38
BAB IKARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Kepala Keluarga: Ny. Narsih Alamat lengkap : Desa Karang
Kedawung, RT 02/RW.1, Kecamatan Sokaraja, Kabupaten Banyumas Bentuk
Keluarga : Single Parent Family
Tabel 1. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu
rumahNoNamaKedudukanL/PUmurPendi-dikanPekerjaanKet
1Ny. NarsihIbuP31 tahunSDBuruh-
2An. IqbalAnak L10 tahun--Penderita
Sumber : Data Primer, 2012
Kesimpulan :Kesimpulan dari karakteristik demografi diatas
adalah bentuk keluarga Ny. Narsih adalah dengan Ny. Narsih (31
tahun) sebagai kepala keluarganya yang bekerja sebagai buruh. Ny
Narsih memiliki 1 orang anak. Ny. Narsih tinggal bersama anaknya
yaitu An. Iqbal (10 tahun).
BAB IISTATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PASIENNama: An. IqbalUsia: 10 tahunJenis kelamin:
laki-lakiAgama: IslamSuku bangsa: JawaKewarganegaraan:
IndonesiaAlamat: Karang Kedawung, Rt. 02/Rw. 01 Kecamatan Sokaraja
, Kabupaten BanyumasTanggal periksa: 25 Januari 2013Pukul :
16.25
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) Keluhan utama:
gatal di sela jari tangan dan jari kaki Keluhan tambahan: - Riwayat
penyakit sekarang:Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan gatal
di sela jari tangan dan kaki. Gatal dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu. Gatal terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya gatal
dirasakan di sela sela jari tangan berbentuk bintil-bintil merah
lalu menjalar sampai lipatan paha dan kaki. Keluhan ini dirasakan
sering kambuh. Pasien mengaku merasakan gatal setelah ibunya
mengalami penyakit yang sama beberapa bulan yang lalu. Riwayat
penyakit dahulu :Pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama 5
bulan yang lalu.Riwayat alergi obat disangkal pasien Riwayat
penyakit keluarga :Riwayat keluarga pasien : ibu pasien pernah
mengalami keluhan yang sama dengan pasien Family genogram
Diagram 1. Family GenogramKeterangan: laki-laki: perempuan:
penderita laki-laki 10 tahun Riwayat sosial dan
exposureCommunity:Daerah pemukiman padat penduduk.Home:Rumah pasien
berada di desa karang Kedawung Rt.02/Rw.01 dengan luas rumah 8 x 6
m2. Bentuk rumah tidak bertingkat, dengan dinding dari kayu, atap
berupa genting, tidak memakai plafon, lantai dari tanah, sumber air
dari sumur, dan atap rumah menggunakan genteng. Rumah tersebut
hanya memiliki 3 ruangan, yaitu 1 ruang tamu sekaligus ruang
keluarga, 1 gudang dan 1 dapur yang bersebelahan dengan WC dan
kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan yang terdapat pada
masing-masing ruangan kurang mencukupi dan agak lembab. WC, sumur
dan kamar mandi terdapat di dalam rumah. Dapur tergabung didalam
rumah bersampingan dengan kamar mandi dan sumur.Hobby:
-Occupational: -Personal habit: Pasien memiliki kebiasaan mandi 2
kali sehari, aktif dalam beraktifitas, sering bermain tanah dan
bola dengan temannya di lingkungan sekitar. pasien tinggal bersama
ibunya akan tetapi ibunya pergi bekerja dari pagi sampai sore
sehingga tidak sepenuhnya terurusi dengan baik dalam
kebersihan.Diet: Pasien tidak melakukan diet makanan apapun.Drug:-
Riwayat Psiko Sosio EkonomiPasien merupakan anak pertama, dan
merupakan korban perceraian dari kedua orang tuanya. Pasien tinggal
bersama ibuya. Ibunya merupakan kepala keluarga dalam rumah
tersebut. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, ibu pasien bekerja
sebagai buruh cuci yang kerjanya tidak menentu. Dari keterangan
ibunya, penghasilan yang didapatkan tidak menentu. Pembiayaan rawat
jalan pasien menggunakan jamkesmas. Riwayat GiziPasien dan ibunya
makan setiap hari dengan frekwensi antara 1-2 kali. Pasien makan
tidak teratur dengan porsi sedang. Setiap harinya pasien
mengkonsumsi nasi, sayur dan lauk pauk dan terkadang buah atau
susu. Review of SystemKeluhan Utama: Gatal di sela jari tangan, dan
sela jari kakiKulit: Gatal (+) Kepala: Bentuk mesochepal, tidak
terdapat luka rambut tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-/-),
discharge (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal,cairan sekret
(-/-)Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)Tenggorokan:
Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)Leher: Deviasi trakea
(-), limfonodi cervicalis tidak terabaSistem Kardiovaskuler: Dalam
batas normalSistem Pernafasan: Dalam batas normalSistem
Gastrointestinal: Dalam batas normalSistem Muskuloskeletal: Dalam
batas normalSistem Genitourinaria: Dalam batas normalEkstremitas :
Atas : Edema (-), luka (-), papul dan pustul eritema batas tegas,
ukuran milier-lentikuler, multiple di interdigiti manus dextra et
sinistra Bawah: Edema (-), luka (-), papul dan pustul eritema batas
tegas, ukuran milier-lentikuler, multiple di interdigiti manus
dextra et sinistra dan pedis dextra et sinistra.C. PEMERIKSAAN
FISIK1. Keadaan UmumTampak baik, kesadaran compos mentis.2. Tanda
Vital dan Status Gizi Tanda VitalHR: 94 x/mntPernafasan: 22
x/mntSuhu : 36,8 oC Status gizi ( BMI : BB/TB2 ) :BB: 30 kgTB: 130
cmBMI : 30/1,32 = 17,75 3. KulitWarnasawo matang, ikterik (-),
sianosis (-), lesi (-), turgor kulit kembali kurang dari 2 detik4.
