1 Novembre 2011 Caroline GARAPON Docteur J.P DEPOIX Remplacement valvulaire aortique Remplacement valvulaire aortique percutan percutané Voie apicale Voie fémorale TAVI : d TAVI : dé finition finition Transcatheter Transcatheter Aortic Aortic Valve Implantation Valve Implantation 4 voies d 4 voies d’ abord abord -fémorale: F.TAVI morale: F.TAVI - apicale: A.TAVI apicale: A.TAVI - axillaire axillaire - sous clavi sous claviére re Pathologie concern Pathologie concernée Rétr tré cissement aortique (RAo) cissement aortique (RAo) Valvulopathie la plus fr Valvulopathie la plus fréquente dans les pays quente dans les pays occidentaux occidentaux 2 2 à 4% des patients âg 4% des patients âgés de plus de 65 ans s de plus de 65 ans Les RAo cong Les RAo congé nital ou rhumatismal sont plus nital ou rhumatismal sont plus rares rares
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�� En France:11000 remplacements valvulaires En France:11000 remplacements valvulaires effectueffectuéés.s.
�� 31,8% des RAo diagnostiqu31,8% des RAo diagnostiquéés non ops non opéérréés.s.
�� 5000 contre indiqu5000 contre indiquéés s àà la chirurgie avec CEC la chirurgie avec CEC (circulation extra corporelle).(circulation extra corporelle).
�� 600 pourraient avoir un TAVI.600 pourraient avoir un TAVI.
TAVI: TAVI: éétat actueltat actuel
�� 11°° implantation chez limplantation chez l’’homme en 2002 (Rouen)homme en 2002 (Rouen)
�� En 09/2010: 20.000 patients dans le monde En 09/2010: 20.000 patients dans le monde implantimplantééss
�� ¾¾ par voie fpar voie féémorale, morale, ¼¼ par voie apicalepar voie apicale
�� 2010: 1500 implantations percutan2010: 1500 implantations percutanéés en Frances en France
OOùù àà lieu la prise en charge?lieu la prise en charge?
�� RAo symptomatiqueRAo symptomatique�� DDééggéénnéérescence de bioprothrescence de bioprothéése aortique, cse aortique, c’’est le est le
concept concept «« valve in valve valve in valve »»�� ContreContre--indications indications àà la chirurgie:la chirurgie:
--haut risque, Euroscore=20%, STS=10%haut risque, Euroscore=20%, STS=10%--radiothradiothéérapie du thoraxrapie du thorax--pontages coronariens pontages coronariens --aorte porcelaine, cirrhoseaorte porcelaine, cirrhose--convenance personnelle ou refus de chirurgie convenance personnelle ou refus de chirurgie ne sont pas des indicationsne sont pas des indications
Choix de la voie dChoix de la voie d’’implantationimplantation
�� Le choix du site dLe choix du site déépend:pend:
--de la taille et de la morphologie des artde la taille et de la morphologie des artèères res ilioilio--fféémorales et de lmorales et de l’’aorteaorte
--pathologies dans la rpathologies dans la réégion thoracique gion thoracique (radioth(radiothéérapie)rapie)
--antantééccéédent de pdent de pééricardite,chirurgie du VGricardite,chirurgie du VG
--aorte porcelaineaorte porcelaine
--ananéévrysme de lvrysme de l’’apex ventriculaire gaucheapex ventriculaire gauche
Voies dVoies d’’implantationimplantation
�� FFéémoralemorale: la plus utilis: la plus utiliséé : 66% : 66% (Edwards: 39%, CV: 27%)(Edwards: 39%, CV: 27%)
abord chirurgical ou percutanabord chirurgical ou percutanéé(Prostar(Prostar®®))�� ApicaleApicale: 29% : : 29% :
nnéécessite une mini thoracotomie antcessite une mini thoracotomie antéérolatrolatéérale gaucherale gaucherrééservservéée aux contre indications de aux contre indications d’’abord artabord artéérielriel
�� Axillaire ou sous claviAxillaire ou sous clavièèrere: 5%: 5%
�� Taille de lTaille de l’’anneau (inf.20,sup.27)anneau (inf.20,sup.27)�� OstiumOstium coronaire bas (inf.10 mm) Espcoronaire bas (inf.10 mm) Espéérance de vie inf. rance de vie inf.
