BAB 1PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit vena kronis maupun insufisiensi vena kronis sering
disebut oleh orang awam dengan istilah varises. Kelainan pada
pembuluh darah vena ini menempati tempat yang pertama untuk
dibicarakan, karena kasusnya adalah yang paling sering dan
terbanyak ditemukan dalam klinik rawat jalan bedah vaskular.
Walaupun kelainan vena kronis pada ekstremitas inferior tidak
mengancam jiwa, tetapi menimbulkan morbiditas yang nyata dan
memerlukan pengelolaan yang benar.Penyakit vena kronis pada tungkai
adalah keadaan yang menyatakan adanya gangguan aliran darah vena
(venous return) pada tungkai, dimana gangguan fungsi pada vena
tersebut akan bertambah berat dengan berjalannya waktu.Diperkirakan
bahwa sekitar 50% dari penduduk dewasa Eropa menderita penyakit
ini. Angka ini mungkin lebih rendah pada penduduk Asia, namun angka
statistic yang pasti khususnya untuk Indonesia belum ada.Dari dulu
sampai sekarang para ahli tiada henti-hentinya mencoba menangani
varises dan komplikasinya. Perdarahan spontan jarang terjadi,
biasanya ada trauma ringan, dan ini akan menyebabkan pasien datang
berobat. Kemajuan yang besar telah dicapai mengenai terapi, dan
pengetahuan yang mendasar dihimpun melalui anatomi, etiologi,
patologi, dan patofisiologi. Varises dan komplikasinya jarang
sekali menyebabkan kematian, betapapun besar dan banyaknya keluhan
yang diderita pasien. Karena itu kesalahan yang berakibat fatal
harus dicegah.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Pembuluh darah Vena Ekstremitas bawah2.1.1 Vena
Superfisialis Ekstremitas Bawah Sistem superfisialis terdiri dari
vena safena magna dan vena safena farva.Keduanya memiliki arti
klinis yang sangat penting karena memiliki predisposisi terjadinya
varises yang membutuhkan pembedahan. V. Safena magna keluar dari
ujung medial jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini berjalan di
sebelah anterior malleolus medialis, sepanjang aspek anteromedial
betis (bersama dengan nervus safenus), pindah ke posterior selebar
tangan di belakang patela pada lutut dan kemudian berjalan ke depan
dan menaiki bagian anteromedial paha. Pembuluh ini menembus fasia
kribriformis dan mengalir ke v.femoralis pada hiatus safenus.
Bagian terminal v.safena magna biasanya mendapat percabangan
superfisialis dari genetelia eksterna dan dinding bawah abdomen.
Dalam pembedahan, hal ini bias membantu membedakan v.safena dari
femoralis karena satu-satunya vena yang mengalir ke v.femoralis
adalah v.safena. Cabang-cabang femoralis anteromedial dan
posterolateral (lateral aksesorius), dari aspek medial dan lateral
paha, kadang-kadang juga mengalir ke v.safena magna di bawah hiatus
safenus (faiz dan Moffat, 2004).V. safena Magana berhubungan dengan
system vena profunda di beberapa tempat melalui vena perforates.
Hubungan ini biasanya terjadi di atas dan di bawah malleolus
medialis, di area gaiter, di region pertengahan betis, di bawah
lutut, dan satu hubungan panjang pada paha bawah. Katup-katup pada
perforator mengarah ke dalam sehingga darah mengalir dari sitem
profunda dari mana kemudian darah dipompa ke atas dibantu oleh
kontraksi otot betis. Akibatnya system profunda memiliki tekanan
yang lebih tinggi dari pada superfisialis, sehingga bila katup
perforator mengalami kerusakan tekanan yang meningkat diteruskan ke
system superfisialis sehingga terjadi varises pada system ini (Faiz
dan Moffat, 2004). V. safena parva keluar dari ujung lateral
jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini melewati bagian belakang
malleolus lateralis dan di atas bagian belakang betis kemudian
menembus fasia profunda pada berbagai posisi untuk mengalir ke
v.poplitea (Faiz dan Moffat, 2004).
