-
REFERAT
URTICARIA PIGMENTOSA
DISUSUN OLEH :
R. Ifan Arief Fahrurozi
030.10.226
PEMBIMBING :
dr. Retno Sawitri, Sp.KK
dr. Shinta J.B.T.R, Sp.KK
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 20 APRIL 23 MEI 2015
-
URTICARIA PIGMENTOSA 2
LEMBAR PERSETUJUAN REFERAT
Referat dibawah ini :
Judul : Urticaria Pigmentosa
Penyusun : R. Ifan Arief Fahrurozi, S.Ked
NIM : 030.10.226
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat
menyelesaikan
kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi.
Bekasi, 07 Mei 2015
dr. Retno Sawitri, Sp.KK R. Ifan Arief Fahrurozi, S.Ked
-
URTICARIA PIGMENTOSA 3
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas karunia dan rahmat-Nya kepada
penulis sehingga
referat dengan judul Urticaria Pigmentosa ini dapat selesai
dengan baik dan tepat pada
waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir
Kepaniteraan Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bekasi periode 20 April 23 Mei 2015. Besar harapan
penulis dengan adanya
referat ini akan mampu menambah pengetahuan para pembaca
sekalian tentang Urticaria
Pigmentosa.
Dalam penulisan referat ini penulis telah mendapat bantuan,
bimbingan dan kerjasama
dari berbagai pihak maka pada kesempatan ini penulis ingin
menyampaikan terima kasih
kepada:
1. Pimpinan beserta staf RSUD Kota Bekasi.
2. dr.Retno Sawitri,Sp.KK, selaku kepala SMF dan pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin di RSUD Kota Bekasi.
3. dr.Shinta J.B.T.R,Sp.KK, selaku pembimbing Kepaniteraan
Klinik Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin di RSUD Kota Bekasi.
4. Ibu Muza dan Ida selaku staf perawat di Poli Klinik Bagian
Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin di RSUD Kota Bekasi.
5. Rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin
RSUD Kota Bekasi.
Penulis menyadari bahwa referat yang disusun ini masih banyak
kekurangan karena
kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan
kritik dan saran yang dapat bermanfaat demi kesempurnaan makalah
ini. Akhir kata, penulis
mohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penyusunan referat
ini dan semoga makalah
ini bermanfaat bagi para pembaca.
Bekasi, 07 Mei 2015
R. Ifan Arief Fahrurozi
-
URTICARIA PIGMENTOSA 4
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
............................................................................................................2
Kata Pengantar
....................................................................................................................3
Daftar Isi
.............................................................................................................................4
Daftar Tabel
........................................................................................................................6
Daftar
Gambar......................................................................................................................7
Bab I Pendahuluan
............................................................................................................8
Bab II Tinjauan Pustaka
.....................................................................................................9
2.1. Definisi
....................................................................................................................9
2.2. Epidemiologi
.........................................................................................................10
2.3. Etiologi
..................................................................................................................10
2.4. Patogenesis
............................................................................................................11
2.5. Manifestasi Klinis
.................................................................................................15
2.6. Diagnosis
...............................................................................................................17
2.6.1.Anamnesis
....................................................................................................17
2.6.2.Pemeriksaan Fisik
........................................................................................18
2.6.3.Pemeriksaan Laboratorium
..........................................................................19
2.6.3.1.Pemeriksaan Darah
..........................................................................19
2.6.3.2.Pemeriksaan Urin
.............................................................................20
2.6.4.Pemeriksaan Penunjang
................................................................................20
2.6.4.1.Pemeriksaan Histopatologi Kulit
.....................................................20
2.6.4.2.Pemeriksaan Biopsi Sumsum Tulang
..............................................21
-
URTICARIA PIGMENTOSA 5
2.7. Diagnosis Banding
................................................................................................22
2.8. Komplikasi
............................................................................................................25
2.9. Penatalaksanaan
....................................................................................................25
2.10. Prognosis
...............................................................................................................27
Bab III Kesimpulan
..........................................................................................................28
Daftar Pustaka
...................................................................................................................29
-
URTICARIA PIGMENTOSA 6
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Klasifikasi Mastositosis Menurut WHO
...............................................................9
Tabel 2. Faktor Pencetus Urticaria Pigmentosa
................................................................11
-
URTICARIA PIGMENTOSA 7
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi Sel Mast
............................................................................................12
Gambar 2. Struktur KIT
....................................................................................................13
Gambar 3. Lokasi Mutasi KIT
..........................................................................................13
Gambar 4. Bentuk Makula Hiperpigmentasi dan Papul Pada Badan
Seorang Anak ........15
Gambar 5.