KepalaBentuk kepala mesocephal, simetris, tidak ada luka, ubun-ubun
besar cekung, rambut berwarna hitam tersebar merata dan tidak mudah
dicabut5. MataConjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal6. HidungNafas cuping
hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),
deviasi septum (-)7. MulutMukosa mulut basah (+) , bibir sianosis
(-), lidah kotor (-)8. TelingaBentuk telinga normal, sekret (-)9.
TenggorokanTonsil tidak membesar, hiperemis (-), faring hiperemis
(-)10. LeherPembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
limfe (-), kaku kuduk (-), brudzinsky I (-)11. ThoraksSimetris,
benjolan (-), retraksi (-) Cor :I :ictus cordis tak tampakP :ictus
cordis tak kuat angkatPr: normal redupA :bunyi jantung normal,
reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-) Pulmo : I :
pengembangan dada kanan = kiri P : fremitus raba kanan = kiri Pr:
sonor/sonor A : suara dasar bronkovesikuler (+/+) Suara tambahan :
RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)12. AbdomenI : Terdapat
sikatrik dan hiperpigmentasi, dinding perut datar, Benjolan (-),
lesi (-)P : supel, nyeri tekan sulit dinilai, hepar tak teraba,
lien tak terabaPr: timpaniA : bising usus (+) normal13. PunggungI :
tidak ada kelainan14. Genitalia : tidak diperiksa15. Ektremitas
:SuperiorInferiorEdema (-/-) (-/-)Lesi (-/-) (-/-)Akral dingin
(-/-) (-/-)Refleks fisiologis (+/+)N (+/+)NRefleks patologis (-/-)
(-/-)UKK : terdapat papul dan pustul eritema batas tegas, ukuran
milier-lentikuler, multiple di interdigiti manus dextra et sinistra
dan interdigiti pedis dextra et sinistra.
D. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANGDisarankan untuk melakukan kerokan
kulit yang gatal di larutkan dengan KOH 10 % dan diamati dengan
mikroskop dengan perbesaran 10-40 kali.
E. RESUMEPasien adalah anak-anak berusia 10 tahun dengan keluhan
utama gatal di sela jari tangan, sela jari kaki. Pasien merupakan
pasien rawat jalan di Puskesmas 1 Sokaraja. Pasien sudah merasakan
gatal sejak 2 bulan yang lalu. Keadaan umum pasien tampak baik,
compos mentis. Tanda vital: HR= 94 x/menit, RR= 22 x/menit, S= 36,8
0C. Status gizi pasien kesan kurang.
F. DIAGNOSIS HOLISTIKa. Aspek Personal Orang tua pasien
mengatakan bahwa pasien menderita gatal dan yang dirasa sangat
mengganggu aktivitas pasien.Idea : Pasien mengeluh gatal di hampir
seluruh tubuh. Orang tua dan pasien berharap agar penyakit pasien
dapat segera sembuh.Concern : Pasien mengatakan bahwa pasien
menginginkan perhatian dari ibunya untuk kesembuhannya. Expectacy :
Pasien mempunyai harapan penyakit pasien dapat segera disembuhkan,
sehingga apabila kesehatannya sudah pulih pasien dapat beraktivitas
seperti sediakala.Anxiety : Pasien dan ibu pasien merasa khawatir
dan takut akan kondisi kesehatan pasien yang belum berubah. b.
Aspek Klinis Diagnosa: Skabies Gejala klinis yang muncul: Ggatal di
sela jari tangan dan kaki, gatal pada malam hari dengan riwayat
keluarga yang mempunyai sakit yang sama.c. Aspek Faktor Resiko
Intrinsik IndividuPenyakit tampak mengganggu psikologis pasien, hal
ini dapat diketahui dari pengakuan orang tua pasien mengenai
perilaku pasien yang biasanya aktif menjadi kurang aktif. Ditinjau
dari faktor usia, usia pasien merupakan usia yang masih rentan
terhadap penyakit kulit yang menular dimana faktor kebersihan belum
sempurna. Faktor keluarga juga mempengaruhi, dimana pasien kurang
dukungan perhatian dari ibunya dalam kebersihan diri.d. Aspek
Faktor Resiko Ekstrinsik IndividuPasien tinggal bersama ibunya di
daerah pemukiman yang padat penduduk dan memiliki lingkungan
sekitar rumah yang kurang bersih.e. Aspek Skala Penilaian Fungsi
Sosial Tabel 2.1 Skala fungsi keluargaSkalaFungsionalAktivitas
Menjalankan FungsiKemampuan dalam menjalani kehidupan untuk tidak
tergantung pada orang lain
Skala 1
Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit (tidak ada
kesulitan)Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar
rumah(mandiri)
Skala 2 Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam
dan di luar rumah (sedikit kesulitan)
Karena sakitnya pasien masih dapat melakukan aktivitasnya
sehari-hari yaitu, bermain, dan dapat berinteraksi dengan teman
sepermainannya
Skala 3Mampu melakukan perawatan diri, tetapi hanya mampu
melakukan pekerjaan ringanPerawatan diri masih bisa dilakukan,
hanya mampu melakukan kerja ringan
Skala 4Dalam keadaan tertentu, masih mampu merawat diri, namun
sebagian besar pekerjaan hanya duduk dan berbaring (banyak
kesulitan)Tidak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada
keluarga
Skala 5Perawatan diri dilakukan orang lain, tidak mampu berbuat
apa-apa, berbaring pasif.Tergantung pada pelaku rawat
G. PENATALAKSANAAN1. Personal care a) Preventif dan promotif1)
Meningkatkan kebersihan diri dan lingkungan.2) Menghindari kontak
dengan orang lain yang terkena.3) Tidak memakai benda-benda seperti
baju, handuk bersama-sama.4) Menghindari kebiasaan menggantung
pakaian di sembarang tempat.5) Mengupayakan menyetrika pakaian.6)
Membiasakan membuka jendela dan pintu ruangan dan kamar untuk
pencahayaan dan sirkulasi udara yang cukup.7) Menjemur kasur,
bantal dan sering mengganti sprei semua tempat tidur dan
merendamnya terlebih dahulu dengan air panas.8) Melakukan
pengobatan kepada anggota keluarga yang terkena scabies.b)
KuratifA. Medikamentosaa. Permetrin 5% cream (scabicid)b. CTM 3x0,5
mgc. Eritromicin 3x250 mgB. Non Medikamentosaa. Menjaga kebersihan
dalam berpakaianb. Menghindari pemakaian barang yang bersamaan
seperti baju, sabun dan handukc. Mencuci pakaian dan alat tidur
secara terpisahd. Menjemur alat-alat tidure. Menghindari kotak
dengan penderita lainc) Rehabilitatif1) Edukasia. Kontrol rutin
selama masih ada gejala, seperti gatal-gatal dan demam.b. Memberi
informasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit skabies.
