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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
adquirida en la comunidad en pacientes adultos
inmunocompetentes
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-310-10
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2
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
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Copyright CENETEC.
Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de
las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que
la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen
conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no
definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu
establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el
juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los
recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por cada institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin
escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro
del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico, tratamiento y prevencin de la
meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad
en pacientes adultos inmunocompetentes, Mxico: Secretara de
Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en:
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
CIE-10: G00-G09: Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso
central. G00.0: Meningitis por Haemophilus influenzae.
G00.1: Meningitis neumoccica.
G00.2: Meningitis estreptoccica. G00.3: Meningitis
estafiloccica.
CIE-10: G00.8: Otras meningitis bacterianas, debidas a
Escherichia coli, Friedlnder bacillus, Klebsiella sp.
G00.9: Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis
purulenta, pigena o supurativa, sin
especificar.
GPC: Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos
inmunocompetentes
Coordinador: Dr. Martn de Jess Snchez Ziga Medicina Interna
Terapia Intensiva
Hospital General de Mxico
Fundacin Clnica Medica Sur Hospital Dr. Enrique Cabrera C. G. D.
F
Mdico Especialista
Autores: Dr. Jess Ojino Sosa Garca
Medicina Interna Terapia Intensiva
Fundacin Clnica Medica Sur Mdico Especialista.
Acad. Dr. Antonio Gonzlez Chvez. Medicina interna. Hospital
General de Mxico. Mdico Especialista Acad. Dr. Ral Carrillo Esper
Medicina Interna
Terapia Intensiva Anestesiologa
Academia Mexicana de Ciruga.
Academia Nacional de Medicina
Mdico Especialista.
Dr. Cesar Rivera Bentez Infectologa Hospital General de Mxico.
Mdico Especialista. Dra. Mara Luisa Hernndez Medel
Infectologa Hospital General de Mxico. Mdico especialista.
Dra. Sandra Elizondo Argueta Medicina interna Terapia
Intensiva
Hospital de General Naval de Alta Especialidad. Servicio de
Sanidad Naval
de la Secretara de Marina Armada de Mxico.
Mdico Especialista.
Dra. Manuelita Zavala Pineda Infectologa Hospital General de
Mxico Mdico Especialista.
Validacin Interna Dr. Vctor Hugo Rosales Salyano
Medicina Interna
Hospital General de Mxico
Mdico Especialista. Jefatura de
Unidad de Medicina Interna.
Validacin Externa
http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Estreptococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estafilococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_colihttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Friedl%C3%A4nder_bacillus&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Klebsiella
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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
1. Clasificacin 5 2. Preguntas a responder por esta gua 6 3.
Aspectos generales 8
3.1. Justificacin 8 3.2. Objetivo 9 3.3. Definicin 10
4. Evidencias y recomendaciones 11 4.1 Prevencin primaria 12
4.1.1 Factores de riesgo 4.1.2 Vacunacin
12 12
4.2 Prevencin secundaria 13 4.2.1 Quimioprofilaxis 4.2.2
Etiologa
4.3 Diagnstico 4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento antibitico 4.4.2 Tratamiento con esteroides
4.4.3 Tratamiento adyuvante
4.5 Complicaciones 4.5.1 Complicaciones agudas
4.5 .2 Complicaciones crnicas 4.6 Criterios de Egreso
Hospitalario
14 15
16 26
26 31 34
36 36
37 38
5. Anexos
5.1 Protocolo de bsqueda
5.2 Sistemas de graduacin
5.3 Algoritmos
5.4 Tablas
5.5 Cuadros
39 39 42
48 50
51
6. Bibliografa 53 7. Comit acadmico 54 8. Directorio 55
ndice
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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Catlogo maestro: SSA-310-10
Profesionales de la salud. 1.11 Medico Urgenciolgo. 1.15
Enfermera. 1.23 Medico familiar. 1.25 Medico Interna. 1.27 Medicina
Preventiva. 1.31 Neurociruga. 1.33 Medico Neurlogo. 1.51 Terapia
Intensiva.
Clasificacin de la enfermedad.
CIE-10: G00-G09: Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso
central. G00.0: Meningitis por Haemophilus influenzae. G00.1:
Meningitis neumoccica. G00.2: Meningitis estreptoccica. G00.3:
Meningitis estafiloccica. G00.8: Otras meningitis bacterianas,
debidas a Escherichia coli, Friedlnder bacillus, Klebsiella sp.
G00.9: Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis
purulenta, pigena o supurativa, sin especificar.
Categora de GPC. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.1.2 Nivel de
atencin secundario. 3.1.3 Nivel de atencin terciario. 3.3
Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 3.8
Tratamiento farmacolgico. 3.9 Tratamiento no farmacolgico. 3.11.1
Prevencin primaria. 3.11.2 Prevencin secundaria. 3.11.3 Prevencin
terciaria.
Usuarios potenciales.
4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6
Enfermeras especializadas.
4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.10 Enfermeras generales. 4.11
Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales.
4.14 Mdicos familiares. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos.
4.18 Paramdicos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias. 4.21
Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de
gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25
Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32
Trabajadores sociales.
Tipo de organizacin desarrolladora.
6.3 Gobierno Federal: Secretara de Salud. 6.4 Hospitales
Federales de referencia: Hospital General de Mxico.
Poblacin blanco. 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de
45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos
mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer.
Fuente de financiamiento / patrocinador.
8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Hospital General de Mxico;
Hospitales Federales de Referencia.
Intervenciones y actividades consideradas.
CIE9: 87.03Tomografia axial computarizada de cabeza 89.01
Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.02 Entrevista y
evaluacin, descritas como limitadas. 89.03 Entrevista y evaluacin,
descritas como globales. 89.04 Otra entrevista y evaluacin. 89.05
Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de otra
manera. 89.06 Consulta descrita como limitada.
89.07 Consulta descrita como global. 89.08 Otra consulta. 89.09
Consulta no especificada de otra manera 89.7X Reconocimiento mdico
general. 89.13 Examen neurolgico. 16.21 Oftalmoscopia. 90.0 Examen
microscpico de muestra de sistema nervioso y de lquido
cefalorraqudeo 90.5 Examen microscpico de sangre.
Impacto esperado en salud.
Disminuir la tasa de incidencia de meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Disminucin
en la tasa de morbilidad hospitalaria en adultos inmunocompetentes
con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad Diminucin
de la tasa de mortalidad general y hospitalaria en adultos
inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad
Metodologa.
Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo
sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros
elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero
de fuentes documentales revisadas: 6 Guas seleccionadas: 5, del
perodo 2000-2010. Validacin del protocolo de bsqueda por el
Hospital General de Mxico. Adopcin de guas de prctica clnica
internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas
clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia.
Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas
clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y
recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional.
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.
Conflictos de inters.
Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de validacin de la
GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin
institucional: Hospital General de Mxico Validacin externa:
Academia Nacional de Medicina Verificacin final:
Registro y actualizacin. Registro_________ Fecha de
actualizacin_________
1. Clasificacin
http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniaehttp://es.wikipedia.org/wiki/Estreptococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Estafilococohttp://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_colihttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Friedl%C3%A4nder_bacillus&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Klebsiella
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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
1. Cules son los factores de riesgo en el adulto
inmunocompetente para adquirir meningitis
aguda bacteriana de la comunidad? 2. Cules son las indicaciones
de vacunacin en el adulto inmunocompetente para evitar
adquirir meningitis aguda bacteriana de la comunidad?
3. En qu grupos de riesgo est indicado la quimioprofilaxis por
el contacto con el adulto inmunocompetente con meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad?
4. Cules son los esquemas de quimioprofilaxis para los contactos
con el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
5. Cules son los agentes bacterianos ms frecuentes relacionados
con meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el
adulto inmunocompetente?
6. Cules son los sntomas y signos ms frecuentes de meningitis
aguda bacteriana, adquirida en la comunidad, en el adulto
inmunocompetente?