Perbandingan Bentuk Makula Hiperpigmentasi dan Papul pada Anak
dan Dewasa ........15
Gambar 6. Dariers Sign
...................................................................................................16
Gambar 7. Indeks SCORMA
............................................................................................18
Gambar 8. Histopatologi Kulit Urticaria Pigmentosa
.......................................................21
Gambar 9. Lesi Kulit Urticaria
.........................................................................................22
Gambar 10. Lesi Kulit Eruptive Xanthoma
......................................................................23
Gambar 11. Lesi Kulit Juvenile Xanthogranuloma
...........................................................23
Gambar 12. Lesi kulit Langerhans Cell Histiocytosis
......................................................24
-
URTICARIA PIGMENTOSA 8
BAB I
PENDAHULUAN
Kulit merupakan organ tubuh yang kompleks, elastis dan sensitif,
bervariasi pada
keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras dan lokasi. Oleh karena
itu kulit merupakan suatu
organ yang esensial, vital serta menjadi cermin kesehatan dan
kehidupan. Kulit mencakup
sekitar 15% dari tubuh manusia dengan komposisi terdiri dari
tiga lapisan yaitu epidermis,
dermis dan subkutis. Komponen lapisan kulit memiliki peranan
dalam menjamin
kelangsungan hidup dengan fungsi yang terkait pada kulit. Fungsi
utama kulit adalah sebagai
proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, thermoregulasi,
pembentukan pigmen, keratinisasi dan
pembentukan vitamin D.1,2
Dalam menjalankan fungsi proteksi, kulit memiliki peranan yaitu
secara fisik melalui
lapisan kulit yang mengandung lapisan lemak, tebalnya lapisan
kulit dan secara kimiawi
melalui pengaturan keasaman kulit. Namun fungsi proteksi kulit
tidak hanya sebatas secara
fisik dan kimiawi, kulit juga memiliki peranan lain dalam fungsi
proteksi yaitu sistem imun.
Apabila kulit terpapar oleh suatu antigen maka akan memicu suatu
respons imun, tujuan
utama respons imun adalah demi kebaikan tubuh manusia, namun
terkadang terjadi berbagai
penyimpangan fungsi disebabkan kelebihan atau kekurangan
reaksinya. Baik kelebihan dan
kekurangan dapat menyebabkan penyakit kulit.3
Salah satu penyakit kulit akibat kelebihan komponen sistem imun
adalah mastositosis.
Mastositosis merupakan suatu kelainan lokal dan sistemik akibat
akumulasi dari sel mast.4
Komponen sistem imun terbanyak di kulit adalah sel mast. Sel
mast mengandung granula
yang isinya sebagian besar mengandung histamin. Apabila sel mast
mengalami iritasi,
histamine akan keluar sehingga menyebabkan munculnya kelainan
kulit seperti kemerahan,
bengkak dan gatal. Mastositosis dibagi menjadi dua yaitu
mastositosis kulit dan sistemik.
Mastositosis kulit dibagi menjadi tiga, yaitu maculopapular
cutaneous mastocytosis, diffuse
cutaneous mastocytosis, dan solitary mastocytoma. Dari pembagian
tersebut, mastositosis
kulit yang paling sering muncul adalah maculopapular cutaneous
mastocytosis yang disebut
juga sebagai urticaria pigmentosa.5
-
URTICARIA PIGMENTOSA 9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.DEFINISI
Urticaria pigmentosa adalah suatu prototype dari penyakit sel
mast yang
merupakan bagian dari bentuk klinis mastositosis pada kulit.5
Secara umum, urticaria
pigmentosa adalah suatu bentuk klinis paling umum dari
mastositosis pada kulit yang
ditandai dengan macula dan papul berwarna kuning kecokelatan
hingga merah
kecokelatan disertai hiperpigmentasi, dan gatal yang disebabkan
akumulasi berlebihan
dari sel mast.5,6,7
Mastositosis adalah suatu kelainan hematopoetik lokal dan
sistemik akibat
akumulasi dari sel mast atau hyperplasia dari sel mast pada satu
atau lebih organ
target yaitu sumsum tulang, hepar, lien, nodus limfatikus,
traktus gastrointestinal, dan
kulit.6,7 Mastositosis dibagi berdasarkan klasifikasi dari World
Health Organization
(WHO), secara umum mastositosis dibagi menjadi dua yaitu
mastositosis kulit dan
sistemik. Secara khusus mastositosis diklasifikasikan sebagai
berikut.7
Tabel 1. Klasifikasi Mastositosis Menurut WHO8
-
URTICARIA PIGMENTOSA 10
2.2.EPIDEMIOLOGI
Urticaria pigmentosa merupakan bentuk mastositosis kulit yang
paling umum
dan sering terjadi dibandingkan bentuk mastositosis yang lainnya
dengan jumlah
kasus mencapai 70% hingga 90% kasus mastositosis kulit.
Insidensi kasus urticaria
pigmentosa belum diketahui secara pasti, namun berdasarkan
berbagai penelitian
didapatkan insidensi mencapai sekitar 1 : 1000 hingga 1 : 8000
kasus.6 Urticaria
pigmentosa paling sering ditemukan pada anak anak. Lebih dari
50%, onset
terjadinya adalah sebelum usia 2 tahun. Biasanya lesi kulit
pertama kali muncul pada
usia beberapa bulan pasca lahir. Lesi cenderung bertahan dan
meningkat secara
bertahap dalam beberapa bulan bahkan tahun, namun lesi cenderung
mengalami
regresi secara spontan saat anak mulai mencapai usia dewasa.5,6
Pada orang dewasa
masih memiliki kemungkinan untuk terjadi suatu mastositosis
namun cenderung
mengarah ke mastositosis sistemik yang bersifat persisten.6
Urticaria pigmentosa
dapat dialami oleh laki laki maupun perempuan, tidak ada
kecenderungan terhadap
jenis kelamin. Lokasi lesi kulit dapat terjadi pada dimanapun,
namun biasanya lebih
sering mengenai daerah kulit kepala, wajah, badan dan
ekstremitas.5
2.3.ETIOLOGI
Penyebab dari urticaria pigmentosa masih belum diketahui dan
dimengerti
secara pasti hingga saat ini. Berdasarkan teori yang
dikemukakan, sebagian besar
setuju bahwa terdapat suatu perubahan structural dan aktivitas
dari reseptor c-kit yang
terletak di sel mast, melanosit, sel punca hematopoetik dan sel
lainnya. Suatu faktor
sel punca (SCF / Stem cell factor) merupakan ligan dari reseptor
c-kit dari tirosin
kinase transmembran yang berperan penting dalam perkembangan dan
maturasi dari
sel mast. Mutasi dari ligan akan menyebabkan proliferasi yang
tidak terkontrol dari
sel mast.9. Namun dari hasil penelitian, sebagian besar kasus
pada anak tidak
ditemukan adanya mutasi reseptor c-kit atau suatu kehilangan
fungsi akibat mutasi.
