27/04/16 1 Renal Replasman Tedavisi KOMPLİKASYONLARI Dr. Ali Abbas YILMAZ Türk Yoğun Bakım Derneği 18.Ulusal Yoğun Bakım Kongresi, Nisan 2016, Antalya ABY için 35’dan fazla tanım ve kriter Yoğun Bakımlarda; İnsidans % 1 25 Mortalite % 1560 2000 Akut Dializ Kalite Girişim “ADQI (Acute Dialysis Quality Ini@a@ve)” grubu 2004 Yayınlanma tarihi RIFLE En önemli etki terminoloji üzerine ... ATN ABY ABH AKIN 2007 Akut Böbrek Hasarı Ağı “AKIN (Acute Kidney Injury Network)” grubu RIFLERisk evresinde mortalitede belirgin a_ş olması nedeni ile tanım ve evrelendirme revizyonu yapıldı ABH: 48 saat içinde SCr değerinde ≥ 0.3 mg/dL ar_ş veya, bazal değere göre % 50 ar_ş (bazalin 1.5 ka_) Son 48 saat içinde sCre ≥ 0,3 mg/dL ar_ş olması Son 7 gün içinde sCre bazale göre ≥ 1.5 kat ar_ş olması İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması RIFLE ve AKIN derlemesi 2012: KDIGO ABH insidansı: KDIGO kriterlerine göre % 57.3 ABH gelişmiş hastada mortalite % 26.9 % 23.5 The Acute Kidney Injury Epidemiologic Prospec@ve Inves@ga@on RRT Renal Replasman Tedavisi İdeal kriterler İntra/ekstravasküler hacim kontrolü sağlayabilmeli Asitbaz / elektrolit bozukluklarını düzeltebilmeli Üremiyi düzeltebilmeli ve “toksinleri” uzaklaşTrabilmeli Böbreğin derlenmesi için zaman kazandırmalı Sağkalımı arWrmalı Komplikasyonu olmamalı
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
27/04/16
1
Renal Replasman Tedavisi
KOMPLİKASYONLARI Dr. Ali Abbas YILMAZ
Türk Yoğun Bakım Derneği
18.Ulusal Yoğun Bakım Kongresi, Nisan 2016, Antalya
ABY için 35’dan fazla tanım ve kriter Yoğun Bakımlarda;
§ RIFLE-‐Risk evresinde mortalitede belirgin a_ş olması nedeni ile tanım ve evrelendirme revizyonu yapıldı
ABH: 48 saat içinde SCr değerinde ≥ 0.3 mg/dL ar_ş veya, bazal değere göre % 50 ar_ş (bazalin 1.5 ka_)
Son 48 saat içinde sCre ≥ 0,3 mg/dL ar_ş olması
Son 7 gün içinde sCre bazale göre ≥ 1.5 kat ar_ş olması
İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması
RIFLE ve AKIN derlemesi
2012: KDIGO
§ ABH insidansı: KDIGO kriterlerine göre % 57.3 § ABH gelişmiş hastada mortalite % 26.9
% 23.5
The Acute Kidney Injury Epidemiologic Prospec@ve Inves@ga@on
RRT
Renal Replasman Tedavisi
İdeal kriterler ü İntra/ekstravasküler hacim kontrolü sağlayabilmeli
ü Asit-‐baz / elektrolit bozukluklarını düzeltebilmeli
ü Üremiyi düzeltebilmeli ve “toksinleri” uzaklaşTrabilmeli
ü Böbreğin derlenmesi için zaman kazandırmalı
ü Sağkalımı arWrmalı
ü Komplikasyonu olmamalı
27/04/16
2
Renal Replasman Tedavisi
§ ABH tanısı almış hasta § Santral venöz yol § Set § Filtre § Ankkoagülan § Replasman solüsyonları § Cihaz § Eğikmli personel
Komplikasyonlar
Vasküler yola ait Kanama Trombozu A-‐V fistül oluşumu Hematom Anevrizma oluşumu Hemotoraks Pnömotoraks Perikardiyal tamponad Aritmiler Hava embolisi Enfeksiyon
Ekstrakorporal dolaşıma ait Hava embolisi Filter ömrünün kısa olması Diyaliz dozunda yetersizlik Hipotermi Biyo-‐uyumsuz setler-‐filtreler Immunolojik ak@vasyon Anaflaksi
“Cathedia” çalışması: çok merkezli, randomize çalışma, 750 hasta
Kolonize olmayan kateter sayısı
Kolonizasyon ihkmali
BMI> 28.4
Kateter ilişkili enfeksiyon riski bakımından değerlendirildiğinde subklavyen, juguler ve femoral yol yerleşimleri arasında fark yok.
