refrat-Berbagai ganbaran klinis SKABIES

BERBAGAI GAMBARAN KLINIS SKABIES

Rani Apriani

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh Hoesin Palembang

2010

PENDAHULUAN

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit

Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Tungau skabies pertama kali diidentifikasi

pada tahun 1687, oleh karena itu skabies merupakan salah satu penyakit pada manusia yang

penyebabnya dapat diketahui.1

Terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia yang menderita skabies.1 Skabies

adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan berbagai tingkat

sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan.1,2 Sebuah penelitian

terbaru menyatakan bahwa prevalensi skabies meningkat di United Kingdom, dan skabies lebih

sering terjadi di daerah perkotaan, pada anak-anak dan wanita, dan pada musim dingin

dibandingkan saat musim panas.3,4 Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada

negara-negara berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang

buruk, dapat meningkatkan penyebaran skabies.5

Skabies ditularkan melalui kontak langsung kulit dengan kulit maupun dengan kontak

tidak langsung melalui benda-benda yang dipakai bersama, misalnya handuk, pakaian, sprei, dan

sarung bantal. Semakin banyak jumlah parasit dalam satu individu, maka semakin besar

kemungkinan terjadinya penularan dalam lingkungan yang sama. Terdapat berbagai gambaran

klinis skabies yang berbeda pada berbagai individu. Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis

sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat. Apabila beberapa anggota keluarga mengeluhkan

erupsi kulit yang gatal, skabies harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis.1,2

Pada referat ini akan dibahas berbagai gambaran klinis skabies yang sering ditemui pada

kehidupan sehari-hari. Referat ini bertujuan membantu para dokter dan mahasiswa kedokteran

mendapatkan informasi mengenai penyakit skabies dan gambaran klinisnya sehingga dapat

membangun diagnosis skabies dengan tepat dan menentukan terapi yang efektif dan efisien.

1

PEMBAHASAN

Sarcoptes scabiei

Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, super

famili Sarcoptes. Infestasi Sarcoptes scabiei pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.

hominis. Badan tungau skabies berbentuk oval dengan bagian dorsoventral yang datar. Betina

dewasa berukuran panjang 0,4 mm dan lebar 0,3 mm. Jantan dewasa berukuran lebih kecil,

dengan panjang 0,2 mm dan lebar 0,15 mm. Badan tungau berwarna putih suram dan terdapat

gambaran gelombang transversal yang jelas. Pada bagian dorsal ditutupi rambut-rambut halus

dan duri-duri, yang disebut dentikel. Tungau dewasa mempunyai empat pasang kaki; dua pasang

kaki depan sebagai alat untuk melekat. Pada tungau betina, terdapat rambut-rambut halus yang

disebut setae di ujung dua pasang kaki belakang, sedangkan pada tungau jantan terdapat rambut-

rambut halus di ujung pasangan kaki ketiga dan alat perekat di ujung kaki keempat.3

Gambar 1. Siklus hidup Sarcoptes scabiei6

2

Kopulasi terjadi di terowongan yang digali oleh tungau betina. Setelah kopulasi, tungau

jantan mati dan tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan lebih dalam dan mulai

bertelur, kurang lebih 3 telur per hari. Terowongan tersebut terdapat di stratum corneum. Selama

4-6 pekan, tungau betina dapat meletakkan 40-50 telur di sepanjang terowongan. Telur-telur

tersebut menetas setelah 4 hari dan mengeluarkan larva. Larva mulai menuju permukaan kulit

dan menjadi tungau dewasa.3 Jumlah tungau dewasa pada seorang penderita skabies biasanya

kurang dari 20, kecuali pada “crusted scabies” (dulu dikenal sebagai Norwegian scabies) yang

dapat ditemukan lebih dari satu juta tungau.1

Gambaran Klinis Skabies

Skabies Klasik

Karakteristik khas pada skabies adalah gatal terutama pada malam hari. Lesi bilateral dan

biasanya muncul pertama kali pada tangan, terutama pada sela-sela jari. Lesi juga terdapat pada

pergelangan tangan bagian fleksor, siku, dan axilla anterior. Pada area tersebut didapatkan papul

dan nodul eritem, berskuama, dan sering disertai krusta.1,2 Lesi patognomonis ditandai

terowongan berupa garis pendek, bergelombang, dan berwarna gelap (gambar 2).

