAC pada diagnosis filoides tumor masih

kontroversial dengan akurasi hanya berkisar 63%. (Mishra et al., 2013)

2.2.8 Diagnosa Banding

2.2.8.1 Fibroadenoma

Fibroadenoma (FAM) adalah tumor jinak yang muncul dari

epitelium dan stroma dari unit terminal duktus-lobular. Merupakan massa

payudara yang paling sering muncul pada wanita dewasa dan muda,

tetapi hanya 5% saja yang didiagnosa postmenopause (Kuerer, 2010)

Fibroadenoma muncul sebagai massa yang berbatas jelas, tidak

nyeri dan mobile. Sebagian dari Fibroadenoma tidak terpalpasi, ditemukan

dengan imaging. FAM pada USG, mempunyai gambaran bentuk yang

lobulated atau eliptical, isoechoic atau sedikit hypoechoic, berkapsul, dan

mobile. (Kuerer, 2010)

26

Kebanyakan dari FAM mempunyai ukuran kurang dari 3 cm. Tumor

dengan ukuruan lebih besar dari 4 cm biasanya terlihat pada pasien usia

20-an tahun atau lebih muda. FAM dengan ukuran lebih besar dari 6 cm

disebut dengan giant fibroadenoma. (Kuerer, 2010)

2.2.8.1 Karsinoma Metaplasia

Metaplasia adalah proses dimana sebuah sel normal pada orang

dewasa berubah menjadi sebuah sel yang normalnya tidak ada pada

jaringan tersebut. Istilah metaplasia karsinoma dipakai untuk kelompok

heterogenous dari karsinoma payudara yang memperlihatkan morfologi

yang bifasik dan tercampur (glandular dan non-glandular) atau bagian

nonglandular saja dengan adanya bukti diferensiasi epitelial (Kuerer,2010)

A. Karsinoma Metaplasia, tipe sel Squamous

Karsinoma squamous cenderung mempunyai ukuran yang lebih

besar dibandingkan tipe karsinoma lainnya dengan ukuran tumor

mencapai 5 cm atau lebih besar. Tumor-tumor ini biasanya

mempunyai central cystic degeneration dengan nekrosis dan

pendarahan. Secara histologikal, lesi ini tidak berbeda dengan SSC

dari tempat lainnya. Bisa terdapat komponen spindle-cell.

(Kuerer,2010)

B. Karsinoma Metaplasia tipe Low grade adenosquamous

carcinoma

Tumor ini muncul pada usia 33-84 tahun, dengan usia rata-rata

adalah 54 tahun. Tumor ini cenderung mempunyai permukaan yang

tidak rata, lesi berwarna coklat atau kuning pucat dengan batas

yang tidak jelas, dengan karakteristik infiltrasi. Secara histologikal,

tumor ini terdiri dari struktur glandular yang infiltratif, tertekan dan

sering berbentuk seperti koma, dengan adanya bagian squamous

dan elemen glandular yang menyatu jadi satu. (Kuerer,2010)

27

C. Karsinoma Metaplasia tipe Mixed spindle cel and Monophasic

Spindle cell

Tipe dari karsinoma metaplasia ini muncul sebagai lesi massa

yang muncul terutama pada perempuan postmenopausal. Tumor ini

biasanya cenderung besar, padat, mempunyai penampakan

berwarna putih keabuan, dengan foci nekrosis. Ukuran tumor

bervariasi dari 1.5-15 cm dengan ukuran rata-rata adalah 4 cm.

Tumor ini bisa mempunya batas yang jelas atau tidak jelas,

infiltartif, dengan area sistik degenerasi atau nekrosis.

(Kuerer,2010)

2.2.9 ManajemenPhylloides tumor ditangani secara operasi dengan wide local

excision dengan margin yang lebih dari 1cm. Mastektomi dapat dilakukan

pada tumor yang besar dengan margin infliltrasi dan yang bersifat agresif,

yang tidak bisa ditangani dengan wide local excision dan alasan kosmetik.

