KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan berkat-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang
berjudul Hepes Zoster Opthalmica.
Referat ini disusun sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik
di bagian Ilmu Penyakit Mata RSPAD Gatot Soebroto.
Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang telah memberikan bimbingan serta masukan dalam
penyusunan referat ini.
Saya menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna oleh karena
itu kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan agar referat
ini menjadi lebih baik lagi. Akhir kata penulis berharap referat
ini dapat bermanfaat bagi para pembacanya.
Jakarta, Maret 2013
Penulis
PENDAHULUANHerpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes
zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut
saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai
dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1Insidensi herpers
zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah
herpes zoster oftalmikus. Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat
menimbulkan penurunan visus. Virus Varicella zoster dapat laten
pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi yang kecil di sel
non-neuronal satelit dari akar dorsal, berhubung dengan saraf
tengkorak dan saraf autonomic ganglion, tanpa menyebabkan gejala
apapun. Infeksi herpes zoster biasanya terjadi pada pasien usia tua
dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun seiring
dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan
system imun seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu
dengan imunosupresi (HIV/AIDS), pasien yang mendapat terapi dengan
imunosupresif dan pada usia tua.1Herpes zoster oftalmik merupakan
bentuk manifestasi lanjut setelah serangan varicella. Virus ini
dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus, bila yang
terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi
gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar,
mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri
dan yang terganggu adalah cabang oftalmik. Bila cabang oftalmik
yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis,
dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel,
dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan
sikatriks.1
Sifat penting dari herpes virus ini adalah salah satunya ciri
khas yang menonjol dapat menyebabkan infeksi laten, menetap tidak
terbatas dalam pejamu yang terinfeksi sering di aktifkan kembali di
dalam pejamu dengan imunosupresi. Terdapat 3 subfamily herpes virus
yaitu alfa yang terdiri dari genus Herpes simplek dan Herpes
varicela zoster, beta yaitu genus Cytomegalovirus dan Roseolo, gama
yaitu genus Lymphocrypto dan Rhadino. 2PEMBAHASAN
ANATOMI MATA
1. Kelopak Mata
Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata,
serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata
di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna
untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar
danpengeringan bola mata. Dapat membuka diri untuk memberi jalan
masuk sinar kedalam bola mata yangdibutuhkan untuk penglihatan.
Pembasahan dan pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena
pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat
gerakan buka tutup kelopak mata. Kelopak mempunyai lapis kulit yang
tipis pada bagian depan sedang di bagianbelakang ditutupi selaput
lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Pada kelopak
terdapat bagian-bagian :1,3a. Kelenjar seperti : kelenjar sebasea,
kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis padapangkal
rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus.
b. Otot seperti :
M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak
atas danbawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi
margo palpebra terdapat ototorbikularis okuli yang disebut sebagai
M. Rioland. M. orbikularisberfungsi menutup bolamata yang
dipersarafi N. facial M. levator palpebra,yang berorigo pada anulus
foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian
menembus M. orbikularis okulimenuju kulit kelopak bagian tengah.
Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra Terlihat sebagai
sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang
berfungsi untukmengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam
kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan
kelenjar didalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo
palpebra.1,32. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di
daerah temporal bola mata. Sistemekskresi mulai pada pungtum
lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktusnasolakrimal,
meatus inferior. Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu
:1,3,4a. Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal
terletak di temporo anterosuperior rongga orbita.
b. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal,
kanalikuli lakrimal, sakuslakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus
lakrimal terletak dibagian depan ronggaorbita. Air mata dari duktus
lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus
inferior.
3. Konjungtiva
merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak
bagianbelakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui
konjungtiva ini. Konjungtivamengandung kelenjar musin yang
dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bolamata
terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :
1,3,4a. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal
sukar digerakkan dari tarsus.
b. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari
sklera di bawahnya,
c. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan
tempat peralihankonjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar
dengan jaringan dibawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.
4. Bola Mata
Bola mata terdiri atas :
a. Dinding bola mata terdiri atas : sclera dan kornea.
b. Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan
lensa
Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu : 1,3,41.
Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk
pada mata,merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata.
Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang
memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea
lebih besar dibanding sklera.