7. Cules son las principales entidades nosolgicas con las que
hay que hacer diagnostico diferencial de meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto
inmunocompetente? 8. Cules son los criterios clnicos y de
laboratorio que definen un caso de meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto
inmunocompetente? 9. Cules son los exmenes de laboratorio y
gabinete que pueden confirmar el diagnstico de
meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el
adulto inmunocompetente?
10. Cules son los exmenes de laboratorio que deben solicitarse
en lquido cefalorraqudeo para hacer el diagnstico diferencial de
infeccin bacteriana en un adulto
inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana? 11. Cules son
las indicaciones para realizar una tomografa computada de crneo en
un
adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
12. Cules son las contraindicaciones para la realizacin de una
puncin lumbar en el paciente adulto inmunocompetente con meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad?
13. Cules son las indicaciones para repetir una puncin lumbar en
el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
14. Cules son las principales complicaciones agudas en el adulto
inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad?
15. Cules son los criterios para ingreso del paciente adulto
inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad a la unidad de Terapia Intensiva?
16. Cules son los criterios para iniciar tratamiento
antimicrobiano en pacientes adultos inmunocompetentes con sospecha
de meningitis bacteriana aguda adquirida en la
comunidad? 17. Cul es el tratamiento antimicrobiano inicial de
primera eleccin en un adulto
inmunocompetente con sospecha de meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
2. Preguntas a responder por esta gua.
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7
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
18. Cules son las alternativas de tratamiento antimicrobiano en
los pacientes alrgicos a antibiticos betalactmicos, con meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad?
19. Cunto tiempo de tratamiento antimicrobiano deben recibir los
pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
20. Cules son los criterios para decidir continuar con
tratamiento antibitico ambulatorio en el paciente con meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad en el adulto
inmunocompetente? 21. Cules son las indicaciones para el uso de
esteroides en el tratamiento del paciente adulto
inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad?
22. Cules son las medidas farmacolgicas adyuvantes en el
tratamiento de los pacientes adultos inmunocompetentes con
meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad?
23. Cules son las condiciones clnicas que debe evaluar en el
paciente adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana
que no tiene mejora despus de 48 horas de tratamiento adecuado?
24. Cules son las principales secuelas o complicaciones crnicas
en el adulto inmunocompetente con meningitis aguda bacteriana
adquirida en la comunidad?
2. Preguntas a responder por esta gua.
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8
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la
exploracin fsica completa y en un examen del completo de lquido
cefalorraqudeo.
Los sntomas ms frecuentes en pacientes con meningitis bacteriana
aguda se caracterizan por la
triada clsica constituida por fiebre, rigidez de cuello y
alteraciones del estado mental. Esta triada es ms comn en los
pacientes con meningitis bacteriana de origen neumoccica que
meningocccica. Otros signos y sntomas presentes son cefalea,
nuseas, vmitos, fotofobia, convulsiones y dficit
neurolgico focal (afasia, hemiparesia, parlisis de pares
craneales).
Los agentes ms frecuentemente aislados de acuerdo a la evidencia
cientfica son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis
hasta en el 80% de los casos. Seguidos por Listeria monocytogenes y
estafilococos. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter
y P. aeruginosa), contribuyen en menos del 10% de los casos.
Haemophilus influenza tipo b, es una causa menos frecuente debido a
la inmunizacin universal.
El diagnstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto
ndice de sospecha clnica; sin embargo se deben considerar otras
causas de meningitis o meningoencefalitis infecciosa (viral,
tuberculosis, fngica, leptospira o amebiana primaria);
encefalitis viral; absceso cerebral; absceso epidural espinal
(cervical); infeccin parameningea (osteomielitis craneal, empiema
subdural);
meningitis asptica (Lupus eritematoso, enfermedad de
Behcet(despus de la administracin de Inmunoglobulina humana,
hemorragia subaracnoidea).
El diagnstico de meningitis aguda es clnico, apoyado con
estudios de laboratorio que adems permiten el diagnostico
diferencial (estudio de liquido cefalorraqudeo). Importante es
realizar la
deteccin oportuna para administrar el tratamiento antibitico
adecuado, as como determinar que pacientes se benefician con el uso
de esteroides (dexametasona), as como del tratamiento adyuvante,
con el objetivo final de limitar la aparicin de complicaciones
agudas y de secuelas.
3. Aspectos generales 3.1 Justificacin
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Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
La gua de prctica clnica stico, tratamiento y prevencin de la
meningitis aguda bacteriana,
adquirida en la comunidad forma parte de las guas que integrarn
el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas
de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional
para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia hasta el momento
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y
tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Diagnosticar oportunamente a los pacientes adultos
inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad.
Otorgar tratamiento integral oportuno a los pacientes adultos
inmunocompetentes con meningitis aguda bacteriana adquirida en la
comunidad.
Otorgar profilaxis adecuada a los adultos con alto riesgo de
sufrir meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y
calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al
bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.2 Objetivo
-
10
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
La meningitis bacteriana aguda, adquirida en la comunidad en el
adulto inmunocompetente, es producto de la presencia de bacterias
en el espacio subaracnoideo, con una consecuente reaccin
inflamatoria que comprende a su vez al parnquima cerebral y las
meninges.
3.3 Definicin
-
11
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del
anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas
mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas
en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las
recomendaciones se mantienen respetando las de la fuente original
consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias
se clasifican de
forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Para fines de esta gua se aplicaron cinco sistemas de Gradacin:
1. Sistema de gradacin de GIVEN utilizado por la Infectious
Diseases Society of America
United States Public Health Service (2004),
2. Su modificacin por el Singapore Ministry of Healt (2006),
3. La escala de gradacin de AAN (Academia Americana de
Neurologa), modificada por la
EFNS (The European Federation of Neurological Societies),
4. El sistema GRADE, utilizado por la Surviving sepsis campaing:
International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008 y
5. Sistema de gradacin NICE (National Institute for Clinical
Excellence)
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E
R
Evidencia.
Recomendacin
4. Evidencias y recomendaciones.
Recomendacin
Buena prctica /R
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12
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los factores de riesgo para adquirir meningitis
aguda bacteriana dependen del agente causal. En los casos de
meningitis neumoccica ocurre en pacientes con antecedentes de
enfermedades como neumona, otitis media aguda y sinusitis
aguda.
Los grupos con mayor riego incluyen pacientes de edad avanzada,
fumadores, diabticos,
alcohlicos y quienes desarrollan rinorrea de lquido
cefalorraqudeo posterior a una
fractura de la base de crneo.
3
NICE Estudios no analticos Schut E. 2008
La inmunizacin para evitar adquirir meningitis de la comunidad,
est dirigida a
grupos especficos de riesgo, as como al personal de salud ante
un brote de enfermedad sospechada por Meningococo y
H. influenzae tipo B.
IV
EFNS Evidencia de estudios no controlados, serie de
casos, reporte de casos, u opinin de expertos. Chaudhri A.
2008
Se deber de aplicar inmunizacin contra Meningococo y H.
influenzae tipo B en el
personal de salud ante un brote sospechado de la enfermedad, as
como en todos los grupos de alto riesgo.
C EFNS
(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al
menos 2 estudios clase III convincentes
Chaudhri A. 2008
4.1 Prevencin primaria. 4.1.1 Factores de Riesgo 4.1.2.
Vacunacin
E
R
E
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13
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los contactos cercanos (familiares, cuidadores, individuos que
habitan con el enfermo, as como a los profesionales de salud) de un
caso
sospechoso o diagnosticado de meningitis meningocccica, son un
grupo de alto riesgo,
independientemente de su estado reciente o previo de
inmunizacin. El riesgo de contagio y de sufrir enfermedad clnica se
disminuye con
la administracin de quimioprofilaxis adems de la vacunacin.
IV GIVEN
Reportes u opiniones de un comit de expertos
y/o experiencia clnica de autoridades en el tema.