Dari penyebab, keparahan hingga kemungkinan komplikasi apabila
tidak ditangani secara teratur.c. Mulai membiasakan diri
berperilaku secara sehat, membiasakan mencuci tangan sebelum makan
atau sesudah beraktivitas.d. Edukasikan mengenai pentingnya rumah
sehat dan perilaku hidup sehat
e. Edukasikan untuk memberikan pengobatan apabila ada anggota
keluarga yang terkena skabies.f. Dan edukasikan pengobatan harus
dilakukan secara tuntas agar penyakit bisa sembuh sempurna.
2) MonitoringPasien secara rutin memeriksakan kondisi kesehatan
kulitnya ke puskesmas, apabila masih terdapat tanda dan gejala.
Serta usahakan pengobatan secara tuntas dan diiringi dengan
perilaku hidup bersih dan sehat.
2. Family focusa) Memberikan pengetahuan kepada orang tua pasien
mengenai pentingnya mendidik anak untuk menerapkan dan berperilaku
sesuai dengan pola hidup bersih dan sehat (PHBS) dalam kehidupan
sehari- hari. (Misalnya selalu mengajarkan dan mengingatkan anak
mencuci tangan dan membersihkan diri setelah bermain, mandi dua
kali sehari menggunakan sabun, serta mengganti pakaian yang telah
kotor).b) Meningkatkan imunitas pasien dengan makan makanan yang
bergizi, olahraga, dan istirahat yang cukup.c) Selain itu
memberikan pengobatan kepada anggota keluarga yang terkena agar
penyakit tidak menular lagi kepada anggota keluarga yang belum
terkena, yaitu memberikan pengobatan Ny. N.d) Membiasakan membuka
jendela dan pintu ruangan dan kamar untuk menjaga pencahayaan dan
sirkulasi udara yang cukup.e) Menjemur kasur, bantal dan sering
mengganti sprei semua tempat tidur dan merendamnya terlebih dahulu
dengan air panas.f) Ajarkan agar selalu membiasakan diri mencuci
tangan setelah melakukan aktivitas dan sebelum makan.
3. Community focusa. Meningkatkan kebersihan diri dan lingkungan
rumah sekitarb. Menghindari kontak dengan orang lain yang terkenac.
Memberikan pengetahuan kepada keluarga pentingnya berperilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS) dan memberikan pengetahuan tentang rumah
memenuhi syarat kesehatan sehingga dapat mencegah berbagai
penularan penyakit.
H. PROGNOSISa. Ad vitam: dubia ad bonamb. Ad fungsionam: dubia
ad bonamc. Ad sanationam: dubia ad bonam
I. FOLLOW UPSabtu, 25 Januari 2014S : Gatal di sela jari tangan
dan sela jari kakiO :KU/kesadaran : cukup / komposmentisHR :
96x/menitSuhu : 36,6 0 CA : SkabiesP : Lanjutkan obat yang
diberikan, untuk obat penurun demam dilanjutkan jika pasien masih
demam, dan menjaga higienitas personal dan lingkungan.
Minggu, 26 Januari 2014S : Gatal-gatal sedikit berkurang.O
:KU/kesadaran : baik / komposmentisHR : 98x/menit Suhu : 36,9 0 CA
: SkabiesP : Lanjutkan obat yang diberikan, menjaga higienitas
personal dan lingkungan.
Senin 27 Januari 2014S : Gatal-gatal berkurang, lesi bekas
garukan belum mengering.O :KU/Kesadaran: baik/komposmentisHR:
94x/menitSuhu: 36,2A : SkabiesP : Lanjutkan obat yang diberikan,
menjaga higienitas personal dan lingkungan
Kesimpulan :Berdasarkan follow up, gejala simptomatis An. I
telah teratasi, gatal- gatal telah hilang, akan tetapi lesi pada
kulit masih ada. Penderita sudah diberikan terapi medikamentosa
maupun non medikamentosa.
J. FLOW SHEETNama: An. IDiagnosis: SkabiesTabel 2.2 Flow
sheetHari/ TanggalSubjektifObjektifAssessmentPlanTargetTTD
Sabtu, 25 Januari 2014Gatal di sela jari tangan dan sela jari
kaki
KU: tampak baikHR: 96 x/mSuhu: 36,6CUKK : terdapat papul dan
pustul eritema batas tegas, ukuran milier-lentikuler, multiple di
interdigiti manus dextra et sinistra dan interdigiti pedis dextra
et sinistra
Skabies dengan infeksi sekunderSkabizid CTMeritromicin
Tanda dan gejala membaik
Minggu, 26 Januari 2014Gatal berkurang
KU: tampak baikHR: 98 x/mSuhu: 36,9CUKK : terdapat papul eritema
batas tegas, ukuran milier-lentikuler, multiple dan skuama di
interdigiti manus dextra et sinistra dan interdigiti pedis dextra
et sinistraSkabies dengan infeksi sekunder Skabizid CTM
EritromicinTanda dan gejala berkurang
Senin , 27 Januari 2014Gatal berkurang dan mengeringKU: baikHR:
94 x/mSuhu: 36,2CUKK : terdapat papul eritema batas tegas, ukuran
milier-lentikuler, multiple di interdigiti manus dextra et sinistra
dan interdigiti pedis dextra et Skabies dengan infeksi sekunderObat
salep dari Puskesmas habis, disarankan untuk kontrol ke
puskesmas.Tanda dan gerjala berkurang dan mengering
Tabel 2.3 Master Problem ListMaster Problem List
NOApprox Date of OnsetDate Problem RecordedActive
ProblemsInactive/ Resolved ProblemDate Resolved
1September 2013Januari 2014Papula,vesikula, eritema,
kanalikuliJanuari 2014
2September 2013Januari 2014Gatal-gatallJanuari 2014
BAB IIIIDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGAA. FUNGSI HOLISTIK1.
