RENCANA PENELITIAN EVALUASI MASALAH TERKAIT OBAT PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN Oleh

RENCANA PENELITIAN

EVALUASI MASALAH TERKAIT OBAT PADA PASIEN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Oleh :

A.Suparlan Isya Syamsu

P2500214405

PROGAM PASCA SARJANA FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Permasalan dalam farmasi klinik terutama muncul karena

penggunaan obat. Penelitian terhadap masalah dalam terapi obat

merupakan kajian yang cukup menarik dan penting. Farmasis

diajak lebih mendalami penggunaan obat di sarana kesehatan

formal yaitu di Puskesmas, Rumah sakit, dan di Apotek.

Permasalahan penggunaan obat di tempat pelayanan disebut

sebagai Drug Related Problems (Pharmaceutical care Network

Erope, 2010).

Di Indonesia penyakit DM tipe II merupakan tipe DM yang

lebih umum, lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan DM

tipe I. DM merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan

hiperglikemia disebabkan karena abnormalitas metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein dan dapat menyebabkan

komplikasi kronik seperti mikrovaskuler, makrovaskuler dan

neuropatik. Prevalensi penyakit DM di dunia terus meningkat,

pada tahun 1995 prevalensinya 4% dan diperkirakan pada tahun

2025 menjadi 5,4%. Data WHO menyebutkan, angka kejadian DM di

Indonesia mendekati 4,6%, padahal di negara berkembang DM

menyerang masyarakat yang berada pada usia produktif, yaitu

sekitar 45 sampai 65 tahun.

Mengingat bahaya yang dapat ditimbulkan akibat DM

merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius dan

penatalaksanaan dengan terapi obat memerlukan jangka waktu

lama yang dapat berakibat mempengaruhi kualitas hidup pasien,

sedangkan jumlah pasien DM di Indonesia semakin lama semakin

meningkat maka perlu dilakukan penelitian Identifikasi Drug

Related Problems (Masalah terkait obat) untuk mengurangi

terjadinya medication error. Penelitian ini dilakukan pada

pasien DM tipe II rawat inap di Rumah Sakit Universitas

Hasanuddin tahun 2014 dengan alasan belum adanya data tentang

kejadian DPRs khususnya pada pasien DM tipe II pada rumah

sakit tersebut, sehingga penelitian ini diharapkan dapat

bermanfaat bagi rumah sakit tersebut, terutama dalam hal mutu

pelayanan pengobatan terhadap pasien.

I.2 Rumusan Masalah

Apakah terjadi masalah terkait obat kategori : Indikasi

Tanpa Obat, Obat Tanpa indikasi, Obat Salah, Dosis Obat

kurang, Dosis Obat lebih, Reaksi Obat merugikan, Interaksi

Obat pada pasien Diabetes Melitus Tipe II di Rawat inap Rumah

sakit Pendidikan Unhas ?

I.3 Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui Masalah terkait obat kategori ; Indikasi

Tanpa Obat, Obat Tanpa indikasi, Obat Salah, Dosis Obat

kurang, Dosis Obat lebih, Reaksi Obat merugikan, Interaksi

Obat pada pasien Diabetes Melitus Tipe II di Rawat inap Rumah

sakit Pendidikan Unhas.

I.4. Manfaat Penelitian

Adapun manfaat penelitian ini adalah :

1. Untuk peneliti, dapat menambah pengetahuan peneliti

tentang Masalah terkait obat pada penyakit Diabetes

Melitus tipe II

2. Untuk Masyarakat, memperoleh gambaran angka kejadian

Masalah terkait obat pada penyakit Diabetes Melitus tipe

II

3. Untuk Rumah sakit, diharapkan dari hasil penelitian dapat

digunakan untuk bahan evaluasi bagi pihak Rumah sakit

mengenai pelaksanaan pengobatan Diabetes Melitus tipe II

I.5 Hipotesis

Ada pengaruh Masalah terkait obat (variable terikat)

terhadap penyakit penyerta (variable perancu) pada pasien

Diabetes Melitus Tipe II di rawat inap Rumah sakit Pendidikan

Unhas.