(Kuerer, 2010)

Treatment untuk lesi biasanya adalah wide local excision dengan

margin yang betul-betul bersih dan follow-up yang hati-hati karena

dilaporkan bahwa 20-30% kasus akan mengalami rekurensi pada filoides

yang maligna dan 10% pada filoides yang benign, biasanya dalam waktu

2 tahun. Jika terjadi rekurensi, maka eksisi yang lebih luas harus

dilakukan atau mastektomi. (Kingsnorth & Bowley, 2011)

Sayangnya, sebagian besar kasus dengan rekurensi secara biologis

cenderung lebih agresif, dengan angka mitosis yang lebih tinggi. Filoides

tumor tidak sensitif terhadap radioterapi maupun kemoterapi dan tidak ada

penelitian yang mengindikasikan guna dari terapi-terapi tersebut sebagai

terapi pengganti. (Kingsnorth & Bowley, 2011)

2.3.7.1 Wide Local ExicsionEksisi dari primary tumor dengan preserverasi dari payudara telah

dikenal dengan banyak nama, termaksud didalamnya adalah partial

mastectomy, segmentectomy, atau lumpectomy. Wide local excision

28

adalah istilah yang paling tepat untuk menggambarkan prosedur ini yang

mengangkat keganasan sekaligus area sekitar dengan parenkim yang

normal. Sebuah prosedur yang lebih agresif, dimana jaringan sekitar dan

kulit yang diangkat mencapai 1 atau 2 cm, disebut dengan

quadrantectomy. Pada praktek yang modern, prosedur surgical

diaplikasikan sebagai bagian dari pendekatan multidisiplinari untuk kanker

payudara dan hampir selalu mengikutsertakan tambahan radiasi pada

tempat eksisi (tumour bed). (Towsend et al., 2004)

Setelah penutupan jahitan pada payudara, diseksi dari ipsilateral

nodus limfoid juga dilakukan untuk 2 tujuan. (Bruniccardi et al., 2005)

Tujuan yang pertama adalah dengan pengangkatan 10 nodus atau lebih

akan memberikan perlindungan ke depannya jika terjadi rekurensi di

tempat itu (kontrol lokal kanker payudara). (Towsend et al., 2004) Tujuan

yang kedua, dengan pengangkatan 10 nodus atau lebih dapat

memberikan gambaran lebih detail tentang staging kanker dan prognosis.

(Towsend et al., 2004)

Gambar 2.7 Breast Conservation

Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Editio

Lokal rekurensi dari kanker payudara setelah operasi ditentukan

secara adekuat oleh margin operasi. Ukuran kanker dan luasnya insisi

kulit tidak menentukan hal ini. Ahli bedah dari Amerika Utara dan Eropa

29

biasanya akan melakukan reeksisi jika dengan pemeriksaan histopatologi

ditemukan sisa-sisa kanker 2mm dari margin operasi. Jika dengan

reeksisi, margin yang bersih masih belum didapatkan maka diperlukan

mastektomi. (Bruniccardi et al., 2005)

2.3.7.2 MastektomiSkin-sparring mastectomy akan mengangkat semua jaringan

payudara, kompleks nipple-areola dan hanya 1 cm dari kulit yang dieksisi.

Simple mastektomi total akan mengangkat semua jaringan payudara,

nipple areola kompleks dan kulit. Simple mastektomy yang eksten akan

mengangkat semua jaringan payudarara, kulit, kompleks nipple-areola

dan nodus limfe areolar level I. Radical mastektomi yang termodifikasi

akan mengangkat serta dengan nodus limfe areolar level I dan II.

Sedangkan Halstead Radikal mastektomi akan mengangkat semua

jaringan payudara dan kulit, kompleks nipple-areola, otot pektoralis mayor

dan minor, dan nodus limfe axilari level I, II, dan III. (Bruniccardi et al.,

2005)

Gambar 2.8. Modified Radical Mastectomy


Pada mastektomi radikal yang termodifikasi, otot pektoralis mayor

dan minor akan dipertahankan, tetapi nodus limfe axila level I dan II akan

diangkat. Batas-batas anatomi ialah bagian lateral dari margin anterior

muskulus latissimus dorsi, garis tengah sternum bagian medial, superior

muskulus subclavius, dan ekstensi kaudal dari payudara 2-3 cm inferior

dari lipatan inframammary. Ketebalan skin-flap bervariasi, tetapi biasanya

30

adalah 7-8 mm, termaksud kulit dan tela subkutan. Ketika skin-flap sudah

terangkat, fasia dari pektoralis mayor dan jaringan ikat diatasnya akan

diangkat dari muskulus dibawahnya, mengakibatkan pengangkatan

maksimal dari payudara. (Bruniccardi et al., 2005)

Selanjutanya, dilakukan diseksi dari nodus limfe axillary. Bagian

paling ujung lateral dari vena aksilari diidentifikasi dan jaringan areolar dari

ruangan aksilari lateral diangkat, saat vena dibersihkan dari permukaan

anterior dan inferior.Jaringan areolar yang berada pada perhubungan

antara vena aksilari dengan ujung anterior dari muskulus latissimus dorsi,

termaksud didalamnya adalah kelompok nodus limfe lateral dan

subscapular (level I) diangkat. Harus hati-hati agar tidak mengenai

kumpulan nervus thoracodorsalis . Diseksi setelah itu dilanjutkan ke arah

medial untuk mengangkat nodus limfe axillary (level II). Nervus Thoracicus

longus harus bisa diidentifikasi karena ia berjalan pada fasia dari

muskulus serratus anterior dan harus dipertahankan dengan sangat hati-

hati karena dapat mengakibatkan winged scapula dan kelemahan pada

bahu.

