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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA
TEMA
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LITIASIS RENAL EN
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO”
AUTOR
MD. SARA JOHANNA OCHOA GUEVARA
TUTOR
DR. JOSÉ CAMILO LOPEZ ESTRELLA
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
II
DEDICATORIA
“Dedico este trabajo a todos los pacientes quienes transitaron en mi vida profesional y me
ayudaron a formar como ser humano y médico. A todos quienes conocí a lo largo de mi
formación académica. Aquellos cuyos casos clínicos han cimentado esta investigación, a
mis maestros y colegas cuya experiencia reforzó el análisis y los resultados propuestos”.
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi pareja, a mis padres, hermanos y familia en general, a mis amigos
y a todos los docentes que con su sabiduría, conocimiento y apoyo, motivaron a
desarrollarme como persona y profesional. A la Universidad de Guayaquil y al
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
IV
RESUMEN
Antecedentes: La frecuencia de nefrolitiasis en pacientes con
Hiperparatiroidismo primario es variable dependiente del ámbito geográfico y los
factores de riesgo son aún poco claros.
Objetivo: Identificar los factores que incrementan el riesgo de nefrolitiasis entre
la población con hiperparatiroidismo primario.
Metodología: Se realizó un estudio transversal en el que se incluyeron de manera
no aleatoria 22 pacientes con nefrolitiasis y 70 sin esta patología atendidos entre el
1 de enero de 2015 a 31 diciembre de 2018 en el hospital Teodoro Maldonado
Carbo.
Resultado: La frecuencia de litiasis renal en pacientes con HPTP fue del 24%.
Los adultos jóvenes fueron más numerosos entre pacientes con litiasis (40,9% vs
10%: P 0,001; OR 2,889: IC95% 1,070 – 7,797). Los pacientes que tenían litiasis
eran mayormente varones (45,5% vs 17,1%: P 0,007; OR 4,027; IC95% 1,417 –
11,445). La obesidad fue mayor entre pacientes con litiasis (50% vs 25,7%; P
0,032). La insuficiencia renal pareció proteger contra el desarrollo de litiasis
(9,1% vs 30%: P 0,048; OR 2,33; IC95% 0,050 – 1,089). El uso de tratamiento
nutricional con vitamina D activa, pareció proteger del desarrollo de litiasis renal
(22,7% vs. 52,9%: P 0,013; OR 0,262; IC95% 0,87 – 0,790). Los pacientes
adultos jóvenes tuvieron un mayor riesgo de litiasis renal (40,9% vs. 10%: P
0,001; OR 6,231; IC95% 1,965 – 19,76). – 1,681)
Conclusión: La frecuencia de litiasis renal entre pacientes con HPTP es alta y el
desarrollo de litiasis renal en esta población es multifactorial
Palabras Clave: Hiperparatiroidismo. Litiasis Renal. Epidemiología. Riesgo
V
ABSTRACT
Background: The prevalence of nephrolithiasis in patients with primary
hyperparathyroidism is variable depending on the geographic scope and the risk
factors are still unclear.
Objective: To identify the factors that increase the risk of nephrolithiasis among
the population with primary hyperparathyroidism.
Methodology: A cross-sectional study was carried out in which 22 patients with
nephrolithiasis and 70 without this pathology treated between January 1, 2015 and
December 31, 2018 were included in the Teodoro Maldonado Carbo hospital.
Result: The prevalence of renal lithiasis in patients with PHPT was 24%. Young
adults were more numerous among patients with lithiasis (40.9% vs. 10%: P
0.001; OR 2,889: 95% CI 1,070 - 7,797). The patients who had lithiasis were
mostly male (45.5% vs. 17.1%: P 0.007; OR 4.027; 95% CI 1.417 - 11.445).
Obesity was higher among patients with lithiasis (50% vs. 25.7%; P 0.032). Renal
insufficiency seemed to protect against the development of lithiasis (9.1% vs.
30%: P 0.048; OR 2.33; 95% CI 0.050 - 1.089). The use of nutritional treatment
with active vitamin D seemed to protect against the development of renal lithiasis
(22.7% vs. 52.9%: P 0.013; OR 0.262; 95% CI 0.87 - 0.790). Young adult patients
had an increased risk of renal lithiasis (40.9% vs. 10%: P 0.001; OR 6.231; 95%
CI 1.965-19.76). - 1,681)
Conclusion: The prevalence of renal lithiasis among patients with PHPT is high
and the development of renal lithiasis in this population is multifactorial.
Keywords: Hyperparathyroidism. Nephrolithiasis. Epidemiology. Risk
VI
TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPÍTULO I. EL PROBLEMA. ............................................................................ 3
1.1. Determinación del Problema........................................................................ 3
1.2. Pregunta de Investigación. ........................................................................... 4
1.3. Justificación.................................................................................................. 4
1.4. Viabilidad. .................................................................................................... 4
1.5. Objetivos. ..................................................................................................... 5
1.5.1. General. ................................................................................................. 5
1.5.2. Específicos. ........................................................................................... 5
1.6 Hipótesis........................................................................................................ 5
1.6.1 Enunciado............................................................................................... 5
1.6.2 Variables ................................................................................................ 5
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO. ...................................................................... 7
2.1. Teorías Generales......................................................................................... 7
2.1.1 Hiperparatiroidismo Primario ................................................................ 7
2.1.2 Nefrolitiasis en Hiperparatiroidismo Primario..................................... 10
2.2 Teorías sustantivas ...................................................................................... 12
Factores de riesgo de Nefrolitiasis en Hiperparatiroidismo Primario........... 12
2.3 Referentes Empíricos .................................................................................. 13
CAPÍTULO III MATERIAL Y MÉTODOS. ...................................................... 15
3.1. Materiales. .................................................................................................. 15
3.1.1. Lugar De Investigación. ...................................................................... 15
3.1.2. Período de investigación. .................................................................... 15
3.1.3. Recursos Utilizados............................................................................. 15
3.1.4. Universo y muestra. ............................................................................ 16
3.2. Métodos...................................................................................................... 17
3.2.1. Tipo De Investigación. ........................................................................ 17
3.2.2. Diseño De Investigación. .................................................................... 17
3.2.3. Operacionalización De Las Variables. ............................................... 17
3.2.5 Aspecto Ético y Legal. ......................................................................... 19
3.2.7 Cronograma De Actividades ................................................................ 21
VII
CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................ 22
4.1 Resultados ................................................................................................... 22
4.2 Discusión..................................................................................................... 31
CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................... 34
5.1 Conclusiones ............................................................................................... 34
5.2 Recomendaciones........................................................................................ 36
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 37
ANEXOS .............................................................................................................. 41
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 3-1: Recursos Humanos .............................................................................. 15
Tabla 3-2: Recursos Materiales............................................................................. 15
Tabla 3-3: Recursos Económicos.......................................................................... 16
Tabla 3-4: Costo Total de la Investigación ........................................................... 16
Tabla 3-5.1: Matriz de operacionalización de variables ....................................... 18
Tabla 3-5.2: Matriz de operacionalización de variables ....................................... 19
Tabla 3-6: Distribución de las actividades en el cronograma de GANT .............. 21
Tabla 4-1: Caracterización de la población de pacientes con hiperparatiroidismo
incluidos en la investigación ................................................................................. 25
Tabla 4-2: Caracterización endócrina y bioquímica de los pacientes con
hiperparatiroidismo incorporados al estudio ......................................................... 26
Tabla 4-3: Factores de riesgo de litiasis renal en pacientes con hiperparatiroidismo .... 27
Tabla 4-3.1: Factores de riesgo de litiasis renal en pacientes con hiperparatiroidismo. 28
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 4-1: Prevalencia de litiasis renal en pacientes con hiperparatiroidismo
atendidos en el hospital Teodoro Maldonado Carbo. Periodo 2015 – 2018 ......... 24
Gráfico 4-2: Estimación de la intensidad del riesgo de los factores de riesgo con el
evento de litiasis renal, en pacientes con hiperparatiroidismo primario ............... 29
X
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de datos....................................................... 42
Anexo 2: Base de datos ......................................................................................... 43
1
INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es el tercer trastorno endocrino
más común en Occidente después de la diabetes mellitus y los trastornos de la
tiroides. Las manifestaciones renales de HPTP incluyen nefrolitiasis,
nefrocalcinosis, azotemia, hipercalciuria y acidosis metabólica hiperclorémica.
La litiasis renal se presentará en casi la mitad de estos pacientes y la
afectación renal se evidenciará en aproximadamente dos tercios de estos. Dada la
variabilidad en la presentación de HPTP por ubicación geográfica, los datos de
prevalencia sobre nefrolitiasis no son generalizables. Tampoco, los factores de
riesgo para la formación de cálculos en HPTP, tanto sintomáticos como ocultos,
están muy poco claros, aunque se piensa que la etiología es multifactorial
Con el cambio en el paradigma que requiere la detección de nefrolitiasis
oculta en todos los pacientes con HPTP sin historial clínico de cálculos, se
necesitaba información sobre los factores de riesgo asociados con la litiasis
renal. Por ese motivo, se presentó la propuesta de un estudio para identificar los
factores de riesgo de desarrollar litiasis renal en pacientes con esta patología
atendidos en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. La identificación de esta
información eran fundamental ya que proporcionaba información valiosa sobre la
fisiopatología de los cálculos en el HPTP y también podrían ayudar a seleccionar
a los pacientes con mayor probabilidad de tener nefrolitiasis.