I.6Kerangka Konsep

Variabel bebas Variabel terikat

Variabel perancu

Terapi obat daripasien yang tercatatdalam rekam medis

- Jumlah Masalah

terkait obat.

- Jenis Masalah

terkait Obat,

meliputi;

1. Indikasi tanpa

obat

2. Obat tanpa

indikasi

3. Obat salah

4. Dosis obat kurang

- Umur

- Jenis kelamin

- Penyakit

penyerta

- Jumlah terapi

obat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Teori Umum

Definisi

Diabetes melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit

atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang

ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan

gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai

akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi

insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi

produksi insulin oleh sel-sel beta langerhans kelenjar

pankreas, atau disebabakan oleh kurang responnya sel-sel tubuh

terhadap insulin (WHO, 1999).

Diabetes mellitus (DM) adalah Suatu kelompok penyakit

metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi

karena kelainan sekresi insukin, kerja insulin atau kedua-

duanya (WHO, 1999).

Etiologi Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus

bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dengan jenis yang

berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisisensi insulin,

tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting

pada mayoritas penderita diabetes insulin. (WHO, 1999).

Klasifikasi Diabetes melitus berdasarkan etiologinya1 Diabetes Melitus Tipe 1:

Destruksi sel beta umumnya menjurus ke arah defisiensi menjurus

ke arah defiensi insulin absolut

A. Melalui proses imunologik (otoimunologik)

B.Idopatik2 Diabetes Melitus Tipe 2:

Bervariasi mulai yang prodominan resistensi insulin diserati

defisiensi insulin relatif sampai yang prodiminan gangguan

sekresi insulin bersama resistensi insulin3 Diabetes Melitus Tipe lain

A.Diabetes genetik fungsi sel β :

Kromosom 12, HNF-1 (dahulu disebut MODY 3)

Kromosom 7, glukokinase (dahulu disebut MODY 2)

Kromosom 20, HNF-4 (dahulu disebut MODY 1)

DNA mitokondria

B.Defek genetik kerja insulin

C.Penyakit eksokrin pankreas

Pankreatitis

Trauma/pankreatektomi

Neoplasma

Cistis Fibrosis

Hemokromatotis

Pankreatopati fibro kalkulus

D.Endokrinopati

Akromegali

Sindroma Cushing

Freokromositoma

hipertiroidisme

E.Diabetes karena obat/zat kimia: glukokortikoid, hormon tiroid,

asam nikotinat, pentamidin, vacor, tiazid, dilantin, interferon

F.Diabetes karena infeksi

G.Diabetes imunologi (jarang)

H.Sindroma genetik lain:Sindroma Down, Klinefelter, Tumer,

Huntington, Chorea, Prader Willi4 Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat

sementara, tetapi merupakan faktor resiko untuk DM tipe 25 Pra-diabetes

A. IFG (Impaired Fasting Glucosa) = GPT (Glukosa Puasa Terganggu)

B. IGT (Impaired Glucosa Tolerance) = TGT (Toleransi Glukosa

Terganggu)

PATOFISIOLOGI

Pada diabetes militus terjadi defisiensi insulin baik

relatif maupun absolut. Hiperglikemia timbul karena penyarapan

glukosa ke dalam sel terhambat serta metabolisme diganggu

(Gambar 1). Dalam keadaan normal, kira-kira 50% glukosa yang

dimakan mengalami metabolisme yang sempurna menjadi CO2 dan

air, 5% diubah menjadi glikogen dan kira-kira 30- 40% diubah

menjadi lemak. Sebenarnya hiperglikemia sendiri relatif tidak

berbahaya, kecuali bila hebat sekali hingga darah menjadi

hiperosmotik terhadap cairan intersel. Yang nyata berbahaya

adalah glukosuria yang timbul, karena glukosa bersifat

diuretik osmotik, sehingga diuresis sangat meningkat disertai

hilangnya berbagai elektrolit (poliuria). Hal inilah yang

menyebabakan dehidrasi dan hilangnya elektrolit pada penderita

diabetes yang tidak diobati. Karena adanya dehidrasi, maka

badan berusaha mengatasinya dengan banyak minum (polidipsia).