Fungsi BiologisKeluarga An. I (10 tahun) merupakan keluarga dengan
bentuk Single-parent Family karena An. I tinggal satu rumah hanya
dengan Ny. N (31 tahun). 2. Fungsi PsikologisAn. I dan ibunya Ny N
memiliki hubungan yang harmonis. Ny N memberikan dukungan dan
motivasi terhadap penyakit yang diderita oleh An I . 3. Fungsi
SosialFungsi sosial dalam keluarga An. I cukup baik, karena
seringnya orang tua pasien berinteraksi dengan tetangga sekitar,
sering dilibatkan dan berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
yang ada di lingkungan rumahnya. Keluarga pasien cukup dikenal oleh
lingkungan rumah sekitar. Pasien juga sering bermain dengan teman
sebayanya di lingkungan rumah. Dalam kehidupan sehari-hari apabila
pekerjaaan rumah telah selesai dilakukan, biasanya orang tua An. I
mengisi aktifitas dengan berinteraksi dengan tetangga mereka yang
tinggal di rumah sebelah.4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan
KebutuhanUntuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, ibu pasien bekerja
dengan menjadi buruh cuci. Pendapatan perharinya Rp. 20.000 -
50.000. Untuk membiayai biaya pengobatan pasien menggunakan
jamkesmas. Ny. N tidak memiliki tabungan perencanaan masa depan dan
kebutuhan mendadak.
Kesimpulan :Penderita tinggal dalam suatu Single-Parent Family.
Hubungan kekeluargaan dan hubungan sosial dengan masyarakat
terjalin baik dan berasal dari ekonomi menengah ke bawah.
B. FUNGSI FISIOLOGIS (A.P.G.A.R. SCORE)Untuk menilai fungsi
fisiologis keluarga ini digunakan A.P.G.A.R. SCORE dengan nilai
hampir selalu = 2, kadang = 1, hampir tidak pernah = 0. A.P.G.A.R.
SCORE di sini akan dilakukan pada masing-masing anggota keluarga
dan kemudian dirata-rata untuk menentukan fungsi fisiologis
keluarga secara keseluruhan. Nilai rata-rata 1-5 jelek, 5-7 sedang
dan 8-10 adalah baik.
ADAPTATIONDi dalam menghadapi masalah, Ny. N sebagai kepala
keluarga yang memutuskan suatu keputusan. Dan pasien selalu
mendapatkan dukungan dan kasih sayang yang cukup dari Ibunya.
PARTNERSHIPKomunikasi antara pasien dan ibunya terjalin baik.
ibu penderita jarang mengajak bermain anak-anak mereka dikarenakan
sibuk bekerja. Biasanya orang tua An. I selalu berkumpul di rumah
mulai sore hari setelah pulang bekerja, mereka berkumpul sekedar
untuk mengobrol.
GROWTHOrang tua An. I masih merasa bersyukur masih diberikan
rezeki oleh Tuhan. Walaupun pendapatan rata-rata tiap harinya tidak
begitu besar namun untuk kebutuhan sehari-hari masih bisa
tercukupi.
AFFECTIONPasien merasa hubungan kasih sayang dengan ibunya
berjalan lancar. Ibu pasien sangat menyayangi An. I, begitu pula
sebaliknya.
ESOLVERasa kasih sayang yang diberikan kepada pasien cukup, baik
dari ibunya.
Tabel 3.1 A.P.G.A.R. Score Keluarga Ny. N
A.P.G.A.R Hampir selaluKadang-kadangHampir tidak pernah
ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
menghadapi masalah
PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi
masalah dengan saya
GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru
ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih
sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian
dll
RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
bersama-sama
Total poin = 6.
Nilai A.P.G.A.R Ny. N sedang, dapat dikatakan fungsi fisiologis
dalam keluarga harmonis. Ny. N merupakan ibu sekaligus kepala
keluarga dari An. I yang bekerja sebagai buruh, hasil penilaian
APGAR didapatkan poin 6.
C. FUNGSI PATOLOGIS (S.C.R.E.E.M.)
Fungsi patologis dari keluarga An. D dinilai dengan
menggunakan
S.C.R.E.E.M.
SUMBERPATOLOGIKET
SocialInteraksi sosial yang baik antar anggota keluarga juga
dengan saudara, partisipasi mereka dalam kegiatan kemasyarakatan
kurang aktif.+
CulturalKepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini
dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun
di lingkungan, banyak tradisi budaya yang masih diikuti. Sering
mengikuti acara-acara yang bersifat hajatan, sunatan, nyadran dll.
