1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mammae merupakan suatu kelenjar yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus- lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur payudara. 1 Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa atau nodus yang dapat diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya, sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi seperti telah diketahui, kanker payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker pada perempuan sampai tahun 1986, saat posisinya diganti oleh kanker paru. 2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mammae merupakan suatu kelenjar yang terdiri atas lemak,
kelenjar, dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas
otot dada. Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus-lobus tersebut
dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju
ke kulit atas dan membentuk struktur payudara. 1
Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan
payudara laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa
atau nodus yang dapat diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya,
sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi seperti telah diketahui, kanker
payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker pada
perempuan sampai tahun 1986, saat posisinya diganti oleh kanker
paru. 2
Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan
oleh Wild dan Reid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan
USG sudah semakin popular dan berkembang dengan pesat. 3
Keuntungan pemeriksaan USG ialah: 3
2
1. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi
2. Pemeriksaannya bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan,
cepat dan dapat dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif
rendah.
USG terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya
ditemui pada wanita muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang
sulit dinilai oleh mammografi. USG juga sangat bermanfaat untuk
membedakan apakah tumor itu solid atau kistik, dimana gambarannya
pada mammografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat
dikenal dengan USG. 4
Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah pengobatan dan
prognosis penderita juga dapat dikenali dengan pemeriksaan USG,
terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis. 3
Pembahasan berikut terutama membicarakan kelainan di payudara
perempuan. Kelainan yang akan dijelaskan berikut ini seyogianya
dipertimbangkan dalam kaitannya dengan kemungkinan kemiripan
kelainan secara klinis dengan keganasan. 2
3
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. ANATOMI MAMMAE
Mammae adalah sebuah organ yang berisi kelenjar untuk
reproduksi sekunder serta berasal dari lapisan ektodermal. Kelenjar ini
dinamakan sebagai kelenjar mammae dan merupakan modifikasi dari
kelenjar keringat. Mammae terletak di bagian superior dari dinding
dada. Pada wanita, mammae adalah organ yang berperan dalam proses
laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak
memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti pada wanita. 5
Proses perkembangan mammae dimulai pada janin berumur 6
minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral,
superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor.
Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari regio aksila sampai ke
regio inguinal menjadi ‘milk lines’ dan selanjutnya pada bagian superior
berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi. 3
Mammae lazimnya terletak di antara tulang sternum bagian lateral
dan lipatan ketiak, serta terbentang dari iga ke 2 sampai iga ke 6 atau 7.
Pada bagian puncak dari mammae terdapat struktur berpigmen dengan
diameter 2-6 cm yang dinamakan areola. Warna areola itu sendiri
bervariasi mulai dari merah muda sampai coklat tua. Warna areoala ini
bergantung pada umur, jumlah paritas dan pigmentasi kulit. 3
4
Gambar 2.1. Potongan sagital mammae
Mammae adalah organ yang kaya akan suplai pembuluh darah yang berasal
dari arteri dan vena. Cabang dari arteri torakalis interna menembus ruang
antara iga 2, 3 dan 4 untuk memperdarahi setengah dari bagian medial
mammae. Arteri ini menembus sampai otot-otot interkostalis dan
membrane interkostalis anterior untuk mensuplai otot-otot pektoralis
mayor dan pektoralis minor di kedua mammae. Cabang-cabang kecil dari
arteri interkostalis anterior juga mensuplai darah untuk mammae di bagian
medial. Di daerah lateral, mammae disuplai oleh cabang dari
arteri aksilaris dan arteri torakalis lateral. Cabang dari arteri aksilaris
adalah arteri arteri torakoakromial, kemudian bercabang lagi menjadi arteri
5
pektoralis. Sementara cabang dari arteri torakalis lateral adalah arteri
mamari eksternal yang menyusuri otot pektoralis mayor untuk
memperdarahi setengah mammae bagian lateral. 4
Gambar 2.2 Perdarahan pada mammae
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan
n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf
simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan
penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis
dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila
dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat
mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. 5
Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.
