RENAL TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK - cocuknefroloji.orgcocuknefroloji.org/pdf/8_kongre/aytul_noyan.pdf · BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ 1950‐1953 23 Aralık1954 1960’LAR 1961

RENAL TRANSPLANTASYONA 

HAZIRLIKDR.AYTÜL NOYAN

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UAMÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI

“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.” 

RENAL TRANSPLANTASYON SON DÖNEM BÖBREK 

YETMEZLİĞİNİNEN SEÇKİN TEDAVİ YÖNTEMİDİR.

BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ

1902 1909 1933 1940‐1950İlk başarılı

deneysel böbrek Tx Viyana Tıp Fakültesinde

Emerich Ullmann tarafından

köpekler üzerinde yapıldı, idrar akımı

oldu!

İnsanda ilk Tx Fransa’da

tavşandan alınan böbrek parçasının bir çocuğa nakli ile gerçekleşti. Hasta

idrar yaptı, ancak 2 hafta sonra kaybedildi

İlk insandan insana böbrek Tx

Rus cerrah Varonoy tarafından yapıldı, çalışmadı

Sir Peter Medawar organ

rejeksiyonunun immunolojik nedenlerini gösterdi.

Kortizon bulundu ve immun sistem

baskılanınca başarılı Tx gerçekleşti

SONUÇ BÖBREK TRANSPLANTASYONU

MÜMKÜNDÜR!

ÇÜNKÜHENÜZ BİLMEDİKLERİBİR FAKTÖR VARDI.ALICI VE VERİCİKAN GRUPLARI UYUMSUZDU

BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ

1950‐1953 23 Aralık 1954 1960’LAR 1961

2 ayrı merkezde, fonksiyon gören

böbrek Tx gerçekleşti.

Kuss, ServelleDubost, Fransa’da,Hume Peter Bent

Boston’da

Boston’da ilk ikizden ikize böbrek nakli

gerçekleştirildi.

Doku tiplendirmesinde

gelişmeler, kadavra böbreğinin

saklanması teknikleri

Güçlü immuno-süpresyon ve

kombinasyonlar: Tüm vücut ışınlaması,

Azathioprine kullanılmaya

başlandı

SONUÇİkizlerde

immun sisteminsorun

çıkarmayacağı görüldü

TEK YUMURTA İKİZLERİNDE TRANSPLANTASYONLAR BAŞLADI

ORGAN PRESERVATION: A PERSONAL PERSPECTIVE

Folkert 0. Belzer

BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ

1962 1963 1972‐1978 1980‐1990İlk başarılı kadavra

böbrek txBoston’da aynı

merkezde yapıldı, Azathioprine ile

tedavi edildi. Hasta 1 yıl yaşadı

Azathiopurin ve steroid

kombinasyon tedavileri

9 aylık bir çocuğa başarılı tx

Siklosporin A kullanılmaya

başladı.

Yeni teknikler yeni ilaçlar ve hasta deneyimlerinin

artması

SONUÇRejeksiyon engellendi, 

graft ömrü uzadı

SONUÇ: Transplantasyon rutin, güvenli, etkin ve RRT’de ilk seçenek olan bir tedavi yöntemi haline geldi

1990 NOBEL PRIZE LECTURE: THE FIRST SUCCESSFULTRANSPLANTS IN MAN

Joseph E. Murray

3 Kasım 1975                                       Hacettepe Üniversitesi,Dr. Mehmet Haberal 12 yaşında erkek (BÇ), Jüvenil Nefronofitizi

TÜRKİYE’DE İLK BAŞARILI BÖBREK TRANSPLANTASYONU

1 YILLIK VE 5 YILLIK SAĞKALIM

• Hasta Sağkalım %98 ve %94• LRRTx Böbrek Sağkalım %95 ve %85• Kadavra Böbrek Sağkalım %93 ve %77

Pediatr Clin N Am 57 (2010)

TRANSPLANTASYONA özenli ve dikkatli

Hazırlık

HASTA VE GRAFT SAĞKALIMINDAÖNEMLİ!!!!!

TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK

Hasta ve Ailesinin Tx isteği Kontrendikasyon Değerlendirilmesi

Pretransplant Değerlendirme

RENAL TRANSPLANTASYON KONTRENDİKASYONLARI

1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız malignitelerKontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk?? İ̇mmunolojik uyumsuzluk (XM pozi fliği) Primer oksalozis (kombine tx gerekir)

GÖRECELİ KONTRENDİKASYONLAR

Multiple konjenital anomaliTedavi edilmemiş Hepatit C enfeksiyonuAğır mental retardasyonMedikal tedaviye uyumsuzluk

Clinical Pediatric Nephrology,Kher KK.2nd edition,2007

NE ZAMAN BAŞLAMALIDIR?

6‐12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen hastalarda hazırlık işlemlerine 

başlanmalıdır

GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk ???? 

UNOS (USA) bekleme listesine girebilmek için GFH< 20 ml/m2/dk

Özel durumlarda daha erken nakil önerilebilir.Primer Hiperoksalüri

Bilateral nefrektomi gereken NSNefrektomi gerektirecek kadar büyük 

polikistik böbrek

PRE‐EMPTİVE TRANSPLANTASYONMortaliteye etki 

Kidney Int. 58: 1311‐1317, 2000 

PRE‐EMPTİVE TRANSPLANTASYONGraft Sağkalımına Etki 

Kidney Int. 58: 1311‐1317, 2000 

TRANSPLANTASYON ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ANAMNEZ Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden

yapılmış transplantasyon, kantransfüzyonu)

FİZİK MUAYENE Ayrıntılı FM, perine ve dış

genital organlar dahil Transplantasyon öncesi

hastanın ruhsal açıdandeğerlendirilmesi

LABORATUVAR Kan grubu  Tam idrar tetkik/İdrar kültürü  Biyokimya Serolojik incelemeler  EKG – EKO GÖRÜNTÜLEME PA, lat akciğer Batın USG Voiding sistoüretrografi 

(Gereken olgularda)  İmmunolojik (HLA tiplemesi, 

lenfosit cross‐match testleri) 

• PRİMER HASTALIK• ÜROLOJİK PROBLEMLER• AŞILAMA• VİRAL TAŞIYICILIK• İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME

RENAL ALLOGRAFT’’TE GN REKÜRRENSİ

• FSGS %30‐50• Ig A nefropatisi %40‐60• MPGN‐I %30‐50• MPGN‐II %80‐100• Membranöz nefropati %10‐30• HUS‐TTP %50‐75• Okzalozis %80‐100• SLE %3‐10• Wegener  %15‐20

TRANSPLANTASYON ÖNCESİNEFREKTOMİ 

ENDİKASYONLARIWilms tümörüEnfeksiyona yol açan nefrolitiazisİleri derecede VURÇok büyük polikistik böbreklerTedaviye yanıtsız hipertansiyon???Kongenital nefrotik sendrom??

ÜROLOJİK PROBLEMLERAÜSD’a bağlı veya birlikte SDBH gelişmişse 

Transplant Gerekiyorsa;

AÜS çok iyi değerlendirilmeli

SDBH yol açan patoloji, Transplante Böbreği de Etkileyecek

TAK ve AK yeterli mi ?

Aile ve çocuğun TAK uyumu TAM MI ?

AÜS için rekonstrüksiyon gerekiyor mu ?

• Tüm Güncel Serilerde;

• 1‐5 ve 10 yıllık Graft Sağ Kalımı %90‐%65 ve %45 oranında veriliyor

• Kronik Bakteriüri Kaçınılmaz 

– %68 Semptomatik İYE (Hatch et.al)

– %24 Klinik Önemli İYE (Broniszczak et. Al.)

• APN daha sık olabiliyor (Graft Kaybı ?)

• Profilaksi ? 

– Özellikle ilk 6 ay öneriliyor (NF, TMP‐SMX, CPXN)

• TAK ile ilgili sorun yok

ÜROLOJİK PROBLEMLER

AŞILAMA

SON 15 YILDA BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA BAŞARILI SONUÇLAR VE HAYAT BEKLENTİSİ 

YÜKSELDİ, GENEL SAĞLIK ANLAMINDA KORUYUCU ÖNLEMLER 

DAHA ÖNEMLİ HALE GELDİ.

• Tx sonrası verilen immun supresif ilaçlar preTxdönemde yapılan aşıların koruyuculuğunuetkiler mi?

• Aşılar postTx dönemde etkin mi?• PostTx dönemde inaktive ve canlı aşıların yanetkileri ve graft fonksiyonuna etkileri nelerdir?

