Regolamento Cartella infermieristica R-S-SIA-01 ed. 2 rev. 00 14 aprile 2014 Servizio Infermieristico Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” – Catania originale copia controllata _________ X copia non controllata bozza N.______ distribuzione interna a cura del RQ La documentazione, fatto nuovo per la professione infermieristica fino a qualche decennio fa, è divenuta oggi una esigenza per il nuovo professionista infermiere chiamato sempre più ad agire con appropriatezza e competenza. Gli operatori sono chiamati ad una redazione chiara puntuale diligente. La cartella infermieristica è parte integrante della documentazione sanitaria.. La documentazione clinica costituisce tuttavia la più rilevante risorsa di una organizzazione sanitaria sul piano clinico, scientifico, gestionale, nonché uno strumento di garanzia per l’Utente ed i Professionisti. Nel presente regolamento vengono stabiliti i requisiti relativi alla compilazione della cartella infermieristica Redazione Maria Grazia Torre, Servizio Infermieristico – VE, Rosa Raciti, Servizio Infermieristico – GR, Giovanna Barresi, Servizio Infermieristico – GR, Gabriella Patanè, U.O. per la Qualità e Rischio Clinico, Salvatore Strano, U.O. I Medicina, Vincenza Di Blasi, U.O. Cardiochirurgia, Giuseppina Scilletta, U.O. Malattie Infettive, Tommaso Castro, U.O. Cardiologia – F, Virginia Bontempo Scavo, U.O. Angiologia, Rosaria Arena, UTIN – SB, Barbara Sorbello, U.O. Ginecologia ed Ostetricia e Pronto Soccorso, Rosa La Mancusa, U.O. Oculistica –SM, Maddalena Calì, U.O. Chirurgia Generale Indirizzo Oncologico, Antonino Bonomo, U.O. Clinica Psichiatrica, Maria Carmela Grasso, U.O. Medicina Interna, Rosalia Anfuso, Dipartimento Ecografie Specialistiche Verifica Vincenzo Parrinello, Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Approvazione Vincenzo Albanese, Francesco Basile, Vito Borzì, Santa Adele Carini, Pietro Castellino, Ferdinando Di Vincenzo, Francesco Di Raimondo, Mario La Rosa, Anna Rita Mattaliano, Diego Piazza, Carmelo Privitera, Rosa Raciti, Carmelo Russo,Giuseppe Sessa, Corrado Tamburino, Maria Grazia Torre. Ratifica Antonio Lazzara, Direttore Sanitario La presente procedura è la riedizione della versione ed. 1 rev. 00 del 23 maggio 2011 aggiornata al punto 5.6
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Regolamento Cartella infermieristica
R-S-SIA-01
ed. 2 rev. 00
14 aprile 2014
Servizio Infermieristico
Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” – Catania
originale
copia controllata _________
X copia non controllata
bozza
N.______
distribuzione interna a cura del RQ
La documentazione, fatto nuovo per la professione infermieristica fino a qualche
decennio fa, è divenuta oggi una esigenza per il nuovo professionista infermiere
chiamato sempre più ad agire con appropriatezza e competenza.
Gli operatori sono chiamati ad una redazione chiara puntuale diligente.
La cartella infermieristica è parte integrante della documentazione sanitaria..
La documentazione clinica costituisce tuttavia la più rilevante risorsa di una
organizzazione sanitaria sul piano clinico, scientifico, gestionale, nonché uno
strumento di garanzia per l’Utente ed i Professionisti.
Nel presente regolamento vengono stabiliti i requisiti relativi alla compilazione della cartella infermieristica
Redazione
Maria Grazia Torre, Servizio Infermieristico – VE, Rosa Raciti, Servizio
Infermieristico – GR, Giovanna Barresi, Servizio Infermieristico – GR, Gabriella
Patanè, U.O. per la Qualità e Rischio Clinico, Salvatore Strano, U.O. I Medicina, Vincenza Di Blasi, U.O. Cardiochirurgia, Giuseppina Scilletta, U.O. Malattie
Angiologia, Rosaria Arena, UTIN – SB, Barbara Sorbello, U.O. Ginecologia ed Ostetricia e Pronto Soccorso, Rosa La Mancusa, U.O. Oculistica –SM, Maddalena
Calì, U.O. Chirurgia Generale Indirizzo Oncologico, Antonino Bonomo, U.O. Clinica
Psichiatrica, Maria Carmela Grasso, U.O. Medicina Interna, Rosalia Anfuso, Dipartimento Ecografie Specialistiche
Verifica
Vincenzo Parrinello, Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico
Approvazione
Vincenzo Albanese, Francesco Basile, Vito Borzì, Santa Adele Carini, Pietro
Castellino, Ferdinando Di Vincenzo, Francesco Di Raimondo, Mario La Rosa, Anna
Rita Mattaliano, Diego Piazza, Carmelo Privitera, Rosa Raciti, Carmelo
Russo,Giuseppe Sessa, Corrado Tamburino, Maria Grazia Torre.
