3/6/13 IDENTITAS PASIEN Nama : an. Florentina Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 22 Bulan Tinggi Badan : 92 cm Alamat : Jl. Lumumba Dalam II/ 15 A Tanggal MRS : 1 Januari 2012 Jam 12.00 WIB Tanggal Pemeriksaan : 1 Januari 2012
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 1/22
3/6/13
IDENTITAS PASIENNama : an. Florentina
Jenis Kelamin : Laki-LakiUmur : 22 Bulan
Tinggi Badan : 92 cmAlamat : Jl. Lumumba Dalam II/ 15 A
Tanggal MRS : 1 Januari 2012 Jam 12.00 WIB Tanggal Pemeriksaan : 1 Januari 2012
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 2/22
3/6/13
• ANAMNESA
– KELUHAN UTAMA :
•
Kejang
– KELUHAN TAMBAHAN :
•
Demam• Batuk
• Pilek
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 3/22
3/6/13
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
– Pasien datang dengan keluhan kejang1x pada hari minggu siang (1 jan 2012)
selama 2-3 menit. Saat kejang matapasien terbuka, siku menekuk. Setelahkejang pasien menangis.
–
Demam sumer sejak hari sabtu siang(31 Des 2011) kemudian diberi obat daripoli tapi demam tidak menurun.
– Batuk “grok-grok”, dahak tidak bisakeluar. Pilek sejak hari sabtu sore (31
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 4/22
3/6/13
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
– Usia 8 bulan: panas sumer2 dan kedokter lalu didiagnosa ISK, berobat ke
poli lalu sembuh
– Pernah di opname karena diare padausia 1 tahun.
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
–
Alergi (-)–
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 5/22
3/6/13
• RIWAYAT PENYAKIT YANG TELAHDIDAPAT :
– Alergi obat dan makanan disangkal
– Riwayat Asma (-)
•
RIWAYAT KEHAMILAN IBU : – Pada saat hamil, kesehatan ibu secara
umum baik, tidak mengalami sakit
berat. Selama kehamilan ibu tidakmengkonsumsi obat-obatan dan jamu.
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 6/22
3/6/13
• RIWAYAT KELAHIRAN :
– Pasien lahir secara spontan denganpersalinan normal, cukup bulan (39-40
minggu). Saat kelahiran pasienmenangis spontan, warna kulit normal,tidak biru, dan tidak kuning. Air ketuban
jumlah cukup dan warna jernih. Beratbadan lahir 3800g dan panjang badan52 cm, besar untuk masa kehamilan(BMK).
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 7/22
3/6/13
• RIWAYAT IMUNISASI:
– BCG : 0 bulan
–
Hepatitis B : 0,1,3 bulan – Polio : 0,2,4,6 bulan
– Campak : 9 bulan
– DTP : 2,4,6 bulan
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 8/22
3/6/13
• RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN: – Telungkup dan mengangkat kepala :
3 bulan
–
Merangkak dan duduk sendiri : 7bulan
– Berdiri dan mengeluarkan kata : 12bulan
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 9/22
3/6/13
• ANAMNESA LINGKUNGAN :
–
Air minum dan masak menggunakan airmineral kemasan, air mandimenggunakan air PDAM. Jambanterletak didalam rumah dan jauh dari
sumber air bersih, ventilasi dalamrumah cukup
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 10/22
3/6/13
• PEMERIKSAAN UMUM
– KEADAAN UMUM : Pasien tampaksakit sedang
– KESADARAN : Compos Mentis
– GIZI : Cukup
•
TINGGI BADAN : 96 cm• BERAT BADAN : 13,6 Kg
• RESPIRATORY RATE:40x/Menit
•
NADI :133x/Menit•
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 11/22
3/6/13
• PEMERIKSAAN FISIK
– KEPALA :
•
Rambut : Berwarna kehitaman dan tidakmudah dicabut
• Mata : Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, mata cowong -/-, conjungtiva pucat +/+
• Telinga : Tidak ditemukan secret, dauntelinga simetris
• Hidung : Tidak ditemukan deviasiseptum nasi, ditemukan secret berwarna
bening, pernafasan cuping hidung tidak
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 12/22
3/6/13
• LEHER :
– Deviasi trakea tidak ditemukan,pembesaran KGB dan Thyroid tidak
ditemukan
– Meningeal sign (-)
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 13/22