Sehingga tidak dapat dipastikan penyakit ini disebabkan oleh
suatu reaksi hiperplastik
akibat suatu rangsangan yang tidak diketahui atau merupakan
suatu proses keganasan.
Namun para peneliti setuju bahwa peningkatan konsentrasi lokal
dari growth factor
sel mast akan memicu suatu proliferasi sel mast, melanosit dan
produksi pigmen
melanin. Sehingga dapat disimpulkan bahwa induksi melanosit akan
menimbulkan
gambaran hiperpigmentasi pada urticaria pigmentosa.10
-
URTICARIA PIGMENTOSA 11
Selain adanya mutasi genetik, penyakit ini juga memiliki
beberapa faktor
pencetus yang akan menginduksi sel mast dan sel lainnya untuk
mengalami
proliferasi. Beberapa faktor pencetus tersebut adalah sebagai
berikut.
Tabel 2. Faktor Pencetus Urticaria Pigmentosa6
2.4.PATOGENESIS
Sel mast merupakan derivate dari sel CD34+, suatu sel hemopoetik
progenitor
didalam sumsum tulang. Sel mast dapat melakukan regenerasi
secara mandiri dan
melakukan diferensiasi menjadi berbagai jenis progenitor.
Diferensiasi sel mast terjadi
secara acak tergantung dari mekanisme intrinsic. Progenitor sel
mast, eosinophil,
neutrophil, dan eritrosit dapat bertahan hidup, berdiferensiasi
dan proliferasi hanya
apabila terdapat suatu growth factors. Sel mast yang matur
memiliki kemampuan
untuk melakukan proliferasi. Secara umum, sel mast yang matur
secara normal dapat
Obat Aspirin
NSAID
Ethyl alcohol
Amphotericin B
Scopolamine
Polymyxin B
Quinine
Thiamine
Reserpine
Procaine
Stimulus fisik Olahraga berlebihan
Paparan sinar matahari
Kompresi / tekanan
Friksi / gesekan
Cuaca ekstim (panas / dingin)
Stres emosional
Gigitan serangga
Paparan agen kontras radiologi
Anestesi umum
-
URTICARIA PIGMENTOSA 12
ditemukan di jaringan ikat, dibawah lapisan epitel kulit, system
respirasi,
gastrointestinal, traktus urinarius, pembuluh limfatik, sekitar
saraf perifer dan darah
kecuali daerah perifer. Terdapat 2 tipe sel mast di jaringan
yaitu tipe mukosa dan tipe
jaringan ikat. Dengan sel mast tipe jaringan ikat yang dominan
ditemukan di kulit.11,12
Gambar 1. Anatomi Sel Mast12
Suatu reseptor antigen pada permukaan sel mast yaitu KIT/CD117
merupakan
suatu reseptor growth factor sel punca (stem cell growth factor)
yang bersifat proto
onkogen. KIT berperan paling penting terhadap sel mast. Reseptor
ini akan
diekspresikan terhadap sel mast secara independen sebagai tahap
maturasi sel mast
atau aktivasi sel. Sel mast akan bereaksi tergantung dari
ekspresi dari antigen
permukaan dari lingkungan dan factor lainnya. Reseptor KIT juga
berperan besar
dalam hematopoiesis, melanogenesis dan fungsi
gastrointestinal.13
-
URTICARIA PIGMENTOSA 13
Gambar 2. Struktur KIT13
Dari gambaran diatas, dapat diketahui bahwa KIT terdiri dari 5
unit
immunoglobulin pada daerah ekstraselular yang menjadi lokasi
ikatan sel mast
dengan SCF. Kemudian terdapat wilayah transmembran,
jukstamembran merupakan
wilayah esensial untuk fungsi regulasi fosforilasi tirosin dan
wilayah TK yang terbagi
menjadi 2 yaitu TK1 menjadi lokasi ikatan ATP dan TK2
mengandung
fosfotransferase dan lokasi terjadinya aktivasi tirosin kinase /
activation loop.
