BAB I PENDAHULUAN Apendisitis adalah salah satu penyakit yang paling umum pada bedah akut abdomen. Apendisitis mempengaruhi sekitar 6% dari populasi. Apendiks adalah inflamasi yang terjadi di dalam vermiform appendiks yang menyebar ke bagian lain. Penyakit ini adalah salah satu dari kebanyakan kegawatdaruratan bedah dan salah satu dari banyaknya penyebab nyeri pada abdomen. Salah satu tujuan dokter adalah untuk mendiagnosa dan mengobati apendisitis sebelum penyakit berkembang menjadi perforasi dan peritonitis. Tujuan lainnya adalah untuk menghindari operasi yang tidak perlu pada pasien yang tidak memiliki kondisi yang memerlukan intervensi bedah. Karena perforasi menyebabkan morbiditas dan kadang-kadang kematian, tujuan klinis adalah diagnosis dini. Diagnosis apendisitis, mungkin tidak jelas dan bermasalah, terutama pada pasien sangat muda atau sangat tua. Charles McBurney menulis, "Seseorang tidak bisa dengan akurasi menentukan dari gejala luas dan keparahan penyakit." Bahkan clinicans luar biasa kadang- kadang mengalami kesulitan mendeteksi apendisitis akut. Pasien mungkin memiliki beberapa gejala, bahkan ketika mereka memiliki gangren atau perforatif apendisitis. Sebaliknya, pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Apendisitis adalah salah satu penyakit yang paling umum pada bedah akut
abdomen. Apendisitis mempengaruhi sekitar 6% dari populasi. Apendiks adalah
inflamasi yang terjadi di dalam vermiform appendiks yang menyebar ke bagian
lain. Penyakit ini adalah salah satu dari kebanyakan kegawatdaruratan bedah dan
salah satu dari banyaknya penyebab nyeri pada abdomen.
Salah satu tujuan dokter adalah untuk mendiagnosa dan mengobati
apendisitis sebelum penyakit berkembang menjadi perforasi dan peritonitis.
Tujuan lainnya adalah untuk menghindari operasi yang tidak perlu pada pasien
yang tidak memiliki kondisi yang memerlukan intervensi bedah. Karena perforasi
menyebabkan morbiditas dan kadang-kadang kematian, tujuan klinis adalah
diagnosis dini.
Diagnosis apendisitis, mungkin tidak jelas dan bermasalah, terutama pada
pasien sangat muda atau sangat tua. Charles McBurney menulis, "Seseorang tidak
bisa dengan akurasi menentukan dari gejala luas dan keparahan penyakit." Bahkan
clinicans luar biasa kadang-kadang mengalami kesulitan mendeteksi apendisitis
akut. Pasien mungkin memiliki beberapa gejala, bahkan ketika mereka memiliki
gangren atau perforatif apendisitis. Sebaliknya, pasien mungkin menunjukkan
tanda-tanda peritonitis difus tetapi mungkin hanya awal. Tanda dan gejala atipikal
dapat menyebabkan kebingungan. Diagnosis apendisitis akut memiliki tiga
komponen: gejala klinis; pemeriksaan fisik; dan temuan laboratorium yang
mendukung temuan fisik. Dua dari tiga komponen cukup menentukan diagnosis
atau setidaknya membenarkan intervensi bedah.
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. EMBRIOLOGI DAN ANATOMI APPENDIKS
Appendiks berasal dari mid gut, bersama dengan ileum dan kolon
ascenden. Appendiks pertama kali muncul pada minggu ke-8 kehamilan
sebagai outpouching dari sekum dan secara bertahap berputar ke lokasi yang
lebih medial menuju katup ileocecal mengikuti perputaran sekum, dan
menjadi tetap di kuadran kanan bawah.1
Appendiks menerima pasokan darah arteri cabang apendikular arteri
ileokolika dari arteri mesenterika superior. Arteri ini berasal dari posterior
ileum terminal, memasuki mesoapendiks dekat dengan dasar apendiks.
Cabang arteri kecil berjalan pada arteri cecal. Drainase limfatik apendiks
mengalir ke kelenjar getah bening yang terletak di sepanjang arteri ileokolika.