3/6/13
• DADA :
– COR :
•
Inspeksi : Normochest• Palpasi : ictus cordis di kiri, tidak kuat
angkat
• Perkusi : Redup
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular
– Pulmo :
• Inspeksi : Normochest, retraksi (-)
• Palpasi : gerak nafas simetris
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 14/22
3/6/13
• ABDOMEN :
• Inspeksi : Cembung Simetris
• Auskultasi : Bising Usus Normal
• Palpasi : Soepel, H/L/R: Tidak teraba, Nyeritekan (-)
• Perkusi : Tympani
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 15/22
3/6/13
• EXTREMITAS :
• Akral Hangat + + oedem - -
+ + - -• Refleks patologis (-)
• Refleks fisiologis (+)
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 16/22
3/6/13
• PEMERIKSAAN KHUSUS :
–
1-1-2012• DL
– Leukosit : 16.000 (Meningkat dari Normal)
– Hb : 7.5 (Turun dari Normal)
– Hct : 23.6% (Turun dari Normal)
– Trombosit : 400.000 (normal)
– 2-1-2012
• DL
– Leukosit : 11.600 (Menurun dari sebelumnya)
– Eritrosit : 5,05 (Normal)
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 17/22
3/6/13
• HASIL EVALUASI DARAH TEPI
– Eritrosit : Mikrositer Hipokrom
–
Leukosit : Jumlah meningkat, sel muda(-)
– Trombosit : Jumlah meningkat
–
Kesan : “ Leukositosis dan anemia’’
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 18/22
3/6/13
• RESUME:
– Anamnesa : anak laki – laki usia 22bulandatang dengan keluhan kejang, panas,
batuk pilek. Ibu pasien menceritakanbahwa anak demam tinggi pada malamhari dan kejang pada pagi harinya.posisi anak saat kejang siku menekukdisertai dengan mata membuka. Setelahkejang pasien sadar dan menangis.Riwayat jatuh (-), riwayat kejang demam(-), riwayat epilepsi (-).
–
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 19/22
3/6/13
• RENCANA PEMERIKSAAN :
– GDA, EEG
• DIAGNOSA KERJA :
– Kejang Demam + anemia + leukositosis
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 20/22
3/6/13
• PENATALAKSANAAN:
– Planning Diagnosa : EEG
–
Planning Terapi• Suportif : Infus D5 ¼ NS 1000 cc/ 24 jam
• Medikamentosa : Injeksi Viccilin 3x 1/3 gr
• Injeksi Antrain 3x 150 mg
• Injeksi Steroid 5 mg
–
Planning Monitoring : vital sign dan
2/1/2012 Demam ( ) bat k grok Pemeriksaan fisik: ISPA Inf s
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 21/22
3/6/13
2/1/2012 Demam (-), batuk grok-
grok, dahak tidak keluar,
pilek, ingus warna kuning
kehijauan, mau makannya
sedikit, masih asi,
kejang(-). Bab sedikit tidakmencret, bak normal.
Pemeriksaan fisik:
N = 120x / menit
Suhu = 38,7 °C
RR = 30x /menit
Kepala :
A/I/C/D = +/-/-/-
UUB cekung (-)
Mata cowong (-)Conjungtiva Pucat (+)
Leher :
Pembesaran KGB & tyroid (-)
Dada :
Cor: I = normochest
P = ictus cordis dikiri, tidak kuat
angkat
P = redup
A = S1 S2 tunggal regular
Pulmo: I= normochest
P= gerak nafas simetris
P= sonor
A= vesikuler, wh(-), rh(-), suara riak
(+)
Abdomen :
I = Simetris
A = BU (+) N
P = H/L/R = -/-/-
P = Tympani
Ekstremitas
AH + + Oedema - -
ISPA
post
kejang
demam
Infus
D5½NS
1000 cc/24
jam
Inj vicc
3x1/3 g
7/29/2019 Responsi Ilmu Kesehatan Anak
http://slidepdf.com/reader/full/responsi-ilmu-kesehatan-anak 22/22
3/6/13
3/1/2012 Demam (-), batuk grok-
grok, dahak tidak keluar,
pilek, ingus warna
kuning kehijauan, mau
makannya sedikit, masih
asi, kejang(-). Bab sedikit
tidak mencret, bak
normal.
Pemeriksaan fisik:
N = 130x / menit
Suhu = 37 °C
RR = 39x /menit
Kepala :
A/I/C/D = +/-/-/-
UUB cekung (-)Mata cowong (-)
Faring hiperemi (-)
Conjungtiva pucat (+/+)
Leher :
Pembesaran KGB & tyroid (-)
Dada :Cor: I = normochest
P = ictus cordis dikiri, tidak kuat angkat
P = redup
A = S1 S2 tunggal regular
Pulmo: I= normochest
P= gerak nafas simetris
P= sonor
A= vesikuler, wh(-), rh(-), suara riak (+)
Abdomen :
I =cembung Simetris
A = BU (+) N
P = supel,H/L/R =tidak teraba
P = Tympani
ISPA post
kejang
demam
Infus
D5½NS
1000
cc/24 jam
Inj vicc
3x1/3 g