Singapore Ministry of Health. 2006
En los casos de meningitis meningocccica se
deber proporcionar quimioprofilaxis a los contactos cercanos,
independientemente de su estado de vacunacin, sobre todo se
recomienda
en aquellos con contacto cercano prolongado durante los siete
das previos a la aparicin de la
enfermedad y en aquellos contactos cercanos pero de manera
transitoria expuestos a las secreciones del paciente (por ejemplo a
travs
del beso, reanimacin boca a boca, intubacin y manipulacin de
tubo endotraqueal).
C
GIVEN Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit
de expertos y/o experiencia
clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos
de buena calidad.
Singapore Ministry of Health. 2006
La administracin de quimioprofilaxis, en los contactos cercanos
de un paciente con
sospecha o diagnostico de meningitis meningocccica, a base de
ciprofloxacino y/o rifampicina, disminuye el riesgo de sufrir
contagio y/o enfermedad clnica.
IV
GIVEN Reportes u opiniones de un comit de expertos
y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Singapore
Ministry of Health. 2006
IV
EFNS Evidencia de estudios no controlados, serie de casos,
reporte de casos y opinin de expertos.
Chaudhri A. 2008
4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Quimioprofilaxis.
E
R
E
-
14
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda un esquema de quimioprofilaxis en los contactos
cercanos a los pacientes con
diagnstico o sospecha de meningitis meningocccica a base de
cualquiera de estos esquemas antibiticos:
1. Rifampicina a dosis de 600 mg cada
12 horas por 2 das (4 dosis);
2. Ciprofloxacino 500 mg dosis nica,
3. Ceftriaxona 250 mg a 1 g
intramuscular o endovenoso dosis
nica.
C GIVEN
Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de
expertos y/o experiencia clnica de autoridades en el tema. Ausencia
de
estudios clnicos de buena calidad. Singapore Ministry of Health.
2006
C
EFNS
(Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial). Requiere de al
menos 2 estudios clase III
convincentes. Chaudhri A. 2008
4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Quimioprofilaxis.
R
-
15
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los agentes etiolgicos causantes de meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad, dependen de factores como la
edad, el estado inmunolgico y los factores de riesgo.
En los pacientes adultos inmunocompetentes los agentes ms
frecuentemente aislados como causa de meningitis bacteriana aguda
de la
comunidad son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria
meningitidis, hasta en el 80% de
los casos; seguidos por Listeria monocytogenes y
estafilococos.
Los bacilos Gram negativos como E.coli,
Klebsiella, Enterobacter y P. aeroginosa, contribuyen en menos
del 10% de los casos.
Haemophilus influenza tipo b, (alrededor del 10%) es una causa
menos frecuente debido a la inmunizacin universal.
2 + NICE
Estudios de cohorte
Chaudhri A. 2008
4.2 Prevencin secundaria. 4.2.2. Etiologa
E
-
16
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la
exploracin fsica completa.
IV GIVEN
Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia
clnica de autoridades en el tema.
Singapore Ministry of Health. 2006
As como en un examen del Liquido Cefalorraqudeo (LCR) despus de
una puncin lumbar.
III GIVEN
Evidencia de estudios descriptivos no
experimentales, bien diseados, como estudios comparativos,
estudios de correlacin y estudios de casos.
Singapore Ministry of Health. 2006
La triada clsica constituida por fiebre, rigidez de cuello y
alteraciones del estado mental constituyen los sntomas ms
frecuentes en
pacientes con meningitis bacteriana aguda.
La triada clsica es ms frecuente en pacientes
con meningitis neumocccica que en meningitis meningocccica (58%
versus 27%).
En un estudio prospectivo de 696 pacientes adultos con
meningitis bacteriana adquirida en
la comunidad, se encontraron los siguientes signos y sntomas:
cefalea (87%), rigidez de cuello (83%), fiebre >38C (77%) y
alteraciones del estado de conciencia (Escala
de coma de Glasgow 14 puntos) en 69% de
los casos.
La triada clsica se present en el 44% de los pacientes, al menos
2 de los 4 signos y
sntomas (cefalea, fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del
estado de conciencia) se
presentaron en el 95% de los casos.
2+
NICE
Estudios de cohorte
Beek D. 2004
4.3 Diagnstico
E
E
E
-
17
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Un estudio prospectivo de 297 adultos
demostr que ningn signo identifica a los pacientes con
meningitis (de cualquier causa).
Los signos considerados fueron la presencia de leucocitos (>6
clulas/mL en LCR), signo de Kerning y Brudzinski. La sensibilidad
y
especificidad fue del 5% y 95% respectivamente, mientras que la
rigidez de
cuello tiene una sensibilidad del 30% y especificidad del
68%.
3
NICE Estudios no analticos
Thomas. 2002
Se recomienda realizar una exploracin fsica completa que incluya
la evaluacin del estado de conciencia, parlisis de nervios
craneales,
dficit focal, signos menngeos, signos de incremento de la presin
intracraneana y
trauma grave.
C GIVEN
Requiere de evidencias de reportes u opiniones
de un comit de expertos y/o experiencia clnica de autoridades en
el tema. Ausencia de
estudios clnicos de buena calidad Singapore Ministry of Health.
2006.
El diagnstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto
ndice de sospecha clnica.
Se debe hacer diagnstico diferencial con meningitis viral,
mictica, tuberculosa, asptica inducida por drogas o
enfermedades
inflamatorias (Lupus eritematoso sistmico, Enfermedad de Behcet,
Sndrome de Sjogren,
etc), meningitis carcinomatosa o linfomatosa.
IV
EFSN
Evidencia de estudios no controlados, serie de casos y opinin de
expertos. Chaudhri A. 2008
En casos con temperatura normal o
moderadamente elevada acompaada de cefalea de inicio sbito
considerar hemorragia
subaracnoidea. En presencia de alteracin del estado de
conciencia, dficit neurolgico focal o crisis convulsivas de
reciente inicio aunadas a
la presencia de la triada clsica el diagnstico diferencial
incluye encefalitis viral, trombosis
del seno venoso, abscesos cerebrales y empiema subdural.
IV
EFSN
Evidencia de estudios no controlados, serie de
casos y opinin de expertos. Chaudhri A. 2008
E
R
E
E
-
18
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El diagnstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la
exploracin fsica completa.
As como en un examen del Liquido Cefalorraqudeo (LCR) despus de
una puncin lumbar.
III GIVEN
Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, bien
diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y
estudios
de casos. Singapore Ministry of Health. 2006
Se recomienda realizar una puncin lumbar a todos los pacientes
con sospecha de meningitis
aguda excepto en los casos de que exista una contraindicacin
clara.
B
GIVEN
Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien conducidos,
pero no de estudios clnicos aleatorizados sobre el tema de la
recomendacin. Singapore Ministry of Health. 2006
Los hallazgos ms frecuentes en el anlisis del lquido
cefalorraqudeo son los siguientes:
Presin de apertura entre 200 a 500 mm H2O. La apariencia del
lquido cefalorraqudeo puede ser turbia, dependiendo de la
concentracin de
glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y/o protenas.
En meningitis bacteriana no tratada, la cuenta de leucocitos es
alta, en rango de 1000 a 5000 clulas/mm
3, aunque este rango puede ser
amplio desde 10,000 clulas/mm3,
con predominio de polimorfonucleares en el
80 a 90%; aproximadamente hasta en el 10% de los casos puede
haber predominio linfocitico.