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera
dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah
bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan
suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan
koroid. Pada iris didapatkan pupilyang oleh 3 susunan otot dapat
mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator
dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar
di persarafi olehparasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan
siliar mengatur bentuk lensa untukkebutuhan akomodasi. Badan siliar
yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata
(akuoshumor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak
pada pangkal iris di bataskornea dan sklera. 1,3,43. Lapis ketiga
bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai
susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran
neurosensoris yang akanmerubah sinar menjadi rangsangan pada saraf
optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara
retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang
disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata
dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula
dan pars plans. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di
daerah ekuatornya pada badan siliarmelalui Zonula Zinn. Lensa mata
mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar
dapat difokuskan di daerah makula lutea. Terdapat 6 otot penggerak
bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah
temporal atas di dalam rongga orbita. 1,3,4Retina adalah suatu
membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran
daripadaserabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan
koroid. Bagian anteriorberakhir pada ora serata. Dibagian retina
yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatanterdapat makula lutea
(bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 - 2 mm yang berperan
pentinguntuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat
bercak mengkilat yang merupakanreflek fovea. Kira-kira 3 mm kearah
nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat
putihkemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang ditengahnya
agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral
bersama venanya masuk kedalam bola mata ditengahpapil saraf optik.
Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal.
Retina terdiri atas lapisan: 1,3,41. Lapis fotoreseptor,
merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang
mempunyaibentuk ramping, dan sel kerucut.
2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.3.
Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan
batang. Ketigalapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari
kapiler koroid.
4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan
tempat sinapsis selfotoreseptor dengan sel bipolar dan sel
horizontal
5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel
horizontal dan sel Muller Lapisini mendapat metabolisme dari arteri
retina sentral
6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan
tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion
7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada
neuron kedua.
8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion
menuju ke arah saraf optik. Didalam lapisan-lapisan ini terletak
sebagian besar pembuluh darah retina.9. Membrane limitan interna
merupakan membrane hialin, merupakan membrane hialin dan retina.
LENSALensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, transparan
dan berada di belakangiris dan digantung oleh zonula( ligament
suspensory ) yang menghubungkan dengankorpus siliar. Lensa
berdiameter 9-10 mm, tebalnya sekitar 5 mm, dan beratnyabervariasi
dari 135 mg( 0-9 tahun ) sampai 255 ( 40-80 tahun ). Tidak ada
serat nyeri,pembuluh darah, dan saraf pada lensa. Struktur lensa
terdiri dari kapsul lensa, sel epitel lensa dan serat lensa. Lensa
dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam
kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus menerus
sehingga terbentuk nucleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan
serat lensa yang paling dini dibentuk atau serat lensa yang tertua
di dalam kapsul lensa. Kapsul lensa berukuran tipis, transparan,
membran hialin mengelilingi lensa, yanglebih tebal pada permukaan
anterior daripada posterior. Kapsul lensa berada disekitarserat
lensa dan dibagian perifer kapsul lensa terdapat Zonula Zin (
ligamentsuspensory ) yang menggantungkan lensa di seluruh
ekuatornya pada badan siliar. Kapsul lensa adalah suatu membran
yang semipermeabel yang akan memperbolehkan air dan elektrolit
masuk. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan
bertambahnya usia, serat serat lamellar subepitel terus diproduksi,
sehingga lensa lama kelamaan menjadi lebih besar dan kurang
elastis. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamelle konsentris yang
panjang. Garis- garis persambungan yang terbentuk dengan
persambungan lamellae ini ujung ke ujung berbentuk Y bila dilihat
denganslitlamp bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di
posterior. 1,3,4 DERMATOM DAN ANATOMI SARAF TRIGEMINUS
Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu
saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf
lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan
rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada
dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh
saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini
berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota
badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang, daerah yang tepat
dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari.
Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes
zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul
sebagai lesi pada dermatom tertentu . Herpes zoster merupakan virus
yang dormant di dalam ganglion dorsalis, bermigrasi sepanjang saraf
spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh
saraf tempat virus tersebut menetap. Gejala biasanya unilateral
tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun, mereka lebih
cenderung menjadi bilateral dan simetris, yang berarti bahwa virus
ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis.5,6
Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik
pada leher dan kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot
pengunyahan. Nervus trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas
sebelah atas dengan radiks motorik kecil yang terletak di depan dan
radiks sensorik besar yang terletak di medial. Nervus trigeminus
dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami)
utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut
adalah: 71. Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung,
selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir
hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura
orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama
dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n.
opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula
lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit
palpebra, alis, dahi dan hidung. Nervus opthalmicus adalah nervus
terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus muncul
dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan
rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus
cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear
(N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis
superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang:
lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.72. Nervus maksilaris, yang
mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas,
pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung.
Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum.
Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus
sensorik. Ukuran dan posisinya berada di tengah-tengah nervus
opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris bermula dari
pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan
datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju
foramen rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris
dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati
fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan
memasuki cavum orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu
melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di foramen
infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus
labii superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang
mengincervasi hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior
bersatu dengan serabut nervus facial.7
Cabang-cabang cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat
bagian yang dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina,
canalis infraorbitalis dan pada wajah.
3. Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir
bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus
externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf ini
memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.Ketiga nervi (rami)
ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion
semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.7Nervus
mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi
gigi dan rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir
bagian bawah, bagian abwah wajah, musculus mastikasi, dan membran
mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus mandibularis adalah nervus
terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor,
radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan
radiks motorik minor (bagian motorik dari trigeminus) yang melewati
di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung
setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis
cranium, nervus tersebut mengeluarkan dari sisi medial cabang
recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang mempersarafi
pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang :
anterior dan posterior.7DIAGNOSIS Penegakan diagnosis sebagian
besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air, manifestasi
nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik
distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu
jelas maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Keluhan
penderita infeksi herpes zoster pada mata diawali dengan gejala
prodromal yang berlangsung selama 1-4 hari, berupa nyeri pada
daerah dermatom yang akan timbul lesi. Nyeri bersifat segmental dan
berlangsung terus menerus atau sebagai serangan yang hilang timbul.
Keluhan bervariasi dari rasa gatal, sefalgia, nausea, yang biasanya
akan hilang setelah erupsi. Erupsi kulit yang timbul 3-5 hari
setelah timbulnya nyeri hampir selalu unilateral dan biasanya
terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, yaitu
sebatas mata sampai ke verteks tapi tidak melewati garis tengah
dahi. Vesikel pada puncak hidung (Hutchinsons sign) menandakan akan
timbul kelainan pada kornea dan bagian mata lainnya. Bila yang
terkena ganglion cabang oftalmik maka akan terlihat gejala-gejala
herpes zoster pada mata. Selanjutnya, makula eritematosa muncul di
sepanjang dermatom yang terlibat, dengan cepat berkembang menjadi
papula dan vesikula yang mengandung cairan serosa jelas dan pustula
selama beberapa hari. Kemudian akhirnya lesi ini dapat pecah.
Keterlibatan cabang nasociliary dari saraf oftalmik yang dibuktikan
dengan ruam zosteric di ujung dan sisi hidung (tanda Hutchinson)
terlihat di sekitar sepertiga dari pasien herpes zoster opthalmica
dan biasanya disertai dengan gejala okular. 1,3,4,8
Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami
pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena
, maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra
biasanya tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam
terkena maka timbul lakrimasi, mata silau dan sakit dan penderita
tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata berupa bercak-bercak
atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang
dengan cepat sekalimelibatkan stroma. Bila infeksi mengenai
jaringan mata yang lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis
disertai sinekia iris serta menimbulkan glaucoma sekunder.
1,3,4,81. BLEFARITIS VIRUS HERPES ZOSTERSecara subyektif: biasanya
penderita datang dengan demam, rasa nyeri disertai edema kulit yang
tampak kemerahan pada daerah dahi, alis, dan kelopak atas serta
sudah disertai dengan vesikel. Secara obyektif: Bila cabang
nasosiliar nervus trigeminus yang terkena, maka erupsi kulit
terjadi pada daerah hidung dan biasanya rima palpebra akan tertutup
rapat. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median tubuh.
Rima palpebra tampak menyempit apabila kelopak atas mengalami
pembengkakan. 1,3,4,82. KONJUNGTIVITIS HERPES ZOSTERSecara
subyektif: biasanya penderita datang dengan mata merah, demam,
faringitis, mata berair, terdapat sekret dan mata seperti
kelilipan. Secara obyektif: kelainan yang terjadi akibat herpes
zoster tidak akan melewati garis median kepala, mata hiperemia,
udem palpebra, vesikel dan pseudomembran pada konjungtiva, papil
dengan pembesaran kelenjar preaurikel. Diagnosis biasanya
ditegakkan dengan tes sensibilitas, ditemukannya sel raksasa pada
pewarnaan giemsa dan kultur virus. 1,3,4,8Pemeriksaan fisik
Dapat di temukan pelebaran pembuluh darah arteri konjungtiva
posterior atau di sebut juga injeksi konjungtiva ini dapat terjadi
akibat pengaruh alergi ataupun infeksi pada jaringan konjungtiva.