Gambar 2. Gambaran terowongan pada palmar lateral.1

Terowongan terdapat pada daerah yang sedikit atau tidak ada folikel rambut, biasanya

stratum corneum tipis dan lunak, misalnya pada sela jari, pergelangan tangan, siku, axilla, penis,

genitalia, bokong, dan kaki.7 Area predileksi ini disebut sebagai circle of Hebra, karena

membentuk suatu lingkaran imajiner, seperti diperlihatkan pada gambar 3.8

3

Gambar 3. Tempat predileksi skabies.9

Apabila menginfeksi areola mammae pada wanita dapat menyebabkan eksematosa, dan

apabila menginfeksi penis dapat menimbulkan lesi dengan karakteristik nodul, ulkus chancriform

atau pioderma.2

Skabies Incognito

Pengobatan kortikosteroid, baik sistemik maupun topikal, dapat menyamarkan gejala

skabies. Hal ini sering menimbulkan gambaran klinis yang tidak biasa, seperti distribusi lesi yang

luas dan atipikal, dalam beberapa kasus dapat menyerupai penyakit lain seperti dermatitis atopik.2

Skabies Nodular

Skabies nodular ditemukan pada 7-10% pada penderita skabies. Skabies ini

berkarakteristik nodul berwarna coklat kemerahan yang terasa gatal, berukuran 5 mm sampai 20

mm.7 Lesi terutama pada daerah tertutup, paling sering pada genitalia pria, lipat paha, dan axilla

(gambar 4).

Gambar 4. Skabies nodular pada penis.10

4

Tungau jarang ditemukan dan lesi tidak menular.2 Apabila sembuh dapat menimbulkan

hiperpigmentasi postinflamasi yang lebih jelas terlihat setelah pengobatan.7

Skabies Pada Bayi dan Anak-anak

Prevalensi skabies tertinggi pada bayi adalah pada usia di bawah 2 tahun.1 Pada kelompok

usia ini, infeksi dapat terjadi pada wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki (gambar

5).

Gambar 5. Lesi skabies pada plantar pedis bayi.5

Lesi skabies pada bayi dan anak-anak berupa vesikel dan vesikulopustular, sering terdapat

pada tangan dan kaki, juga terdapat gambaran lesi nodul krusta multipel pada trunkus dan

ekstremitas.3 Seringkali terjadi kesalahan diagnosis karena indeks kecurigaan (suspicious index)

yang rendah dan perubahan eksema sekunder.2

Skabies Pada Orang Tua

Diagnosis skabies pada orang tua sulit ditegakkan karena perubahan-perubahan kulit yang

minimal atau atipikal. Reaksi inflamasi yang jelas pada pasien berusia muda biasanya tidak

terlihat pada pasien berusia lanjut. Gatal yang sering dirasakan dapat disertai dengan “senile

pruritus”, xerosis, reaksi obat, atau psikogenik. Pada pasien berusia lanjut menghabiskan waktu

lama di tempat tidur, gatal biasanya dirasakan di punggung. Epidemik skabies sering didapatkan

pada tempat-tempat penampungan seperti panti jompo, dimana seorang penderita skabies dapat

menularkan pasien lainnya juga para pekerja kesehatan dan keluarganya.2,3

5

Gambar 6. Skabies pada orang tua.9

Skabies yang Ditularkan Hewan

Sumber utama skabies yang ditularkan hewan adalah anak anjing (gambar 7). Manusia

terinfestasi melalui kontak langsung maupun tidak langsung, dan penularannya lebih cepat

dibandingkan dari manusia ke manusia.

Gambar 7. Skabies pada anjing.9

Skabies yang berasal dari hewan memiliki pola penyebaran yang berbeda (sering di

trunkus, lengan, dan abdomen, jarang pada sela jari dan genitalia), memiliki waktu inkubasi yang

lebih singkat dan tidak terdapat gambaran terowongan karena kutu hewan tidak menyempurnakan

siklus hidupnya pada tubuh manusia.2,3

Skabies Krusta (Norwegian Scabies)

Skabies krusta dapat berawal dari skabies biasa. Skabies ini ditemukan pada pasien

dengan keadaan umum yang lemah atau imunocompromised, termasuk pasien dengan kelainan

neuorologis, sindrom down, transplantasi organ, penyakit graft-versus-host, leukemia T-cell pada

6

orang dewasa, lepra, atau AIDS.8 Lesi pada skabies krusta sangat berbeda dengan tipe klasik,

dimana lesi lebih tebal dan terkadang ada skuama. Lesi berupa plak hiperkeratotik difus dan/atau

krusta pada regio palmar dan plantar, dengan penebalan dan distrofi kuku tangan dan kaki