Badan kehilangan 4 kalori untuk setiap gram glukosa yang

diekskresi. Polifagia timbul karena perangsangan pusat nafsu

makan di hipotalamus oleh kurangnya pemakaian glukosa di

kelenjar itu. (WHO, 1999).

Glukosa darah

Glikogen Glukosa – 6P CO2

Pintas HMP

Piruvat

Asam amino

Badan keton Asetil KoA

CO2+ H2O

Asam lemak Kolesterol Siklus

TCA

Gambar 1. Metabolisme glukosa pada orang normal (Ganiswara, et

al., 1995)

Liposis bertambah dan lipogenesis terhambat, maka dalam

jaringan banyak tertimbun asetil KoA. Asetil KoA tersebut

lebih banyak diubah menjadi zat keton, karena terhambatnya

siklus TCA (Tricarboxylic Acid Kreb’s Cycle). Zat keton

sebenarnya merupakan sumber energi yang sangat berguna,

terutama pada waktu puasa. Metabolisme zat keton tersebut pada

penderita diabetes meningkat, karena jumlah zat keton yang

terbentuk lebih banyak dari yang dimetabolisme. Sistem buffer

di badan berusaha menetralkan perubahan pH yang ditimbulkan

oleh zat-zat keton tersebut, tetapi bila ketosis yang timbul

terlalu hebat maka pH darah akhirnya menurun juga. Keadaan ini

diklinik ditandai dengan nafas yang cepat dan dalam yang

disebut pernafasan Kussmaul, yang disertai dengan bau aseton.

Urin mrnjadi asam dan bila kemampuan ginjal untuk mengganti

kation tetap dengan H+ atau NH4+ terlampaui, maka badan akan

semakin banyak kehilangan kation tetap tersebut, terutama

natrium dan kalium. Kehilangan cairan dan elektrolit akan

mengakibatkan dehidrasi,hipovolemi dan penurunan tekanan

darah. Kesadaran penderita menurun sampai terjadi koma, yang

dapat menyebabkan kematian dengan cepat.

Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah pada penderita

diabetes melitus menyebabkan terjadinya arteriosklerosis yang

terjadi karena degradasi kolesterol yang berkurang dalam hati.

Defisiensi insulin menyebabkan hambatan transport asam amino

ke dalam sel serta hambatan inkorporasi asam amino menjadi

protein. Selain itu glukoneogenesis bertambah sehingga terjadi

imbangan nitrogen negatif. Hal ini memperhebat penurunan berat

badan penderita diabetes yang diobati. Selain itu daya tahan

tubuh juga sangat menurun karena pembentukan zat anti yang

ikut terhambat sehingga mengakibatkan mudah timbul infeksi

serta sulitnya penyembuhan infeksi. Keadaan hiperglikemia dan

glukosuria inilah yang menyebabkan darah dan urin menjadi

medium yang sangat baik untuk pertumbuhan kuman.

GEJALA KLINIK DM TIPE II

Pasien dengan DM tipe II sering tanpa gejala , dan

diagnosa DM tipe II harus dipertimbangkan pada pasien yang

obes, mempunyai factor keturunan DM, wanita yang melahirkan

anak yang besar, mempunyai riwayat gestasional DM, hipertensi

atau pasien yang mempunyai kadar trigliserida kurang lebih

250mg/dl, dan HDL kolesterol < 35 mg/dl (Priyanto,2009)

DIAGNOSIS (Priyanto,2009)

1. Skrining untuk DM tipe II harus dilakukan setiap 3 tahun

bagi orang yang usianya lebih 45 tahun, dan lebih sering

bagi orang yang ada riwayat DM pada keluarganya, obes, dan

jarang olah raga.

2. Normal jika glukosa darah puasa < 110 mg/dl.

3. Gangguan glukosa darah puasa , jika glukosa darah puasa >110

mg/dlterapi < 126 mg/dl.

4. Gangguan toleransi glukosa, jika setelah 2 jam dari tes

toleransi glukosa kadarnya > 140 mg/dl tetapi < 200 mg

5. Dikatakan DM jika :

- Ada gejala DM + random plasma glukosa > 200 mg/dl

- Kadar glukosa puasa > 126 mg/dl

- Kadar glukosa 2 jam setelah tes toleransi glukosa > 200

mg/dl

- Kadar glikosilat hemoglobin atau HbA1c > 8%

TUJUAN TERAPI (Priyanto,2009)

1. Menghilangkan gejala karena hiperglikemia, seperti

polifagia, polidipsia, dam poliuri.