La concentracin de glucosa es
-
19
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las contraindicaciones absolutas para realizar
una puncin lumbar son la presencia de signos de incremento de la
presin intracraneana (papiledema, posicin de descerebracin),
infeccin local en el sitio de insercin de la aguja, evidencia de
hidrocefalia obstructiva,
edema cerebral o herniacin cerebral evidenciada por tomografa de
crneo, o resonancia magntica )
Las contraindicaciones relativas incluyen sepsis
o hipotensin (presin sistlica
-
20
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado
A pesar de que el diagnostico de la meningitis bacteriana aguda
adquirida en la comunidad es hecho en su mayora con los
hallazgos
clnicos, los exmenes de laboratorio y gabinete que ayudan a
confirmar el diagnstico
son:
1. La tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo.
2. La tomografa computada de crneo (TAC).
En un estudio de 301 adultos con meningitis bacteriana, los
hallazgos clnicos basales fueron
asociados con anormalidades en la TAC de
crneo como la edad 60 aos de edad,
antecedente de enfermedad del sistema
nervioso central (tumores, eventos vasculares cerebrales e
infecciones focales), estado de
inmunocompromiso (Infeccin por VIH o SIDA, terapia
inmunosupresora o trasplante),
historia de crisis convulsivas 1 semana antes
de la presentacin y anormalidades neurolgica. Ninguno de estos
hallazgos
clnicos estuvo presente en 96 de los 235 pacientes que se les
realizo TAC de crneo, de los cuales 93 el estudio fue normal, por
lo
tanto el valor predictivo de la TAC de crneo es del 97%.
III GIVEN
Evidencia de opiniones de autoridades
respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de
comits de expertos.
Tunkel A. 2004
II
GIVEN
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado,
estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o
resultados contundentes de experimentos no controlados.
Tunkel A. 2004
E
-
21
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado
Otros estudios a considerar en situaciones de duda diagnstica o
para normar la conducta
teraputica en los pacientes con meningitis bacteriana aguda,
son:
1. La aglutinacin en ltex. La determinacin de los antgenos
bacterianos no modifica la
terapia antimicrobiana y puede dar resultados falsos positivos,
solo se utiliza en situaciones especiales cuando se tiene alta
sospecha del
tipo bacteriano causante de la meningitis o en aquellos
pacientes con factores de riesgo para
infecciones por bacterias atpicas. 2. La reaccin en cadena de
polimerasa (RCP)
en el lquido cefalorraqudeo. La RCP puede ser til para excluir o
diferenciar el diagnstico de
meningitis bacteriana, para la decisin de iniciar o discontinuar
la terapia antimicrobiana despus de tratamiento adecuado o nula
respuesta a tratamiento inicial, as como tambin en pacientes con
meningitis
bacteriana en quienes la tincin de Gram del lquido
cefalorraqudeo es negativa.
II GIVEN
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado,
estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o
resultados
contundentes de experimentos no controlados. Tunkel A. 2004
E
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22
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los exmenes de laboratorio de lquido
cefalorraqudeo necesarios para el diagnstico diferencial de
meningitis bacteriana versus
meningitis viral son: 1.- La determinacin de protena C
reactiva
(PCR): Es de utilidad en pacientes con hallazgos de lquido
cefalorraqudeo
compatibles con meningitis aguda bacteriana cuya tincin de Gram
en Lquido cefalorraqudeo resulte negativa.
En un meta-anlisis se evalu la utilidad de la medicin de la PCR
srica y en LCR para
diferenciar entre meningitis bacteriana y viral. Se encontr una
sensibilidad del 69% a 99% y una especificidad del 28% a 99%, con
un
punto de corte para diagnstico de meningitis bacteriana de 150
(IC 95%, 44-509). En otro
estudio que incluy 385 pacientes con meningitis bacteriana
demostrada con cultivo de LCR y 182 nios con meningitis
bacteriana
sospechada o probada, donde la concentracin srica de PCR fue
capaz de distinguir una
meningitis bacteriana con tincin de Gram negativa a grmenes con
una sensibilidad del 96%, especificidad del 93% y un valor
predictivo negativo de 99%.
2.- La determinacin de procalcitonina srica.
En adultos, la concentracin srica de procalcitonina >0.2
ng/mL tiene una sensibilidad y especificidad superior al 100%
para el diagnstico de meningitis bacteriana.
II
GIVEN
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado,
estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o
resultados contundentes de experimentos no controlados
Tunkel A. 2004
I
GIVEN
Evidencia de 1 estudio controlado,
aleatorizado Tunkel A. 2004
3.- La reaccin en cadena de polimerasa (RCP) de lquido
cefalorraqudeo. La
determinacin de la transcriptasa reversa del enterovirus ha
demostrado en diferentes
estudios clnicos ser ms sensible que el cultivo viral para la
deteccin del enterovirus, con una sensibilidad y especificidad del
86%-100% y
92%-100% respectivamente.
II GIVEN
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado,
estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o
resultados
contundentes de experimentos no controlados.
Tunkel A. 2004
E
E
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23
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
1.-Tincin de Gram: Una vez obtenido el lquido cefalorraqudeo por
puncin lumbar se deber realizar en todos los pacientes con
sospecha de meningitis bacteriana aguda.
2.- Tomografa computada (TAC): Solo se
deber realizar una tomografa computada de crneo en las
siguientes condiciones: Antes de la puncin lumbar en los pacientes
con
sospecha de meningitis bacteriana aguda con estado de
inmunocompromiso (Infeccin por
VIH o SIDA, terapia inmunosupresora o trasplante), antecedente
de enfermedad del sistema nervioso central (lesiones
ocupativas,
evento vascular cerebral o infeccin focal), crisis convulsivas
de reciente inicio (dentro de
una semana de presentacin), papiledema (la presencia de pulso
venoso sugiere ausencia de incremento de la presin
intracraneana),
alteraciones del estado de conciencia y la presencia de dficit
neurolgico focal (por
ejemplo: pupilas dilatadas sin respuesta, alteracin de la
movilidad ocular, anormalidades del campo visual, parlisis de
la
mirada, brazo o piernas).
Se recomienda realizar TC o IRM de crneo en los pacientes con
meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad con sospecha
de
complicaciones agudas como isquemia o infarto, absceso cerebral,
empiema subdural,
trombosis del seno venoso, hidrocefalia y ventriculitis.
A
GIVEN
Buena evidencia para recomendar su uso, debe
ser proporcionada. Tunkel A. 2004
B
GIVEN
Moderada evidencia que sustente su
recomendacin, generalmente debe ser proporcionada. Tunkel A.
2004
B AAN
Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial)
requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de
estudio clase III
contundente. Chaudhri A. 2008
R
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24
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
3.- Aglutinacin en ltex: No se recomienda la aglutinacin en ltex
para
la determinacin de la etiologa bacteriana en meningitis de forma
rutinaria
Se recomienda su realizacin en pacientes con tincin de Gram de
lquido cefalorraqudeo negativa a grmenes.
Es de utilidad en pacientes que han recibido
tratamiento antimicrobiano previo; en donde la tincin de Gram y
cultivos de lquido
cefalorraqudeo son negativos.
D GIVEN
Buena evidencia para no recomendarse, no debe ser proporcionada.
Tunkel A. 2004
C GIVEN
Pobre evidencia que sustente su
recomendacin, opcional. Tunkel A. 2004
B
GIVEN Moderada evidencia que sustente su
recomendacin, generalmente debe ser proporcionada. Tunkel A.
2004
4.- Reaccin en cadena de polimerasa (RCP):
Se recomienda en pacientes con meningitis
bacteriana en quienes la tincin de Gram del
lquido cefalorraqudeo es negativo.
B GIVEN
Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente
debe ser
proporcionada Tunkel A. 2004
R
R
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25
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
1.- La determinacin de la protena C reactiva srica (PCR): Se
recomienda su determinacin en casos de
duda diagnostica de meningitis bacteriana y a su vez hacer
diagnostico diferencial con
meningitis viral debido a su gran valor predictivo negativo.
2.- La determinacin srica de la procalcitonina
se recomienda para el diagnstico diferencial entre meningitis
bacteriana y viral.
3.- La tcnica de RCP. Se recomienda su determinacin para
descartar la presencia de enterovirus.
B GIVEN
Moderada evidencia que sustente su
recomendacin, generalmente debe ser proporcionada Tunkel A.
2004
A
GIVEN Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser
proporcionada.
Tunkel A. 2004
B GIVEN
Moderada evidencia que sustente su
recomendacin, generalmente debe ser proporcionada.