Injeksi konjungtiva bersifat : 3 Mudah di gerakkan dari dasarnya.
Hal ini di sebabkan arteri konjungtiva posterior melekat secara
longgar pada konjungtiva bulbi yang mudah di lepas dari dasarnya
sclera. Pada radang konjungtiva pembuluh darah ini terutama di
dapatkan di daerah fornik. Ukuran pembuluh darah makin besar ke
bagian perifer, karena asalnya dari perifer atau arteri siliaris
anterior. Berwarna pembuluh darah merah segar Dengan tetes
adrenalin 1:1000 injeksi akan lenyap sementara Gatal
5. KERATITIS HERPES ZOSTER Secara subyektif: biasanya penderita
datang dengan mata merah, rasa sakit pada daerah yang terkena,
penglihatan menjadi buram, badan terasa hangat, mata berair, gatal,
silau, mata seperti ada yang menganjal dan kelilipan.
Secara obyektif: kelainan yang terjadi akibat herpes zoster
tidak akan melewati garis tengah dahi, anestesi dolorosa, infiltrat
pada kornea, nyeri, mata hiperemia, pada kelopak mata terdapat
vesikel, yang tersebar sesuai dengan dermatom yang dipersarafi oleh
saraf trigeminus yang dapat progresif dengan terbentuknya jaringan
parut, vesikel pada puncak hidung (Hutchinson sign) menandakan akan
timbul kelainan pada kornea dan bagian mata yang lainnya dengan
disertai, adanya injeksi siliar. Keratitis herpes zoster dapat
terjadi tanpa erupsi kulit yang disebut zoster sine herpete.
1,3,4,8Uji sensibilitas kornea
Di ketahui bahwa serabut sensible kornea melalui saraf
trigeminus. Bila di rangsang reflek aferen pada saraf facial dan
mata akan berkedip. Penderita di minta melihat jauh ke depan di
rangsang dengan kapas kering dari bagian lateral kornea. Di lihat
terjadinya reflek mengedip, rasa sakit dan mata berair. Bila ada
reflek tersebut berarti fungsi trigeminus dan facial baik. 3
Uji fluoresein
Kertas fluoresein yang di basahi terlebih dahulu dengan garam
fisiologis di letakkan pada sakus konjungtiva inferior. Penderita
di minta untuk menutup matanya selama 20 detik, beberapa saat
kemudian kertas ini di angkat. Di lakukan irigasi konjungtiva
dengan garam fisiologi. Di lihat permukaan kornea bila terlihat
warna hijau dengan sinar biru berarti ada kerusakan epitel kornea
misalnya terdapat pada keratitis superficial epithelial, tukak
kornea, dan erosi kornea. Defek kornea akan terlihat berwarna
hijau, akibat pada setiap defek kornea maka bagian tersebut akan
bersifat basa dan memberikan warna hijau pada kornea. Pada keadaan
ini di sebut uji flurosein positif. 3 3. IRIDOSIKLITISPeradangan
iris pada umumnya jarang berdiri sendiri, tetapi selalu bersamaan
dengan peradangan badan siliar di sebut iridosiklitis. Keluhan
subjektif rasa sakit terutama di bulbus okuli, sakitnya spontan
atau pada penekanan di daerah badan siliar, fotofobia, lakrimasi,
gangguan visus. Badan siliar berfungsi sebagai pembentuk cairan
bilik mata yang member makanan kepada lensa dan kornea. Dengan
adanya peradangan di iris dan badan siliar maka timbul hiperemi
yang aktif, pembuluh darah melebar, pembentukan cairan bertambah
sehingga menyebabkan glaucoma sekunder. Dapat terdapat presipitat
halus pada dataran belakang kornea. Terdapat penyulit yaitu
terbentuknya sinekia anterior dan sinekia posterior yang akan
menyebabkan glaucoma sekunder. Glaucoma sekunder sering terjadi
karena tertutupnya trabekulum oleh sel radang. 1,3,4,8Gejala
Objektif : flare positif, pupil miosis, hipopion, iris kabur dan
udem, sinekia posterior, miopisasi, presipitat, efek tyndall
positif Injeksi siliar
Melebarnya pembuluh darah perikornea (a.siliaris anterior)
terjadi akibat radang kornea.