2. Mengurangi percepatan dan progresitas komplikasi vaskuler

dan makrovaskuler.

3. Mengurangi mortalitas dan meningkatkan kualitas hidup.

4. Menurunkan kadar glukosa darah / plasma pada kondisi normal

dan kadar HbA1c < 7%.

Terapi non farmakologi

1. Terapi nutrisi (diet) untuk mencapai berat badan ideal

bagi kesehatan (rendah kalori, rendah kolesterol)

2. Olah raga, bermanfaat bagi kebanyakan pasien.

Oral anti diabetik

1. Sulfonilurea

Mekanisme kerja

Pankreatik ð meningkatkan sekresi insulin

Extra pankreatik ð meningkatkan afinitas insulin pada

reseptor, menurunkan sekresi glukose hepar.

Reseptor ð meningkatkan sensitifitas reseptor insulin.

Chlorpropamide (diabenese)

Dosis: permulaan 1dd 250 mg pada pagi hari.

ES: hipoglikemi, reaksi kulit

Tolazamide (Tolinase)

Sekresi insulin meningkat

Resistensi insulin di hepar & Perifer di turunkan.

Dosis : 100-250 mg, dosis tunggal atau dalam beberapa dosis

Glibenklamide (Daonil)

Hipoglikemik kuat ð ESO hipoglikemik

Hati-hati pada Lansia

Menurunkan agregasi trombosit

Dalam batas tertentu dapat diberikan pada hepatik dan

renal impair

Dosis : permulaan 1dd 2,5 - 5 mg, bila perlu dinaikkan

setiap minggu sampai maksimum 2dd 10 mg.

Gliclazide (Diamicron)

Smooth hipoglicemic

Anti agregasi trombosit yang kuat ð DM dengan anggiopati

diabetic

Terbatas untuk renal dan hepatik impair

Dosis : oral 1-3 dd 80 mg

Gliquidone (Glurenorm)

Smooth hipoglicemic

Semua ekskresi mll empedu ð aman untuk gangguan hepar

dan ginjal berat.

Glipizide (Minidiab)

Smooth hipoglicemic, Produksi Gula di hati di turunkan ð

GDP diturunkan.

Meningkatkan jml reseptor insulin di perifer

Meningkatkan aktifitas pasca reseptor insulin

Dosis : 1dd 2,5 – 5 mg, maks 3dd 15 mg

Glibornurid (Glutril)

Produksi Gula di hati di turunkan ð GDP diturunkan.

Meningkatkan kerja insulin pd reseptor & pasca reseptor

Glimepiride (Amaryl)

Sulfonil urea generasi III

Selektif menurunkan Chanel K+ pd pankreas

Smooth hipoglicemic

Aman untuk renal & hepatic impair dan cardiovaskuler.

2. Biguanid

Yang terdapat di pasar Indonesia adalah Metformin

Mekanisme kerja :

Tidak meningkatkan sekresi insulin

Meningkatkan ambilan glukose tanpa insulin di perifer.

Menurunkan absorpsi glukose di usus halus.

Menurunkan gluconeogenesis

Meningkatkan cholesterol HDL

ESO : Anoreksia, nafsu makan turun, BB turun, cholesterol

total turun.

First choice untuk DM tipe II Obese

Dosis : 3dd 500 mg atau 2dd 850 mg, bila perlu berangsur-

angsur dinaikkan dalam waktu 2 minggu sampai maks 3dd 1g.

ES : yang paling sering terjadi berupa gangguan lambung-usus

(mual, anorexia, sakit perut, diare) tetapi umumnya bersifat

sementara. Yang lebih serius adalah asidosis asam laktat dan

angiopati luas serta insufisiensi hati atau ginjal.