Regulasi yang terjadi didalam KIT yaitu aktivasi atau inhibisi
transduksi sinyal
terhadap wilayah jukstamembran, TK1 dan TK2.11,13
Stem cell factor (SCF) merupakan sebuah sitokin yang diproduksi
oleh sel
fibroblast dan mesenkimal dalam bentuk protein transmembran
sehingga bersifat
soluble yang menjadi faktor yang berperan dalam migrasi,
proliferasi, maturasi dan
pertahanan sel. Molekul SCF yang keluar ke dalam plasma darah
akan menyilang
terhadap reseptor KIT saat terikat dengan sel, hasil ikatan
tersebut akan mengaktivasi
proses enzimatik tirosin kinase melalui proses transduksi sinyal
terhadap KIT. SCF
-
URTICARIA PIGMENTOSA 14
normalnya diekspresikan pada sel mast untuk berkembang.
Precursor dari sel mast
memerlukan suatu ekspresi dari proto onkogen c-kit yang memicu
reseptor KIT dan
aktivitas tirosin kinase sebagai reaksi normal terhadap
SCF.11
Aktivasi dari SCF dan KIT akan memicu sel mast mengeluarkan
suatu respon
namun tergantung dari bagian sel yang mengalami aktivasi,
diantaranya proliferasi
sel, maturasi, diferensiasi, menekan respon apoptosis,
degranulasi dan perubahan
adhesi serta motilitas sel. Namun terdapat suatu keadaan dimana
terjadi mutasi
maupun delesi dari wilayah KIT akan menyebabkan terganggunya
transduksi sinyal
sehingga proses inhibisi dihambat yang kemudian mengubah sifat
proto onkogen KIT
menjadi aktif. KIT yang onkogenik akan menginduksi proses
neoplasmatik dan
transformasi dari reseptor KIT menghasilkan suatu gambaran
penyakit spesifik yaitu
leukemia myeloid, mastositosis dan melanoma yang disebabkan
proses aktivasi sel
mast secara onkogenik.11
Gambar 3. Lokasi Mutasi KIT11
Sesuai gambar diatas, pada pasien mastositosis telah dilaporkan
mengalami
mutasi KIT multipel. 90% pasien dengan mastositosis ditemukan
mengalami mutasi
KIT pada D816V. Namun pada beberapa kasus anak tidak menunjukkan
adanya
mutasi pada D816V, mutasi KIT dapat terjadi pada kodon 509, 533,
815, 816, dan
839. Mutasi yang terjadi adalah pergantian kodon protein pada
lapisan terkait. Mutasi
-
URTICARIA PIGMENTOSA 15
KIT yang terjadi merupakan mutasi KIT tipe enzimatik yang secara
langsung
mempengaruhi proses enzimatik yang terjadi pada wilayah TK2,
proses ini memicu
activation loop secara terus menerus pada KIT yang menginduksi
dan meningkatkan
proses proliferasi sel mast serta derivate sel lainnya yang
terkait dengan KIT yang
berperan.11 Selain jumlah sel mast yang meningkat perlu
diketahui bahwa sel mast
mengandung beberapa zat mediator yaitu histamine, triptase,
chimase, leukotriene,
TNF-, IL-8 dan zat lainnya yang akan menimbulkan gejala
flushing, bula, pruritus,
dyspnoe, hipotensi, diare dan gejala klinis lain yang terkait
akibat efek mediator yang
berperan dalam jumlah besar mengikuti jumlah sel mast.7
2.5.MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis urticaria pigmentosa akan ditemukan macula
hiperpigmentasi
berbentuk bulat atau oval, papul atau benjolan berwarna kuning
kecokelatan hingga
merah kecokelatan dengan ukuran diameter sekitar 2 4 mm. Ukuran
lesi cenderung
lebih kecil pada pasien dewasa dibandingkan bayi dan anak anak.
Dapat terjadi
suatu pembentukan formasi vesikel terutama pada bayi dan balita.
Berikut adalah
beberapa gambar gejala klinis tersebut.6,14
Gambar 4. Bentuk makula hiperpigmentasi dan papul pada badan
seorang anak6
-
URTICARIA PIGMENTOSA 16
Gambar 5. Perbandingan bentuk macula hiperpigmentasi dan
papul
pada anak dan dewasa14
Lesi urticaria pigmentosa sering diikuti dengan pruritus yang
derajatnya
bervariasi. Oleh karena itu, lesi dapat membengkak dan membesar
membentuk suatu
wilayah atau kelompok vesikel akibat adanya manipulasi terhadap
lesi seperti garukan
namun dapat terjadi secara spontan. Reaksi lesi ini disebut
sebagai tanda Darier /
Dariers sign. Reaksi ini cenderung terjadi pada sekitar 50%
kasus urticaria
pigmentosa dan sering digunakan sebagai patokan diagnosis
urticaria pigmentosa.
Berikut adalah contoh gambar dari tanda Darier.5,6,10,15
Gambar 6. Dariers Sign10,15
DEWASA
ANAK
-
URTICARIA PIGMENTOSA 17
Selama beberapa tahun pasien mengalami urticaria pigmentosa,
tingkat iritasi
perlahan berkurang bahkan lesi pada kulit cenderung mulai
menghilang dan ketika
mencapai usia remaja lesi dapat menghilang secara spontan.
Urticaria pigmentosa
memiliki wilayah predileksi untuk ditemukan gambaran klinis yang
ada, yaitu daerah
dada, punggung badan, sedangkan telapak tangan, kaki dan wajah
jarang terpengaruh.