torakodorsalis yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus
6
yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada
mastektomi dengan diseksi aksila. 5
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian
lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial
dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila
terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang
berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh
payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,
kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang
berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa
supraklavikuler. 5
Gambar 2.3 Aliran limfe kelenjar mammae
B. FISIOLOGI MAMMAE
7
Perkembangan mammae dan fungsinya dipengaruhi oleh
bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesterone,
prolaktin, oksitosin, hormone tiroid, kortisol dan growth hormone. Terutama
estrogen, progesterone dan prolaktin telah dibuktikan memiliki efek yang
esensial dalam perkembangan dan fungsi mammae normal. Estrogen
mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesterone berperan
dalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah
hormone primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan
periode post partum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan
menstimulasi perkembangan epitel. 4
Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan dalam
regulasi sekresi dari hormone yang berefek terhadap jaringan mammae.
Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH) berperan
dalam pelepasan estrogen dan progesterone dari ovarium. Pelepasan LH
dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise anterior dipengaruhi oleh
sekresi dari Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) dari hipotalamus.
Efek umpan balik baik positif maupun negative dari sirkulasi estrogen dan
progesterone ini berperan terhadap sekresi LH, FSH dan GnRH. 4
Mammae mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai masa
menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang
diproduksi ovarium dan hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus
8
berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang sesuai dengan
siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara menjadi
lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran
maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri
sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. 2
C. Ultrasonografi (USG)
USG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang
suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista.
USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak
pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di
bawah 30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak
direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. Tetapi dengan
kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada payudara dapat
ditentukan dengan lebih akurat.
9
Gambar A. Pemeriksaan USG Gambar B. Hasil pemeriksaan USG
Untuk usia di bawah 30 tahun USG direkomendasikan lebih dahulu dilakukan
sebelum mammografi karena pada usia muda (di bawah 30 tahun) cukup sulit
untuk menginterpretasikan hasil mammogram. Hal ini dikarenakan payudara di
usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang
payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan
mammogram. USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif
dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG
sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.
Tanda-tanda tumor ganas secara USG, ialah: 6
a. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur
b. Struktur echo internal lemah dan heterogen
c. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada
(posterior acoustic shadow)
d. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG
Sedangkan tanda tumor jinak, ialah: 6
10
a. Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur
b. Struktur echo internal biasa:
i. Tak ada (sonolusen), misalnya kista
ii. Lemah sampai menengah tetapi homogeny, misalnya pada
fibroadenoma
c. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau
menengah
d. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole
sign)
Gambar 3.1 USG mammae normal
11
Gambar 3.2 Tempat patologis mammae
Pemeriksaan USG ( Ultrasonografi )
Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik,
juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca
mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat,
batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae
terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging
tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal
(infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau
ke organ lainnya (misalnya hepar). 7
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik
digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi
12
dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga
digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB),
coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG
merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh
pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm. 7
A. Ca Mammae
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker
payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa
terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain itu sel-sel kanker
bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.7
13
Gambar 3.3 USG Ca mammae
Gambar USG ini mengungkapkan, gambaran hypoechoic dan
massa yang pada payudara. Ada juga bukti akustik membayangi posterior.
Temuan pada USG ini menunjukkan massa ganas payudara. 7
B. Kista Mammae ( fibrocystic disease of the breast)
Kista mammae adalah benjolan yang sifatnya jinak berbentuk
kantung bulat dan terasa kenyal seperti balon berisi cairan. 8
Pemeriksaan USG ( Ultrasonografi )
Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai
gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah
bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya
menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang
lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. 8
14
Gambar 3.4 USG Kista mammae
Hasil USG kista mammae menunjukkan terdapat lubang lubang
hitam di sebelah kiri yang merupakan kista mammae. 8
C. Perubahan Fibrokistik Mammae
Fibrokistik mammae juga dikenal sebagai mamary displasia.
Ragam kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik
payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. 5
Hampir sama dengan fibroadenoma, fibrokistik ini merupakan
benjolan pada payudara yang sering dialami sebagian besar wanita. 5
Pemeriksaan USG ( Ultrasonografi )
Ultrasonografi payudara memberikan bayangan payudara yang
jelas dan membedakan dengan tegas antara kista dengan masa yang padat.
Pemeriksaan USG dianjurkan pada wanita usia kurang dari 30 tahun. 5