3. Alfa Glukosidase inhibitor

Enzim ini ada di usus halus memecah di sakarida menjadi

monosakarida kemudian diabsorbsi

Acarbose (Glucobay) ð Inhibitor enzim ini sehingga

absorpsi glukosa di usus di perlambat, tidak ada “Glucose

Peak After Meal” namun AUC glucose tetap/turun

Dosis : permulaan 3-50 mg langsung sebelum makan, bila

perlu dinaikkan setelah 1-2 minggu sampai maks 3dd 100

mg.

ES : terbentuknya banyak gas di usus dan kejang usus.

4. Thiazolidine-dione

Troglitazone, Ciglitazone, Pioglitazon

Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin

Tidak tergantung pankreas

Kadar glukose di turunkan 40 mg/dl

Trigliserid darah turun

Tekanan darah turun (berkerja antihipertensif)

Insulin darah turun

5. Meglitinide

Repaglinide (Novonorm)

Short Action Insulin Secretagouge (mencetuskan pelepasan

insulin dari pancreas sesudah makan)

No Meal No Drugs (harus diminum tepat sebelum makan)

Tabel 5. Obat Antidiabetes Oral

Antidiabeti

c

Drugs

Brand

Name

Strength

(mg)

Half

life

(Jam

)

Duratio

n

(Jam)

Dail

y

Dose

(mg)

Max.

Dose

(mg/

hari)

Metabolism

TherapeuticComments

A. SULFONILUREA

First Generation (low potency)

Chlorpropam

id

Diabenes

e

100 &

250

24-

48

24-72 250;

G:10

0

500 Di hepar,

eks.ginjal

Retensi

airHipert

ensi

Tolbutamide - 500 3-28 6-10 500-

1500

2000 Di liver,

eks.ginjal

Second Generation (high potency)

Glibenclami

de

Daonil 2,5 & 5 2-4 20-29 5;

G:

2,5

15 Di liver,

eks.ginjal+f

aeces

Hipoglikemi

kuat ESO

Gliclazide Diamicro

n

80 6-15 10-15 40-

80

320 Anti

trombotik

kuat

Utk DM dgn

angiopati

Glipizide Minidiab 2,5 & 5 1-5 14-16 2,5-

5

15-40 Prod.gula

liver turun

Utk GDP

tinggi

Gliquidone Glurenor

m

30 15-

60

180 Eks.lwt

empedu

Aman utk

liver &

ginjal

Third Generation (high potency)

Glimepiride Amaryl 1, 2, 3,

4

5-8 1-4 6 Eks.lwt

empedu

Aman utk

liver &

ginjal

B. BIGUANIDES

Metformin Glucopha

ge

3 1,5-

1,7

grm

3 Tdk

dimetabolism

e

Pilihan utk

DM obese

C. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITOR

Acarbose Glucobay No

absorb

50-

300

600 Tdk

diabsorpsi

Hiperglik.a

fter meal

turun

D. THIAZOLIDINEDION

Pioglitazon

e

Actos 15 & 30 7 24 15-

30

Di liver &

usus

Rosiglitazo

n

Avandia 3-4 - 3-4 4-8 Di liver &

usus

E. MEGLITINIDE

Nateglinide Starlix 60,120,1

80

1,5 - 180 540 Short

insulin

secretagoge

30 menit

sblm makan

Repaglinide Novonorm 0,5-1,2 1 - 0,5-

4

16 Short

insulin

secretagoge

30 menit

sblm makan

Terapi pendukung:

ACE inhibitor (captopril, enalapril dan lisinopril)

Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin (mekanismenya

belum diketahui secara pasti).

Menimbulkan hipoglikemik bila pasien juga mengkonsumsi

SU.

Antasida

Dengan adanya antasid yang mengandung magnesium

hidroksida absorbsi SU meningkat.

Pemakaian bersama dengan antikoagulan dapat meningkatkan

efek hipoglikemik dan efek antikoagulan sekaligus.

KIE

Konseling utk kepatuhan thd obat,diet, aktivitas OR rutin

(Lifestyle Modif.)