Ratifica
Antonio Lazzara, Direttore Sanitario
La presente procedura è la riedizione della versione ed. 1 rev. 00 del 23 maggio 2011
aggiornata al punto 5.6
Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” – Catania
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Regolamento “cartella infermieristica”
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PREMESSA
La cartella infermieristica costituisce una rilevante risorsa di una organizzazione sanitaria
sul piano assistenziale, scientifico, gestionale, nonché uno strumento di garanzia per l’Utente
ed i Professionisti.
Anche nel contesto del sistema di gestione per la qualità dell’Azienda, la cartella
infermieristica svolge molteplici funzioni costituendo innanzitutto il documento attraverso il
quale la struttura fornisce dimostrazione dell’efficacia della pianificazione del processo
assistenziale di cui al punto 7.1 della norma UNI EN ISO 9001:2008 “Pianificazione della
realizzazione della prestazione” che richiede all’organizzazione di pianificare e sviluppare i
processi necessari per la realizzazione del prodotto, che la pianificazione della realizzazione
del prodotto sia coerente con i requisiti degli altri processi del sistema di gestione per la
qualità e che, quando appropriato, nel pianificare la realizzazione dei prodotti
l’organizzazione definisca:
a) gli obiettivi per la qualità ed i requisiti relativi alla prestazione;
b) l’esigenza di stabilire i processi e la documentazione e di fornire risorse specifiche per
la prestazione;
c) le attività di verifica, validazione, monitoraggio, ispezione e prove specifiche per la
prestazione ed i relativi criteri di accettazione;
d) le registrazioni necessarie a fornire evidenza che i processi realizzativi e la prestazione
risultanti soddisfino i requisiti.
Rispetto al percorso assistenziale del paziente, nella cartella infermieristica, che ne
costituisce la fedele rappresentazione, coerentemente con gli standard AOP di Joint
Commission International del manuale per la gestione del rischio clinico della Regione
Siciliana, si deve poter evincere l’evoluzione del processo di valutazione del paziente dal
quale scaturiscono le decisioni relative al suo bisogno di salute e di continuità assistenziale
anche in relazione al mutare delle condizioni del paziente medesimo.
Pertanto nella cartella infermieristica si deve poter desumere la dinamicità del percorso di
assistenza attraverso la corretta valutazione e registrazione:
- delle informazioni sulle condizioni fisiche, psicologiche e sociali del paziente, allo
scopo di riconoscere i bisogni del paziente;
- dell’articolazione delle strategie assistenziali poste in essere per soddisfare i bisogni di
salute del paziente precedentemente identificati.
Una corretta pianificazione della relazione del percorso assistenziale necessita di una
adeguata valutazione del paziente che è appropriata se considera le sue condizioni cliniche,
l’età, il bisogno di salute, le aspettative espresse ed implicite di assistenza.