àà 1 an1 an�� IM organique, thrombus VGIM organique, thrombus VG�� Les comorbiditLes comorbiditééss�� LLéésions coronaires associsions coronaires associééeses
Le jugement clinique reste importantLe jugement clinique reste important
auto expansiveauto expansiveFemorale,sousFemorale,sous claviereclaviere
(J. Seguin)
Valve :50mm X 18-26mmCathéter:18F
bioprothbioprothéése porcinese porcine
Déploiement de la valve par retrait de la gaine
Préparation de la prothèse Sapiens
La prothèse
5
AnesthAnesthéésie: gsie: géénnéérale ou ALR?rale ou ALR?
Confort,immobilitédu patient
Technique nouvelle,procédure longue
ETO: échographie transoesophagienne
Prise en charge aisée des complications
Instabilitéhémodynamique importante.Altération de la fonction cardiovasculaire
Utilisation de fortes doses d’agents vasoconstricteurs
Au début:AG
TAVI apical , sous clavierTAVI apical , sous clavier
�� AnesthAnesthéésie gsie géénnééralerale�� DDéécubitus dorsalcubitus dorsal�� Intubation non sIntubation non séélectivelective�� EtomidateEtomidate�� Sufenta ou Sufenta ou RemifentanilRemifentanil aivocaivoc�� AtracriumAtracrium�� Entretien: halogEntretien: halogéénnéés ou propofol aivocs ou propofol aivoc�� extubation sur table extubation sur table �� DurDuréée 90 e 90 àà 120minutes120minutes�� SSPI puis USICSSPI puis USIC
Maintenant: F.TAVIMaintenant: F.TAVI
ALR et
sédation
Plus grande expérience Meilleure
maitrise technique
Evolution des techniques d’abord des vaisseaux fémoraux Introducteurs
de plus petit diamètre
Absence d’effets secondaires cardio vasculaires des médicaments anesthésiques
ETO remplacée par ETT
F.TAVI : ALR et sF.TAVI : ALR et séédationdation
�� ALRALR
�� RachianesthRachianesthéésie et psie et pééridurale ridurale àà ééviter (dose de viter (dose de charge dcharge d’’antiagrantiagréégants plaquettaires et bolus gants plaquettaires et bolus dd’’hhééparine perprocparine perprocéédure) dure)
�� blocs pblocs péériphriphéériques ilio inguinal et riques ilio inguinal et iliohypogastrique iliohypogastrique àà la ropivacainela ropivacaine
5ml+5ml5ml+5ml
20 mléventail
Ropivacaïne 2mg/ml
20 ml zone ponction
Introduction du Prostar XL
Quantité totale injectée de ropivacaine:140mg
2points de ponction2points de ponction
Analgésie post op 6h
F.TAVI : ALR et sF.TAVI : ALR et séédationdation
�� SSéédation dation
�� Remifentanil 20Remifentanil 20µµg/ml AIVOC (1g/ml AIVOC (1àà 3ng)3ng)�� Parfois recours Parfois recours àà des bolus de Propofol (5mg) mais des bolus de Propofol (5mg) mais
rare,afin de maintenir une srare,afin de maintenir une séédation addation adééquatequate�� le but: un patient calme, coople but: un patient calme, coopéératif ayant une ratif ayant une ventilation spontanventilation spontanééee
�� Si agitation ou complications liSi agitation ou complications liéées es àà la procla procééduredure�� DurDuréée 90 a 120 minutese 90 a 120 minutes
AG réalisée sans délai
6
Monitorage pour une ALR/sMonitorage pour une ALR/séédationdation
�� ECG 5 branches,patchs de defibrillation,SpO2ECG 5 branches,patchs de defibrillation,SpO2�� pression non invasivepression non invasive�� Puis pression artPuis pression artéérielle invasive par lrielle invasive par l’’abord artabord artéériel riel
fféémoral du cardiologuemoral du cardiologue�� Une VVPUne VVP�� Voie de lVoie de l’’introducteur veineux fintroducteur veineux féémoral (mis pour la moral (mis pour la
sonde de stimulation) utilissonde de stimulation) utiliséée si ne si néécessitcessitéé dd’’expansion expansion volemique ou de mvolemique ou de méédicaments vasoactifsdicaments vasoactifs