Los resultados que se presentan a continuación, pues son un gran aporte en
este sentido ya que muestran que los factores tradicionalmente pensados como
causa de nefrolitiasis entre pacientes con HPTP como son las alteraciones
endocrinas y bioquímicas especialmente en lo que tiene que ver con el
metabolismo del calcio, son los que estarían de manera preponderante liderando la
asociación del riesgo. Sin embargo, los hallazgos del presente estudio son muy
2
claros en este sentido y muestran que estos factores no son fundamentales y que al
parecer características de los pacientes relacionados con el peso, la edad y el sexo
juegan un rol fundamental en el desarrollo de esta complicación. De la misma
manera se señala la importancia del tratamiento profiláctico con suplementación
nutricional rica en vitamina D para evitar la nefrolitiasis en estos pacientes.
3
CAPÍTULO I.
EL PROBLEMA.
1.1. Determinación del Problema.
La litiasis renal es un problema de salud importante, con un riesgo de
urolitiasis en el transcurso de la vida del 12% en hombres y del 6% en mujeres
(Rowlands et al., 2013). Actualmente se sabe que varios factores sistémicos
desempeñan un papel importante en la formación de cálculos renales; de hecho, la
prevalencia informada de nefrolitiasis en HPTP varía del 10% al 70%. El 75% de
estos pacientes tendrá alguna complicación como causa de la litiasis renal. Aún
con la detección temprana de hoy en día se estima que el 7% de los pacientes con
HPTP sufrirán de urolitiasis. (Misgar et al., 2019) HPTP es el tercer trastorno
endocrino más común en Occidente después de la diabetes mellitus y trastornos de
la tiroides. En general, aproximadamente el 1% de los adultos tienen HPTP en
Occidente, y esta cifra aumenta a 2% en personas mayores de 55 años.
Actualmente es una enfermedad asintomática con manifestaciones clásicas solo en
el 2% de los casos (Misgar et al., 2016) .
En países en vías de desarrollo como el Ecuador el HPTP aún se
diagnostica de manera poco frecuente y es una enfermedad manifiestamente
sintomática con expresiones esqueléticas, musculares y renales. En el hospital
Teodoro Maldonado Carbo, anualmente son diagnosticados un promedio de 35
pacientes con HPTP. Aproximadamente 12 de estos pacientes desarrollarán
nefrolitiasis y 8 de los afectados con esta patología tendrán algún tipo de
alteración de la función renal.
4
1.2. Pregunta de Investigación.
¿Cuáles son los factores que determinan un mayor riesgo de nefrolitiasis
en pacientes con hiperparatiroidismo primario?
1.3. Justificación
Una tendencia hacia un diagnóstico más temprano del HPTP y el
tratamiento posterior de una enfermedad más leve, logra que disminuya el número
de pacientes con esta patología y la disminución de la formación de cálculos
renales concurrentes. Por lo tanto es de suma importancia identificar aquellos
pacientes con mayor riesgo de desarrollar urolitiasis.
La identificación de grupos de riesgo de urolitiasis entre pacientes con
HPTP es fundamental, justo cuando existe una tendencia mundial a que esta
patología se transforme en una enfermedad asintomática en el 98% de los casos.
Debido a la gran variabilidad geográfica del HPTP en relación a la
prevalencia y a los factores de riesgo, es de suma importancia establecer cuál es la
realidad de la población de afiliados que es atendida en el hospital Teodoro
Maldonado Carbo
1.4. Viabilidad.
El estudio es de carácter descriptivo y en tal virtud no requiere una
inversión importante de recursos lo que hace posible su ejecución, desarrollo y
finalización. Por otro lado, el sistema informático AS400 que gestiona las
historias clínicas en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, facilita el acceso a
datos fiables y ordenadamente recopilados por cronología lo que facilita la
realización del estudio.
El estudio ha sido sugerido por la Jefatura de Endocrinología y por lo tanto
se cuenta con todo el apoyo de sus directivos para su ejecución en esta área
hospitalaria. Además, esto asegura las gestiones necesarias para la aprobación
5
previo a la ejecución de la investigación cuando se realicen las gestiones con la
Dirección General de Docencia
1.5. Objetivos.
1.5.1. General.
Identificar los factores que incrementan el riesgo de nefrolitiasis entre la
población con hiperparatiroidismo primario atendida en el hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
1.5.2. Específicos.
Caracterizar a la población de estudio
Establecer la prevalencia de los factores de riesgo entre pacientes con HPTP y
nefrolitiasis en relación a los pacientes con la patología que no la
desarrollaron.
Estimar la existencia y la intensidad de asociación entre los factores de riesgo
y el desarrollo de nefrolitiasis entre los pacientes con HPTP
1.6 Hipótesis
1.6.1 Enunciado
Los factores bioquímicos son los que producen la mayor elevación del
riesgo de nefrolitiasis entre la población con hiperparatiroidismo primario
atendida en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
1.6.2 Variables
Variable Independiente
Factor de riesgo (Sexo masculino, Obesidad, Hipercalcemia,
Hiperfosfatemia, Hipercalciuria, Fosfaturia, Incremento de la vitamina D,
Incremento de la HPT)
6
Variable Dependiente
Desarrollo de litiasis.
Variable Interviniente
Edad
Sexo
IMC
Patología concomitante
Concentración promedio de HPT
Concentración Promedio de Calcio
Concentración de Calciuria
Nivel Sérico Promedio de Vitamina D
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO.
2.1. Teorías Generales
2.1.1 Hiperparatiroidismo Primario
Epidemiología
El HPTP es un trastorno generalizado del metabolismo del calcio
resultante de niveles anormalmente altos de calcio sérico y un aumento del nivel
de hormona paratiroidea HPT. El HPTP es la causa más común de hipercalcemia
en pacientes ambulatorios y tiene una incidencia de aproximadamente 25 casos
por cada 100,000 personas en la población general. La incidencia aumenta con la
edad y el HPHP es cuatro veces más común en mujeres que en hombres (Khan et
al., 2017).
Etiología
La mayoría de los casos de HPTP son causados por una glándula
paratiroidea agrandada (80% -89%). La afectación multiglandular es menos
frecuente y puede asociarse con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple
MEN I (hiperparatiroidismo, adenomas hipofisarios y tumores neuroendocrinos
pancreáticos) y MEN IIa (cáncer medular de tiroides, hiperparatiroidismo y
feocromocitoma) (Marchini et al., 2018; Walker et al., 2012).
Clínica
Tradicionalmente, los pacientes con HPHP sintomáticos presentaban una
variedad de trastornos que incluían cálculos renales recurrentes, osteopenia,
hipertensión, enfermedad de úlcera péptica, cambios en el estado mental y
8
fatiga. Sin embargo, el paciente moderno a menudo se denomina "asintomático" y
no tiene manifestaciones somáticas de la enfermedad. Dichos pacientes pueden,
de hecho, presentar síntomas neurocognitivos vagos o una calidad de vida alterada
(dolor, fatiga, depresión, etc.) que pueden no ser reconocidos como asociados con
HPTP.
Hiperparatiroidismo sintomático
Clásicamente, el HPTP se diagnosticó solo después de que los pacientes
presentaban síntomas avanzados. El clásico de "piedras, huesos, gemidos y
gemidos" todavía se aplica a un pequeño porcentaje de estos pacientes
(<20%). Los pacientes con esta enfermedad pueden presentar múltiples signos y
síntomas somáticos, como nefrolitiasis (generalmente cálculos de oxalato de
calcio o fosfato de calcio), enfermedad de úlcera péptica, resorción ósea extensa
(reducción de la densidad ósea cortical con preservación de la densidad ósea
esponjosa), pancreatitis, debilidad muscular proximal y cambios en el estado
mental. La crisis hipercalcémica es ahora rara (Khan et al., 2017; Parks, Coe,
Evan y Worcester, 2009; Suliburk y Perrier, 2007).
Hiperparatiroidismo asintomático
El advenimiento de los analizadores automáticos de suero en laboratorio
en la década de 1960 permitió la detección de lo que entonces se consideraba
hipercalcemia asintomática, y la incidencia de HPTP aumentó cinco veces durante
las siguientes dos décadas. De hecho, hoy en día el primer signo de HPTP es con
frecuencia un valor elevado de calcio sérico en una evaluación bioquímica de
rutina. Una historia detallada puede revelar una variedad de vagas afecciones
neurocognitivas que incluyen depresión, fatigabilidad fácil, debilidad muscular
proximal, letargo y una sensación general de embotamiento. La naturaleza de
estas quejas no cuantificables hace que la presentación de la enfermedad sea
difícil de evaluar, sin embargo, estos son ahora los síntomas más comunes de
presentación de HPTP. Este grupo de pacientes modernos con HPTP ha sido
denominado "asintomático" (Tay et al., 2018).