2.1.2 Vena Profunda Ekstremitas Bawah Vena-vena profunda pada
betis adalah v.komitans dari arteri tibialis anterior dan posterior
yang melnjutkan sebagai v.poplitea dan v.femoralis. Vena profunda
ini mebentuk jaringan luas dalam kompartmen posterior betis pleksus
soleal dimana darah dibantu mengalir ke atas melawan gaya gravitasi
oleh otot saat olahraga (Faiz dan Moffat, 2004). 2.2 Varices2.2.1
Defenisi VaricesVarises (varus=bengkok) adalah pelebaran pebuluh
balik (vena) yang berkelok-kelok dan ditandai oleh katup didalamnya
yang tidak berfungsi lagi. Bila hanya melebar saja disebut
venektasi. Terdapat tiga jenis vena pada tungkai , yaitu :1. Vena
Tepi terletak dibawah kulit dan hanya dilindungi oleh jaringan
longgar dan kulit. Vena tepi yang utama adalah vena safena magna
(VSM) dan vena safena parva (VSP). Kedua vena ini berhubungan
dibeberapa tempat melalui vena vena kecil. VSM merupakan vena
terpanjang ditubuh, mulai dari kaki sampai ke fossa ovalis dan
mengalirkan darah dari bagian medial kaki serta kulit sisi medial
tungkai. Vena ini merupakan vena yang paling sering menderita
varises. VSP terletak di antara tendon Achilles dan maleolus
lateralis. Pada pertengahan betis VSP menembus fascia, kemudian
bermuara ke v. poplitea beberapa sentimeter di bawah lutut. Vena
ini mengalirkan darah dari bagian lateral kaki. Mulai dari maleolus
lateralis sampai proksimal betis VSP terletak sangat berdekatan
dengan n. suralis yaitu saraf sensorik yang mensarafi kulit sisi
lateral kaki.2. Vena Dalam diliputi otot dan fascia serta
berdampingan dengan arterinya.3. Vena Penghubung (Perforantes)
adalah vena yang menghubungkan vena tepi ke vena dalam, yaitu
dengan cara langsung menembus fascia. Vena ini mempunyai katup yang
mengarahkan aliran darah dari vena tepi ke vena dalam. Bila katup
ini tidak berfungsi maka aliran darah akan terbalik sehingga
tekanan vena tepi makin tinggi dan varises dengan mudah akan
terbentuk.
2.2.2 EtiologiVarices dibedakan menjadi primer dan sekunder.
Namun, penyebab varices vena yang pasti belum diketahui. Penderita
dianggap mempunyai kelemahan pada vena yang bersifat herediter,
sehingga terbentuk varices yang primer dan spontan. Varices
sekunder merupakan gejala sisa thrombosis vena profunda akibat
dilatasi vena kolateral dan kerusakan katup vena profunda.
Faktor penyokong lain :1. Faktor keturunanVarices biasanya
terjadi saat dewasa akibat perubahan hormon dan bertambahnya berat
badan. Ditunjukkan dengan terjadinya penyakit yang sama pada
beberapa anggota keluarga dan gambaran varices pada usia remaja,
kemungkinan besar disebabkan faktor keturunan.
2. KehamilanMeningkatnya hormon progesteron dan bertambahnya
berat badan saat hamil yang menyebabkan kaki semakin terbebani,
akibatnya aliran darah dari kaki, tungkai, pangkal paha dan perut
bagian bawah pun terhambat.
3. Kurang gerakGaya hidup perkotaan yang kurang gerak,
menyebabkan otot sekitar pembuluh darah vena tidak mampu memompa
darah secara maksimal.
4. Faktor berdiri lamaBerdiri terlalu lama membuat kaki terlalu
berat menahan tubuh dan memperparah beban kerja pembuluh vena dalam
mengalirkan darah. Pada posisi tersebut tekanan vena 10 kali lebih
besar, sehingga vena akan teregang diluar batas kemampuan
elastisitasnya sehingga terjadi inkompetensi pada katup. Bila
pekerjaan mengharuskan banyak berdiri, usahakan untuk tidak berdiri
dengan posisi statis (diam), tapi tetap bergerak. Misalnya dengan
berjalan di tempat, agar otot tungkai dapat terus bekerja memompa
darah ke jantung.
5. ObesitasHal ini dihubungkan dengan tekanan hidrostatik yang
meningkat akibat peningkatan volume darah serta kecenderungan
jeleknya struktur penyangga vena.
6. Faktor usiaPada usia lanjut insiden varices akan meningkat.
Dinding vena menjadi lemah karena lamina elastic menjadi tipis dan
atrofik bersama dengan adanya degenerasi otot polos. Disamping itu
akan terdapat atrofi otot betis sehingga tonus otot menurun.