Persarafan apendiks berasal dari saraf simpatik pleksus mesenterika (T10-
L1), parasimpatis aferen dibawa melalui saraf vagus. Struktur appendiks
mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa,
muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler), dan serosa.
Pemeriksaan histologi appendiks menunjukkan adanya folikel limfoid pada
lapisan submukosa.1,2,4
Appendiks pada dewasa memiliki panjang 2-22 cm dengan rata-rata 9 cm,
diameter luar antara 3-8 mm dan diameter lumen 1-3 mm. Ujung appendiks
memiliki berbagai lokasi. Secara umum lokasinya berada di retrocecal kavum
peritoneum (65%). Lokasi lain berada di pelvis (30%), retroperitoneal (2%)
dan bisa juga ditemukan di preileal atau postileal.1
2
B. FISIOLOGI APPENDIKS
Selama bertahun-tahun, appendiks dipandang sebagai organ sisa dengan
fungsi yang tidak diketahui. Sekarang telah diakui bahwa appendiks
merupakan organ imunologi yang secara aktif berpartisipasi dalam sekresi
imunoglobulin, terutama imunoglobulin A. Imunoglobulin sekretoar yang
dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di
sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini
sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Jaringan limfoid pertama
muncul pada appendiks sekitar 2 minggu setelah kelahiran. Jumlah jaringan
limfoid meningkat pada usia pubertas, tetap stabil untuk dekade berikutnya,
kemudian mulai menurun dengan bertambahnya usia. Setelah usia 60 tahun,
hampir tidak ada jaringan limfoid yang tersisa dalam appendiks.3,4
C. DEFINISI APPENDISITIS
Appendisitis adalah inflamasi pada appendiks vermiformis dan merupakan
penyebab akut abdomen yang paling sering.
D. EPIDEMIOLOGI APPENDISITIS
Appendisitis akut adalah salah satu penyakit bedah terbanyak. Insiden
paling sering terjadi pada usia dekade kedua sampai keempat, dengan usia
rata-rata 31,3 tahun dan median 22 tahun. Frekuensi angka kejadian lebih
3
tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Rasio laki-laki :
perempuan sekitar 1,2 - 1,3 : 1. Appendektomi adalah prosedur bedah yang
paling sering dilakukan (84%).3,4
E. ETIOLOGI APPENDISITIS
1. Obstruksi
Penyebab obtruksi lumen adalah hiperplasia limfoid, fecalith, benda
asing, striktur (tumor), dan parasit.1,4
2. Infeksi Bakteri3
Table 30-1 Common Organisms Seen in Patients with Acute
Appendicitis
Aerobic and Facultative Anaerobic
Gram - negative bacilli
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella species
Gram - positive cocci
Streptococcus anginosus
Other Streptococcus species
Enterococcus species
Gram - negative bacilli
Bacteroides fragilis
Other Bacteroides species
Fusobacterium species
Gram - positive cocci
Peptostreptococcus species
Gram - positive bacilli
Clostridium species
F. PATOGENESIS APPENDISITIS3,4
- Appendiks obstruksi
Obstruksi appendiks merupakan kejadian awal yang paling sering pada
appendisitis. Hiperplasia dari folikel limfoid submukosa sekitar 60%
penyebab obstruksi (paling sering pada remaja). Pada orang dewasa yang
lebih tua dan anak-anak, fecalith adalah penyebab paling sering (35%).
- Tekanan intraluminal
Meningkatnya tekanan intraluminal akibat obstruksi lumen appendiks
menyebabkan sekresi mukosa meningkat, pertumbuhan bakteri yang
4
Obstruksi
Distensi appendiks
Tekanan intraluminal
Obstruksi limfatik Kongesti vena
Edema
Bakterial diapedesisMucosal ulcers
Invasi bakterial Inflamasi serosa yang melekat pada peritoneum parietal
Thrombosis vena
Compromise of arterial b.s.GangrenPerforasi
Bakteri lolos Peritonitis
berlebihan, dinding appendiks menipis karena terjadi distensi dan terjadi
obstruksi limfatik dan vena.