Karena merupakan suatu bagian dari mastositosis, meskipun
penelitian menunjukkan
90% pasien urticaria pigmentosa tidak terbukti adanya
keterlibatan sistetik namun
terkadang pada pasien urticaria pigmentosa dapat ditemukan
gejala mastositosis
sistemik yaitu wajah tampak kemerahan / flushing, sakit kepala,
takikardia, dyspnoe,
muntah, diare dan penurunan berat badan.5,6
2.6.DIAGNOSIS
Berdasarkan konsensus WHO, terdapat protocol untuk mendiagnosis
suatu
urticarial pigmentosa. Pada dasarnya proses diagnosis urticarial
pigmentosa adalah
sama seperti proses diagnosis suatu penyakit yaitu melalui
anamnesis yang lengkap,
pemeriksaan fisik terutama temuan klinis pada kulit, pemeriksaan
laboratorium dan
penunjang untuk memastikan apakah pasien murni mengalami
urticaria pigmentosa
atau sudah mengarah dan disertai mastositosis sistemik.11,15
2.6.1. Anamnesis
Pada anamensis pasien dengan urticaria pigmentosa, perlu
ditanyakan hal yang
terkait dengan keluhan pasien. Keluhan yang mengarah ke gejala
klinis yaitu
adanya benjolan di kulit, ukuran kecil, berwarna coklat, gatal
gatal dan
lainya. Keluhan tersebut harus ditanyakan lebih lanjut yaitu
mengenai onset,
durasi, progresifitas lesi, factor pencetus, keluhan gatal
(derajat, kapan,
dimana, sifat periodik, kronis), serta riwayat mastositosis
dalam keluarga.
Selain anamnesis lengkap mengenai urticaria pigmentosa, pasien
harus dicari
tahu lebih lanjut mengenai gejala mastositosis sistemik yaitu
gejala prodromal,
mual muntah, diare, sesak nafas, sakit kepala, hipotensi dan
keluhan sistemik
lainnya.11,15 Terdapat suatu indikasi dilakukan screening
terhadap mastositosis
sistemik apabila ditemukan gejala seperti nyeri perut disertai
diare, nyeri
tulang, flushing yang muncul tanpa penyebab yang jelas, terjadi
suatu reaksi
anafilaktik dan kombinasi keluhan lainnya.11
-
URTICARIA PIGMENTOSA 18
2.6.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik terutama pada kulit dapat dilakukan mulai
dari
pemeriksaan kulit secara menyeluruh dilanjutkan menilai
morfologi lesi kulit
yang terjadi, pada penyakit urticaria pigmentosa gambaran lesi
akan
ditemukan adanya macula hiperpigmentasi berbentuk bulat atau
oval, papul
atau benjolan berwarna kuning kecokelatan hingga merah
kecokelatan dengan
ukuran diameter sekitar 2 4 mm.15 Apabila morfologi kulit yang
ditemukan
mendukung, maka pemeriksa perlu mencari secara seksama gambaran
khas
yaitu tanda Darier yang menjadi patokan diagnosis.11,15
Penegakan diagnosis urticaria pigmentosa dapat ditegakkan
apabila lesi kulit
dan tanda darier ditemukan. Namun protocol WHO menganjurkan
pemeriksa
untuk melanjutkan pemeriksaan menggunakan sistem skor yaitu
Indeks
SCORMA. Sistem skor SCORMA adalah dengan memasukkan poin
skor
sesuai gejala dan klinis yang ditemukan. Indeks SCORMA digunakan
sebagai
evaluasi mengenai temuan klinis yang ditemukan pada pemeriksaan
fisik
sehingga diagnosis secara pemeriksaan fisik dapat ditegakkan
secara akurat,
memastikan apakah sudah ada gejala sistemik dan hasil
penelitian
menunjukkan teradapat korelasi yang baik antara sistem SCORMA
dengan
tingkat serum triptase yang ditemukan sehingga dapat mengetahui
lebih jelas
mengenai perkembangan dari penyakit.11 Pemeriksaan fisik
dilanjutkan
dengan melakukan pemeriksaan keadaan umum, tanda vital dan
pemeriksaan
sistemik seperti organomegali dan apabila ditemukan kecurigaan
serta indikasi
screening adanya mastositosis sistemik. Berikut terlampir indeks
SCORMA
sebagai berikut.11,15
-
URTICARIA PIGMENTOSA 19
Gambar 7. Indeks SCORMA11
2.6.3. Pemeriksaan Laboratorium
2.6.3.1.Pemeriksaan Darah
Dari pemeriksaan laboratorium diperlukan pemeriksaan darah dan
urin
dari pasien. Karena urticaria pigmentosa merupakan bagian
dari
mastositosis maka diperlukan pemeriksaan darah yaitu darah
lengkap
dan kimiawi darah. Pada pemeriksaan darah lengkap pasien
mastositosis cenderung ditemukan adanya anemia, leukositosis,
dan
eosinophilia. Pada pemeriksaan kimiawi darah diperlukan
suatu
pemeriksaan total kadar serum tryptase. Tinggi nya kadar
serum
-
URTICARIA PIGMENTOSA 20
tryptase menunjukkan adanya mastositosis sistemik. Apabila
kadar
serum tryptase kurang dari 20 ng/ml maka pasien dapat
dikategorikan
urticaria pigmentosa murni tanpa keterlibatan sistemik, apabila
kadar
serum lebih dari 20 ng/ml dan ditemukan adanya tanda tanda
kelainan sistemik maka pasien mengalami urticaria pigmentosa
dengan
mastositosis sistemik. Sedangkan apabila ditemukan kadar lebih
dari
100 ng/ml maka tanpa diragukan meskipun tidak memiliki
gejala
sistemik, pasien dikategorikan mastositosis sistemik.