(gambar 8 ).1,2

Gambar 8. Distrofi kuku pada skabies krusta.3

Terdapat ribuan bahkan jutaan tungau skabies pada skabies krusta sehingga sangat

menular dan mudah ditemukan pada pemeriksaan di bawah mikroskop. Gatal dirasakan minimal

atau tidak ada sama sekali.1 Gambaran klinis dapat menyerupai dermatitis psoriasiform pada

tangan dan kaki, dermatitis seboroik, atau eritroderma. Pada pasien dengan defisit neurologis,

skabies krusta kadang hanya menginfestasi pada ekstremitas yang mengalami kelainan

neurologis.7

Diagnosis Skabies

Diagnosis pasti ditegakkan dari pemeriksaan mikroskop dengan menemukan tungau,

telur, atau butiran faeces. Salah satu elemen tersebut harus ditemukan, karena infestasi ini sering

underdiagnosed (skabies dapat menyerupai dermatosis pruritus), atau overdiagosed sehingga

menyebabkan penyakit lain diobati dengan skabisid.2 Untuk mengidentifikasi terowongan secara

cepat dapat diteteskan gentian violet pada area yang terinfestasi, lalu dibersihkan dengan alkohol.

Terowongan akan terlihat lebih gelap dari kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta.1,8

Tekhnik pemeriksaan mikroskopis dengan meneteskan setetes minyak mineral di atas

terowongan dan kemudian mengerok secara longitudinal dengan pisau skalpel nomor 15

sepanjang terowongan, hati-hati jangan sampai berdarah. Kerokan lalu diletakkan pada kaca

7

objek dan diperiksa di bawah pembesaran 10 kali.1,3,7 Gambaran mikroskopis tungau terlihat

seperti gambar 9.

Gambar 9. Sarcoptes scabiei betina, telur, dan faeces.1

Metoda diagnostik lain mencakup dermoskopi yang dapat digunakan untuk memeriksa

tungau secara in vivo.1 Pada situasi diagnostik yang sulit dan kasus atipik, polymerase chain

reaction (PCR) dapat digunakan sebagai alat diagnostik, dengan cara mendeteksi DNA tungau

dari krusta kutaneus.1,3

Tanda-tanda kardinal dalam menegakkan skabies9, yaitu:

1. Pruritus nokturnal; gatal pada malam hari yang disebabkan oleh aktivitas tungau ini lebih

tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya

seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang

padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau

tersebut. Seluruh anggota keluarga yang terinfeksi dikenal dengan keadaan hiposensitisasi.

Walaupun mengalami infestasi tungau tetapi tidak memberikan gejala. Pasien ini bersifat

sebagai pembawa (carrier).

3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-

abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung teroeongan itu

ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf

(pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan tempat dengan

stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian polar, siku

bagian luar, lipatan ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus, bokong,

8

genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan

dan telapak kaki.

4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik

Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal diatas.

Diagnosis Banding

Skabies dapat terlihat mirip dengan kebanyakan kasus dermatitis atopik, reaksi akibat

gigitan serangga, dermatitis kontak, dermatitis herpetiformis, dishidrotik eksim. Kelainan kulit

lain, seperti psoriasis (pada tipe krusta), pemfigoid bullosa dan erupsi obat. 1

Penatalaksanaan

Terdapat berbagai pilihan dalam pengobatan skabies. Dasar pemilihan terapi adalah

pertimbangan efektifitas dan potensial toksitas. Pengobatan dapat diawali dengan berendam di air

hangat. Pasien cenderung menggunakan obat lebih sering dan lebih lama dari anjuran dokter.

Pembatasan pemakaian obat dapat mencegah dermatitis yang disebabkan oleh overtreatment, dan

dapat meminimalisir penetrasi perkutaneus. Preparat topikal kurang lebih 30 gram cukup untuk

menutupi trunkus dan ekstremitas pada orang dewasa. Skabisid sebaiknya dioleskan tipis namun

secara keseluruhan mulai dari leher lalu ke semua area, terutama pada tangan, kaki, area

intrtrigenosa, dan di bawah kuku.2 Terapi topikal dan sistemik yang sering digunakan untuk

pengobatan skabies terangkum dalam tabel 1.

9

Tabel 1. Pengobatan skabies oral dan topikal.1,4

TABEL PENGOBATAN SKABIES ORAL DAN TOPIKAL

Terapi Pemberian Faktor risiko Keampuhan

Permethrin

Cream (5%)

Tunggal, malam hari,

ulangi hari ke-8

Alergi terhadap formaldehid Baik, namun beberapa

pertanda toleransi mulai

berkembang

Lindane

Lotion (1%)

Secara topikal, malam

hari, hari ke-1 dan ke-

8

Toksisitas SSP, usia < 2 tahun,

kehamilan, menyusui, area

kulit yang erosi

Buruk, resistensi sangat umum

terjadi

Sulfur (5%) Secara topikal, malam

hari, selama 3 hari

berturut-turut

Tidak ada Data efektifitas terbatas

Crotamiton (10%) Secara topikal, malam

hari pada hari ke-1,

ke-2, ke-3, dan ke-8

Dermatitis kontak iritan, kulit

yang terkelupas

Sangat buruk, memiliki

khasiat anti-gatal, dapat

digunakan untuk

menghilangkan gatal post-

scabetic

Ivermectin (200-400

mg/kgBB),

Secara oral pada hari

ke-1 dan ke-14

Toksisitas SSP, berat badan

<15 kg, kehamilan, menyusui

Sangat unggul, dapat

digunakan bersama terapi

topical, terutama pada skabies

krusta atau skabies yang

resisten.