2.2.3 PatofisiologiPenyebab varices primer adalah kelemahan
struktural pada dinding pembuluh darah yang diturunkan. Dilatasi
dapat disertai gangguan katup vena, karena daun katup tidak mampu
menutup dan menahan aliran refluks. Varices primer cenderung
terjadi pada vena-vena permukaan karena kurangnya dukungan dari
luar atau kurangnya resistensi jaringan subkutan.Varices sekunder
disebabkan oleh gangguan patologi sistem vena dalam, yang timbul
kongenital atau didapat sejak lahir. Hal ini menyebabkan dilatasi
vena-vena permukaan, penghubung, atau kolateral. Misalnya,
kerusakan katup vena pada system vena dalam akan mengganggu aliran
darah menuju jantung, resultan statis, dan penimbunan darah
menyebabkan hipertensi vena dalam. Jika katup vena penghubung
(penyambung) tidak berfungsi dengan baik, maka peningkatan tekanan
sirkuit vena dalam akan menyebabkan aliran balik darah ke dalam
vena penghubung. Darah vena akan dialirkan ke vena permukaan dari
vena dalam. Hal ini merupakan faktor predisposisi timbulnya varices
sekunder pada vena-vena permukaan.
2.2.4 Klasifikasi dan Gambaran KlinisSecara klinis varises
tungkai dikelompokan berdasarkan jenisnya,yaitu :1. Varises
trunkalMerupakan varises v.saphena magna dan v.saphena parva,
diameter lebih dari 8 mm, warna biru-biru kehijauan.
2. Varises retikularVarises yang mengenai cabang v.saphena magna
atau v.saphena parva yang umumnya kecil dan berkelok-kelok,
diameter 2-8 mm, warna biru-biru kehijauan.
3. Varises kapilerMerupakan vena subkutis yang tampak sebagai
kelompok serabut halus dari pembuluh darah, diameter 0,1 - 1 mm,
warna merah atau sianotik (jarang).
Stadium VarisesStadiumGambaran Klinis
IKeluhan samar tidak khas
IIPelebaran vena
IIIVarises tampak jelas
IVKelainan kulit dan/atau tukak karena sindrom insufisiensi vena
menahun
Sindrom Insufisiensi Vena KronikDerajatTanda
IPelebaran vena
II Hiperpigmentasi dan atrofi kulit
IIIUlkus varikokum
Varises bisa terjadi tanpa gejala apapun, sebaliknya ada varises
kecil yang memberikan bermacam macam gejala. Gejala-gejala varises
antara lain :
1. Mula-mula kaki dan tungkai terasa berat, diikuti otot yang
mudah pegal, kaku, panas dan sakit di seputar kaki maupun tungkai.
Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam, akibat tidak
lancarnya aliran darah.2. Mudah kram, meski kaki dalam kondisi
santai.3. Muncul pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring
laba-laba (spider navy).4. Perubahan warna kulit (pigmentasi) di
seputar mata kaki, akibat tidak lancarnya aliran darah. Kadang
diikuti dengan luka di sekitar mata kaki yang sulit sembuh.5. Kaki
bengkak (edema) karena adanya pembendungan darah.6. Perubahan pada
pembuluh vena luar, misalnya di betis bagian belakang tampak urat
kebiru-biruan dan berkelok-kelok. Keadaan ini merupakan gejala
varices kronis.7. Keluhan dari segi kosmetik.
Pemeriksaan Fisik dilakukan :1. Tes Trendelenburg untuk
menentukan kompetensi katup-katup superficial dan vv. Komunikantes
. Vena-vena dikosongkan dengan mengangkat tungkai beberapa waktu,
lalu muara vena safena magna ditekan dengan kuat atau dipasang
torniket pada paha bagian atas. Pasien diminta berdiri, lalu
tiba-tiba penekanan dilepas. Bila vena terisi dengan segera berarti
katup inkompeten. Kemudian tes dicoba untuk kedua kalinya tanpa
melepas penekanan. Bila selama kira-kira 20-30 detik vena-vena
terisi, maka berarti katup vena komukantes tidak inkompeten
lagi.
2. Tes Perthes untuk menentukan kompetensi katup-katup profunda
Torniket dipasang pada pangkal paha, pasien diminta berjalan-jalan
berkeliling. Bila vena-vena tungkai juga melebar, berarti ada
obstruksi. Bila tidak melebar, berarti vv.komunikantes profunda
masih baik dan darah terus naik lewat system profunda.