9
Más del 80% de los pacientes con HPTP contemporáneos se consideran
"asintomáticos" en el momento del diagnóstico. Dado que esta patología tiene su
mayor incidencia entre la sexta y séptima década de la vida, las quejas de los
pacientes pueden ser fácilmente desestimadas como parte del proceso normal de
envejecimiento, la menopausia o incluso la fibromialgia. Sin embargo, varios
estudios han verificado una mejora significativa en la calidad de vida de los
pacientes asintomáticos con HPTP después de la paratiroidectomía. Además del
aumento de la supervivencia, numerosos estudios demuestran una mejora en el
riesgo cardiovascular, la detención de la insuficiencia renal en curso y el aumento
de la densidad ósea, incluso en pacientes con osteoporosis manifiesta. La
cognición a menudo mejora, lo que puede tener un profundo impacto en la calidad
de vida (Tay et al., 2018).
Diagnóstico
Es importante tener en cuenta que la gravedad de la hipercalcemia no está
directamente relacionada con la gravedad de los síntomas en el HPTP. Al evaluar
a un paciente posiblemente con esta enfermedad, el diagnóstico diferencial
incluye todos los trastornos que pueden causar hipercalcemia. Además de la
HPTP, la malignidad es la segunda causa más frecuente de hipercalcemia en la
población general. Otras causas de hipercalcemia incluyen sarcoidosis, ingesta de
litio, uso de diuréticos, tamoxifeno, síndrome de álcali de la leche, deficiencia de
vitamina D, aumento de la ingesta de calcio, insuficiencia suprarrenal y
tirotoxicosis (Walker y Silverberg, 2018).
El diagnóstico se puede realizar más simplemente por la presencia de un
aumento en el nivel de calcio sérico junto con un nivel de HPT intacto
inadecuadamente elevado. Este ensayo, conocido como "prueba de dos sitios",
reconoce la molécula de HPT de 84 aminoácidos completa e incorpora dos
anticuerpos diferentes que se unen a sitios únicos en la molécula de este tipo de
hormona, formando un sándwich que distingue la molécula de HPT intacta de la
proteína relacionada a la HPT. El ensayo posee una excelente especificidad y
sensibilidad, y rara vez da falsos positivos. Los tumores no paratiroideos que
producen HPT son extremadamente raros, pero los ejemplos pueden incluir
10
tumores ováricos, timomas y cáncer de pulmón de células pequeñas. El médico
también debe realizar un historial cuidadoso para asegurarse de que el paciente no
esté tomando diuréticos de litio o tiazida, ya que pueden confundir las pruebas
bioquímicas. Los criterios combinados de aumento de calcio y aumento
inadecuado de HPT sin factores de confusión tienen una sensibilidad y
especificidad que se aproximan al 95% para diagnosticar el HPTP clásico (Walker
y Silverberg, 2018).
2.1.2 Nefrolitiasis en Hiperparatiroidismo Primario
Generalidades
Muchos factores pueden contribuir a la nefrolitiasis, ureterolitiasis o
nefrocalcinosis. Sin embargo, también existen factores protectores. Se cree que el
factor principal detrás de las calcificaciones es el aumento de la excreción de
calcio en la orina. Sin embargo, otros factores también pueden contribuir a la
deshidratación y los efectos de los niveles altos de calcio (Vestergaard, 2015).
Epidemiología
La prevalencia de cálculos renales en el hiperparatiroidismo primario se ha
informado a partir de estudios antiguos. En series más recientes, en las que se
realizó un tamizaje de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático, se
observó una prevalencia del 25% (IC 95%: 19-31%) de nefrocalcinosis (10%) y /
o nefrolitiasis (15%). (Vestergaard, 2015)Se puede observar un mayor riesgo de
eventos clínicos de cálculos renales tan pronto como 10 años antes del diagnóstico
de hiperparatiroidismo primario. Esto sería indicativo de que la enfermedad podría
haber estado presente muchos años antes de su diagnóstico. Se observa un
aumento significativo en la presencia de eventos renales de cálculos renales en el
tiempo que lleva al diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Sin embargo,
esto está sesgado por el hecho de que los eventos de cálculos renales conducen al
diagnóstico de la enfermedad. Después del tratamiento quirúrgico, el riesgo de
eventos de cálculos renales recurrentes se presenta gradualmente, posiblemente
como resultado de infecciones, estenosis de uréter, etc. Aunque la enfermedad del
11
hiperparatiroidismo primario todavía puede determinar la aparición de nuevos
eventos de litiasis (Chauhan, Gittoes y Geberhiwot, 2016; Vestergaard, 2015).
Fisiopatología
Una elevación de la carga de calcio filtrado en el glomérulo aumenta
proporcionalmente con el grado de hipercalcemia sérica. La hipercalciuria es uno
de los factores evidentes en la compleja fisiopatología de la formación de cálculos
renales. La mayoría de los cálculos renales en pacientes con HPTP están
compuestos de oxalato de calcio, aunque la orina ligeramente alcalina puede
favorecer la precipitación de los cálculos de fosfato de calcio. Los formadores de
cálculos tienen más probabilidades de ser hipercalciúricos, pero menos de un
tercio de los pacientes hipercalciúricos con HPTP desarrollan cálculos renales. En
la actualidad, no es posible predecir confiablemente qué pacientes HPTP
asintomáticos desarrollarían una nueva aparición de nefrolitiasis, según las
mediciones bioquímicas en sangre u orina (incluida la hipercalciuria) (Lila et al.,
2012).
La edad joven, el sexo masculino y una elevación de la 1,25 (OH) 2 D se
han asociado con un mayor riesgo de cálculos renales. Se plantea la hipótesis de
que a una edad más joven, existe una masa renal relativamente más viable y, por
lo tanto, una menor cantidad de fósforo sérico. Ambos factores conducen a niveles
relativamente más altos de 1,25 (OH) 2 D, lo que lleva a un aumento de la
absorción intestinal de calcio (hipercalciuria absorbente). Los pacientes HPTP
(variantes más leves) tienen un IMC mayor en comparación con la población
general. La obesidad per se esta asociada con una mayor excreción de oxalato
urinario, ácido úrico, sodio y fosfato; Por lo tanto, puede estar contribuyendo a la
formación de cálculos renales. Esto, es otra especulación. La hipótesis de la fuga
renal de calcio se deriva de la observación del riesgo sostenido (por encima de la
línea de base) para la formación de cálculos renales, después de una cirugía
exitosa de HPTP. El trastorno mineral propuesto, es decir, una fuga de calcio renal
es el precursor básico para el exceso de HPT y, por lo tanto, el bajo contenido de
fósforo en suero. Esta fisiopatología persiste después de la cirugía y también el
riesgo de cálculos renales. El polimorfismo en el gen CaSR se asocia con el riesgo
12
de cálculos renales en general. El haplotipo AGQ tiene un riesgo 3.8 veces mayor
de desarrollar cálculos renales (Applewhite y Schneider, 2014; Julka, Gupta y
Srivastava, 2012; Lila et al., 2012).
Tratamiento
Las directrices actuales enfatizan el hiperparatiroidismo primario en
presencia de cálculos renales. La evidencia actual solo sugiere una disminución
gradual en los eventos de cálculos renales después de la cirugía. En realidad, la
cirugía no reduce el riesgo de cálculos renales en comparación con los casos no
tratados quirúrgicamente. El tratamiento debe ser adaptado en casos individuales
(Vestergaard, 2015).
2.2 Teorías sustantivas
Factores de riesgo de Nefrolitiasis en Hiperparatiroidismo Primario
En el HPTP, el calcio se reabsorbe desde el esqueleto a través de los
efectos de la hormona paratiroidea (HPT) en los osteoclastos. Sin embargo, una
mayor captación de calcio en el intestino también puede activar una alfa-
hidroxilasa, que aumenta los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D, que a su vez
puede aumentar la absorción intestinal. La absorción de calcio contribuye así a la
carga de calcio en el riñón. En el riñón, la HPT puede aumentar la reabsorción de
calcio, pero la HPT solo funciona a través de la estimulación de la TRPv5 en el
túbulo distal. El aumento de la filtración de calcio en el glomérulo puede
aumentar la absorción de calcio en los túbulos, lo que conduce a un aumento de la
relación de eliminación de creatinina / excreción de calcio (Coe, Evan, Worcester
y Lingeman, 2010; Vestergaard, 2015; Walker et al., 2014).
En circunstancias normales, el calcio plasmático total es alrededor de 2.20-
2.55.mol / l con un calcio de plasma ionizado de 1.18-1.32mmol / l. Esto se debe a
que aproximadamente el 50% del calcio total es "libre". El calcio se filtra en el
glomérulo y otros iones. La excreción total diaria es de alrededor de 249.mg en la
orina. Esto puede incrementarse hasta alrededor de 400 a 1000mg por día. Esto se
produce por una menor reabsorción y una mayor producción de orina. En el
13
hiperparatiroidismo primario moderado, la excreción sería de 515mg por día.
Como la HPT aumenta la reabsorción de calcio y la excreción de fosfato en el
riñón. El aumento de la carga de fosfato puede inclinar el equilibrio de la
cristalización, lo que lleva a la formación de cristales en la orina en caso de
deshidratación (Evan et al., 2008; Vestergaard, 2015; Walker et al., 2012).