Menggunakan bahasa jawa, tata krama dan kesopanan.-
ReligionPemahaman agama cukup. Penerapan ajaran juga baik, hal
ini dapat dilihat dari penderita dan keluarga yang rutin
menjalankan sholat lima waktu. -
EconomicEkonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah, untuk
kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi, meski belum mampu mencukupi
kebutuhan sekunder, diperlukan skala prioritas untuk pemenuhan
kebutuhan hidup+
EducationPendidikan anggota keluarga tergolong rendah, sehingga
pengetahuan kurang.+
MedicalDalam mencari pelayanan kesehatan keluarga menggunakan
pelayanan puskesmas dan menggunakan kartu jamkesmas untuk
berobat.-
Keterangan :a. Social (+) artinya keluarga Ny. N berperan aktif
dalam kegiatan kemasyarakatan.b. Education (+) artinya keluarga Ny.
N kurang memiliki pengetahuan yang cukup, khususnya mengenai Asma
Bronkialc. Economic (+) artinya keluarga Ny. N kurang dalam
ekonomi, keuangan hanya bergantung pada menantu Ny. Nd. Cultural
(-) artinya keluarga Ny. N masih menganut tradisi jawa, hal ini
terbukti keluarga Ny. N masih mengikuti tradisi hajatan, sunatan,
nyadran, menggunakan bahasa jawa, tata krama dan kesopanan.e.
Medical (-) artinya keluarga Ny. N sudah baik dalam mencari
pelayanan kesehatan, yaitu menggunakan pelayanan puskesmas dan
menggunakan JAMKESMAS untuk berobat.f. Religion (-) artinya
keluarga Ny. N sudah cukup taat dalam menjalankan perintah-perintah
agama, seperti sholat dan berpuasa.Kesimpulan :Dalam keluarga Ny. N
fungsi patologis yang positif adalah sosial, ekonomi dan
pendidikan.
D. GENOGRAM
Alamat: Desa Karangkedawung Rt 02/Rw 01 kecamatan Sokaraja
Kabupaten Banyumas.Bentuk keluarga : Single Parent Family
Family genogram
Diagram 1. Family GenogramKeterangan: laki-laki: perempuan:
penderita laki-laki 10 tahunE. FORMASI POLA INTERAKSI KELUARGA
Diagram 2. Formasi Pola Interaksi Keluarga
Ny. NAn. I23
Sumber : Data Primer, Mei 2013
Keterangan: : hubungan baik: hubungan tidak baik
Kesimpulan:Hubungan antara An. I, dan ibunya sangat baik dan
dekat. Tidak memiliki konflik atau hubungan buruk antar anggota
keluarga.
BAB IVIDENTIFIKASI FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
A. Identifikasi Faktor Perilaku dan No Perilaku Keluarga1.
Faktor Perilaku KeluargaKeluarga An. I termasuk keluarga yang
kurang mengerti tentang perilaku kesehatan. Keluarga An. I belum
menerapkan pola hidup bersih dan sehat (PHBS) dalam kehidupan
sehari-harinya. Hal ini mungkin disebabkan oleh tingkat pendidikan
orang tua An. I yang masih tergolong rendah. An. I dalam
kesehariannya aktif bermain dengan teman-teman seumuran di
lingkungan sekitar rumah. Setelah selesai bermain An. I jarang
langsung mencuci tangan ataupun mandi dan langsung berinteraksi
dengan orang tuanya di dalam rumah yang hanya terdiri dari tiga
ruangan. Dalam kesehariannya, An. I mandi menggunakan handuk yang
sama dengan ibunya, dan memiliki kebiasaan mengantungkan pakaian di
sembarang tempat. Walaupun sedang sakit kulit yang menular, namun
An. I tetap tidur di dalam kasur yang mereka gunakan bersama-sama
dengan ibunya.
2. Faktor Non Perilaku
Rumah yang dihuni oleh keluarga ini tidak memenuhi standar
kesehatan. Rumah yang tidak permanen, lingkungan di sekitarnya
tergolong padat dan tidak sehat. Lantai yang lembab dan pencahayaan
kurang, sumber air yang didapat sumur, atap yang rendah, dan sangat
sedikitnya ventilasi sangat berpengaruh terhadap kesehatan. Selain
itu posisi ruangan pasien yang digunakan untuk semua aktivitas
sangat berpotensi untuk timbulnya dan menyebarnya penyakit menular
seperti skabies. Hal ini tentu mempersulit tindakan untuk memutus
rantai penularan penyakit skabies ini.Akses ke pelayanan kesehatan
cukup sulit karena puskesmas berjarak cukup jauh. Sehingga pasien
dan keluarga enggan menggunakan fasilitas kesehatan, keluarga
pasien menggunakan jamkesmas untuk membiayai biaya pengobatan.
Diagram 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku
Pengetahuan :-Pengetahuan tentang kesehatan, penyakit menular
dan PHBS masih kurang.
Keluarga
Lingkungan :-Lingkungan rumah dan sekitarnya tidak memenuhi
syarat rumah sehat.-Didalam satu rumah ibu pernah terkena
skabies.-Penggunaan handuk dan pakaian didalam rumah secara
bersama-sama
Personal Habit :-Kebiasaan tidak mencuci tangan.-Kebiasaan
menggunakan handuk dan baju bersama-sama
An. D
Keturunan :Tidak ada
Ekonomi :-Kelas menengah ke bawah, sedikit dapat memenuhi
sebagian kebutuhan sekunder-Tidak memiliki tabungan
Pelayanan Kesehatan :-Jarak dengan puskesmas cukup jauh
Keterangan :
: Faktor Perilaku
: Faktor Non Perilaku
B. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH1. Gambaran Lingkungan
RumahRumah pasien berada di Desa Karangkedawung RT 02/RW 01
Sokaraja kabupaten Banyumas. Bentuk rumah tidak bertingkat, dengan
dinding dari kayu, atap berupa genting, tidak
berplafon/langit-langit, lantai hanya dari tanah, dengan luas rumah
8 x 6 m2. Rumah tersebut hanya memiliki 3 ruangan, yaitu 1 ruang
tamu sekaligus ruang keluarga, 1 gudang dan 1 dapur yang
bersebelahan dengan WC dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan
yang terdapat pada masing-masing ruangan kurang mencukupi dan agak
lembab. WC, sumur dan kamar mandi terdapat di dalam rumah. Dapur
tergabung didalam rumah bersampingan dengan kamar mandi dan
sumur.