3. Tes Perban untuk menentukan kompetensi katup-katup profunda
Vena-vena superficial tungkai bawah ditekan dengan perban elastis.
Pasien berjalan-jalan selama 10 menit . bila ada obstruksi pada
system profunda, pasien akan merasa nyeri.
2.2.5 Pencegahan1. Makan makanan bergizi dan olahraga teratur.2.
Hindari berdiri terlalu lama. Sedapat mungkin melakukan relaksasi
jika dalam aktifitas sehari-hari dituntut berdiri lama.3. Hindari
terlalu lama duduk dengan kaki menyilang. Posisi ini dapat
menghambat aliran darah dari tungkai ke arah jantung.4. Hindari
pemakaian pakaian bawah yang terlalu ketat.5. Jika sedang bepergian
jauh, usahakan meluruskan kaki secara berkala dan memijit-mijit
tungkai sehabis bepergian. 6. Gunakan kaos kaki elastis untuk
mencegah penekanan pada tungkai.7. Bagi yang suka sepatu hak
tinggi, dapat menggunakannya agar otot sekitar varises berkontraksi
dan untuk memperlancar aliran darah
2.2.6 PenatalaksanaanPerawatan varises bertujuan untuk
menghilangkan akibat dari katup yang tidak berfungsi lagi. Ada tiga
cara yang dapat diterapkan sendiri-sendiri atau bersama-sama: a.
Perawatan non pembedahan b. Perawatan dengan pembedahanc. Perawatan
dengan suntikkan sklerotik.a. Perawatan non pembedahan Cara ini
memakai balutan elastik dari ujung kaki sampai ke paha dengan
maksud memberikan penekanan yang merata untuk membantu aliran darah
vena. Hasilnya akan bertambah baik bila penderita disuruh banyak
jalan. Terutama pada varises sewaktu hamil cara ini paling baik.
Pemakaian kaos elastik akan memberikan penekanan yang lebih merata
dan mudah diganti. Juga pada perawatan koreng karena varises, cara
ini dapat diterapkan.b. Perawatan dengan pembedahanPembedahan pada
varises terdiri atas : vena safena magna pada ekstremitas yang
terlihat diikat pada percabangannya dengan vena femoralis dan
dipotong, kemudian dengan memakai alat khusus dikeluarkan beserta
cabang cabang-cabangnya yang menderita varises (total striping).
Hal ini dilakukan pada vena safena parva bila vena tersebut ada
varisesnya. Kemudian semua vena penghubung yang rusak katupnya
diikat. Jahitan kulit diusahakan dengan adaptasi kulit sebaik
mungkin. Mobilisasi dan berjalan tanpa menekuk lutut dimulai sehari
setelah operasi. Pada varises dengan koreng tindakan pembedahan
lebih baik daripada perawatan tanpa operasi. Bengkak yang mungkin
terjadi pasca iperasi dapat dicegah dengan memakai kaos kaki
elastik selama dua bulan.Indikasi bedah pada varises primer tungkai
adalah kelainan yang bersifat progresif, adanya komplikasi dan
pertimbangan kosmetik. Sebelum tindakan bedah, komplikasi varises
yang terjadi diobati terlebih dahulu. Tujuan metode pembedahan
adalah untuk menghilangkan gejala, mengurangi atau mencegah
komplikasi, memulihkan fisiologi vena dan memperbaiki penampilan
(kosmetik). Kontraindikasi tindakan pembedahan adalah usia lanjut
atau keadaan umum yang buruk, berat badan yang berlebih,
tromboflebilitis aktif, tukak vena terinfeksi, kehamilan , sumbatan
arteri menahun pada tungkai bersangkutan dan tumor besar intra
abdomen.Komplikasi tindakan bedah pada varises safena adalah :
Perdarahan, biasanya mudah diatasi. Infeksi, sering terjadi pada
sayatan di lipatan paha, infeksi berat bisa terjadi bekas saluran
stripper. Edema tungkai, untuk mencegahnya dianjurkan memakai kaos
kaki elastis Kerusakan saraf kulit (n. safena atau n. suralis)
Limfokel, terbentuk karena saluran limfe terpotongpada saat
operasi, pengobatannya cukup dengan aspirasi. Thrombosis vena
dalam.Untuk mencegah terjadinya perdarahan atau hematoma selama
operasi varises vena safena diusahakan dengan memakai torniket atau