En el HPTP los fosfatos pueden obtenerse localmente y, por lo tanto,
conducir a la precipitación. Otros factores como el oxalato, el magnesio, el sodio,
varias proteínas, el pH, las bacterias en la orina y la concentración de orina
también pueden contribuir a eventos de cálculos renales. Se ha señalado un efecto
de la obesidad sobre la hipercalciuria y los cálculos renales en el
hiperparatiroidismo primario. Esta relación puede ser particularmente interesante
ya que los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienden a pesar más que la
población general (Vestergaard, 2015; Walker et al., 2014).
2.3 Referentes Empíricos
Una investigación efectuada por Assadipour y colegas (2019) para
identificar a los pacientes con HPTP que están en riesgo de daño esquelético y del
órgano terminal renal en el que siguieron 9.485 pacientes encontró que el 10%
tenía nefrolitiasis. Entre los pacientes con hiperparatiroidismo primario clásico, la
progresión no se relacionó con el grado de hipercalcemia (calcio> 11.5 mg / dL,
cociente de riesgo 1.03, intervalo de confianza del 95% 0.85-1.25; 11.1-11.5 mg /
dL, HR 1.07, intervalo de confianza del 95% 0.93-1.23; 10.5-11.0 mg / dL =
referencia). Pacientes con HPTP no clásico tuvieron un riesgo menor de
progresión (calcio> 11.5 mg / dL, índice de riesgo 0.68, intervalo de confianza del
95% 0.50-0.94; 11.1-11.5 mg / dL, índice de riesgo 0.68 , Intervalo de confianza
del 95%: 0.56-0.82; 10.5-11.0 mg / dL, cociente de riesgo 0.66, intervalo de
confianza del 95%: 0.59-0.74). El daño al órgano terminal se desarrolló antes o
dentro de los 5 años del diagnóstico en el 62% de los pacientes.
En un estudio transversal realizado mediante encuesta a la población
española, Arias y colegas (2017) examinaron la relación entre las variables
sociodemográficas, ciertos factores de riesgo y las enfermedades crónicas y
14
la litiasis renal. Encontraron una prevalencia global de litiasis renal del 15% (IC
95% 14.5-15.5). Por medio del análisis multivariado, las variables que mostraron
una fuerte relación estadística con la presencia de litiasis renal fueron:
edad avanzada (61-65 años; OR = 1.39; IC 95% 1.06-1.80), clase social alta (OR
= 1.98; IC 95% 1.29-2.62), antecedentes familiares de litiasis renal (OR = 2.22; IC
95% 1.88-2.65), presión arterial alta (OR = 1.68; IC 95% 1.39-2.02) y sobrepeso /
obesidad (OR = 1.31; IC del 95%: 1.12-1.54). Se observó una correlación entre
la litiasis renal. y temperaturas medias anuales (r = 0,59; p = 0,013).
Una investigación efectuada por Bargren y colegas (2011) para determinar
si la gravedad de las anomalías bioquímicas preoperatorias (calcio, hormona
paratiroidea, niveles de vitamina D) se correlacionaba con la sintomatología en
pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hiperparatiroidismo primario.
Para esto siguieron 229 pacientes consecutivos con hiperparatiroidismo primario.
El 34% tenía una base de calcio ≥ 11,2 mg / dL, pero en comparación con
pacientes con calcio <11,2 mg / dL, solo la incidencia de nefrolitiasis fue más
frecuente en aquellos pacientes con hipercalcemia significativa (18% frente a 9%,
p = 0,04). Los pacientes analizados en base a la hormona paratiroidea y los niveles
de vitamina D no mostraron diferencias significativas en la presentación de los
síntomas.
15
CAPÍTULO III
MATERIAL Y MÉTODOS.
3.1. Materiales.
3.1.1. Lugar De Investigación.
El presente trabajo de investigación ser desarrolló en el Hospital del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”, ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil – Ecuador, en la parroquia
Ximena. El complejo hospitalario se ubica entre las calles, Av. 25 de Julio y
Ernesto Albán.
3.1.2. Período de investigación.
1 de enero de 2015 a 31 diciembre de 2018.
3.1.3. Recursos Utilizados.
Tabla 3-1: Recursos Humanos
Cód
igo
Rubro
Can
tida
d
Cos
toU
nita
rio
Cos
toT
otal
($)
01 Personal01.1 Estadígrafo 1 $ 500,000 $ 500,00
Total $ 500,00
Tabla 3-2: Recursos Materiales
Cód
igo
Rubro
Can
tida
d
Cos
toU
nita
rio
Cos
toT
otal
($)
16
02 Materiales y Suministros02.1 Hojas A4 75 g. (Xerox) 1000 $ 0,007 $ 7,0002.2 Pendrive 1 $ 12,000 $ 12,0002.3 Esferográficos 4 $ 0,350 $ 1,4002.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 65,000 $ 65,0002.5 Cartucho Tinta color 1 $ 69,000 $ 69,00
Total $ 154,40
Tabla 3-3: Recursos Económicos
Cód
igo
Rubro
Can
tida
d
Cos
toU
nita
rio
Cos
toT
otal
($)
03 Servicios03.1 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,0003.2 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,0003.3 Revisión Antiplagio 1 $ 15,000 $ 15,0003.4 Gastos varios (10%) 1 $ 16,080 $ 16,08
Total $ 56,08
Tabla 3-4: Costo Total de la Investigación
Código Rubro Costo Total($)
03.0 Personal $ 500,0001.0 Materiales y suministros $ 154,4002.0 Servicios $ 56,08
Total $ 710,48
3.1.4. Universo y muestra.
Universo
Pacientes con HPTP atendidos en el Hospital del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”. La población de estudio debió cumplir con los siguientes
criterios de selección:
Criterios de inclusión
Atención en el periodo de estudio
Diagnóstico Definitivo
17
Criterios de exclusión
Diagnóstico preliminar.
Antecedentes de otras causas de nefrolitiasis.
Enfermedades que pueden causar hipercalcemia (sarcoidosis, ingesta de
litio, uso de diuréticos, tamoxifeno, síndrome de álcali de la leche,
deficiencia de vitamina D, aumento de la ingesta de calcio, insuficiencia
suprarrenal y tirotoxicosis)
Pacientes tomando litio o tiazidas
Tumores no paratiroideos que producen HPT (tumores ováricos, timomas,
cáncer de pulmón de células pequeñas).
Muestra
Debido al tamaño del universo se incluyeron de manera no aleatoria por
conveniencia, toda la población de estudio (n= 92) para formar un grupo de
pacientes con nefrolitiasis (Caso; n= 22) y un grupo sin esta enfermedad (Control,
n= 70), a razón de 1 : 3
3.2. Métodos.
3.2.1. Tipo De Investigación.
Estudio de tipo cuantitativo de nivel relacional, no experimental
3.2.2. Diseño De Investigación.
El estudio fue de tipo observacional, analítico, transversal
3.2.3. Operacionalización De Las Variables.
18
Tabla 3-5.1: Matriz de operacionalización de variables
Variable Indicador Valor Final TipoVariable Independiente
Factores deRiesgo
Presencia de lacaracterísticas
(Sexo masculino,Obesidad,
Hipercalcemia,Hiperfosfatemia,Hiperfosfaturia,Hipercalciuria,
Incremento de lavitamina D,
Incremento de laHPT, Filtración
Glomerularalterada)
*No*Si
NominalDicotómica
Variable DependienteDesarrollo denefrolitiasis
Informe deexamen porimágenes
*Si*No
NominalDicotómica
Variable IntervinienteSexo Características
fenotípicas*Masculino*Femenino
Nominaldicotómica
Edad Intervalo detiempo entre elnacimiento y el
momento deincorporación al
estudio
*0 – 100 años Numéricacontínua
IMC Resultado de laaplicación de la
fórmula
0 – 200 Numéricacontínua
PatologíaConcomitante
Característicasfisiopatológicas
de la enfermedadque acompaña la
patologíaprincipal
*Diabetes*Gota*Falla renal*Otras
CategóricaNominal
Politómica
ConcentraciónPromedio de
HPT
Valor mediosérico queadquiere la
paratohormona
0 – 200 pg / l Numéricacontínua
ConcentraciónPromedio de
Calcio
Valor mediosérico que
adquiere el calcio
0 – 100 mg / dl Numéricacontínua
19
Tabla 3-6.2: Matriz de operacionalización de variables
ConcentraciónPromedio de
Fósforo
Valor mediosérico queadquiere el
Fosforo
0 – 100 mg / dl Numéricacontínua
Calciuriapromedio
Valor medio enorina que
adquiere el calcio
0 – 1000 mg / día Numéricacontínua
Fosfaturiapromedio
Valor medio enorina que
adquiere elfósforo
0 – 1000 mg / día Numéricacontínua
ConcentraciónPromedio deVitamina D
Valor mediosérico queadquiere la
25(OH) vitaminaD
0- 100 nmol / l Numéricacontínua
Filtraciónglomerularestimada
Resultado de laaplicación de la
fórmula
0 – 200 ml / min /1,73 m2
Numéricacontínua
Tratamiento conquelantes de
fósforo
Uso del principioactivo
*Si*No
NominalDicotómica
Tratamientofarmacológica
con derivados devitamina D
activa
Uso del principioactivo
*Si*No
NominalDicotómica
TratamientoNutricional con
derivados devitamina D
activa
Uso del principioactivo
*Si*No
NominalDicotómica
20
3.2.5 Aspecto Ético y Legal.
La investigación se elaboró bajo normativa legal de la Universidad de
Guayaquil. El acceso, uso y difusión de información de pacientes atendidos se
rigió acorde a las normativas éticas y de confidencialidad correspondientes. En
concordancia con la Declaración de Ginebra, la Declaración de Helsisnki y la
Declaración de Londres se garantizó el uso académico de los resultados por lo
cual el trabajo solo se realizó luego de contar con la aprobación de la
Coordinación de Postgrado de la Universidad de Guayaquil.