2. Denah Rumah Gudang Ruang Tamu Kamar Mandi Dan Dan Ruang
Keluarga Dapur
Gambar 4.1 Denah rumah (Pasien)
BAB VDAFTAR MASALAH DAN PEMBINAAN KELUARGA
I. DAFTAR MASALAHA. MASALAH MEDISSkabiesB. MASALAH NON MEDIS1.
Ekonomi menengah ke bawah.2. Kondisi lingkungan rumah tidak
memenuhi syarat kesehatan.3. Pengetahuan tentang Pola Hidup Bersih
dan Sehat kurang memadai.4. Perilaku tidak sehat.5. Keluarga tidak
memiliki tabungan untuk masa depan dan kebutuhan mendadak.C.
DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN(Menggambarkan hubungan antara timbulnya
masalah kesehatan yang ada dengan faktor-faktor resiko yang ada
dalam kehidupan pasien) Diagram 5. Diagram Permasalahn Keluarga
PasienEkonomi menengah kebawah dan tidak memiliki tabungan
Kondisi Lingkungan rumah tidak memenuhi syarat
kesehatanPengetahuan tentang kesehatan kurang memadai
An. I
Perilaku tidak sehat
D. MATRIKULASI MASALAHPrioritas masalah ini ditentukan melalui
teknik matriks: Tabel 5. Matriks Prioritas Masalah
NoDaftar MasalahPISSBTMnRMoMaJumlahIxTxR
1
2Ekonomi menengah kebawah dan tidak memiliki tabunganPengetahuan
tentang5
53
53
53
33
45
43
46075
24000
PHBS kurang memadai
3
4Lingkungan rumah kurang memenuhi syarat kesehatan Perilaku
tidak sehat4
54
53
43
24
44
45
411520
12800
Keterangan :
I : Importancy (pentingnya masalah) P : Prevalence (besarnya
masalah)S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)
SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya
masalah)
T : Technology (teknologi yang tersedia)
R : Resources (sumber daya yang tersedia) Mn : Man (tenaga yang
tersedia)Mo : Money (sarana yang tersedia) Ma : Material
(pentingnya masalah)
Kriteria penilaian :1 : tidak penting
2 : agak penting
3 : cukup penting
4 : penting
5 : sangat penting
E. PRIORITAS MASALAHBerdasarkan kriteria matriks diatas, maka
urutan prioritas masalah keluarga An. I adalah sebagai berikut:1.
Pengetahuan PHBS kurang memadai2. Perilaku tidak sehat3. Lingkungan
rumah tidak memenuhi syarat kesehatan4. Ekonomi menengah kebawah
dan tidak memiliki tabungan.
BAB VIRENCANA DAN HASIL PEMBINAAN KELUARGAA. RENCANA PEMBINAAN
KELUARGA1. TujuanMemberikan pengetahuan dan pemahaman kepada pasien
dan keluarga mengenai penyakitnya, yaitu scabies.2. MateriEdukasi
kepada pasien dan keluarga mengenai scabies meliputi pengertian,
penyebab, penularan, penatalaksanaan serta pencegahan.3. Cara
PembinaanPembinaan dilakukan di rumah pasien dalam waktu yang telah
ditentukan bersama. Pembinaan dilakukan dengan cara memberikan
konseling kepada pasien dan keluarga, serta motivasi untuk
berperilaku sehat.4. EvaluasiEvaluasi dilakukan dengan memberikan
beberapa pertanyaan tentang materi konseling kepada pasien dan
anggota keluarga lain yang hadir. Apabila setiap anggota keluarga
dapat menjawab satu pertanyan yang diajukan, maka dikategorikan
sudah mengetahui dan memahami materi konseling.5. SasaranSasaran
dari pembinaan keluarga ini adalah pasien dan keluarganya.6. Target
Waktu dan TempatHari/ Tanggal : Sabtu, 1 Februari 2014Tempat :
Rumah kediaman keluarga An. I7. Cara EvaluasiMemberikan pertanyaan
sebagai umpan balik, apabila sudah dijawab dengan baik maka
dikategorikan sudah memahami konseling.8. Kemufakatan Keluarga
Dalam PembinaanKerjasama antara penyuluh dengan keluarga dan pasien
berjalan baik.
B. HASIL PEMBINAAN KELUARGA
TglKegiatan yang dilakukanAnggota keluarga yang terlibatHasil
kegiatan
1-2-20141. Membina hubungan saling percaya dengan pasien
(perkenalan identitas).2. Menganjurkan pasien untuk berobat rutin
dan kontrol apabila obat sudah habis3. Cek tanda vital
pasienPasienPasien memiliki kesadaran untuk rutin berobat dan
kontrol bila obatnya habis.
2-2-20141. Menggali Pengetahuan dan pemahaman pasien tentang
penyakitnya2. Memberikan penjelasan tentang:Pengertian, penyebab,
penularan, penatalaksanaan serta pencegahanPasien dan
keluargaPasien dan keluarga memahami tentang scabies serta
pentingnya perilaku sehat agar terhindar dari skabies
BAB VIITINJAUAN PUSTAKASkabiesDefinisiScabies adalah penyakit
zoonosis yang menyerang kulit, mudah menular dari manusia ke
manusia, dari hewan ke manusia atau sebaliknya, dapat mengenai
semua ras yang disebabkan oleh tungau (kutu atau mite) Sarcoptes
scabei, yang termasuk dalam kelas Arachnida (Marufi 2005).
Sarcoptes scabiei adalah kutu yang transparan, berbentuk oval,
pungggungnya cembung, perutnya rata dan tidak bermata. Skabies
mudah menyebar baik secara langsung atau melalui sentuhan langsung
dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprai,
handuk, bantal, air, atau sisir yang pernah dipergunakan penderita
dan belum dibersihkan dan masih terdapat tungau sarcoptesnya.