�� CapnomaskCapnomask®®: surveillance des effets d: surveillance des effets déépresseurs presseurs ventilatoires du Remifentanylventilatoires du Remifentanyl
Monitorage si AGMonitorage si AG
�� Identique que pour lIdentique que pour l’’ALR avec en plus:ALR avec en plus:
�� CathCathééter radial pour lter radial pour l’’inductioninduction
�� Sonde urinaireSonde urinaire
�� BISBIS
�� ETO: ETO: contrôle de la valve, recherche des étiologies d’une instabilité hémodynamique
ProcProcéédure cardiologiquedure cardiologique
F TAVIF TAVI
�� Ponction A.FPonction A.Féémorale, aortographie de repmorale, aortographie de repééragerage�� Mise en place de la sonde dMise en place de la sonde d’’entrainement entrainement
electrosystoliqueelectrosystolique�� Mise en place controlatMise en place controlatééral du Prostar: systral du Prostar: systèème me
dd’’autosutureautosuture�� Franchissement du RAo avec un guideFranchissement du RAo avec un guide�� Dilatation de la valve native ( reste en place)Dilatation de la valve native ( reste en place)�� PositionnementPositionnement--largage de la prothlargage de la prothèèsese� Intégrité des axes artériels et de l’aorte vérifiés par
angiographie� Fermeture de lFermeture de l’’artartèère fre féémorale par le Prostar morale par le Prostar
Prêt 180OnOff
Stimulation ventriculaire rapide pendant la dilatation aortique et le déploiement de la valve
Haut retentissement hémodynamique anticipé; maintenir une pression artérielle systolique à120-130 avant .
TracTracéé ECG lors de la stimulation ECG lors de la stimulation
ventriculaireventriculaire
Diminution de l’éjection ventriculaire Stabilité et bon positionnement de la bioprothèse valvulaire
ProcProcéédure cardiologiquedure cardiologique
A. TAVIA. TAVI
�� Aortographie de repAortographie de repééragerage�� Mise en place de la sonde de stimulationMise en place de la sonde de stimulation�� ThoracotomieThoracotomie�� Ponction de lPonction de l’’apexapex�� Dilatation du RAoDilatation du RAo�� PositionnementPositionnement--largage de la prothlargage de la prothèèsese�� Drainage pleuralDrainage pleural�� RRééveil sur tableveil sur table
7
Gestion de lGestion de l’’instabilitinstabilitéé
hhéémodynamiquemodynamiquePhases de dilatation aortique,positionnement,déploiement de la prothèse
Bolus de neosynephrine de 50µg et /ou noradrénaline à 5µg
Adrénaline 5µg si dysfonction ventriculaire gauche
IVSE si plus de 4 bolus itératifs
Transfusion si Hb<8g/dl.Pertes
estimées :200,250ml
Maintenir une pression artérielle systolique 120-130mmmHg
Gestion de lGestion de l’’instabilitinstabilitéé
hhéémodynamiquemodynamique
�� Fermeture de lFermeture de l’’artartèère par Prostarre par Prostar�� Maintien de la PAS Maintien de la PAS àà 100100--120 mmHg 120 mmHg �� Bolus de nicardipine de 0,5 Bolus de nicardipine de 0,5 àà 1mg 1mg �� Gestion de lGestion de l’’hhéémodynamique peroperatoire avec modynamique peroperatoire avec
ll’’ALR est simplifiALR est simplifiéée:e:
Moins d’effets hypotensifs
Utilisation d’amines vasopressives et expansion volemique réduite
ComplicationsComplications
�� 1)1) VasculairesVasculaires: li: liéées es àà ll’’introduction des introduction des cathcathéétersters
�� Minime: hMinime: héématomematome
�� Majeure: dissection des artMajeure: dissection des artèères iliofres ilioféémoralesmorales
�� RRééparation soit chirurgicale soit par technique paration soit chirurgicale soit par technique percutanpercutanéée(ballonnet,endoparasite)e(ballonnet,endoparasite)