Pemeriksaan
kadar serum tryptase rutin dilakukan pada pasien dewasa setiap
6
hingga 12 bulan untuk mengevaluasi perkembangan
penyakit.6,11
2.6.3.2.Pemeriksaan Urin
Pada pemeriksaan urin pasien dapat dilakukan pemeriksaan kadar
N-
methylhistamine (NMH) dan N-methylimi-dazoleacetic acid.
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesifik dan
sensitive.
Kadar NMH menunjukkan adanya keterlibatan lesi pada kulit
yang menunjang diagnosis mastositosis dengan kadar yang
ditemukan dapat meningkat dari 1,5 hingga 100 kali. Selain
itu
dapat dideteksi adanya peningkatan kadar metabolit
9--hidroksi
11, 20 asam dioic dan 15-diokso-2,3,4,5-tetra-norprostan-1
akibat
produksi dari prostaglandin PGD2 yang berlebihan pada
mastositosis. Namun karena pemeriksaan ini adalah untuk
mendeteksi produk metabolit histamine, maka sebelum
dilakukan
pemeriksaan ini pasien dianjurkan untuk menghindari makanan
dengan kadar histamine yang tinggi seperti bayam, terong,
keju,
dan anggur merah.5,7
2.6.4. Pemeriksaan Penunjang
2.6.4.1.Pemeriksaan Histopatologi Kulit
Pemeriksaan histopatologi kulit pada mastositosis kulit salah
satunya
urticaria pigmentosa dapat ditemukan adanya peningkatan
infiltrasi sel
mast di lapisan dermis dan sekitar pembuluh darah. Pada
urticaria
pigmentosa memiliki gambaran sel mast dengan distribusi
infiltrasi sel
-
URTICARIA PIGMENTOSA 21
menyebar disekitar pembuluh darah. Dapat dibedakan dengan
mastositosis sistemik memiliki gambaran sel mast dengan
distribusi
infiltrasi sel menumpuk, berkumpul disekitar pembuluh darah dan
di
jaringan subkutan. Gambaran histopatologi dapat ditemukan
dengan
menggunakan berbagai pewarnaan untuk tujuan tertentu. Infiltrasi
sel
mast dapat terlihat dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin.
Granula
metakromatik dari sel mast dapat terlihat dengan pewarnaan
giemsa
dan toluidine blue. Sedangkan gambaran c-kit yaitu CD117
dapat
terlihat menggunakan pemeriksaan histokimiawi dengan
kloroaseatat
esterase. Gambaran histopatologi dari pewarnaan hematoksilin
eosin,
giemsa dan toluidine blue serta kloroasetat esterase dapat
dilhat pada
lampiran sebagai berikut.16
Gambar 8. Histopatologi Kulit Urticaria Pigmentosa16
Keterangan : a. Pewarnaan Hematoksilin-eosin; b. Pewarnaan
Toluidine blue; c.
Histokimiawi CD117 dengan klorasetat esterase.
-
URTICARIA PIGMENTOSA 22
2.6.4.2.Pemeriksaan Biopsi Sumsum Tulang
Berdasarkan berbagai penelitian, sekitar 20% pasien
mastositosis
sistemik terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan biopsi
sumsum
tulang disebabkan ditemukkannya adanya jumlah sel darah yang
abnormal yaitu leukositosis, trombositopenia atau trombositosis,
dan
anemia tanpa penyebab yang jelas pada pasien. Maka perlu
dilakukan
suatu pemeriksaan biopsi sumsum tulang untuk mengetahui
diagnosis
gangguan sel mast yang terkait dengan kelainan hematologi
yang
menyebabkan kelainan jumlah sel darah. Biopsi ini
direkomendasikan
untuk mengkonfirmasi apakah terdapat suatu mastositosis
sistemik
pada pasien dewasa dengan lesi kulit, tanpa lesi kulit
apabila
ditemukan adanya kerurigaan penyakit sistemik berdasarkan
gejala
sistemik yang muncul dan pasien anak urticaria pigmentosa
dengan
abnormalitas dari hitung jenis sel darah, organomegali dan
limfadenopati. Gambaran yang akan ditemukan pada biopsi
sumsum
tulang adalah ditemukan sel mast dengan bentuk kumparan
(spindle).17
2.7.DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan gambaran efloresensi dari urticaria pigmentosa yaitu
macula dan
atau papul hiperpigmentasi berbentuk bulat atau oval secara
lokal maupun difus maka
dapat dipertimbangan beberapa diagnosis banding yaitu sebagai
berikut.
1. Urtikaria akut / kronik
Gambar 9. Lesi Kulit Urticaria Akut7
Urticaria merupakan lesi kulit berupa edema secara lokal
dikelilingi oleh eritema
dan disertai dengan pruritus. Penyakit ini dibedakan menjadi
akut dan kronis.