La investigación con el fin de brindar un aporte teórico veraz garantizó que
todas las fuentes utilizadas como sustento científico de la misma fueron citadas,
mediante la normativa establecida. Además de que se declaró la autenticidad de la
presente investigación por medio del sistema antiplagio a cargo de la institución a
la que se pertenece.
Para la ejecución del presente se contó también con la aprobación del
director de la Coordinación General de Investigación del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo y la aceptación del Jefe de la Unidad Técnica de
Endocrinología.
21
3.2.7 Cronograma De Actividades
Tabla 3-7: Distribución de las actividades en el cronograma de GANT
Actividades 2018 2019
octu
bre
novie
mbr
e
dicie
mbr
e
ener
o
febr
ero
mar
zo
abril
may
o
juni
o
julio
agos
to
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2Elaboración del proyectoCorrecciónEntrega del proyectoRecolección de datosTabulación de datosRevisión de material bibliográficoAnálisis e interpretaciónInforme preliminarEntrega del BorradorElaboración informe definitivoEntrega del informe final
22
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y ANÁLISIS
4.1 Resultados
Un total de 92 pacientes con hiperparatiroidismo, fueron incorporados en el
estudio. El grupo de edad con el mayor número de pacientes incluidos en la
investigación fue el de 50 a 59 años. El 75% de los pacientes con hiperparatiroidismo
tenían 50 años o más. La edad promedio de los casos fue de 57,7 ± 14,1 años, siendo
la menor edad reportada de 22 años y la mayor de 83 años. La litiasis renal fue
diagnosticada en 22 pacientes.
La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo tenían un valor de PTH
> 55. La mayor parte de los casos estudiados tenían un valor normal de calcio
plasmático. Con más frecuencia los pacientes tenían el valor del fósforo plasmático
en niveles normales (77,2%). Con respecto a la calciuria, la mayoría estuvo por sobre
el valor normal (98,9%). Existió una mayor proporción de adultos jóvenes entre los
que presentaron litiasis (40,9% vs 10%; P < 0,05). Entre los pacientes que tenían
litiasis existió una proporción significativamente mayor de varones (45,5% vs 17,1%;
P < 0,05). La presencia de obesidad fue mayor entre los pacientes que presentaron
litiasis (50% vs 25,7%; P < 0,05). En el caso del uso de tratamiento nutricional con
vitamina D activa, este pareció proteger del desarrollo de litiasis renal ya que se
observó 1 caso de litiasis por cada 4 casos entre los que no tenía este tratamiento, esta
disminución del riesgo se mantuvo constante (OR 0,262; IC95% 0,87 – 0,790).
Para este estudio, se recopilaron datos demográficos, comorbilidad índice de
masa corporal (IMC), filtrado glomerular estimado (FGe) mediante MDRD-4, calcio,
fósforo, PTH, 25(OH) vitaminaD, excreción en orina de 24h de calcio y fósforo. De
su historia clínica también se extrajeron datos del tratamiento con derivados de la
vitaminaD activa (paricalcitol y calcitriol) y nutricional (calcifediol), y quelantes del
fósforo (quelantes con calcio, carbonato de lantano y clorhidrato o carbonato de
sevelamer, una vez que estuvo disponible). Las determinaciones bioquímicas se
realizaron mediante métodos automáticos estandarizados. Todas las variables de los
23
parámetros bioquímicos se expresaron y analizaron como el valor basal y como el
valor medio durante el tiempo de seguimiento, especificándose para cada caso. Para
la descripción de las variables categóricas se utilizaron frecuencias simples y
frecuencias relativas. En el caso de las variables numéricas se emplearon media y
desviación estándar. Para el análisis de asociación se empleó la prueba no paramétrica
de X2 de Homogeneidad para las variables categóricas y para las variables numéricas
las pruebas de chi-cuadrado y el Test de Levene, considerándose significativos
valores de P < 0,05. Para estimar la intensidad de la asociación entre los factores que
demostraron asociación estadística, se calculó el Odds Ratio. A continuación, se
informan los principales resultados del estudio.
24
Gráfico 4-1: Prevalencia de litiasis renal en pacientes con
hiperparatiroidismo atendidos en el hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Periodo 2015 – 2018
Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
Un total de 92 pacientes con hiperparatiroidismo fueron incorporados en el
estudio. La litiasis renal fue diagnosticada en 22 pacientes (Gráficos 4-1)
24%
76%
si no
25
Tabla 4-1: Caracterización de la población de pacientes con
hiperparatiroidismo incluidos en la investigación
Características Frecuencia(n= 92)
Porcentaje
Grupos de Edad
20 - 29 2 2.230 - 39 11 12.040 - 49 10 10.950 - 59 25 27.260 - 69 23 25.070 - 79 17 18.580 - 89 4 4.3
SexoMasculino 22 23,9Femenino 70 76,1
Clasificación delíndice de masa
corporal
18,5 - 24,9 24 26.125 - 29,9 39 42.430 - 34,9 22 23.935 - 39,9 3 3.3
> 40 4 4.3Obesidad 29 31.5
Historia familiar de litiasis 2 2.2Patología concomitante 47 51.1
Diabetes 26 28.3Insuficiencia Renal 23 25.0
Gota 2 2.2
Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
El grupo de edad con el mayor número de pacientes incluidos en la
investigación fue el de 50 a 59 años. La mayor parte de los pacientes eran mujeres
(76,1 vs. 23,9). Solo un 26,1% de los pacientes tenían un peso adecuado. La
historia familiar de litiasis solo se informó en el 2,2%. Patología concomitante fue
informada por el 51,1% de los casos. (Tabla 4-1)
26
Tabla 4-2: Caracterización endócrina y bioquímica de los pacientes con
hiperparatiroidismo incorporados al estudio
ParámetrosFrecuencia
(n= 92) Porcentaje
Clasificación PTH< 10 1 1.1
10,0 - 55,0 13 14.1> 55 78 84.8
Clasificación calcio plasmático< 8,5 9 9.8
8,5 - 10,2 56 60.9> 10,2 27 29.3
Clasificación fosfato plasmáticototal
< 2,5 8 8.72,5 - 4,5 71 77.2
> 4,5 13 14.1Clasificación de la calciuria
promedio> 4 91 98.90 - 4 1 1.1
Clasificación de la creatinina< 0,7 13 14.1
0,7 - 1,3 54 58.7> 1,3 25 27.2
Clasificación de la tasa defiltración glomerular
< 90 63 68.590 a 120 26 28.3
> 120 3 3.3Tratamiento farmacológico con derivados de la
vitamina D activa53 57.6
Tratamiento Nutricional con vitamina D activa 42 45.7
Clasificación de vitamina D< 20 35 38.0
20,0 - 40,0 56 60.9> 40 1 1.1
Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo tenían un valor de
PTH > 55. La mayor parte de los casos estudiados tenían un valor normal de
calcio plasmático. Con más frecuencia los pacientes tenían el valor del fósforo
plasmático en niveles normales (77,2%). Con respecto a la calciuria, la mayoría
estuvo por sobre el valor normal (98,9%). En la mayoría la tasa de filtración
glomerular se encontraba elevada (68,5 %). El 57,6% de los pacientes se
encontraba en tratamiento farmacológico con derivados de la vitamina D activa y
el 45,7% lo hacía con nutrición enriquecida con vitamina D activa. La mayor parte
de los pacientes incluidos en la investigación tenían valores de vitamina D en
niveles adecuados (60,9%) (Tabla 4-2).
27
Tabla 4-3: Factores de riesgo de litiasis renal en pacientes con
hiperparatiroidismo
FactorLitiasis Valor
de PSi No
Edad 47.5 ± 12.9 60.9 ± 13.0 .000
Adulto Joven9
(40.90%)7
(10.00%).001
Masculino10
(45.5%)12
(17.1%).007
Historia familiar de litiasis0
(0.0%)2
(2.9%).423
Patología concomitante9
(40.9%)38
(54.3%).274
Obesidad11
(50.0%)18
(25.7%).032
Tasa de filtración glomerularestimada
81.5 ± 35.1 63.9 ± 35.2 .044
Insuficiencia Renal2
(9.1%)21
(30.0%).048
Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
La edad fue mayor entre los pacientes que no presentaron litiasis renal y
esto representó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,001), de
hecho, existió una mayor proporción de adultos jóvenes entre los que presentaron
litiasis (40,9% vs 10%; P < 0,05). Entre los pacientes que tenían litiasis existió
una proporción significativamente mayor de varones (45,5% vs 17,1%; P < 0,05),
La proporción de pacientes con historia de litiasis renal familiar entre los que
presentaron y no cálculos renales fue similar y baja. La presencia de patología
concomitante si bien tuvo una tendencia a ser mayor entre pacientes sin litiasis
renal, no representó diferencia estadísticamente significativa. La presencia de
obesidad fue mayor entre los pacientes que presentaron litiasis (50% vs 25,7%; P
< 0,05). La tasa de filtración glomerular fue mayor entre pacientes con litiasis (P <
0,05), de hecho, la proporción de pacientes con insuficiencia renal fue mayor entre
pacientes sin litiasis renal (P < 0,05).