Injeksi ini mempunyai sifat : 3 Berwarna lebih ungu di banding
dengan pelebaran pembuluh darah konjungtiva
Pembuluh darah tidak tampak
Tidak ikut serta dalam pergerakan konjungtiva bila di gerakan
karena menempel erat dengan jaringan perikornea Ukuran sangat halus
terletak di sekitar kornea paling padat sekitar kornea dan
berkurang kea rah forniks
Pemberian adrenalin 1:1000 pembuluh darah perikornea tidak
menciut
Fotofobia, sakit tekan yang dalam sekitar kornea, pupil ireguler
(iritis) dan lebar (glaucoma)
4. RETINITIS HERPES ZOSTER Pada retina dapat terjadi perdarahan
retina, retina thrombofhlebitis, oklusi arteri retina sentral atau
cabang, arteritis retina dan acute retinal necrosis (ARN), eksudat
retina infiltrat putih kekuningan, dan ablasi retina regmatogenosa
dan iskemik perivaskulitis. Dapat pula terlihat papilitis dan edema
makula. Pada acute retinal necrosis adalah sindrom klinik dengan
diikuti tiga karakter yaitu: diikuti arteritis, plebitis dari
retina dan koroid, nekrosis retina dan vitritis. Pada banyak kasus
dengan ARN yang disebabkan HZO mengeluh adanya iritasi, nyeri, mata
kemerahan, fotofobia, lakrimasi, pandangan kabur dan gangguan
penglihatan pada beberapa variasi, gangguan lapang pandang. Acute
retinal necrosis dimulai dengan adanya nekrosis retina pada bagian
perifer, dan cepat menyebar. Kemudian disertai dengan adanya
inflamasi pada bagian anterior chamber dan corpus vitreus. 1Pada
pemeriksaan funduskopi tampak : 41. karena tenggelam di dalam
edema. Bayangan suram terutama terlihat di daerah papil dan
macula2. Kongesti papil. Papil batas tidak nyata, suram. Puncak
papil menunjukan perbedaan tinggi dengan permukaan retina
3. Ada bercak eksudat yang berupa bercak berwarna kekuningan
yang biasanya tampak sepanjang pembuluh darah atau di macula.
4. Pembuluh darah, terutama vena nya tampak lebih berkelok warna
lebih gelap diameter lebih lebar.
5. Perdarahan. Bila terletak di lapisan saraf bentuknya
mengikuti jalan saraf dan tampak sebagai bulu ayam yang di sebut
flame shaped hemorrhage atau feather shape. Bila letaknya di
lapisan lebih luar tampak sebagai bercak yang berbatas tegas. Bila
terdapat di antara membrane hyaloidea dan retina, di sebut
perdarahan preretina. Tekhnik polymerase chain reaction (PCR)
adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena
dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam
cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun
sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain yaitu direct
immunofluorescence assay. 8DIAGNOSA BANDING Konjungtivitis 3Bakteri
Viral Alergik toksik
Injeksi konjungtivaMencolok SedangRingan-sedang
Ringan-sedang
Eksudat Purulen atau mukopurulenJarang, air Berserabut (lengket)
putih-
Pseudomembran+/--- -
Papil +/--+-
Nodul preaurikuler -++--
Gatal Minim Minim >>Minim
Keratitis herpes simplek 3 Mengenai epitel : keratitis
dendritik
Merupakan keratititis superficial yang membentuk garis
infiltrate pada permukaan kornea yang kemudian membentuk cabang.
Fotofobia, kelilipan, tajam pengelihatan menurun, konjungtiva,
hyperemia, di sertai dengan sensibilitas kornea yang menurun.
Bentuk dendrite ini terjadi akibat pengerusakan aktif sel epitel
kornea oleh virus herpes simplek di sertai dengan terlepasnya sel
di atas kelainan.
Mengenai stroma : keratitis disiformis
Keratitis membentuk kekeruhan infiltrate yang bulat atau lonjong
di dalam jaringan kornea. Biasanya merupakan keratitis profunda
superficial. Sering di duga keratitis disiformis merupakan reaksi
alergi ataupun imunologik terhadap infeksi virus herpes simplek.