Waspada thd gejala hipo/hiper-glikemia dan paham deteksi

& mengatasinya

Miskonsepsi thd madu, jus buah dan produk rendah gula

Px pemakai insulin diberi advice masalh penggunaan (tdk

blh stop,meski sakit)

Pentingnya Self Monitor Blood Glucose

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini bersifat non eksperimental dengan

rancangan deskriptif. Pengambilan data secara prospektif. Data

primer diperoleh dengan mengidentifikasi masalah terkait obat

dari terapi obat pasien, Data sekunder diambil dari rekam

medik pasien DM tipe II, yang meliputi umur, jenis kelamin,

penyakit penyerta dan terapi obat pasien. Analisis data

dilakukan secara deskriptif yaitu meliputi gambaran

karakteristik pasien, gambaran pengobatan DM, angka kejadian

Masalah terkait obat, jumlah kejadian Masalah terkait obat

yang potensial mempengaruhi efektivitas terapi yang meliputi

kategori Indikasi Tanpa Obat, Obat Tanpa indikasi, Obat Salah,

Dosis Obat kurang, Dosis Obat lebih, Reaksi Obat merugikan,

Interaksi Obat

III.2 Populasi dan Sampel

Populasi adalah seluruh terapi obat pasien diabetes

melitus rawat inap di Rumah sakit Pendidikan Universitas

Hasanuddin.

Sampel adalah total sampling terapi obat pasien diabetes

melitus tipe 2 yang menjalani rawat inap di Rumah sakit

Pendidikan Universitas Hasanuddin periode Januari hingga April

2015 dengan memenuhi kriteria inklusi

III.3 Kriteria Inklusi dan eksklusi Sampel

Inklusi

1. Terapi obat dari pasien yang didiagnosa mengalami

penyakit Diabetes mellitus tipe 2 saat masuk Rumah sakit

atau dalam perjalanan penyakit kemudian ditemukan

diagnosa Diabetes melitus tipe 2.

2. Terapi obat dari pasien yang berusia > 40 tahun.

3. Terapi obat dari pasien yang bersedia ikut dalam

penelitian

Eksklusi

1. Terapi obat dari pasien diabetes mellitus dengan

komplikasi yang dapat mengganggu kadar gula dalam darah.

2. Terapi obat dari pasien diabetes mellitus dengan data

yang tidak lengkap untuk menilai masalh terkait obat.

3. Terapi obat dari pasien yang tidak bersedia ikut dalam

penelitian

III.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Pendidikan

Universitas Hasanuddin, selama 4 bulan Januari sampai April

2014.

III.5 Prosedur Pengumpulan Data

1. Data yang diperoleh terlebih dahulu diseleksi memenuhi

kriteria inklusi, selanjutnya dilakukan pengolahan untuk

analisis statistik. (Santoso, 2009).

2. Analisis Univariat digunakan untuk memperoleh gambaran

karakteristik distribusi frekuensi serta proporsi dari

setiap variable yang diteliti (Notoatmodjo, S., 2012) :

- Karakteristik pasien yang menerima terapi obat

seperti umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta.

- Karakteristik terapi obat yang dievaluasi berdasarkan

jumlah dan jenis terapi obat.

- Jumlah dan jenis masalah terkait obat.

3. Selanjutnya dilakukan Analisis bivariat yaitu uji

korelasi spearman untuk menguji apakah ada hubungan

antara variable perancu dengan kejadian masalah terkait

obat. (Notoatmodjo, S., 2012).

III.6 Cara Hitung Jumlah sampel

DAFTAR PUSTAKA

Herfindal ET, Gourley DR, Ed.Chapter 19 : Diabetes. Textbook of Therapeutics, Drug and Disease Management, 7th ed. Baltimore, Maryland 2000;377-406

Pharmaceutical care Network Erope, 2010, “Classification for drug

related problems”

Priyanto, 2010, “Farmakoterapi & Terminologi Medis “, Lembaga Studi dan Konsultasi Farmakologi.,Jakarta

Santoso,S.,2009, “Panduan lengkap menguasai statistik dengan SPSS 17”, PT. Elex Media Komputindo, Jakarta.

Notoatmodjo, S., 2012., “Metodologi Penelitian Kesehatan“.,PT.Rineka

Cipta, Jakarta.

WHO Department of noncommunicable Disease surveillance geneva., Defenition, Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus its

complication. Report of a WHO Consutation Part 1 : Diagnosisand Classification of Diabetes Melitus., 1999.