Tunkel A. 2004
Los pacientes con meningitis bacteriana con
respuesta apropiada al manejo antimicrobiano inicial no
requieren de una nueva puncin
lumbar. En aquellos pacientes que a pesar de tratamiento
antimicrobiano y complementario
adecuados, no responden de manera satisfactoria, est justificada
una nueva
puncin lumbar para anlisis de liquido cefalorraqudeo que
incluyan estudios especiales para el diagnstico diferencial.
La respuesta apropiada al tratamiento incluye: control o
desaparicin de fiebre, control del
estado de sepsis grave o choque sptico, ausencia de deterioro
neurolgico dentro de las siguientes 48 horas y/o aparicin de signos
o
sntomas de complicaciones agudas).
III
GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades
respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de
comits de expertos. Tunkel A. 2004
Se deber recomendar realizar una nueva puncin lumbar (si no hay
contraindicaciones) y anlisis de LCR (que incluyan estudios
especiales) en los pacientes que no responden satisfactoriamente
despus de 48 horas de un
manejo antimicrobiano y complementarios adecuados.
A GIVEN
Buena evidencia para recomendar su uso, debe
ser proporcionada Tunkel A. 2004
E
R
R
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26
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Si se sospecha de meningitis bacteriana aguda, el tratamiento
antibitico se iniciar
inmediatamente despus de la toma de hemocultivos y puncin
lumbar. En caso de que exista contraindicacin para realizar la
puncin lumbar dentro de la primera hora, no hay que retrasar la
ministracin del
tratamiento antimicrobiano.
El tratamiento antibitico se administra va parenteral, ya que
por esta va se asegura una
concentracin adecuada del frmaco en el lquido
cefalorraqudeo.
IV GIVEN
Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia
clnica de autoridades en el tema.
Singapore Ministry of Health. 2006
I
AAN Ensayos clnicos controlados, aleatorizados,
prospectivos con buen diseo estadstico, con evaluacin ciega de
resultados en una poblacin representativa o una revisin
sistemtica
adecuadamente sustentada con estudios clnicos controlados,
aleatorizados, prospectivos
con evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa
Chaudhri A. 2008
Se deber iniciar el tratamiento antimicrobiano
inmediatamente despus del diagnostico clnico y de la toma de
hemocultivos y puncin lumbar. En caso de que exista
contraindicacin
para realizar la puncin lumbar dentro de la primera hora, no se
deber retrasar la
administrar el tratamiento antimicrobiano.
Se debe administrar el tratamiento antibitico
por va parenteral, ya que por esta va se asegura una mejor
penetracin y concentracin del frmaco en el LCR.
Cuando existe respuesta adecuada al tratamiento debe continuarse
al menos
durante 6 das, y posteriormente se puede evaluar el cambio de va
de administracin.
C
GIVEN
Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit de
expertos y/o experiencia
clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos
de buena calidad
Singapore Ministry of Health. 2006
A
AAN Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o
al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes
Chaudhri A. 2008
4.4 tratamiento 4.4.1 tratamiento antibitico
E
R
-
27
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El tratamiento antimicrobiano emprico en paciente adulto
inmunocompetente con meningitis bacteriana aguda adquirida en
la
comunidad es a base de una cefalosporina de tercera generacin y
como alternativa
meropenem o cloramfenicol. El uso de estos antimicrobianos es
debido a los patrones de susceptibilidad de los principales
agentes
patgenos.
El meropenem ha demostrado tener una
mejora clnica y microbiolgica similar a las cefalosporinas de
tercera generacin, pero con
mayor espectro antipseduomonas.
En caso de sospecha de meningitis neumoccica resistente a
penicilina o cefalosporina, utilizar ceftriaxona o cefotaxima
ms vancomicina; y si se sospecha infeccin por listeria, utilizar
ampicilina o amoxicilina.
III
AAN Resto de ensayos controlados (incluidos los
controles con historia natural bien definida o los pacientes que
actan como propios controles)
en una poblacin representativa, donde la evaluacin de los
resultados es independiente del tratamiento de los pacientes.
Chaudhri A. 2008
I
GIVEN
Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado Tunkel A.
2004
IV
AAN
Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de
casos, u opinin de expertos.
Chaudhri A. 2008
En el tratamiento antimicrobiano emprico de
primera eleccin en paciente adulto inmunocompetente con
meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad se
recomienda la administracin de ceftriaxona 2 g cada 12 o 24
horas o cefotaxima 2 g cada 6
u 8 horas.
En el manejo alternativo se recomienda cualquiera de estos
dos:
1.- Meropenem 2 g cada 8 horas. 2.- Cloramfenicol 1 g cada 6
horas.
B
AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial)
requiere al menos 1 estudio clase II
convincente o evidencia de estudio clase III contundente.
Chaudhri A. 2008
C
AAN (posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial)
requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes Chaudhri
A. 2008
R
E
-
28
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En caso de sospecha de meningitis neumoccica resistente a
penicilina o
cefalosporina, se recomienda administrar ceftriaxona o
cefotaxima ms vancomicina 60
mg/kg/24 horas, en dosis de carga (ajustado a la depuracin de
creatinina) y continuar con 15 mg/kg al da.
En caso de sospecha de listeria administrar ampicilina
amoxicilina 2 gramos intravenosos cada 4 horas.
A AAN
Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o
al menos 2 estudios clase II
consistentes y convincentes Chaudhri A. 2008
En pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis bacteriana
aguda adquirida en la
comunidad y alergia a los antimicrobianos betalactmicos el
tratamiento alternativo se ha realizado Vancomicina o
Cloramfenicol.
IV AAN
Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de
casos, u opinin de expertos. Chaudhri A. 2008
En los pacientes con alergia a betalactmicos
se recomienda la administracin de vancomicina 60 mg/kg/24 en
dosis de carga
(ajustada a funcin renal) y continuar con 15 mg/kg/24 horas en
meningitis neumoccica y cloramfenicol 1 g/6 horas en meningitis
meningocccica.
C
AAN Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial.
Requiere de al menos 2 estudios clase III convincentes Chaudhri
A. 2008
La duracin del tratamiento antimicrobiano en
los pacientes con meningitis bacteriana aguda es en base al
agente patgeno aislado.
Sin embargo, se debe individualizar en base a la
evolucin clnica del paciente y respuesta microbiolgica.
III
GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades
respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de
comits de expertos. Tunkel A. 2004
IV
GIVEN Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o
experiencia clnica de autoridades en el
tema. Singapore Ministry of Health. 2006
R
E
R
E
-
29
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
En el tratamiento antibitico dirigido segn patgenos se
recomienda:
1.- En los casos de meningitis inespecfica de 10 a 14 das.
2.- Neisseria meningitidis de 5 a 7 das.
3.- Haemophilus influenzae tipo B de 7 a 14
das.
4.- Streptococcus pneumoniae 10 a 14 das.
C AAN
(Posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial). Requiere de al
menos 2 estudios clase III convincentes.
Chaudhri A. 2008
A AAN
Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o
al menos 2 estudios clase II
consistentes y convincentes Chaudhri A. 2008
B
AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial)
requiere al menos 1 estudio clase II
convincente o evidencia de estudio clase III contundente
Chaudhri A. 2008
A
AAN Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o
al menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes.
Chaudhri A. 2008
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda que la duracin del tratamiento antimicrobiano sea
en base al agente patgeno
aislado.
Se recomienda dar tratamiento de acuerdo a la
evolucin clnica del paciente y respuesta microbiolgica.
A GIVEN
Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada
Tunkel A. 2004
C
GIVEN Requiere de evidencias de reportes u opiniones de un comit
de expertos y/o experiencia
clnica de autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos
de buena calidad
Singapore Ministry of Health. 2006
R
R
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30
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
5.-Bacilos Gram negativos y Pseudomona meningitis de 21 a 28
das.
B AAN
Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o
evidencia de estudio clase III
contundente. Chaudhri A. 2008
6.- Listeria meningitis de 21 das.