Skabies hanya dapat diberantas dengan memutus rantai penularan dan
memberi obat yang tepat (Marufi 2005).
EtiologiSarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda, kelas
Arachnida, ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia
disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Secara morfologik merupakan
tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian
perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih, kotor, dan
tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330 450 mikron
x 250 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200 240
mikron x 150 200 mikron. Tungau betina mampu membuat terowongan
pada stratum korneum 2-3 mm / hari dengan memproduksi bertelur
40-50 butir (Listyawan, 2010).
Gambar 1. Sarcoptes scabiei var. hominis betina (Strong,
2010)Gambaran klinikPenyakit skabies memiliki 4 gejala klinis
utama,yaitu sebagai berikut.1. Pruritus nokturna, atau rasa gatal
di malam hari, yang disebabkan aktivitas tungau yang lebih tinggi
dalam suhu lembab sehingga menimbulkan rasa gatal.2. Scabies dapat
menyerang manusia secara kelompok. Penyakit ini amat mudah menular
melalui pemakaian handuk, baju maupun seprai secara bersama-sama.
Sehingga komunitas yang tinggal bersama seperti santri pondok
pesantren dan panti asuhan memiliki resiko tinggi. Skabies mudah
menyerang daerah yang tingkat kebersihan diri dan lingkungan
masyarakatnya rendah.3. Terowongan-terowongan di bawah lapisan
kulit (kanalikuli), yang berbentuk lurus atau berkelok-kelok. Jika
terjadi infeksi skunder oleh bakteri, maka akan timbul gambaran
pustul (bisul kecil) dan membuat gambaran terowongan menjadi bias.
Kanalikuli ini berada pada daerah lipatan kulit yang tipis, seperti
sela-sela jari tangan, daerah sekitar kemaluan (pada anak), siku
bagian luar, kulit sekitar payudara, bokong dan perut bagian
bawah.4. Menemukan kutu pada pemeriksaan kerokan kulit secara
mikroskopis, merupakan diagnosis pasti penyakit ini (Listyawan,
2010).DiagnosisDitegakkan dari anamnesis, manifestasi klinik dan
pemeriksaan penunjang ditemukan 3 dari 4 kriteria sebagai
berikut:a. Gatal malam harib. Terdapat pada sekelompok orang (lebih
dari satu)c. Predileksi dan morfologis khas d. Ditemukan Tungau
S.scabies
Pembantu Diagnosis1. Mencari tungau dengan menelusuri terowongan
lalu dicongkel pada bagian ujung (papul atau vesikel) dengan jarum
kemudian diperiksa pada mikroskop cahaya.2. Dengan cara menyikat
dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan
dilihat dengan kaca pembesar. 3. Dengan membuat biopsi irisan lalu
diperiksa dengan mikroskop cahaya.4. Dengan membuat biopsi
eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E5. Menggunakan uji
tinta cina yang diteteskan pada muara kanalikuli (Strong, 2010)
PredileksiSela jari tangan, pergelangan tangan, ketiak, sekitar
pusar, paha bagian dalam, genitalia pria, dan pantat. Pada bayi :
kepala, telapak tangan dan kaki.Efloresensi / SifatUjud kelainan
kulit pada scabies dapat berupa papula dan vesikel miliar sampai
lentikular disertai ekskoriasi (scratch mark). Jika terjadi infeksi
sekunder tampak pustula lentikular. Lesi yang khas adalah
terowongan (kanalikulus) miliar, tampak berasal dari salah satu
papula atau vesikel, panjang kira-kira 1 cm, berwarna putih
abu-abu. Akhir atau ujung kanalikuli adalah tempat persembunyian
dan bertelur Sarcoptes scabiei betina. Tungau betina bertelur 3-5
telur/hari. Sesudah 3-4 hari telur menetas menjadi larva, dalam 3-5
hari menjadi nimfa, selanjutnya menjadi tungau dewasa. Tungau
dewasa jantan mati di atas permukaan kulit sesudah mengadakan
kopulasi, sedang yang betina membuat terowongan baru, bertelur dan
mati sesudah 2-3 minggu (Marufi,2005).PenularanDapat langsung
maupun tidak langsung memalui pakaian, tempat tidur, alat-alat
tidur, handuk dan lain-lain. Biasanya pada daerah kumuh dan padat
dengan kebersihan dan higiene yang buruk akan mempermudah
penularan.Diagnosa BandingInsect Bite : biasanya jelas timbul
sesudah ada gigitan, efloresensinya urtikaria papular.Folikulitis :
nyeri, efloresensi berupa pustula miliar dikelilingi daerah yang
eritema. Prurigo : biasanya berupa papula-papulaa yang gatal,
predileksipada bagian ekstensor
ekstremitasPenatalaksanaanPengobatan:Banyak sekali obat-obatan yang
tersedia di pasaran. Namun, ada beberapa syarat yang harus dipenuhi
antara lain; tidak berbau, efektif terhadap semua stadium kutu
(telur, larva maupun kutu dewasa), tidak menimbulkan iritasi kulit,
juga mudah diperoleh dan murah harganya.Sistemika. Antihistamin
klasik sedatif ringan untuk mengurangi gatal, misalnya
klorfeniramin maleat 0.35 mg/kg BB 3 x sehari.b. Antibiotik bila
ditemukan infeksi sekunder misalnya ampisilin, amoksisilin,
eritromisin.TopikalObatan-obatan yang dapat digunakan antara
lain:1. Salep 2 4, biasanya dalam bentuk salep atau
krim.Kekurangannya, obat ini menimbulkan bau tak sedap (belerang),
mengotori pakaian, tidak efektif membunuh stadium telur, dan
penggunaannya harus lebih dari 3 hari berturut-turut.2. Emulsi
benzil-benzoat 20 25%Efektif terhadap semua stadium, diberikan
setiap malam selama 3 hari berturut- turut. Kekurangannya, dapat
menimbulkan iritasi kulit.3. Gamexan 1%Termasuk obat pilihan karena
efektif terhadap semua stadium kutu, mudah digunakan, serta jarang
menimbulkan iritasi kulit. Namun obat ini tidak dianjurkan bagi
wanita hamil, maupun anak dibawah usia 6 tahun, karena bersifat
toksik terhadap susunan saraf pusat. Pemakaiannya cukup satu kali
dioleskan seluruh tubuh. Dapat diulang satu minggu kemudian bila
belum sembuh.4. Krotamiton 10%, termasuk obat pilihan karena selain
memiliki efek antiskabies, juga bersifat anti gatal.5. Permetrin
5%, efektifitasnya seperti Gamexan, namun tidak terlalu toksik.