Nella cartella infermieristica, come descritto negli standard COP di Joint Commission
International del manuale del rischio clinico della Regione Siciliana, è necessario descrivere,
oltre alla pianificazione dell’assistenza anche:
b) il monitoraggio delle condizioni del paziente per verificare i risultati dell’assistenza;
c) le modifiche apportate alla pianificazione dell’assistenza in relazione ai risultati
dell’assistenza prestate
d) la conclusione del processo assistenziale;
In tal senso, coerentemente con i requisiti del punto 7.3 della norma UNI EN ISO 9001:2008
“Progettazione e sviluppo” la cartella infermieristica costituisce lo strumento documentale
delle attività di progettazione e sviluppo del processo assistenziale nel quale descrivere e
registrare:
a) le fasi personalizzate della progettazione e dello sviluppo del processo assistenziale;
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b) le attività di riesame, di verifica e di validazione adatte per ogni fase del processo
assistenziale, con la chiara attribuzione e identificazione delle responsabilità ed
autorità;
c) gli elementi in ingresso del processo assistenziale comprendenti (dati anamnestici ed
obiettivi del paziente) ed il loro riesame nelle rivalutazioni quotidiane per verificarne
l’adeguatezza;
d) gli elementi in uscita del processo assistenziale (rivalutazioni cliniche, accertamenti
diagnostici, consulenze,…) tale da permettere la loro verifica a fronte degli elementi
in ingresso, la validazione e la tenuta sotto controllo delle modifiche della
progettazione e dello sviluppo del processo assistenziale;
L’importanza della cartella infermieristica si evince inoltre anche in relazione alla necessita
di procedere alle attività di riesame e di verifica del processo clinico-assistenziale (di cui al
punto 7.3.4 e 7.3.5 della norma UNI EN ISO 9001:2008) mediante l’audit organizzativo e
clinico per il quale costituisce documento di riferimento.
Il regolamento è stato redatto da un gruppo di lavoro aziendale, approvato dal Collegio di
Direzione e ratificato dal Direttore Sanitario.
I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono riesaminati, quando necessario, e
distribuiti in forma controllata in nuove edizioni o revisioni.
I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono stati elaborati cercando di tenere conto dei
punti vista di tutte le parti interessate e di conciliare ogni aspetto controverso, per rappresentare il reale
stato dell’arte della materia ed il necessario grado di consenso.
Nel contesto dei documenti del sistema di gestione per la qualità dell’Azienda Ospedaliero-
Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”, il termine prodotto utilizzato dalla norma UNI EN ISO
9001:2008 è sostituito con “prestazione”.
Chiunque ritenesse, a seguito dell’applicazione della presente procedura, di poter fornire suggerimenti
per il suo miglioramento o per un suo adeguamento allo stato dell’arte in evoluzione è pregato di
inviare i propri contributi all’U.O. per la Qualità all’indirizzo [email protected], che li terrà in
considerazione per l’eventuale revisione della stessa.
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INTRODUZIONE 7
1 SCOPO 10
2 CAMPO DI APPLICAZIONE 10
3 RIFERIMENTI 10
4 TERMINI E DEFINIZIONI 11
5 REQUISITI DELLA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA 11
5.1 La rintracciabilità 11
5.1.1 Rintracciabilità della cartella infermieristica 12
5.1.2 Rintracciabilità delle attività e delle decisioni 12
5.1.3 Rintracciabilità dei materiali 12
5.1.4 Rintracciabilità dei documenti contenuti nella cartella infermieristica 12
5.2 La chiarezza 12
5.3 L’accuratezza 12
5.4 La veridicità 13
5.5 La pertinenza 13
5.6 La completezza 13
5.6.1 Valutazione iniziale 13
5.6.2 Rivalutazioni periodiche 14
5.6.3 Somministrazione di farmaci 14
5.6.4 Esecuzione delle procedure 15
5.7 La riservatezza 15
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INTRODUZIONE
Sebbene la necessità di uno strumento di registrazione degli eventi assistenziali sia stata
avvertita da sempre, e nonostante la cartella infermieristica abbia rappresentato nella
medicina moderna lo strumento di gestione delle informazioni sanitarie universalmente
riconosciuto, non esiste una modalità di gestione univoca e normata.
La cartella infermieristica rileva tutte le informazioni relative ai bisogni assistenziali
manifestati dalla persona ricoverata e agli interventi intrapresi dall’infermiere per la loro
soddisfazione.
Fornisce altresì informazioni circa gli interventi collaborativi che in un ottica di
interdisciplinarietà vengono concordati con l’equipe assistenziale.
E’uno strumento di gestione del rischio clinico, al fine di prevenire gli errori causati da
difetto di comunicazione, la cartella infermieristica deve:
- essere sempre a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di
informazioni;
- essere diligentemente compilata da tutti i professionisti coinvolti, ciascuno per le parti e
gli atti sanitari di rispettiva competenza,
- rispettare i requisiti previsti nella compilazione (rintracciabilità, chiarezza, accuratezza,