-
URTICARIA PIGMENTOSA 23
Urticaria akut merupakan kelainan kulit disebabkan oleh suatu
reaksi alergi terkait
dengan mekanisme imunoglobullin E sedangkan urticaria kronis
lebih cenderung
disebabkan oleh autoimun. Penyakit ini dapat menyerang semua
usia, namun
dapat dibedakan dengan urticaria pigmentosa. Waktu terjadinya
lesi urticaria
pigmentosa adalah sekitar lebih dari 6 minggu sedangkan
urticaria akut kurang
dari 6 minggu dan kronis lebih dari 6 minggu. Durasi lesi
individual urticaria akut
dan kronis cenderung lebih singkat yaitu kurang dari 48 jam
dibandingkan dengan
urticaria pigmentosa yang dapat berlangsung beberapa bulan.
Gejala penyakit ini
adalah lesi kulit yaitu edema, eritema, papul berwarna merah
keputihan dengan
predileksi dapat muncul dari semua bagian tubuh. Pada
pemeriksaan histopatologi
akan ditemukan adanya jumlah sel mast sedikit meningkat pada
dermis, edema
dermal dan dilatasi kapiler.7
2. Eruptive Xanthoma
Gambar 10. Lesi Kulit Eruptive Xanthoma18
Eruptive Xanthoma merupakan kelainan pada kulit akibat deposisi
makrofag yang
disebabkan oleh hiperlipidemia dan atau hipertrigliseridemia.
Penyakit ini dapat
menyerang segala usia, dengan prevalensi terbanyak adalah usia
dibawah 25 tahun
dan diatas 50 tahun. Lebih cenderung dialami oleh laki laki
dibandingkan
perempuan. Gejala penyakit ini adalah papul berwarna kuning
kemerahan dengan
ukuran diameter 1 hingga 5 mm dapat disertai eritema dan gejala
pruritus.
Predileksi paling sering ditemukan pada daerah ekstensor dari
ekstremitas, pantat,
dan bahu. Pada pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan
kumpulan sel busa
(foam cells).18
-
URTICARIA PIGMENTOSA 24
3. Juvenile Xanthogranuloma
Gambar 11. Lesi Kulit Juvenile Xanthogranuloma7
Juvenile Xanthogranuloma (JXG) merupakan kelainan kulit yang
disebabkan
kelainan respons makrofag terhadap kerusakan jaringan non
spesifik
menyebabkan munculnya reaksi granulomatosa. JXG sering menyerang
bayi usia
kurang dari 6 bulan hingga 1 tahun. Gejala klinis JXG sering
diikuti gejala pada
mata yaitu hifema. Pada pemeriksaan kulit akan ditemukan lesi
kulit berupa papul,
nodul berwarna jingga, ukuran diameter 1 hingga 20 mm dengan
batas tegas.
Predileksi paling sering ditemukan di daerah kepala, wajah,
leher dan badan. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan yaitu histopatologi kulit dengan
odema dan
degenerasi dari sel epitelial disertai edema perivaskular.7
4. Langerhans Cell Histiocytosis
Gambar 12. Lesi kulit Langerhans Cell Histiocytosis7
-
URTICARIA PIGMENTOSA 25
Langerhans Cell Histiocytosis merupakan kelainan kulit
disebabkan kelainan
disfungsi sistem imunitas dengan abnromalitas limfosit dan
sitokin IL-1 dan IL-
10. Penyakit ini sering dialami anak anak usia 1 hingga 3 tahun
dengan jenis
kelamin laki laki lebih cenderung untuk mengalami penyakit ini
dibandingkan
perempuan. Berdasarkan gambar diatas, lesi kulit pada penyakit
ini adalah papul
berukuran diameter 1 hingga 2 mm, berwarna kuning kemerahan,
dapat disertai
krusta, ulkus, vesikel, pustul, terkadang pada usia bayi dapat
muncul makula
hiperpigmentasi dan nodul berwarna merah kecokelatan. Predileksi
paling
tersering adalah daerah kulit kepala dan badan. Pada pemeriksaan
histopatologi
akan ditemukan sel LCH dengan ukuran 4 hingga 5 kali lebih besar
dari limfosit
terkecil, berbentuk seperti ginjal dan nukleus menyerupai
vesikel.7
2.8.KOMPLIKASI
Pada dasarnya lesi kulit urticaria pigmentosa cenderung
mengalami regresi
secara spontan saat anak mulai mencapai usia dewasa.5,6 Namun
pada orang dewasa
masih memiliki kemungkinan untuk terjadi mastositosis sistemik
yang bersifat
persisten. Maka komplikasi yang akan terjadi adalah gejala
sistemik dan kelainan
yang ditimbulkan oleh mastositosis sistemik yaitu terganggunya
organ yang menjadi
target yaitu sumsum tulang, hepar, lien, nodus limfatikus, dan
traktus gastrointestinal.
Munculnya hipotensi, sinkop, diare disertai nyeri perut,
malnutrisi dan anemia.
Komplikasi lanjut akan terjadi penurunan kepadatan tulang
sehingga akan memicu
osteoporosis, osteopenia sehingga mempermudah terjadinya fraktur
patologis.