Penggunaannya cukup sekali, namun harganya relatif mahal
(Strong,2010).
Selain menggunakan obat-obatan (kuratif), yang tidak kalah
penting untuk diperhatikan adalah upaya promotif dan preventif
yaitu dengan peningkatan kebersihan diri dan lingkungan. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara:1. Mencuci bersih bahkan sebagian ahli
menganjurkan merebus handuk, seprai maupun baju penderita skabies,
kemudian menjemurnya hingga kering.2. Menghindari pemakaian baju,
handuk, seprai secara bersama-sama.3. Mengobati seluruh anggota
keluarga, atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai
penularan.4. Menghilangkan faktor predisposisi, antara lain dengan
penyuluhan mengenai higiene perorangan dan lingkungan.5.
Membersihkan lingkungan sekitar tempat tinggal dan menerapkan
standar rumah sehat sehingga diharapkan mampu menekan pertumbuhan
kutu penyebab penyakit.6. Menghindari kontak dengan orang yang
didiagnosis atau terkena skabies.PemantauanDianjurkan kontrol 1
minggu kemudian, bila ada lesi baru obat topikal dapat diulang
kembali.PrognosisBaik.
BAB VIIIKESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan Diagnosis Holistik Aspek PersonalIdea : Karena
pasien sakit, ibu pasien pergi ke puskesmas untuk mengobati
penyakit pasien.Concern : Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan
guna kesembuhan penyakit An. I, untuk itu diperlukan kerjasama dan
komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan
pasienExpectacy : Ibu pasien mempunyai harapan penyakit anaknya
dapat segera disembuhkan sehingga dapat beraktivitas lagi.Anxiety :
Ibu An. I sangat mengkhawatirkan kesehatan anaknya, kekhawatiran
yang terutama dirasakan oleh ibu An. I yang mengakibatkan sang ibu
mengantarkan anaknya ke puskesmas.
Aspek KlinisDiagnosa : skabies
Aspek Faktor Risiko Intrinsika. Faktor risiko intrinsik lebih
mengarah kepada perilaku pasien dimana pasien sering bermain di
lingkungan yang kotor dan sering tidak mencuci tangan ataupun mandi
membersihkan diri setelah bermain.b. Dari faktor usia, An. I
memiliki resiko karena pada usia tersebut merupakan masa aktif
anak-anak untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar namun masih
belum mengerti benar arti kebersihan diri maupun lingkungan.
Aspek Faktor Risiko Ekstrinsika. Kurangnya penerapan PHBS dalam
kehidupan sehari-hari keluarga An. I. b. Rumah pasien yang tidak
memenuhi syarat rumah sehat.c. Pendidikan orang tua An. I tergolong
rendah yaitu tamatan SD sehingga pengetahuan tentang kesehatan,
higienitas dan sanitasi lingkungan pun kurang, sehingga dapat
mempengaruhi derajat kesehatan keluarganya.d. Faktor sosial ekonomi
juga mungkin berpengaruh terhadap kondisi pasien.Kondisi sosial
ekonomi yang rendah menyebabkan pasien tidak dapat mengakses
pelayanan kesehatan dengan mudah.
Aspek Skala Penilaian Fungsi SosialSkala penilaian fungsi sosial
pasien adalah 2, karena pasien masih dapat melakukan aktivitas
sehari-hari meskipun terbatas.
2. Saran- Sebaiknya pasien melakukan pemeriksaan mikroskopis-
Memperbaiki perilaku yang kurang sehat, serta menjaga kebersihan
diri dan lingkungan.
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2008. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas 2007.
Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Djuanda,A., Hamzah, M., Aisah, S. 1999. Ilmu Penyakit Kulit
Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Effendi, Evita H., 2010. Skabies. Jakarta : Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit danKelamin FKUI / RSCM.
Listiawan, Yulianto. 2010. Hubungan Antara Kejadian Skabies
Dengan Tingkat Higiene Perorangan, Sanitasi Lingkungan Dan Sarana
Pelayanan Kesehatan Pada Santri Smp Kelas I Pondok Pesantren
Tebuireng. USU Pres: Medan.
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Dakarta :
Media Aesculapius.
Mansyur, M., Wibowo, A.R., Maria, A., Munandar, A., Bdillah, A.,
Ramadora A.F. 2006. Pendekatan Kedokteran Keluarga Pada
Penatalaksanaan Skabies Anak Usia Pra Sekolah. Jakarta : Departemen
Ilmu Kedokteran Komunitas FK UI.
Marufi, Isa. 2005. Faktor Sanitasi Lingkungan Yang Berperan
Terhadap Prevalensi Penyakit Scabies :Studi Pada Santri Di Pondok
Pesantren Kabupaten Lamongan. Jurnal Kesehatan Lingkungan, Vol.2,
No.1.
Rani, Aziz dkk. 2007. MIMS Indonesia. Jakarta : CMP Medica
Asia.
Siregar, R.S. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi
2. Jakarta : EGC.
Strong M, Johnstone P. 2010. Interventions for treating scabies
(Review). TheCochrane Collaboration. Published by JohnWiley &
Sons, Ltd : New York.
Lampiran