27/04/16
4
kolonizasyon disfonksiyon § Aynı yerden femoral kateter yerleşiminde risk arTşı olmazken, § Uzamış ve aynı yerden ikinci femoral kateter yerleşiminde enfeksiyon riski yüksek
§ Yaşlı ve kilolu hastalarda özellikle femoral kateterde kolonizasyon riski yüksek
Vasküler Yol öneriler
§ BMI < 28 kg/m2 hastalarda kolonizasyon ve enfeksiyon bakımından internal juguler ile femoral ven yerleşimi arasında fark yok
§ Özellikle internal juguler USG eşliğinde yerleş@rilmelidir
§ BMI > 28 kg/m2 ise femoral tercih edilmemelidir
§ Resirkülasyonu önlemek için femoral kateter en az 24 cm olmalıdır (IVC’ye)
Subklavyen yol stenoz gelişimi sıklığı nedeni ile öncelikli seçenek değildir.
Ekstrakorporal dolaşım
§ Hava embolisi § Biyo-‐uyumsuz devreler-‐setler-‐filtreler § Filtre ömrünün kısalması § Hipotermi § Anafilaksi – Anaflaktoid reaksiyonlar
hipotermi
§ Ekstrakorporal dolaşımda radyant ısı kaybına bağlı gelişir
§ Titreme, periferik vazokonstriksüyon ve immun sistem disfonksiyonu
§ Enerji ih@yacında artma (> +750kcal/gün)
§ Ateşi maskeler: gecikmiş enfeksiyon tanısı
ısı_cı sistemler
SRRT başlamadan önce ortalama 36.9°C olan vücut ısısı SRRT sonunda 35.2°C’ye ⬇
İnsidans : % 44
Sentekk yüzeyler ile temas
Sitokin ve proteaz akkvasyonu
Protein yıkımında artma Enerji tükekminde ar_ş
Kompleman sistemi akkvasyonu
C3a ve C5a ar_şı (ilk 10 dak içinde)
Lökositlerin akkvasyonu Lökopeni (ilk 10 dak içinde)
IgE aracılı: Anaflaksi kp A IgE aracılığı olmadan: Anaflaktoid reaksiyon kp B
Etyoloji
İnsidans
ü Eklen oksit (EO)
ü Poliakrilonitril membranlar (AN69) ü Heparin (HIT ab)
EO yerine gamma ışınlamaya veya buhar sterilizasyon
Polisülfon ve sellüloz asetat yüzeyler
ü Sente@k membranlarda risk selüloz membranlara göre 10-‐20 kat daha fazla ü Ciddi reaksiyon prevelansı % 0.25
§ Sente@k membranda % 0.5 § AN69’da % 1.1 § AN69 ile ACE inhibitörü kullanımı varsa % 4.9
Simon P, Po@er J, Thebaud HE. Risk factors for acute hypersensi@vity reac@ons in hemodialysis. Nephrologie 1996;17:163-‐70.
Tip A – anaflakkk § Nadir -‐ ağır: 100.000 uygulamada 4 § Başlangıç İlk 1-‐2 dakika § Semptomlar Ür@ker, flushing, göğüs ağrısı, sırt ağrısı, kusma, döküntüler, anjio-‐ödem
Tip B -‐ anaflaktoid § Sık -‐ hafif 100 uygulamada 4 § Başlangıç ilk 15 dakikadan sonra § Semptomlar göğüs ağrısı, sırt ağrısı, dispne, GI semptomlar, hipotansiyon § E@yoloji sellüloz membranlar, kompleman ak@vasyonu § Tedavi destek tedavi ile RRT devam edebilir
An@trombine bağlanarak Faktör IIa ve Xa inhibisyonu yapar § Kolay uygulanabilir § Düşük maliyet § Monitörize edilebilir (ACT/ aPTT) § An@dotu olması (protamin)
Protamin ile rejyonel (set içi) heparin kullanımı § Protamin doz ayarlaması zor, komplike teknik § Hipotansiyon, anaflaksi, kardiyak depresyon, lökopeni, trombositopeni
Düşük molekül ağırlıklı heparin – deltaparin, enoksaparin, nadroparin § Farmakokine@ği heparine göre daha tahmin edilebilir, HIT daha nadir § Doz kontrolü, monitorizasyon güçlüğü, yüksek maliyet, an@dot yok, SRRT ile elimine olur
Heparin
27/04/16
6
ekstrakorporal dolaşım için ankkoagülasyon
§ Ekstrakorporal dolaşımın başlangıcında infüze edilen sitrat iCa++’u bağlar
§ Op@mal etki için iCa++ düzeyinin sistem içinde < 1.4 mg/dl olması gerekir § Oluşan Ca-‐sitrat kompleksi küçük molekül olduğundan aTlır / çok az kısmı hastaya döner § Sitrat hastaya geç@ğinde 1:3 oranında karaciğer, böbrek ve kaslarda bikarbonata
metabolize olur
• Avantajları an@koagülasyonun sistemik olmaması ve HIT gelişmemesi (?)