28
Tabla 4-4.1: Factores de riesgo de litiasis renal en pacientes con
hiperparatiroidismo
Diabetes 4(18.2%)
22(31.4%)
.229
Gota1
(4.5%)1
(1.4%).382
Tratamiento farmacológico conderivados de la vitamina D activa
11(50.0%)
42(60.0%)
.408
Tratamiento Nutricional convitamina D activa
5(22.7%)
37(52.9%)
.013
PTH promedio 321.2 ± 675.4 298.1 ± 462.2 .856Calcio plasmático total promedio 10.2 ± 3.6 11.6 ± 9.3 .492Fosfato plasmático total promedio 3.7 ± 1.0 5.0 ± 9.3 .524
Calciuria promedio 154.6 ± 137.6 133.4 ± 133.0 .519Creatinina 1.4 ± 1.6 2.1 ± 2.7 .276
25 (OH) Vitamina D promedio 24.2 ± 8.7 21.3 ± 7.9 .150Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
Existió una tendencia a que exista una mayor proporción de pacientes con
diabetes entre los pacientes sin litiasis, y esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (P > 0,05). La presencia de gota tuvo una tendencia a ser mayor entre
pacientes con litiasis sin que esta diferencia fuera significativa (P > 0,05). La
proporción de pacientes con tratamiento farmacológico de derivados de la
vitamina D activa fue algo mayor entre pacientes sin litiasis, pero esta diferencia
no fue estadísticamente significativa (P > 0,05). En tratamiento nutricional con
vitamina D activa fue significativamente mayor entre pacientes sin litiasis (P <
0,05). El valor promedio de PTH fue ligeramente mayor entre pacientes con
litiasis, pero esta diferencia no fue significativa. El calcio plasmático tuvo una
concentración similar entre los grupos de estudio (P > 0,05). El fosfato plasmático
fue ligeramente superior entre los pacientes sin litiasis, pero esta diferencia no fue
estadística (P > 0,05). La calciuria fue ligeramente mayor entre pacientes con
litiasis, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa (P > 0,05). El
valor de creatinina tuvo una tendencia a ser ligeramente superior entre pacientes
sin litiasis, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P > 0,05). La
concentración de vitamina D activa fue similar en los 2 grupos por lo que no se
evidenció diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). (Tabla 4-3)
29
Gráfico 4-2: Estimación de la intensidad del riesgo de los factores de riesgo
con el evento de litiasis renal, en pacientes con hiperparatiroidismo primario
Fuente: Base de datosElaborado por: Dra. Sara Ochoa Guevara
Se pudo evidenciar que por cada 3 pacientes con litiasis renal entre
aquellos que tuvieron obesidad se encontró 1 entre los que no tenían obesidad,
esta asociación de la intensidad de riego se mantuvo constante aún en el cálculo
del intervalo inferior (OR 2,889; IC95% 1,070 – 7,797). En el caso del sexo
masculino se pudo observar 4 casos de litiasis renal por cada caso de litiasis renal
entre pacientes de sexo femenino, esta asociación se mantuvo constante aún en el
intervalo inferior (OR 4,027; IC95% 1,417 – 11,445). La presencia de
insuficiencia renal pareció proteger contra el desarrollo de litiasis ya que pareció
observarse aproximadamente 1 caso de litiasis renal entre pacientes con
insuficiencia renal por cada 4 casos entre pacientes sin insuficiencia, sin embargo,
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
Obesidad Masculino Insuficiencia Renal Tratamientonutricional con
vitamina D
Adulto joven Tasa de filtracióninadecuada
30
cuando se calculó el intervalo de confianza superior, se evidencio un incremento
del riesgo, lo que hace poco estable esta asociación (OR 2,33; IC95% 0,050 –
(1,089). En el caso del uso de tratamiento nutricional con vitamina D activa, este
pareció proteger del desarrollo de litiasis renal ya que se observó 1 caso de litiasis
por cada 4 casos entre los que no tenía este tratamiento, esta disminución del
riesgo se mantuvo constante aun con el cálculo del intervalo mayor en una
asociación más constante (OR 0,262; IC95% 0,87 – 0,790). Los pacientes adultos
jóvenes tuvieron un mayor riesgo de desarrollo de litiasis renal y este incremento
del riesgo se mantuvo constante aún con el cálculo del intervalo inferior (OR
6,231; IC95% 1,965 – 19,76). En el caso de una tasa de filtración inadecuada, esta
pareció disminuir el riesgo ya que aparentemente se observó un caso de litiasis
renal por cada 2 casos en el grupo con una tasa de filtración glomerular
conservada, sin embargo, el cálculo del intervalo mostró que el intervalo superior
el riesgo se incrementaba por lo que se señala una asociación del riesgo inestable
(OR 0,606; IC95% 0,218 – 1,681) (Gráfico 4-2)
31
4.2 Discusión
En el estudio de Eufrazino y colegas (2013) encontró que la razon mujer:
hombre fue de 7.2: 1, y el 89.7% de las mujeres eran posmenopáusicas. La edad
media fue de 61,12 ± 15,73 años, el calcio sérico promedio fue de 10,63 ± 1,33
mg / dL y la hormona paratiroidea sérica media fue de 182,48 ± 326,51 pg /
ml. Encontraron una alta prevalencia de HPTP en los centros de referencia y una
alta prevalencia de hipertensión y diabetes tipo 2. En este estudio la mayoría de
los factores mencionados correspondieron a lo reportado por Eufrazino y colegas,
inclusive en lo referente a la presencia de una elevada prevalencia de diabetes. El
75% de los pacientes con hiperparatiroidismo tenían 50 años o más. La edad
promedio de los casos fue de 57,7 ± 14,1 años, siendo la menor edad reportada de
22 años y la mayor de 83 años. La razón mujer / hombre fue de 3,5:1. El restante
73,9% tenía algún tipo de alteración por exceso ya que el 42,4% tenía sobrepeso,
el 31,5% tenía algún tipo de obesidad. La historia familiar de litiasis solo se
informó en el 2,2%. De las Patología concomitante la diabetes se reportó en el
28,3%, la insuficiencia renal en el 25% y la gota solo en un 2,2%.
En el estudio de Parks y colegas (2009) para comparar la presentación
clínica, las características de laboratorio y el resultado del tratamiento en
formadores de cálculos con hiperparatiroidismo primario con aquellos sin
enfermedad sistémica se incluyeron 105 formadores de cálculos con
hiperparatiroidismo primario con 2416, formadores de cálculos sin enfermedad
sistémica, y 260 sujetos normales utilizando datos de pretratamiento y
tratamiento. Todos fueron evaluados antes del tratamiento, con tres muestras de
orina de 24 h, para factores de riesgo de cálculos, cada uno con una muestra de
sangre en ayunas correspondiente. Se revisaron los registros de tasas de cálculos y
procedimientos relacionados con cálculos urológicos. Los resultados mostraron
que la hipercalcemia de HPTP fue modesta, pero la hipercalciuria fue mucho más
marcada que en formadores de calcio porque la excreción fraccional de calcio de
HPTP excedió la de los formadores de cálculos. La curación quirúrgica del HPTP
no erradicó por completo ni la hipercalciuria ni la hipofosfatemia, lo que sugiere
que estos pacientes tienen algún trastorno mineral adicional. El calcio y el fosfato
32
en suero, y la excreción fraccional de calcio, combinados en una función
discriminante proporcionaron la mejor separación entre HPTP y formadores de
calcio. En el estudio que se acaba de presentar, estos datos no concuerdan ya que
los valores de calciuria y fosfatemia tanto en el grupo con y sin cálculos fue
similar. Como se propone en el estudio, no basta la alteración bioquímica, se
requiere sin dudar la presencia de otros factores para el desarrollo de la litiasis
renal. El valor promedio de la hormona fue de 303,7 pg/ml, siendo el máximo
valor reportado de 2839,5 pg/ml y el mínimo de 82 pg/dl. El valor promedio del
calcio plasmático fue de 11,2 ± 8,3 mg/dl, reportándose un valor tan alto como
70,2 mg/dl y una bajo como 7 mg/dl. La media del fósforo plasmático fue de 4,7
mg/dl reportándose valores altos de hasta 75,2 mg/dl y valores bajos de 1,9 mg/dl.