AŞILAMA

AŞI YANITINI DÜZELTİCİ STRATEJİLER

• Zamanlama• İmmun korumanın monitorizasyonu• Sağlık personeli ve ailenin aşılanması

PRETx ve POSTTx AŞI ÖNERİLERİ

CID 2000;30 (June)

• İNFLUENZA AŞISI • PNÖMOK AŞISI

AŞILAMA

IDSA Kılavuzu • İmmunsupresif tedaviden ne kadar önce aşılama yapılmalıdır?– Tedaviden önce yapılmalıdır.(Güçlü, orta)– Canlı aşılar en geç 4 hafta öncesinde (Güçlü, düşük), 2 hafta dan daha sonra yapılmamalı (Güçlü, düşük)

– Inaktive aşılar en geç 2 hafta öncesinde yapılabilir (Güçlü, orta)

AŞILAMA12.1 HBV dışında tüm inaktive aşılar diğer kişilergibi öneriliyor (1D)

12.1.1 HBV ideal olarak Tx öncesinde, aşılamabittikten 6‐12 hafta sonra HBsAg titresi (2D)

12.1.1.1 Yıllık HBsAg titresi (2D)12.1.1.2 Titre 10mIU/ml altına düşerse tekrar aşı(2D)

12.2 Canlı aşı alıcıda önerilmez (2C)

HEPATİT ve TRANSPLANTASYON

Kötü prognoz işaretleri 

Aktif viral replikasyonHBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliğiSürekli transaminaz yüksekliğiKronik aktif hepatit 

HBsAg (+) ALICISİROZ

EVET

TX önerilmez KC‐böbrek TxDüşük‐risk Yüksek‐risk **

RENAL Tx

**Yüksek risk HBsAg (+), HbeAg (+)DNA polimeraz (++)

Nakil desteklenir

Nakil önerilmez

European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1‐85

HBsAg (+) ALICISİROZ

EVET

TX önerilmez KC‐böbrek TxDüşük‐risk Yüksek‐risk **

RENAL Tx**Yüksek risk HBsAg (+), HbeAg (+)DNA polimeraz (++)

Nakil desteklenir

Nakil önerilmez

European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1‐85

AKTİF HBV ENFEKSİYONU VEYA 

SİROZ YOKSATX YAPILABİLİR

Anti HCV (+) ALICIHCV RNA PozitifHCV RNA Negatif

KC biyopsisi

Kc yetmezliği

Siroz

Normal KC fonksiyonu

Bekleme listesi

Böbrek Nakli

Normal Kronik Hepatit

Siroz 

IFN

RNA ‐ RNA +

IFN+Ribavirin

RNA ‐ RNA+ KC‐böbrek nakli?

Nakli erteleEuropean Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1‐85

TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK EKİP İŞİDİR!!!!!

Diyaliz hekimi Nefroloji/Pediatrik Nefroloji HekimiTransplant CerrahıTransplant Koordinatör  İ̇mmunoloji HekimiGastroenteroloji, Kardiyoloji, E ̇nfeksiyonHastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Üroloji

SON KARAR TÜM EKİBİN TOPLANMASI İLE VERİLMELİ!!!!

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UAM

• Mart 2010‐Ekim 2014 • 41 pediatrik renal Tx• K/E 17/24• Yaş 12.4+4.1 yıl (3.5‐19 yaş)• HD/10, PD/16, Preemptive/15 hasta• Canlı akraba 33, Kadavra 8

İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME

Doku GruplarıPRA

Cross XM

MHC/HLASINIF I HLA –A, -B, -CSINIF II HLA –DRA, DRB, -DQA, -DQB, -DPA, -DPB, -DNA, -DMA, -DOBSINIF III C4B, C4A, C2, HSP-70, TNFα, TNFβ

BAŞARILI TRANSPLANTASYONİÇİN SADECE HLA UYUMU 

YETERLİ Mİ ?

ALLOANTİKORLAR  REJEKSİYON NEDENİDİR

ALLOANTİKOR TAYİNİ 

NAKİL ÖNCESİ PRA TANIMLAMA

NAKİL ÖNCESİ LCM

PRA(Panel Reactive Antibodies)  

İyi tanımlanmış panel hücreleri hasta serumunda alloantikorvarlığının tayininde kullanılır 

PRA, pozitif hücrelerin oranıdır.

Neden PRA çalışıyoruz ?