B AAN
Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial)
requiere al menos 1 estudio clase II convincente o evidencia de
estudio clase III
contundente Chaudhri A. 2008
R
R
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31
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El uso de esteroides en particular la
dexametasona est indicada como manejo conjunto en los pacientes
con sospecha o
confirmacin de meningitis neumoccica antes o de manera
concomitante con la primera dosis de antimicrobiano.
En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble
ciego que incluy 301 pacientes con meningitis bacteriana aguda,
en un grupo se administro dexametasona (10 mg cada 6 horas
por 4 das) versus placebo, 15 a 20 minutos antes o de manera
conjunta con la primera
dosis de antimicrobiano. Se encontr una mejora significativa en
cuanto a secuelas neurolgicas (15% vs 25%, p: 0.03) y de
mortalidad (7% vs 15%; p: 0.04). El subgrupo de pacientes con
mayor beneficio fueron los de
meningitis neumocccica. Existen reportes en que se prefiere
solo
administrar la dexametasona si el paciente tiene enfermedad
moderada a grave (Escala
de Coma de Glasgow 11 puntos). Sin embargo, la dexametasona es
considerada en todos los pacientes con meningitis
neumocccica probable o confirmada, porque la evaluacin de la
puntuacin puede retrasar el
inicio del manejo antimicrobiano. El tratamiento con
dexametasona se contina
si la tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo reporta diplococos
Gram positivos o si los
cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo son positivos para S.
pneumoniae.
En pacientes con sospecha de meningitis neumoccica que reciben
dexametasona se
valora agregar rifampicina al manejo antimicrobiano.
I
GIVEN
Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado. Tunkel A.
2004
III
GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades
respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de
comits de expertos. Tunkel A. 2004
4.4 tratamiento 4.4.2 tratamiento con esteroides
E
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32
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los pacientes que ya reciben tratamiento antimicrobiano adecuado
o no por la sospecha
de meningitis aguda bacteriana, no son candidatos al uso
concomitante o previo de
dexametasona. El uso de dexametasona en estos pacientes puede
aumentar el riesgo de complicaciones y descontrol metablico.
La utilizacin de la dexametasona no ha
demostrado utilidad en los casos de meningitis causado por otros
patgenos bacterianos, por lo que es importante considerar suspender
su
administracin si no hay indicadores de infeccin por neumococos.
Algunos expertos
recomiendan continuar su administracin si las escalas de
gravedad (Glasgow) indican enfermedad moderada o grave.
I GIVEN
Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado
Tunkel A. 2004
III
GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basado
en la experiencia clnica, o
reportes de comits de expertos. Tunkel A. 2004
E
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33
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En base a la evidencia cientfica se recomienda el uso conjunto
de dexametasona en los pacientes con sospecha o diagnostico de
meningitis neumocccica, a dosis de 0.15 mg/kg cada 6 horas
durante 2 a 4 das con la
primera dosis administrada 10 a 20 minutos antes o de manera
conjunta con la primera dosis de antimicrobiano.
La dexametasona se recomienda su
administracin en todos los pacientes con meningitis neumcoccica
e incluso si el microorganismo es altamente resistente a
penicilinas y cefalosporinas.
En pacientes con sospecha de meningitis neumoccica que reciben
dexametasona se
recomienda la adicin de rifampicina o la combinacin emprica de
vancomicina ms
cefalosporina de tercera generacin en la espera de resultados de
cultivos y de sensibilidad in vitro.
Se recomienda no utilizar la dexametasona en pacientes con
meningitis aguda que ya reciben manejo antimicrobiano, ya que su
utilizacin
no ha demostrado que mejore el pronstico de los pacientes.
El empleo de dexametasona no se recomienda en casos de
meningitis bacteriana aguda
causada por otros agentes bacterianos ya que la evidencia
cientfica es insuficiente. Sin embargo, algunas autoridades
utilizan la
dexametasona en todos los adultos, ya que la etiologa de la
meningitis no siempre es la
comprobada en la evaluacin inicial.
A GIVEN
Buena evidencia para recomendar su uso, debe
ser proporcionada Tunkel A. 2004
B GIVEN
Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente
debe ser proporcionada
Tunkel A. 2004
B GIVEN
Moderada evidencia que sustente su
recomendacin, generalmente debe ser proporcionada
Tunkel A. 2004
A GIVEN
Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada
Tunkel A. 2004
B
GIVEN
Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente
debe ser
proporcionada Tunkel A. 2004
R
-
34
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las alternativas de tratamiento adyuvante en
los pacientes con meningitis bacteriana aguda estn enfocadas al
manejo del edema cerebral.
Las crisis convulsivas son frecuentes en los pacientes con
meningitis bacteriana aguda y
estn asociadas con inflamacin grave, lesin estructural del
parnquima cerebral y
meningitis neumoccica, e incrementan la mortalidad; por lo cual
se indica anticonvulsivantes intravenosos.
La tromboprofilaxis se considera en los
pacientes sin coagulopata y que son considerados de alto riesgo
tromboemblico
venoso.
Considerar tratamiento anticoagulante
teraputico en los pacientes que presentan deterioro neurolgico
por trombosis del seno venoso.
IV
AAN Evidencia de estudios no controlados, serie de casos,
reporte de casos, u opinin de expertos.
Chaudhri A. 2008
III
AAN
Resto de ensayos controlados (incluidos los controles con
historia natural bien definida o los
pacientes que actan como propios controles) en una poblacin
representativa, donde la evaluacin de los resultados es
independiente
del tratamiento de los pacientes. Chaudhri A. 2008
I
AAN I
GRADE Ensayos clnicos aleatorizados, fuertes a favor de la
Intervencin.
Chaudhri A. 2008 Dellinger RP. 2008
IV
AAN Evidencia de estudios no controlados, serie de casos,
reporte de casos, u opinin de expertos.
Chaudhri A. 2008
4.4 tratamiento 4.4.3 tratamiento farmacolgico adyuvante
E
-
35
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda en los pacientes con edema
cerebral el uso de manitol al 20% intravenoso en bolos de 1 g/kg
durante 10 a 15 minutos, repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas,
o
intervalos ms frecuentes con dosis de 0.25 g/kg cada 2 a 3 horas
para mantener una
osmolaridad srica objetivo entre 315 a 320 mOsm/l.
En el manejo de las crisis convulsivas se
recomienda el uso de anticonvulsivantes intravenoso como la
fenitoina o fosfenitoina.
Todos los pacientes con riesgos trombeoemblicos deben recibir
tratamiento
tromboprofilctico.
El tratamiento anticoagulante teraputico debe administrarse en
los pacientes con meningitis
bacteriana con deterioro neurolgico por trombosis del seno
venoso y requieren de un monitoreo estrecho de la coagulacin y
de
imagen cerebral.
C AAN
(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al
menos 2 estudios clase III
convincentes. Chaudhri A. 2008
B
AAN Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o
evidencia de estudio clase III contundente.
Chaudhri A. 2008
A
GRADE Ms investigacin no modificara la confianza
en la intervencin. Dellinger RP. 2008
C AAN
(posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al
menos 2 estudios clase III
convincentes
Chaudhri A. 2008
R
-
36
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los pacientes con meningitis bacteriana aguda deben ser
manejados como una emergencia mdica y cuando est disponible, ser
tratados
en una unidad de cuidados intensivos neurolgicos en caso de
cursar con choque
sptico, sepsis grave, meningococcemia, y/o estado
convulsivo.
El sndrome de Austrian es una complicacin aguda mortal de la
enfermedad nuemccica
invasiva, y se caracteriza por meningitis, endocarditis y
neumona.
Las complicaciones agudas por Meningitis debido a N.
meningitidis se presentan
alrededor de las 12 a 24 horas de inicio de los sntomas.