• Dezavantajları özel diyalizat ve replasman solüsyonları gerek@rmesi, yüksek maliyetli, asit-‐baz ve elektrolit monitorizasyonu gerek@rmesi
Sitrat
Heparin DMAH Sitrat
Eritrosit ve fibrin birikimi Çoğunlukla temiz filtre
§ 24 saat içinde asidozun düzeldiği § Ancak 72 saat sonra metabolik alkaloz oluşmaktadır
bazal 24 saat 72 saat
7.31 7.41 7.46
hipotansiyon
§ Sıklığı % 20-‐60 § IHD’de daha sık ve şiddetli, SRRT ile daha stabil
§ üremik solütlerin hızlı uzaklaşTrılması ile serum osmolaritesi düşmesi § vasküler yatakta yeterli kompanzasyon sağlanamaması § aşırı-‐hızlı ultrafiltrasyon yapılması § vazoakkf ilaç kullanımı veya uygunsuz otonomik cevap § kardiyak rezervin yetersiz veya sınırda olması § diyalizat solüsyonunda bulunan aseta_n kardiyodepresan ve vazodilatatör etkisi § erken dönemde bradikinin salınımının fazla olması
İlk 1 saat içinde hipotansiyon sıklığı % 43
Hipotansiyonu önlemek için; ü Düşük kan akımı ile tedaviye başlanması (ilk 5 dk 50 mL/dk) ü Kan akımına başlamadan 1-‐2 dk önce 200 mL volüm replasmanı yapılması ü Vazopressör dozunu tedaviye başlamadan birkaç dk önce % 10-‐15 arWrılması
Mayo Clinic, 2015
Nütrisyonel kayıplar
§ Protein ve amino asit kaybı
§ Glisemik kontrolsüzlük
§ Vitamin kaybı
§ Minarel ve eser element kaybı
Folik asit (B9) Pridoksal fosfat(B6) Tiamin (B1) Vitamin C Vitamin A Vitamin D Vitamin E
Çinko Selenyum Bakır Kromyum Manganez Demir Nikel
27/04/16
8
kan akım hızı ultrafiltrasyon hızı
yüksek akımlı filtre kullanımı dializat akım hızı
Isı kaybı (350-‐700 kkal/gün)
AA kaybı Protein katabolizması?
Filtre
Ultrafiltrat
Glutamin Folik asit Eser elementler Ankoksidanlar ? Selenyum ? Glutatyon ? Vitamin E ?
Vitamin C Vitamin B
Hemofiltre
Pompa
SRRT’de değişkenlere bağlı olarak eser element, amino asit ve suda eriyen vitamin kaybı
RRT sırasında protein kaybı/katabolizma 10-‐15 gr/gün Membranlardan aminoasit kaybı 10-‐20 g/gün
Malnutrisyon ve hipoalbuminemi mortalite için bağımsız risk faktörü
Protein ve aminoasitler
SRRT’de günlük beslenme protokolüne 1.1-‐2.5 g/kg/gün protein eklenmelidir
Negakf nitrojen dengesi
Suda eriyen vitaminler ve eser elementler
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001 4:219-‐225
SRRT’nin ilk 24 saa@nde suda eriyen vitamin ve eser elementlerin kan konsantrasyonlarında belirgin düşme bildirilmiş@r
SRRT esnasında nütrisyonel öneri özek
Makronütriyentler
Total enerji 25-‐35 kcal/kg/gün
Nonprotein enerji 20-‐30 kcal/kg/gün
Karbonhidrat/lipid oranı % 70-‐80 / 20-‐30
Protein 1.5-‐2.5 g/kg/gün
Mikronütriyentler
Vitamin B1 (kamin) 100 mg/dL
Vitamin B6 (pridoksin HCl) 10 mg/gün
Vitamin C maks.250 mg/gün
Selenyum 10 mcg/gün
Cano NJM et al. ESPEN Guideline on Parenteral Nutri@on: adult renal failure. Clin Nutr 2009; 28: 4001-‐414
sonuç
RRT’de; § Hemodinamik, § Mekanik, § Metabolik komplikasyon sıklığı yüksek
§ Basit ve ru@nin parçası olarak algılanan komplikasyonlar gözardı edilmemeli § Deneyimli ve eği@mli personel § Yakın monitörizasyon § Güncel teknoloji § Standardize edilmiş tedavi protokolleri ve yönergeleri