ComplicationsComplications
�� 2)2) liliéées au des au dééploiement de la valveploiement de la valve
�� Rupture de lRupture de l’’anneau aortique, de la paroi anneau aortique, de la paroi ventriculaireventriculaire
�� Insuffisance aortique massive aprInsuffisance aortique massive aprèès implantations implantation�� Migration intraventriculaire de la prothMigration intraventriculaire de la prothèèsese�� NNéécessitcessitéé dd’’une CEC en urgence: bloc cardioune CEC en urgence: bloc cardio
�� insuffisance aortique par fuite insuffisance aortique par fuite paravalvulaire:leparavalvulaire:le plus plus souvent sans retentissementsouvent sans retentissement
�� BAV pouvant nBAV pouvant néécessiter la mise en place dcessiter la mise en place d’’un Pace un Pace Maker dMaker dééfinitif (sonde dfinitif (sonde d’’entraentraîînement laissnement laisséée en place e en place apraprèès la procs la procéédure)dure)
�� De nombreuses De nombreuses ééquipes rquipes rééalisent les F.TAVI sous AG alisent les F.TAVI sous AG
�� A Bichat, pratiquement tous les F.TAVI sont rA Bichat, pratiquement tous les F.TAVI sont rééalises sous alises sous ALR/sALR/séédation dation
�� Pas plus de complications observPas plus de complications observéées quelle que soit le type es quelle que soit le type dd’’anesthanesthéésie pratiqusie pratiquéée (AG,ALR et se (AG,ALR et séédation)dation)
�� NNééanmoins en ALR: instabilitanmoins en ALR: instabilitéé hhéémodynamique et prise en modynamique et prise en charge largement simplificharge largement simplifiéées (dures (duréée de se de sééjour raccourci)jour raccourci)
�� Place de lPlace de l’é’équipe dquipe d’’anesthanesthéésie prsie préépondpondéérante dans la prise en rante dans la prise en charge quel que soit le type dcharge quel que soit le type d’’anesthanesthéésiesie
ConclusionConclusion
�� Patients avec RAo : risque de mortalitPatients avec RAo : risque de mortalitééparticuliparticulièèrement rement éélevlevéé si chirurgie avec CEC.si chirurgie avec CEC.
Alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle avec CEC
��Le TAVI est une technique Le TAVI est une technique éémergente pour le traitement mergente pour le traitement du RAodu RAo��Les premiers rLes premiers réésultats sont encourageants chez la sultats sont encourageants chez la population population àà haut risque chirurgical haut risque chirurgical
Aujourd'huiAujourd'hui
�� TAVI rTAVI rééservservéés aux patients rs aux patients réécuscuséés en chirurgie s en chirurgie àà ccœœur ur ouvertouvert
�� Indication restreinteIndication restreinte�� Inconnue: durInconnue: duréée de vie de la valve,pas un grand recule de vie de la valve,pas un grand recul�� La chirurgie reste le traitement de rLa chirurgie reste le traitement de rééfféérence car on a rence car on a
une connaissance une connaissance àà long termelong terme�� CoCoûût dt d’’un TAVI: 18000 un TAVI: 18000 àà 20000euros20000euros�� Valve en chirurgie: 2000 eurosValve en chirurgie: 2000 euros�� Mais coMais coûût de la prise en charge moindret de la prise en charge moindre�� Soins de suite beaucoup plus rapidesSoins de suite beaucoup plus rapides
DemainDemain
�� Indication Indication éélargie largie àà tous les patients?tous les patients?
�� Tous les changements de valve aortique Tous les changements de valve aortique effectues par TAVI?effectues par TAVI?
�� Traitement du RAo en hospitalisation de jour?Traitement du RAo en hospitalisation de jour?