Konjungtivitis Keratitis Iritis
Sakit Kesat Sedang Sedang sampai hebat
Kotoran Sering purulen Hanya reflek epifora Ringan
Fotofobia Ringan Hebat
Kornea Jernih Fluroseins Presipitat
Pengilahatan Normal Menurun Menurun
Secret+--
Flare -+/-++
Vaskularisasi injeksi Konjungtiva Siliar Siliar
KOMPLIKASIHerpes zoster tidak menimbulkan komplikasi pada
kebanyakan orang. Bila timbul komplika hal-hal berikut dapat
terjadi adalah sebagai berikut : 8,91. Neuralgia Pasca Herpes
Merupakan komplikasi yang paling umum. Merupakan nyeri di daerah
kulit yang dipersarafi oleh saraf yang terkena herpes zoster. Nyeri
ini bisa menetap selama beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya herpes zoster. Nyeri bisa dirasakan terus menerus atau
hilang-timbul dan bisa semakin memburuk pada malam hari atau jika
terkena panas maupun dingin.Nyeri paling sering dirasakan pada
penderita usia lanjut dan jarang terjadi pada orang yang berusia di
bawah 50 tahun. Pada sebagian besar kasus, nyeri akan menghilang
dalam waktu 1-3 bulan; tetapi pada 10-20% kasus, nyeri menetap
selama lebih dari 1 tahun dan jarang berlangsung sampai lebih dari
10 tahun.Pada sebagian besar kasus, nyeri bersifat ringan dan tidak
memerlukan pengobatan khusus.
2. Infeksi Kulit oleh bakteri sehingga kulit sekitarnya menjadi
merah meradang.
3. Retinitis
4. Dapat terjadi sinekia anterior ataupun sinekia posterior pada
iridosiklitis.
5. Kadang-kadang, saraf yang terkena dampak adalah saraf motorik
dan saraf sensorik yang sensitif. Hal ini dapat menimbulkan
kelemahan (palsy) pada otot-otot yang dikontrol oleh saraf yang
terkena.
6. Komplikasi lain seperti infeksi otak oleh virus
varisela-zoster atau penyebaran virus ke seluruh tubuh. Ini adalah
komplikasi yang sangat serius tapi jarang terjadi. Penderita herpes
zoster dengan sistem kekebalan tubuh lemah lebih berisiko
komplikasi ini.
PENATALAKSANAANStrategi pengobatan pada infeksi akut herpes
zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik,
antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati dengan
adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk
inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca
herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan. 3,10,11Obat antivirus
diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut. Obat ini
signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus
dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren,
keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia pasca herpetic jika
dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah
asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu
kemudian. Jika kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan
diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB IV 8 jam selama 8-10 hari.
Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep
antibiotic. Terapi local untuk lesi pada mata seperti keratitis,
iridosiklitis, dan skleritis dapat digunakan steroid topical dan
siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan
antibiotic tetes atau salep. 3,11Pemberian kortikosteroid diberikan
sebagai pencegahan komplikasi-komplikasi di mata. Pada semua jenis
herpes zoster diberikan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi
neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang sering
digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam
dosis tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila
gejala berkurang terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60
tahun. Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin
dan NSAID untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk
lubrikasi kornea dan konjungtiva terutama pada neurotrodik
keratopati dan defek epithelial persisten. 3,11PROGNOSISPrognosis
dari Herpes Zoster Ophtalmica pada umumnya baik, tergantung pada
komplikasi serta terapi secara dini. Vesikel dan nyeri biasanya
menghilang dalam waktu 3 5 minggu. Terapi sistemik dengan antiviral
dapat mengurangi timbulnya komplikasi. 10DAFTAR PUSTAKA1. Herpes
Zoster Opthalmicus di unduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Herpes+Zoster+Ophthalmicus/drug+therapy%22[MeSH+Terms]
2. Mikrobiologi kedokteran 2008.
3. Ilyas Sudarta. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran
Indonesia. Ed.3. Tahun 2010.
4. Wijana Nana. Ilmu Penyakit Mata. Perpustakaan Nasional :
Katalog Dalam Terbitan. 1993
5. Dermatom pada Tubuh di unduh dari
http://easthomas.blogspot.com/2010/10/pembagian-dermatom-pada-tubuh.html6.
Dermatomes Anatomy di unduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1878388-overview Dermatomes
Anatomy
7. Anatomi Nervus Trigeminus di unduh dari
http://aianpramadhan.blogspot.com/2012/03/anatomi-dan-fisiologi-sistem-sensori.html8.
Herpes Zoster di unduh dari
http://www.dokterku-online.com/index.php/article/57-herpes-zoster9.
Herpes Zoster Opthalmicus di unduh dari
http://www.dermatalk.com/blogs/viral-infection/herpes-zoster-ophthalmicus-a-review/10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001861/
10