- Nekrosis dan Perforasi
Nekrosis dan perforasi terjadi ketika aliran arteri terganggu.
G. MANIFESTASI KLINIS APPENDISITIS3,4
Symptoms
- Nyeri abdomen diffus di epigastrium bawah atau regio umbilicalis
kemudian terlokalisasi di kuadran kanan bawah (RLQ)
- Mual muntah
- Anoreksia
- Konstipasi atau diare
Signs
- Direct rebound tenderness (Mc.Burney’s point)
5
- Rovsing’s sign
Nyeri di kuadran kanan bawah ketika tekanan palpatory diberikan pada
kuadran kiri bawah dan juga menunjukkan tempat iritasi peritoneal.
- Iliopsoas sign
Iliopsoas sign positif apabila pelvis nyeri ketika paha kanan di
ekstensikan.
- Obturator sign
Obturator sign positif jika hipogastrikus nyeri pada peregangan m.
obturatorius internus dan ini menunjukkan iritasi di panggul. Pemeriksaan
ini dilakukan dengan gerakan rotasi internal pasif dari paha kanan
tertekuk dengan posisi pasien terlentang.
- Dunphy sign
Dunphy sign positif jika nyeri abdomen bertambah ketika pasien batuk.
Alvarado Scale for the Diagnosis of Appendicitis
Symptoms
Signs
Laboratory values
Manifestations
Migration of pain
Anorexia
Nausea and/or vomiting
Right lower quadrant tenderness
Rebound
Elevated temperature
Leukocytosis
Left shift in leukocyte counts
Value
1
1
1
2
1
1
2
1
- Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita appendisitis. Pasien ini dapat
langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut.
Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi
anatomi.
- Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis.
Pasien ini sebaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos
abdomen ataupun CT scan.
6
- Skor <2 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini
tidak perlu untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan
dengan catatan tetap dilakukan follow up pada pasien ini.
H. DIAGNOSIS APPENDISITIS
Diagnosis apendisitis ditegakkan dengan evaluasi klinis, meskipun tes
laboratorium dan prosedur pencitraan dapat membantu.1,3
- Manifestasi Klinis
Apendisitis biasanya dimulai dengan progresif, ketidaknyamanan
midabdominal persisten yang disebabkan oleh obstruksi dan distensi
appendiks merangsang saraf aferen visceral otonom (tingkat T8-T10).
Kadang terjadi anorexia dan demam ringan (<38,5°C). Distensi appendiks
menyebabkan kongesti vena yang dapat menyebabkan rangsangan gerak
peristaltik usus, menyebabkan sensasi kram yang segera diikuti dengan
mual dan muntah. Gejala termasuk anoreksia (90%), mual dan muntah
(70%), dan diare (10%). Setelah peradangan meluas secara transmural ke
peritoneum parietal, serat-serat nyeri somatik dirangsang dan rasa sakit
terlokalisasi di RLQ. Iritasi peritoneal dikaitkan dengan nyeri pada
gerakan, demam ringan, dan takikardi. Timbulnya gejala biasanya kurang
dari 24 jam untuk apendisitis akut.
Bila appendiks retrocecal atau di belakang ileum, maka dapat
dipisahkan dari peritoneum perut anterior dan tanda-tanda lokalisasi perut
bisa tidak ada. Iritasi struktur berdekatan dapat menyebabkan diare,
frekuensi kencing, pyuria, atau hematuria mikroskopis tergantung pada
lokasi. Bila appendisitis terletak di panggul, mungkin mensimulasikan
gastroenteritis akut, dengan rasa sakit menyebar, mual, muntah, dan diare.
Diagnosis mungkin dicurigai jika pemeriksaan rektal digital menghasilkan
rasa sakit.
- Pemeriksaan Fisik
Assessing the patient's abdomen. Pemeriksaan dimulai dengan
memeriksa perut pasien di daerah lain dari tenderness yang dicurigai.
Lokasi appendisitis adalah variabel. Namun, biasanya ditemukan di
7
tingkat vertebral S1, lateral linea tepat pada titik McBurney (dua pertiga
jarak dari umbilikus ke spina iliaka anterosuperior). Rovsing sign