Gambar 2.9 Modified Radical Mastectomy setelah reseksi jaringan payudara


Setelah itu muskulus pectoralis minor dibelah menjadi dua dekat

dengan insersinya pada processus korakoid, sehingga diseksi ke arah

31

medial ke bagian kostoklavikular dapat dilakukan. Akhirnya, payudara dan

dan kelenjar limfe dapat diangkat dan diserahkan ke bagian PA untuk

diidentifikasi. (Bruniccardi et al., 2005)

Gambar 2.8 Modified Radical Mastectomy : Diseksi Nodus Limfe Aksilari


2.2.8 Metastase 10% dari pasien dengan filoides tumor mengalami metastasis di

tempat yang lain. Pasien dengan riwayat filoides yang maligna,

mempunyai prevalensi untuk metastasis sebanyak 25%. Kebanyakan

metastasis tidak mengakibatkan lokal rekurensi. Tempat paling umum

untuk metastasis adalah paru-paru (66%), tulang (28%) dan otak (9%) dan

lebih jarang lagi adalah jantung dan juga hati. Resiko untuk mengalami

metastasis tidak dipengaruhi oleh operasi sebelumnya, tetapi ditentukan

oleh sifat biologis dari tumor itu sendiri. Filoides tumor dengan metastasis

mempunyai prognosis yang jelek dan tidak dapat bertahan hidup dalam

waktu yang lama. (Mishra et al., 2013)

32

Gambar 2.7. Penatalaksaan Lokal Rekurensi Dengan atau tanpa Metastase

Gambar dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al., 2013)

2.2.8 PrognosisSampai saat ini, rekurensi pada filoides tumor dilaporkan berkisar

antara 10-40% . Angka rekurensi lokal untuk tumor yang dieksisi secara

lokal dengan margin yang hanya beberapa mm saja adalah 21% untuk

benign, 46% untuk borderline dan 65% untuk yang maligna. Sedangkan

angka rekurensi lokal untuk tumor dengan margin eksisi yang lebih luas

yaitu 1-2 cm adalah 8% untuk benign, 29% untuk borderline dan 36%

untuk maligna. (Kuerer, 2010)

Karena sering terjadi rekurensi pada filoides tumor terutama apabila

tidak dieksisi dengan batas yang bersih dan tidak dapat diprediksikan

33

pertumbuhan dan aktivitas metastasenya, maka sangat penting untuk

selalu follow-up pasien setiap 6 bulan sekali dalam 2 tahun pertama.

Pasien harus diingatkan untuk memeriksa sendiri payudaranya dan

konsultasi ke dokter apabila ada abnormalitas. Jika ada abnormalitas,

maka pemeriksaan USG, mammogram, MRI atau biopsy harus dilakukan.

(Mishra et al., 2013)

34

TINJAUAN PUSTAKA

Bruniccardi, F. Charles., Andersen, Dana K., Billiar, Timothy R., Dunn,

David L., Hunter, John G., Pollock, Raphael E., 2010. Schwartz’s

Principles of Surgery: 10th Edition. USA: The Mcgraw-Hills

Companies, Inc; p.458;459;487-489

Kingsnorth A, Bowley D, 2011. Fundamentals of Surgical Practice: 3rd

Edition. Cambridge University Press. p.392-394;426

Kuerer HM. 2010. Kuerer’s Breast Surgical Oncology. China: The

McGraw-Hills Companies, Inc.; p.251

Mishra, SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. 2013. Phyllodes Tumor of

Breast : A Review Article. Hindawi Publishing Corporation.

Standing S, Ellis H, Healy JC, Johnsons D, William A. 2005. Gray’s

Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Churcill

Livingstone. p.969-975

Townsen CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. 2012. Sabiston,

Textbook of Surgery: 19th Edition. Elsevier Saunders. p.824-896

35

Responsi Phylloides Tumor

Documents