2- NICE
Estudios de cohortes o de casos y controles con
alto riesgo de sesgo Chaudhri A. 2008
4.5 Complicaciones. 4. 5. 1 Complicaciones agudas
E
-
37
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las secuelas neurolgicas pueden ocurrir en el
20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones
auditivas, visuales, disfuncin cognitiva, cambios del
comportamiento,
hidrocefalia persistente, convulsiones y dficit motor en
pacientes adultos con meningitis
bacteriana aguda. El dficit motor pos meningtico, se
caracteriza por hemiparesia un o bilateral, debilidad de los
movimientos oculares,
paraparesia espstica, con prdida de la sensibilidad (debido a
lesin del cordn espinal) y raramente sndrome tabtico por el
compromiso de las races de nervios lumbosacros.
2-
NICE Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo
Chaudhri A. 2008
4.5 Complicaciones. 4. 5. 2 Complicaciones crnicas
E
-
38
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los pacientes con meningitis bacteriana aguda
son hospitalizados para la administracin intravenosa de los
antimicrobianos y vigilancia
de la evolucin clnica diaria hasta su egreso al cumplir con los
criterios para su alta hospitalaria.
III
GIVEN Evidencia de opiniones de autoridades
respectivas, basado en la experiencia clnica, o reportes de
comit de expertos. Tunkel A. 2004
Los criterios recomendados para decidir el egreso hospitalario
de un paciente con
meningitis bacteriana aguda que cumplan son los siguientes:
terapia antimicrobiana
intrahospitalaria 6 das, ausencia de fiebre en las ultimas 24 a
48 horas previas a su
egreso, disfuncin neurolgica no significativa, hallazgos focales
y sin convulsiones, estabilidad y mejora clnica, capacidad para
la
ingesta de lquidos va oral, acceso a una casa de cuidados de
salud para la
administracin de antimicrobianos, lnea intravenosa y equipo de
infusin (en caso necesario), disponibilidad de personal
Mdico las 24 horas, establecer un plan de visitas del personal
Mdico y Enfermera,
seguimiento de laboratorio y de emergencias, cumplimiento
estrecho del programa por parte del paciente y/o familia, y entorno
seguro
con acceso a telfono, servicios pblicos, alimentos y
refrigerador.
A GIVEN
Buena evidencia que soporta la recomendacin de su uso y debe
realizarse siempre.
Tunkel A. 2004
4.6 criterios de egreso hospitalario
E
R
-
39
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos que
fueron obtenidos sobre la temtica de PREVENCIN, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA.
La bsqueda se realiz en PubMed y sitios webs de GPC.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos. (al encontrase poca
informacin se abri el rango de tiempo a 10 aos)
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al
tema meningitis bacteriana, en
PubMed. Las bsquedas fueron limitadas a humanos, en pacientes
adultos inmunocompetentes, documentos publicados durante los ltimos
5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de
documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el
un documento fue utilizado en la gua.
Cabe sealar que, en la bsqueda no se incluy el termino
inmucompetente, porque este trmino se
refiere a lo que en este caso se considera poblacin normal, lo
que habra que mencionar si fuera el caso es si estuviera enfocado a
pacientes inmunocomprometidos (como VIH, etc) en los cuales el
espectro de la enfermedad cambia.
Bsqueda Resultado
obtenido
("Meningitis, Bacterial"[Mesh] OR ("Meningitis,
Bacterial/complications"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/diagnosis"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/drug
therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/pathology"[Mesh] OR
"Meningitis,
Bacterial/physiopathology"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/prevention and control"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/surgery"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/therapy"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/transmission"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND
(Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms] AND ("2005"[PDAT] : "2010"[PDAT]))
2
5. Anexos 5.1 Protocolo de bsqueda
-
40
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
Algoritmo de bsqueda
1. - "Meningitis, Bacterial" [Mesh]
2.- Complications [Subheading]
3.- Diagnosis [Subheading]
4.- Drug therapy [Subheading]
5.- Pathology [Subheading]
6.- Physiophatology [Subheading]
7.- Prevention and control [Subheading]
8.- Surgery [Subheading]
9.- Therapy [Subheading]
10.- Transmission [Subheading]
11.- # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR #
10
12.- # 1 AND # 11
13. - Humans [Mesh]
14.- # 12 AND # 13
15. - Practice guideline [ptyp]
16. - Guideline [ptyp]
17.- # 15 OR # 16
18.- # 14 AND # 17
19. - English [Lang]
20. - Spanish [Lang]
21.- # 19 OR # 20
22.- # 18 AND # 21
23.- Adult [Mesh]
-
41
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
24.- # 22 AND # 23
25. - "2005"[PDAT]: "2010"[PDAT]
26.- # 24 AND # 25
27.- # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR #
9 OR # 10) AND # 13 AND (# 15 OR # 16) AND (# 19 OR # 20) AND # 23
AND # 25
Al encontrarse poca informacin, se decidi abrir la bsqueda al
rango de 10 aos, se obtuvieron 4
resultados, de los que se utiliz un documento en la gua, adems
del que ya se haba utilizado de los resultados de la primer
bsqueda.
Algoritmo de Bsqueda Resultado
obtenido
("Meningitis, Bacterial"[Mesh] OR ("Meningitis,
Bacterial/complications"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/diagnosis"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/drug
therapy"[Mesh] OR "Meningitis, Bacterial/pathology"[Mesh] OR
"Meningitis,
Bacterial/physiopathology"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/prevention and control"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/surgery"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/therapy"[Mesh] OR "Meningitis,
Bacterial/transmission"[Mesh])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND
(Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms] AND ("2000"[PDAT] : "2010"[PDAT]))
4
Segunda etapa
Se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica publicadas sobre
la temtica de la gua, se utiliz el
de los sitios de donde se obtuvieron los documentos utilizados
en la gua.
Sitio Web No. De documentos utilizados
Surviving sepsis Campaing 1
BMJ 1
NGC 1
University of Missouri Emergency (Medicine
Department)
1
Total 4
-
42
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.1 Sistema de gradacin de GIVEN utilizado por la Infectious
Diseases Society of
America United States Public Health Service (2004).
Categora, grado Definicin
Grado de recomendacin
A B
C D
Buena evidencia para recomendar su uso, debe ser proporcionada.
Moderada evidencia que sustente su recomendacin, generalmente
debe ser proporcionada.
Pobre evidencia que sustente su recomendacin, opcional. Buena
evidencia para no recomendarse, no debe ser proporcionada.
Grado de evidencia I
II
III
Evidencia de 1 estudio controlado, aleatorizado
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, no aleatorizado,
estudio de cohorte o de casos-controles, series mltiples, o
resultados contundentes de experimentos no controlados
Evidencia de opiniones de autoridades respectivas, basado en la
experiencia clnica, o reportes de comits de expertos.
5. Anexos 5.2 Sistemas de gradacin
-
43
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.2 Modificacin de la escala gradacin de GIVEN, por el
Singapore Ministry of Healt (2006).
Nivel de evidencia
Ia. Evidencia obtenida de metaanlisis de estudios aleatorizados
controlados Ib. Evidencia obtenida de al menos 1 estudio
aleatorizado controlado
IIa. Evidencia obtenida de al menos 1 estudio controlado bien
diseado, no aleatorizado IIb. Evidencia obtenida de al menos otro
tipo de estudio casi experimental bien diseado III. Evidencia de
estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como
estudios
comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos. IV.
Reportes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica
de autoridades en el
tema. Grados de recomendacin
A (Nivel de evidencia Ia, Ib). Requiere al menos 1 estudio
controlado aleatorizado y de buena
calidad y coherente a la enfermedad especfica. B (Nivel de
evidencia IIa, IIb, III). Requiere la disponibilidad de estudios
clnicos bien conducidos pero no de estudios clnicos aleatorizados
sobre el tema de la recomendacin.
C (Nivel de evidencia IV). Requiere de evidencias de reportes u
opiniones de un comit de expertos y/o experiencia clnica de
autoridades en el tema. Ausencia de estudios clnicos de buena
calidad. GPP (Buena prctica clnica). Recomendacin de buena
prctica basada en la experiencia clnica del grupo que desarrolla la
gua.