Con respecto a la calciuria, esta tuvo una media de 138,4 mg/día; la menor
calciuria reportada fue de 3,1 mg/día y la mayor de 818 mg/día. El promedio de la
tasa de filtración glomerular fue de 68,1 ± 35,8 ml/minutos, reportándose valores
bajos de 3 ml/minuto y altos de 147,9 ml/minuto. La media La media de la
vitamina D fue de 22 ± 8,1ng/dl; se reportaron valores tan bajos como 10 y
valores elevados como 42,1 ng/ml
En la investigación de Tran y colegas (2014) realizada con el objetivo de
comparar la presentación clínica de HPTP en pacientes obesos (OB) versus no
obesos (NO) y evaluar el impacto de la obesidad en la presentación de HPTP
independiente del calcio sérico y la PTH, se incluyeron 247 pacientes. Los datos
mostraron que el índice de masa corporal promedio fue de 25.3 ± 3.3 y 36.0 ± 5.2
kg / m (2) en los grupos NO y OB, respectivamente. La distribución por edad,
género y raza fue similar entre los dos grupos. El calcio sérico fue similar entre
los grupos (11.0 ± 0.7 mg / dL en NO vs 11.1 ± 0.9 mg / dL en OB, P = .13),
mientras que la PTH fue mayor en OB (151 ± 70 vs 136 ± 69 pg / mL, P =
0,03). El grupo OB mostró una mayor prevalencia de hipercalciuria (calcio en
orina> 400 mg por 24 h) (41% frente a 23% en NO, P = .01) y nefrolitiasis (36%
vs 21% en NO, P = .03). Las diferencias en la prevalencia de hipercalciuria y
osteoporosis entre los grupos persistieron después del ajuste por edad, raza, tasa
de filtración glomerular estimada, sexo, sPTH y calcio. El estudio concluyo que
en pacientes con HPTP, la obesidad es un factor de riesgo de hipercalciuria
33
y nefrolitiasis y protege contra la osteoporosis. Esto concuerda con los resultados
presentados en el cual la obesidad es un factor asociado al desarrollo de
nefrolitiasis.
No sorprende que la investigación actual señala la baja tasa de filtración
glomerular y la presencia de insuficiencia renal como factores que protegen contra
la aparición de litiasis renal. Hay que recordad que según Dawson y Tomson
(2012) en el hiperparatiroidismo primario, el receptor de detección de calcio
extracelular activado (CaSR) causa dilución urinaria y acidificación, protegiendo
contra la formación de cálculos al evitar la sobresaturación de orina con sales de
calcio insolubles. La nefrolitisis se desarrolla en pacientes hiperparatiroideos con
variantes alélicas que causan una expresión reducida de la CaSR, con pérdida
asociada de su dilución urinaria y efecto de acidificación, es decir siempre que
exista función renal adecuada, pero en un paciente en el cual ya no se produce
orina, o esta es deficiente la probabilidad de que se formen cálculos como
consecuencia de esta alteración alélica es muy improbable al no existir un sustrato
que cause que el mal funcionamiento del CaSR tenga resultados.
34
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
No se logró comprobar en este estudio que los factores bioquímicos son
los que provocan un incremento del riesgo de nefrolitiasis entre la población con
HPTP ya que los resultados obtenidos indican que son otros los factores de riesgo
de desarrollar en esta población, como es el hecho de ser adulto joven, ser de sexo
masculino y tener obesidad.
Son factores de protección una disminución de la tasa de filtración
glomerular estimada o la presencia de insuficiencia renal y el tratamiento
nutricional con vitamina D activa.
Otros hallazgos del estudio son:
En relación a los resultados que se acaban de presentar, puede concluirse que
la prevalencia de litiasis renal en pacientes con hiperparatiroidismo es alta.
Los pacientes con hiperparatiroidismo que son atendidos en el hospital son
generalmente pacientes adultos medios o mayores, de sexo femenino, la
mayoría con alteraciones del estado nutricional por defecto, sin historia
familiar de litiasis y en más de la mitad con alguna morbilidad, especialmente
diabetes e insuficiencia renal.
La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, atendidos en
esta institución tiene generalmente valores de paratohormona en niveles
elevados. El calcio plasmático con frecuencia se encuentra en valores
normales solo un tercio de los pacientes tiene alteraciones por exceso de este
ion. La concentración de fosfato en suero se encuentra también en valores
normales y solo una sexta parte de los pacientes tiene valores elevados. La
35
calciuria esta elevada en casi la totalidad de los pacientes. Los niveles de
creatinina también se encuentran en cifras normales en más de la mitad de los
pacientes. La concentración de vitamina D también esta en valores adecuados
en la mitad de ellos. La tasa de filtración glomerular esta disminuida en la
mayoría de ellos.
En cuanto al tratamiento, más de la mitad tiene un tratamiento con derivados
de la vitamina D activa (calcitriol) , casi la mitad recibe tratamiento
nutricional con vitamina D activa.
36
5.2 Recomendaciones
Las conclusiones que han sido expresadas en este estudio llevan a
recomendar los siguientes puntos:
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario que son atendidos en esta
institución y que presentan factores de riesgo como obesidad, sexo masculino
y una edad que lo ubique como adulto joven, deben de pasar a un régimen
especial de control junto con urología o nefrología para tamizaje de
nefrolitiasis.
El tratamiento nutricional con vitamina D activa debe ser recomendado a
todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario para disminuir el riesgo
de desarrollar litiasis renal.
Debe de realizarse un estudio de tipo experimental para establecer el impacto
de un régimen nutricional con vitamina D activa como profilaxis para
disminuir el riesgo de desarrollar litiasis renal en pacientes con
hiperparatiroidismo primario.
Los resultados de este estudio deberán ser socializados a la comunidad médica
del hospital debido a la importancia de los hallazgos.
37
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41
ANEXOS
42
Formulario: HC:1- Edad: años2- Sexo: masculino femenino3- IMC:4- Patología concomitante: si no5- Tipo de patología concomitante:6- Concentración promedio de HPT: pg / l7- Concentración promedio de Calcio: mg / dl8- Concentración promedio de Fósforo: mg / dl9- Calciuria promedio: mg / dl10- Fosfaturia promedio: mg / dl11- Concentración promedio de 25 (OH) vitamina D nmol/ l12- Filtración glomerular estimada: ml / min / 1,73 m213- Calculos renales: si no14- Años de diagnóstico: años
Hiperparatiroidismo Primario relacionado a litiasis renal
Anexo 1: Formulario de recolección de datos
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Si 22 Si Masculino 19,43 No No Si Si No No 1840 7 5,9 294,9 7,6 9,2 1 Si No 30,8No 27 Si Femenino 22,18 No No Si Si No No 1506 7 6,9 214,7 11,5 4 1 Si Si 12,9No 32 Si Femenino 21,58 No No Si Si No No 1035,8 7,6 4,3 156,2 12,9 3,4 1 Si Si 23,4Si 34 Si Masculino 13,39 No No Si Si No No 2839,5 7,9 3,6 49,3 4,6 15,4 1 No No 20,11Si 34 Si Masculino 24,65 No No No No No No 101,8 9,9 4,8 168 1,6 56,2 1 Si No 25,9No 37 Si Femenino 47,42 Si No No No No No 141,8 9,6 1,9 203,7 0,9 87,5 1 No Si 14Si 43 Si Femenino 34,68 Si No No No No No 228 9,8 2,1 188 1,2 55,3 1 No No 24,9No 46 No Femenino 27,38 No No Si No No No 89,1 9,1 33,3 623,3 1 70 1 Si Si 22,5Si 48 No Femenino 28,23 No No No No No No 145,3 9,6 3,1 229 0,8 88,5 1 Si Si 14,5No 49 No Masculino 22,32 No No Si Si No No 1394 9 6,8 234,9 5,3 11,6 1 Si Si 11Si 49 No Masculino 27,25 No No Si No No Si 58 9,4 3,6 39,9 1,3 64,1 1 No No 28,9Si 52 No Femenino 37,27 Si No Si No Si No 91,3 9,1 4,2 90,9 0,8 84,8 1 Si No 33,4No 53 No Femenino 41,23 Si No Si Si Si No 107,4 9,5 4 80 1,2 51 1 Si Si 25No 53 No Femenino 23,78 No No No No No No 82,2 11 2,8 227 0,8 89,6 1 No Si 25Si 53 No Femenino 27,56 No No No No No No 77,6 9,2 3,1 131,2 1,9 29,4 1 Si No 10
