Rekam Medik Gigi " Odontogram " Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008

Disampaikan oleh : drg. Sri Asih Gahayu,M.Kes Pada Round Table Discussion - PDGI Pekanbaru, 6 April 2013

MANUAL

REKAM MEDIS

( KKI – 2006 )

REKAM MEDIS YANG

BAIK ADALAH

CERMIN DARI PRAKTIK

KEDOKTERAN YANG

BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK

ADALAH WUJUD DARI

KEDAYAGUNAAN DAN

KETEPATGUNAAN

PERAWATAN PASIEN

REKAM MEDIS

Catatan : identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain, baik dilakukan dr/drg

maupun tenagan medis lainnya

Dokumen : kelengkapan lainnya : Rontgen,

hasil lab, dll

MANFAAT REKAM MEDIS

A. Pengobatan Pasien

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan

C. Pendidikan dan Penelitian

D. Pembiayaan

E. Statistik Kesehatan

F. pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

“ Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,

sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah

hukum, disiplin dan etik “

TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM

MEDIS

UU no 29 / tahun 2004 tentang Praktik

KEDOKTERAN

Pasal 46 ( 1 ) UU praktik kedokteran :

DOKTER / DOKTER GIGI WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS

DALAM MENJALANKAN PRAKTEK KEDOKTERAN

SETIAP CATATAN ADA NAMA, WAKTU DAN TANDA

TANGAN PETUGAS

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan

sebagai salah satu alat bukti tertulis di

Pengadilan.

B. Kerahasiaan Rekam Medis

C. Sanksi Hukum

Lanjutan Sanksi Hukum

Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas

mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang

dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat

dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau denda paling banyak Rp

50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter

gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat

dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan

dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya

dilakukan (ingkar Janji/wanprestasi) dalam hubungan

dokter dengan pasien.

Sanksi Disiplin dan Etik Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor

16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan

Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKEKG,

ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :

a. Pemberian peringatan tertulis.

b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi

atau surat izin praktik.

c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di

institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran

gigi.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008

TENTANG

REKAM MEDIS

BAB II

PASAL 2

( 1 ) Rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik

( 2 ) Penyelenggaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi informasi elektronik diatur

lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

Pasal 3 ( 1 ). Isi Rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaa

g. Pengobatan atau tindakan

h. Pelayanan lainnya

( i ) kasus gigi menggunakan “ odontogram klinik “ dan

( j ) persetujuan tindakan bila diperlukan

Bab III

Tata cara penyelenggaraan

Pasal 5

1. Setiap dokter / dokter gigi dalam

menjalankan praktek kedokteran gigi

wajib membuat rekam medis

2. dst

Bab IV

Penyimpanan, pemusnahan, dan

kerahasiaan

Pasal 9

1. Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah

sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk

jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berobat

Pasal 10

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit pemeriksaan dan riwayat pengobatan

pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter,

dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Permasalahan

Dokter dan dokter gigi tidak menyadari

sepenuhnya manfaat dan

kegunaan rekam medis, baik pada sarana

pelayanan kesehatan

maupun pada praktik perorangan, akibatnya

rekam medis dibuat tidak

lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu

Permasalahan

Belum ada keseragaman untuk penulisan gigi ( Nomenklatur ), maupun istilah atau catatan yang digunakan untuk tindakan

medis yang dilakukan

Sering terjadi kesalahan pahaman saat catatan medik tadi dimanfaatkan oleh

sejawat lain, dalam proses hukum

Sebab sebab gigi dipakai untuk saranan identifikasi :

1. Daya tahan tinggi, penelitian Scott :

# gigi menjadi abu pada 538 - 649 ° C

# gigi palsu akrilik jd abu pada 538 - 649 ° C

# mahkota inlay dan onlay emas jd abu pd 871° C

# mahkota porcelain hancur pd 1093 ° C

# tambalan amalgam jd abu pd 871 ° C

b. Individualitas gigi

Manusia punya 32 gigi dg 5 permukaan, berarti di

ada 160 permukaan gigi dg variasi dari keadaan

baik, ditambal, pencabutan, gigi palsu, implant dll

Furners ( 1972 ) kemungkinan 2 orang identik data

gigi dan mulutnya 1 : 2 milyar penduduk

ODONTOGRAM

ODONTOGRAM

1. Nomenklatur :::: FDI ( Federation Dentaire Interationale / Interpol

2. Teknik Penulisan Data terapi

Misal :

Gigi terpendam --- Impaksi

Operasi gigi ---- odontektomi

Tingkat karies ---- CS, CM, CP

Tambalan : Amalgam, Composite, Light Curing, TS, dsb

Restorasi / Prosthetic : Removable Prothesa, Crown Porcelaine, Full Metal, dsb

DENTAL STATUS ( interpol ) Z : Tidak ada informasi ( rahang hilang pasca

kejadian )

Y : gigi ada

S : gigi sehat

C : gigi karies

F : gigi tambalan

K : crown / mahkota

W : sisa akar

X : Missing

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI NO FILE :............................. DATA PASIEN

Nama : .............................................................................( Pr / Lk ) Tempat / Tgl : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................. Alamat : ........................................ Telp / HP : ............................................................. DATA MEDIK

•Golongan Darah : ..................... •Tekanan darah :....................../........................Hypertensi / Hypotensi / Normal •Penyakit Jantung : Tidak ada / ada : ............................................... •Diabetes : Tidak ada / ada : ............................................. •Hepatitis : Tidak ada / ada : ..............................................

•Penyakit lainnya : Tidak ada / ada : ........................................................... •Alergi Obat : Tidak ada / ada : .................................................... •Alergi Makanan : Tidak ada / ada : ................................................

18 : 28 : 38 : 48 :

17 : 27 : 37 : 47 :

16 : 26 : 36 : 46 :

15 / 55 : 25 / 65 : 35 / 75 : 45 / 85 :

14 / 54 : 24 / 64 : 34 / 74 : 44 / 84 :

13 / 53 : 23 / 63 : 33 / 73 : 43 / 83 :

12 / 52 : 22 / 62 : 32 / 72 : 42 / 82 :

11 / 51 : 21 / 61 : 31 / 71 : 41 / 81 :

:

Oklusi : Normal bite / cross bite / deep Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /

Multiple

Torus Mandibularis : Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /

Multiple

Palatum : Dalam / Sedang / Rendah

Supernumerary Teeth : Tidak ada / Ada :..........................

Diastema : Tidak ada / Ada :................................

Gigi Anomali : Tidak ada / Ada :.....................

Lain lain : ............................................................

Tanggal Gigi Keluhan /

Diagnosa

Perawatan Paraf

ODONTOGRAM