-
44
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.3. La escala de gradacin de AAN (Academia Americana de
Neurologa), modificada por la EFNS (The European Federation of
Neurological Societies).
5.2.3.1 Esquema de evidencia de intervencin teraputica
Clase I. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados,
prospectivos con buen diseo estadstico, con evaluacin ciega de
resultados en una poblacin representativa o una revisin sistemtica
adecuadamente sustentada con estudios clnicos controlados,
aleatorizados, prospectivos con
evaluacin ciega de resultados en una poblacin representativa. Se
requiere lo siguiente: (a) Ocultamiento de aleatorizacin.
(b) Objetivo primario (s) es/son claramente definidos (c)
Criterios de inclusin/exclusin bien definidos (d) Cuantificacin
adecuada de desercin suficientemente bajo para evitar el potencial
mnimo de
sesgo (e) Caractersticas basales son presentadas y
sustancialmente equivalentes entre los grupos de
tratamiento o diferencias ajustadas estadsticamente apropiadas.
Clase II. Estudio de cohorte prospectivos de grupos homogneos en
una poblacin representativa con evaluacin de resultados
enmascarados que cumple con una de las caractersticas de la a-e o
estudios
controlados, aleatorizados que carecen de caractersticas de la
a-e Clase III. Resto de ensayos controlados (incluidos los
controles con historia natural bien definida o los
pacientes que actan como propios controles) en una poblacin
representativa, donde la evaluacin de los resultados es
independiente del tratamiento de los pacientes. Clase IV. Evidencia
de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, u
opinin de expertos.
Recomendacin
Nivel A. Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al
menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes
Nivel B. Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase II convincente o
evidencia de estudio clase III contundente Nivel C.(posiblemente
efectivo, eficaz o perjudicial) requiere de al menos 2 estudios
clase III
convincentes
-
45
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.3.2 Esquema de evidencia de mtodos diagnsticos.
Clase I. Un estudio prospectivo realizado en un gran nmero de
personas con la condicin de
sospechosos, utilizando el estndar de oro para la definicin de
un caso, donde la prueba se aplica en evaluacin ciega, y permite la
evaluacin adecuada de las pruebas de precisin diagnstica.
Clase II. Un estudio prospectivo realizado en un nmero pequeo de
personas con la condicin de sospechosos, o de un estudio
retrospectivo bien diseado en un gran nmero de personas con la
condicin de sospechosos (por el estndar de oro) comparado con un
gran nmero de controles, donde
la prueba se aplica de manera ciega, y permite la evaluacin
adecuada de las pruebas de precisin diagnstica.
Clase III. Evidencia de estudios retrospectivos donde las
personas con la condicin de sospechosos o controles son en nmero
pequeo, y donde las pruebas se aplican de manera ciega. Clase IV.
Cualquier diseo en el que la prueba no se aplica de manera ciega o
la evidencia proviene de
opinin de expertos o de serie de casos descriptivos (sin
control) Recomendacin
Nivel A. Valorar (establecido como efectivo, ineficaz o
perjudicial) requiere al menos 1 estudio clase I convincente o al
menos 2 estudios clase II consistentes y convincentes Nivel B.
Valorar (probablemente efectivo, ineficaz o perjudicial) requiere
al menos 1 estudio clase II
convincente o evidencia de estudio clase III contundente Nivel
C. Valorar (posiblemente efectivo, eficaz o perjudicial) requiere
de al menos 2 estudios clase III
convincentes
-
46
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.4 El sistema GRADE, utilizado por la Surviving sepsis
campaing: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008.
Evaluar la calidad de la evidencia.
Calidad de la
evidencia
Diseo de
estudio
Disminuir SI Aumentar SI
Alta
(A)
Ensayo clnico
aleatorizado.
Mala calidad de la
planificacin y ejecucin de los ensayos clnicos aleatorizados que
sugieran
alta probabilidad de sesgo.
Asociacin: Evidencia de una
5
posibilidad de sesgos.
Moderada (B)
Ensayo clnico aleatorizado
degradados o estudios observacionales
actualizados.
Inconsistencia de los resultados (incluido los
problemas con los anlisis de subgrupos).
Gradiente dosis respuesta.
Baja
(C)
Estudios
observacionales bien realizados.
Evidencia indirecta
(diferentes de la poblacin, intervencin, control,
resultados, comparacin).
Todos los posibles confusores
podran haber reducido el efecto observado.
Muy baja (D)
Cualquier otra evidencia.
Imprecisin de los resultados.
Alta probabilidad de sesgo de informacin.
-
47
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.2.5 Sstema NICE (National Institute for Clinical
Excellence)
Niveles de Evidencia
1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos aleatorizados
o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de
sesgos.
1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con
bajo riesgo de sesgos.
1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con
alto riesgo de sesgos
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de
casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relacin sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados,
con bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la
relacin sea causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de
casos
4 Opinin de expertos
Grados de recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio
categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la
poblacin diana, o Una revisin sistemtica o un ensayo clnico
aleatorio o un volumen de evidencia con
estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a
la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciacin de NICE
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de
2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o Extrapolacin de estudios
calificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de
2+, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que
demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o Extrapolacin de estudios calificados como 2++.
D Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o Consenso
formal
PBP Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la
mejor prctica basado en la experiencia del grupo que elabora la
gua
IP Recomendacin a partir del manual para procedimientos de
intervencin de NICE
-
48
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.3.1 Algoritmo para el diagnstico de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos
inmunocompetentes.
Sospecha Clnica de Meningitis Bacteriana Aguda
Adquirida en la Comunidad
Datos de Hipertensin
Intracraneal o Inestabilidad
hemodinmica?
Realizar TAC de encfalo y
valorar ingreso a Terapia
Intensiva
(Ver tabla 1)
SI
Realizar Puncin
Lumbar
NO
Lquido
Cefalorraqudeo
compatible con
meningitis bacterina
aguda?
Anlisis de
Lquido
Cefalorraqudeo
(Ver cuadro 1)
Diagnstico
diferencial
(Ver cuadro 1)
Pruebas de
diagnstico
complementario
(Ver tabla 2)
NO SI
5. Anexos 5.3 Algoritmos
-
49
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5.3.2 Algoritmo de tratamiento para los pacientes con meningitis
aguda adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes.
Sospecha Clnica de Meningitis Aguda
Adquirida en la Comunidad
Meningitis Bacteriana
Aguda?
Diagnstico
diferencial
(Ver cuadro 1)
NO
Iniciar Tratamiento
Antimicrobiano
Emprico
(Ver cuadro 2)
SI
Paciente
candidato a
esteroides?
No administrar
esteroides
NO
Administrar
esteroides
(Ver tabla 3)
SI
Paciente con choque sptico,
sepsis grave, meningococcemia y/o
estado convulsivo?
Continuar
tratamiento en
hospitalizacin
NO
Tratamiento
adyuvante
(Ver cuadro 3)
SI
Continuar
tratamiento en
Terapia intensiva
-
50
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5. Anexos 5.4 Tablas
-
51
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
5. Anexos 5.5 Cuadros
-
52
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
-
53
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la meningitis aguda
bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes
adultos inmunocompetentes.
1. Beek DV, Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma J,
Vermeulen M. Clinical Features
and Prognosis Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N
Engl J Med 2004; 351: 1849-
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2. Chaudhuri A, Martin PM, Kennedy PG, Seaton RA, Portegies P,
Bojar M, et al. EFNS
guideline on the management of community-acquired bacterial
meningitis: report of an
EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children
and adults. European
Journal of Neurology 2008, 15: 649 659.
3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke
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sepsis campaing: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care med 2008; 36:296-327
4. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schunemann HJ.
Guas de la prctica
clnica basadas en evidencias del American College of Chets
Physicians (8` edicin). CHEST
2008; 133:71s/105s.
5. Schut ES. Community-acquired bacterial meningitis in adults.
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6. Singapore Ministry of Health. Use of antibiotics in adults.
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7. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The
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nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect
Dis
2002;35:46 52.
8. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL,
Schel