Anexo 2: Base de datos
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No 54 No Femenino 23,42 No No Si Si No No 1577,5 10,5 5,1 232,9 6,2 7,1 1 No No 16No 54 No Femenino 27,69 No No No No No No 336 10 2,9 168,3 0,9 70,6 1 Si No 28,9No 55 No Femenino 27,94 No No No No No No 32,5 12,1 4,1 85,1 0,8 76 1 Si No 17No 55 No Femenino 28,76 No No No No No No 32,4 9 4 93,2 1,3 46,1 1 Si No 14No 56 No Femenino 30,80 Si No Si No Si No 143,8 10,2 3,3 55,6 1,2 50 1 No Si 28,9No 57 No Femenino 34,18 Si No Si Si Si No 375,5 8,3 4,1 72 4,9 9,2 1 No No 24,9No 57 No Masculino 27,47 No No Si Si Si No 2275,3 10,5 4,9 198,9 9,6 5,4 1 No Si 20,5Si 58 No Femenino 32,32 Si No Si No No No 325 10,6 2,5 323 1 65,2 1 Si Si 13,01No 58 No Femenino 27,29 No No No No No No 62,2 9,6 3,4 49 0,9 67,7 1 Si No 21No 59 No Femenino 30,60 Si No Si Si Si No 213,6 12 2,8 366 1,4 39,6 1 No Si 10Si 59 No Masculino 40,65 Si No No No No No 109 8,9 4,2 145,9 1,2 68,5 1 No No 38,1Si 61 No Masculino 33,89 Si No Si No Si No 96,4 9,2 3 56,7 0,9 89,5 1 No No 14,9No 61 No Masculino 26,06 No No Si Si No No 582,8 9,1 5,4 256,7 6,3 8,7 1 Si Si 10,4No 62 No Femenino 31,23 Si No Si Si No No 1203,1 10,3 7 59,4 7,3 5,4 1 Si Si 10No 62 No Femenino 34,41 Si No Si No Si No 118,3 9,4 3,6 33,9 0,8 85,4 1 No No 19
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No 62 No Masculino 25,10 No No Si Si Si No 282,5 7,6 2,7 16,8 4,6 12,7 1 Si Si 10,01No 62 No Masculino 27,85 No No Si Si No No 44,1 8,4 3,3 68,2 2,3 29,8 1 Si No 38,64No 62 No Femenino 28,54 No No Si No Si No 246,7 11,8 2,4 234,2 0,8 75,6 1 Si No 10,9No 63 No Femenino 30,13 Si No Si No Si No 110,6 10,2 3 132 0,9 65,4 1 Si Si 22,1No 63 No Masculino 25,04 No No Si Si No No 83,2 8,5 3,3 47,9 2 35,1 1 Si No 23,4No 63 No Femenino 26,44 No No Si No Si No 42,6 10,3 2,9 32,9 0,9 68 1 No No 13No 64 No Femenino 32,76 Si No Si No No No 54,5 9,3 3,1 54,2 0,8 84,2 1 No Si 24,3No 65 No Femenino 21,88 No No Si Si No No 285,5 9,6 3,1 26 4,2 10,4 1 No No 28No 65 No Femenino 25,30 No No No No No No 102 9,2 3,7 150 0,8 81 1 Si No 24,9No 66 No Femenino 32,86 Si No No No No No 78,3 9,8 4 89 0,9 66,6 1 No No 34,9No 67 No Masculino 26,17 No No Si Si Si Si 520 11,8 2,5 261 2 34,4 1 Si Si 24,5No 67 No Femenino 27,49 No No No No No No 63,5 8,7 3,1 82,3 0,9 68 1 Si Si 42,1No 70 No Femenino 31,01 Si No No No No No 83,7 9,2 2,9 201,9 0,8 74,7 1 Si No 22,4No 70 No Femenino 24,97 No No No No No No 208,7 10,5 2,4 40 0,8 73,6 1 Si No 28,34No 71 No Femenino 22,77 No No Si No Si No 8,2 9,6 2,6 56,9 1 64,5 1 Si Si 23,9
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No 71 No Femenino 27,33 No No No No No No 123,5 52,1 3,7 54,2 0,7 87,2 1 No No 13,3No 71 No Masculino 29,07 No No Si No Si No 85,7 10,6 2,2 223 0,8 89,9 1 No Si 24No 72 No Femenino 32,44 Si No No No No No 173 9,7 2,2 110 0,8 73,7 1 No Si 27,8Si 72 No Masculino 41,27 Si No Si No Si No 61,5 9,9 3 100 1,1 64,6 1 No Si 38,9No 72 No Femenino 25,64 No No Si Si Si No 207 7,3 3,4 165 10,4 3,3 1 Si Si 25,9No 72 No Femenino 29,59 No No No No No No 121,1 9,8 3,7 112,4 0,8 77,1 1 Si Si 24,11No 73 No Masculino 24,84 No No Si No Si No 120,8 27,8 2,5 73,7 1,8 36,5 1 Si No 19,6No 73 No Masculino 25,91 No No Si No Si No 42,9 9,3 2,4 45,9 1,1 64,1 1 No Si 25,9No 74 No Masculino 21,27 No No Si Si No No 852,7 9 2,9 43,2 2,5 24,6 1 Si Si 23No 75 No Femenino 27,04 No Si Si No Si No 90,3 9 2,9 232,2 0,7 84,8 1 No Si 10,4No 75 No Femenino 29,97 No No No No No No 137,5 9 3,3 32,9 0,9 65,2 1 Si Si 14,9No 77 No Femenino 33,86 Si No Si Si Si No 528,5 10,7 3,4 13,2 3,8 10,8 1 Si Si 26,9No 78 No Femenino 31,08 Si No Si Si Si No 790,2 10,8 3,3 78,4 3 14,4 1 Si No 10,6No 78 No Femenino 31,35 Si No No No No No 47,5 10,3 3,9 78,3 0,8 75,1 1 No No 28,9No 80 No Femenino 24,26 No No No No No No 269,5 8,8 3,3 210 0,6 86,1 1 Si No 35,9
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No 83 No Femenino 30,30 Si No No No No No 118,8 9,3 75,2 818 1,4 34,7 1 Si No 15No 83 No Femenino 24,95 No No Si Si No No 116,8 9,8 3,8 39,9 1,2 42,6 1 Si No 19,5No 83 No Femenino 27,16 No No Si Si Si No 92 9,9 4,2 101,1 2,1 21,9 1 No Si 19,4Si 30 Si Masculino 30,83 Si No No No No No 95 9,3 3,9 69 0,8 121,8 1 Si No 29Si 31 Si Femenino 21,03 No No No No No No 88,7 25,8 4,5 100,2 0,3 147,9 1 Si No 24,5No 35 Si Femenino 26,63 No No No No No No 133 7,8 3 29,9 0,5 125,4 1 Si No 12,9No 30 Si Femenino 39,56 Si No Si No No No 20,4 70,2 3,4 39,9 0,7 116,3 2 Si Si 12Si 31 Si Masculino 28,36 No No No No No No 110,9 9,4 4,9 199 0,9 116,1 2 No Si 10,2No 33 Si Femenino 26,28 No No No No No No 65,4 8,9 3,1 71,9 0,7 116,6 2 Si No 22No 34 Si Masculino 26,26 No No No No No No 43,2 8,7 3,4 45,6 0,9 111 2 No Si 22,9Si 42 Si Femenino 34,96 Si No No No No No 180 11,2 3,2 28,5 0,5 119,4 2 No Si 26,5Si 45 Si Femenino 22,89 No No No No No No 54,7 8,5 2,4 32,9 0,5 116,9 2 No No 29No 47 No Femenino 25,22 No No Si No Si No 82,4 11 3,9 56,9 0,6 106,3 2 Si No 23,9No 49 No Femenino 25,97 No No No No No No 23,9 9 3,9 33,9 0,6 109,5 2 Si No 10No 49 No Femenino 29,27 No No No No No No 1772 9,3 2,9 49,9 0,7 101,7 2 Si No 34,4
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Si 51 No Masculino 36,80 Si No Si No Si No 24,8 8,9 4,7 145 1 92,3 2 No No 24,3Si 52 No Femenino 31,70 Si No No No No No 93,7 10 4,4 135 0,7 100,6 2 No No 25,1No 53 No Femenino 28,25 No No Si No Si No 98,4 10,6 4,1 279 0,7 101,4 2 No Si 10,9Si 55 No Femenino 25,04 No No No No No No 81,5 9,7 4,3 238,9 0,7 98 2 Si No 11No 56 No Femenino 22,19 No No No No No No 279 11 3,4 326 0,7 98,7 2 No Si 16,9Si 57 No Femenino 23,87 No No No No No No 74,4 9,5 3,7 3,1 0,7 97,6 2 Si No 24,5No 57 No Femenino 25,54 No No No No No No 71,9 9,4 3,4 45,6 0,6 100,1 2 No No 11,9No 58 No Femenino 19,98 No No No No No No 108,9 10,6 3 65 0,7 95,5 2 No No 14,9No 58 No Femenino 23,50 No No No No No No 73,3 9,2 3,3 95 0,6 102,8 2 No No 29No 59 No Femenino 31,16 Si No Si No No No 149,5 26,9 3,2 246,4 0,6 99,8 2 Si Si 38,1No 62 No Femenino 21,91 No No No No No No 31,8 9 8 199,9 0,7 92,9 2 No No 13,9No 63 No Femenino 29,84 No Si No No No No 56,8 9 3,3 39 0,6 95 2 Si Si 23,9No 64 No Femenino 27,09 No No No No No No 76 9,1 3 68,9 0,5 99,7 2 No Si 24,3Si 65 No Femenino 33,31 Si No Si No No No 290,6 11,2 2,5 632 0,7 91,4 2 Si No 33,9No 65 No Femenino 23,56 No No No No No No 120 9,3 2,9 140,3 0,7 90,9 2 No Si 30,1
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No 66 No Femenino 21,58 No No No No No No 110,9 9,4 2,9 98,5 0,6 93,5 2 Si No 23,9No 67 No Femenino 25,97 No No Si No No No 112,4 10,5 3,1 68,4 0,7 90,5 2 Si Si 23,9
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