elevasi tungkai setinggi 30 derajat. c. Perawatan dengan suntikkan
sklerotikPenyuntikkan bahan sklerotik dianjurkan bila penderita
tidak mau dioperasi atau bila varisesnya masih sedikit dengan
diameter kurang dari 1 mm. seringkali varises ini hanya terdapat
didaerah lutut saja. Bahan suntikkan sklerotik yang dipakai adalah
cairan hipertonik atau cairan alkali kuat yang dapat menyebabkan
obliterasi pembuluh vena yang bersangkutan. Suntikan pada varises
dilakukan tidak lebih dari enam tempat pada sekali perawatan.Dua
macam larutan yang banyak dipakai adalah monoetanolamin oleat
(diberikan 2 ml) dan fenol 2 % dalam gliserin 30 % (dosis maksimum
6 ml). Larutan disuntikkan dibagian distal. Dibagian proksimal
dipasang torniket agar obat tidak segera masuk ke sirkulasi umum
dan bisa bekerja local semaksimum mungkin.Walaupun pemberian
suntikan skleroterapi telah digunakan secara meluas, cara ini masih
berhubungan dengan angka kekambuhan yang lebih besar, terutama
sekiranya ada inkompetensi pada percabangan (junctional
incompetence).
BAB 3KESIMPULAN
Varises adalah pelebaran pebuluh balik (vena) yang
berkelok-kelok dan ditandai oleh katup didalamnya yang tidak
berfungsi lagi. Bila hanya melebar saja disebut venektasi. Terdapat
tiga jenis vena pada tungkai , yaitu :1. Vena Tepi terletak dibawah
kulit dan hanya dilindungi oleh jaringan longgar dan kulit. Vena
tepi yang utama adalah vena safena magna (VSM) dan vena safena
parva (VSP)2. Vena Dalam diliputi otot dan fascia serta
berdampingan dengan arterinya.3. Vena Penghubung (Perforantes)
adalah vena yang menghubungkan vena tepi ke vena dalam, yaitu
dengan cara langsung menembus fascia.
Varises tungkai terdiri dari varises primer dan sekunder.
Varises primer terjadi jika katup sistem vena superfisialis (vena
Saphena magma,vena Saphena parva dan venae .perforantes) gagal
untuk menutup sebagaimana mestinya, sehingga akan terjadi refluks
kearah bawah dan terjadi dilatasi vena yang kronis, sedangkan
sistem vena Profunda masih normal. Varises sekunder terjadi akibat
sistem vena Profunda mengalami trombosis / tromboflebitis atau
adanya fistula arterovenosa, semula keadaan katupnya normal
selanjutnya terjadi kompensasi pelebaran pada vena
superfisialisFaktor penyokong lain :1. Faktor keturunan2.
Kehamilan3. Kurang gerak4. Faktor berdiri lama5. Obesitas6. Faktor
usiaGejala Klinis : Pasien dengan varises dapat mengeluh nyeri pada
tungkai bawah, terutama didaerah betis. Nyeri tersebut bersifat
tumpul, seperti dipukul nyeri yang dirasakan bertambah setelah
pasien berdiri untuk jangka waktu yang panjang dan berkurang bila
berbaring sambil tungkai ditinggikan. Selain itu, pasien juga
mengadu tungkai terasa berat, pegal atau gatal. Namun begitu,
pasien mungkin tidak bergejala tetapi mengeluh penampilan kosmetik
yang buruk, terutama dikalangan wanita.
Pemeriksaan Fisik :1. Tes Trendelenburg2. Tes Perthes / Tes
Perban
Penatalaksanaan : 1. Perawatan non pembedahan2. Perawatan dengan
pembedahan3. Perawatan dengan suntikan sklerotik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, R., De Jong Wim. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005.2. Campbell,
Bruce. Varicose Veins And Their Management. BMJ.
2006;333;287-292.3. Domers, Pamela dan Michiil Kaarnapen. The
Histophatology of Varicose Vein Angiology; 2006; 57:546.4. Tim
FK-UI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III jilid 2. Jakarta.
Media Aesculapius.5. UniversitasGrace, Pierge A., 2006. At A Glance
Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.6. Yuwono, Hendro S., 2010. Ilmu
Bedah Vaskular. Bandung : Refika Aditama.
18