Terapi selektif untuk anggota keluarga yang asimptomatik dengan resiko tinggi skabies

seharusnya dilakukan. Dokter harus memberikan penilaian yang tepat, misalnya pada pasien yang

rutin berbagi tempat tidur dengan orang lain sehingga terdapat resiko tinggi penularan, maka

orang tersebut dapat diberikan terapi walaupun asimptomatik. Pasangan seksual sebaiknya juga

diterapi secara bersamaan dengan pasien skabies. Bagi anggota keluarga dengan kontak kulit

yang minimal, maka tidak pelu diberikan terapi.1,2,8

Sebagai terapi akhir, barang-barang pribadi pasien seperti baju, sprei, dan handuk harus

dicuci dengan air hangat dan dijemur di bawah sinar matahari. Mencuci perabotan di rumah tidak

begitu diperlukan, karena tungau tidak akan bertahan hidup di luar tubuh manusia.2

10

Prognosis

Penatalaksanaan seperti yang telah disebutkan di atas biasanya cukup efektif, namun

dapat gagal apabila pasien tidak mengikuti instruksi. Reinfestasi dari luar umumnya tidak terjadi

kecuali pada penularan secara seksual. Resistensi hanya dapat dibuktikan dengan ditemukan

kembali tungau skabies pada pasien yang telah dipastikan menjalani terapi dengan benar dan

secara keseluruhan.2

KESIMPULAN

Skabies adalah salah satu penyakit yang banyak tersebar di dunia dan diderita oleh

berbagai ras dan golongan sosial. Skabies disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit

Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Terdapat berbagai gambaran klinis skabies

yang berbeda pada berbagai individu. Secara garis besar, gambaran klinis skabies dikelompokkan

menjadi: skabies klasik, skabies incognito, skabies nodular, skabies pada bayi dan anak-anak,

skabies pada orang tua, skabies yang ditularkan hewan, dan skabies krusta (norwegian scabies).

Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat.

Diagnosis pasti ditegakkan dari pemeriksaan mikroskop dengan menemukan tungau, telur, atau

butiran faeces. Dasar pemilihan terapi dalam pengobatan skabies adalah pertimbangan efektifitas

dan potensial toksitas, serta perbaikan personal hygiene penderita dan orang-orang di sekitarnya.

Skabies dapat diterapi efektif dengan pengobatan yang adekuat dan kepatuhan pasien dalam

menjalani instruksi dokter.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Stone SP, Goldfarb JN, and Bacalieri RF. Scabies, Other Mites, and Pediculosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, ed. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2008.p. 2029-32.

2. Orkin M. and Maibach HI. Ectoparasitic Disease. In: M. Orkin., H.I. Maibach., and M.V. Dahl, ed. Dermatology. 1st ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1991.p.205-9.

3. Burns DA. Diseases Caused by Arthropod and Other Noxious Animals. In: Burns T, Breathnac S, Cox N, and Griffiths C, ed. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004.p. 33.37-33.46.

4. Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart CG. and Elgart G. Infections, Infestations, and Bites. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, and Rapini RP, ed. Dermatology. 2nd ed. New York: Elsevier; 2008.p. 1291-5.

5. Weller R, Hunter J, and Savin J. Infestations. In: Weller R, Hunter J, and Savin J, ed. Clinical Dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2008.p. 262-6.

6. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for Scabies. N Engl J Med, 2010; 362 (8): 717-25.

7. Fitzpatrick TB, Johnson RA and Wolff K. Insect Bites and Infestations. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, and Wolff K, ed. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: Mc-Graw Hill; 1997.p. 1646-60

8. James WD, Berger TG and Elston DM. Parasitic Infestations, Stings, and Bites. In: James WD, Berger TG, and Elston DM, ed. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia:aunders; 2006. p.452-3

9. Anonym, 2008. Scabies [online]. Available from http://www.scribd.com/doc/2271687/SCABIES-Kripal-P-S [Accessed 10 Oktober 2010]

10. Fox, L.P., 2008. Scabies [online]. San Francisco, University of California. Available from: http://knol.google.com/k/scabies# [Accessed 10 Oktober 2010]

12