• Anti‐HLA antikorları pozitif olanhastalarda negatif olanlara göre dahayüksek oranda greft rejeksiyonu izlenir.

ANTİ‐HLA ALLOANTİKORLARI 

Anti‐HLA antikorları;

1. Transfüzyon,

2. Gebelik,

3. Daha önceden organ nakli yapılmış kişiler

Anti‐HLA antikorlarının organ alıcısında transplantasyondan veya retransplantasyondan önce 

tayini ve tanımlanması önemli

ALLOANTİKORLAR  Donör ‐ spesifik antikorlar (DSA) 

Anti‐HLA Anti‐endothelial cell antikorlarAnti‐human MHC Class I chain‐related genes (MICA,B)Doku spesifik antijenlere karşı antikorlarABO isoagglutinins

Non donör ‐ spesifik antikorlarAnti‐HLA antikorlarAnti‐MICA antikorları

50

60

70

80

90

100

Graft Sağkalım

%

0 1 2  3  4YIL

Log‐rank p<0.0001

GRAFT SAĞKALIMAnti‐HLA YOK (4757)

Anti‐HLA VAR (1087)

All HLA Antibodies are De novo

92%

76%

Banu Sis, MD, FRCPC‐2009

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4

Antikor YOK(1096)

DSA (57)

Non‐DSA Ab (145)

Graft Sağkalım

% 

YIL

Log‐rank p=0.0037

All HLA Antibodies are De novoAll HLA Antibodies are De novo

DSA en zararlı

Banu Sis, MD, FRCPC‐2009

DSA/TRANSPLANTASYON

51,3%

30,8%

12,8% 6,0%0%

20%

40%

60%

Anti-DS Positive Patients

Anti-DS Negative Patients

P = 0,0001

P = 0,0001

Acute Rejection Graft Loss

CDC CROSSMATCH BÖBREK NAKLİ

Rejeksiyon (≥ 48h) Rejeksiyon yok

Positive crossmatch 24 6

Negative crossmatch 8 187

Patel R., Terasaki P.I. : N.Engl. J. Med. 1969; 280: 735

Pozitif crossmatch: Akut greft kaybı için yüksek risk (80%)

Crossmatch pozitif ise transplantasyon yapılmaz.

Bazı antikorlar (anti-HLA dışındakiler) direkt donör lenfositlerine karşıolmakla birlikte klinik olarak rejeksiyonla ilişkisizdir.

% 80%4,1

* Ölü lenfosit oranı • % 0‐20: Negatif• % 20‐40: (+) Pozitif• % 40‐60: (++) Güçlü pozitif

• % 60‐80: (+++) Çok güçlü pozitif

• >% 80 

17 yaşında kız hasta VUR nefropatisi nedeni ile 10yıl önce kadavra Tx yapılmış, son 5 yıldır PDtedavisinde annesinden Tx yapılması planlanıyor.Kan grubu uyumu var. Doku grupları ve XMsonuçları ile Tx yapılması uygunmudur?

HLAAlıcı A1, A3, B7, B44, DR4, DR17Verici A1, A23, B7, B57, DR14, DR17CDC T Hücre XM/B Hücre XM Negatif/NegatifFlow T Hücre XM/B Hücre XM Pozitif/Pozitif

FLOW XM

• 1983 yılında tanımlanmış• Garovay MRRM et al. Flow cytometry analysis: A high technology crossmatch technique fascilitating transplantation. Transplant.Proc. 1983

• ANCA vaskuliti nedeni 8 aydır HD yapılan kızhasta, 3 kez geçmişte kan tx öyküsü var, Halasıverici olarak hazırlanıyor. Kan grubu uygun, Txyapılabilir mi?

HLAAlıcı A1, A3, B7, B44, DR4, DR 17Verici A1, A23, B7, B17, DR14, DR17CDC T Hücre XM/B Hücre XM Negatif/NegatifFlow T Hücre XM/B Hücre XM Negatif/NegatifLuminex Anti HLA A2, A23, B13

SANAL XM

Alıcının Luminex ile tanımlanmış, antiHLAantikorlarının vericinin HLA’sı ile

karşılaştırılmasıdır.

TRANSPLANTASYON HAZIRLIĞI 

Graft sağkalımınıartıran önemli bir

aşamadır.EKİP ÇALIŞMASIGEREKSİZ KAN TRANSFÜZYONUAŞILAMA