Sementara itu sumsum tulang belakang mengalami gangguan dalam
pengaturan
hematopoetik menyebabkan pansitopenia dan
organomegali.4-7,9,10
2.9.PENATALAKSANAAN
Dasar dari terapi urticaria pigmentosa adalah edukasi kepada
pasien,
pencegahan faktor pencetus, mengatasi gejala akibat mediator sel
mast yang akut dan
kronis, pencegahan serta terapi target organ yang telah
mengalami gangguan. Seperti
penyakit lainnya bahwa penatalaksanaan urticaria pigmentosa akan
ditinjau secara
non medikamentosa dan medikamentosa.5
-
URTICARIA PIGMENTOSA 26
2.9.1. Non Medikamentosa
1. Edukasi
1) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien atau orang
tua pada pasien anak anak mengenai hal sebagai berikut.
i. Gejala klinis, faktor pencetus, usaha pencegahan
dan kontrol faktor pencetus, diagnosis penyakit, alur
diagnosis, kemungkinan perburukan / komplikasi,
rencana terapi yang akan diberikan dan tindakan
serta rencana yang akan dilakukan apabila terapi
yang diberikan gagal.
ii. Tujuan dari terapi yang diberikan bukan untuk
menyembuhkan total penyakit pasien, tetapi hanya
mengatasi gejala klinis pasien.
2) Pasien harus sadar dan harus mencoba untuk mengontrol
dan menghindari faktor pencetus dari urticaria
pigmentosa.5,7
2.9.2. Medikamentosa
1. Antihistamin oral
Antihistamin sangat diperlukan dalam terapi pasien dengan
urticaria
pigmentosa. Pemberian antihistamin secara oral telah
terbukti
mengatasi gejala pruritus, urticaria, flushing, takikarida dan
gejala
gastrointestinal. Untuk gejala pruritus, urticaria, takikardia,
dan
flushing dapat diberikan antihistamin golongan antagonis
reseptor H-1
yaitu difenhidramin, hidroksizin, loratadin, dan cetirizin.
Sedangkan
gejala gastrointestinal dapat diberikan antihistamin golongan
antagonis
reseptor H-2 yaitu simetidin dan ranitidin. Apabila gejala
gastrointestinal cenderung tidak membaik maka dapat diganti
dengan
pemberian PPI. Pada pasien urticaria pigmentosa dengan
mastositosis
sistemik dianjurkan menggunakan terapi kombinasi AH-1 dan
AH-2.7
2. Disodium Gromoglycate oral
Pemberian secara oral disodium gromoglycate 200 800 mg per
hari
telah dibuktikan dapat mengatasi gejala pruritus dan urticaria
baik
pasien mastositosis kulit maupun sistemik. 7,10
-
URTICARIA PIGMENTOSA 27
3. Kortikosteroid
Untuk mengurangi jumlah sel mast didalam jaringan maka dapat
diberikan kortikosteroid golongan glukokortikoid secara
topikal,
seperti salep betamethasone dipropionate 0,05% selama 8 jam
setiap
hari dalam 8 hingga 12 minggu. Studi menunjukkan jumlah sel
mast
yang menurun disertai dengan berkurangnya lesi kulit pada
pasien
dengan terapi salep kortikosteroid, lesi cenderung menghilang
setelah
terapi dihentikan namun beberapa mengalami munculnya kembali
lesi
setelah 1 tahun tanpa terapi kortikosteroid.5,7,10
4. Terapi Psoralen + Fotokemoterapi UVA (PUVA)
Terapi PUVA dapat diberikan sebanyak 4 kali dalam seminggu.
Terapi
PUVA efektif dapat mengurangi kandungan histamin didalam
tubuh
tetapi tidak dapat mengeliminasi infiltrasi dari sel mast ke
jaringan
kulit secara permanen. Oleh karena itu meskipun dibuktikan
dapat
mengurangi dan mengontrol gejala pruritus serta edema akibat
urticaria
pada kulit, namun gejala dapat kembali relaps dalam waktu 3
hingga 6
bulan pasca terapi PUVA.5,7
2.10. PROGNOSIS
Prognosis dari urticaria pigmentosa tergantung dari usia,
derajat penyakit, dan
gambaran klinis yang terjadi. Terdapat beberapa data studi pada
kelompok anak
anak. Prognosis kasus urticaria pigmentosa pada anak adalah
baik, ditemukan lebih
dari 60% kasus anak mengalami perbaikan dan sembuh secara
spontan saat mencapai
usia dewasa, namun 10% dari kasus anak mengalami perburukan,
penyakit berlanjut
menjadi mastositosis sistemik dengan prognosis buruk. Pada
dasarnya penyakit
urticaria pigmentosa, mastositoma dan mastositosis kulit yang
hanya sebatas
mengenai kulit memiliki prognosis yang baik karena akan
mengalami regresi secara
spontan saat mencapai usia dewasa. Berbeda dengan orang dewasa
masih memiliki
peluang besar untuk terjadi mastositosis sistemik yang bersifat
persisten. Beberapa
kasus urticaria pigmentosa yang dicurigai mengalami perburukan
menjadi
mastositosis sistemik diperlukan evaluasi terhadap perkembangan
penyakit setiap 6
bulan, sedangkan pasien mastositosis sistemik harus dikontrol
dan dievaluasi setiap 5
tahun.5,9,15
-
URTICARIA PIGMENTOSA 28
BAB III
KESIMPULAN
Urticaria pigmentosa adalah suatu bentuk klinis paling umum dari
mastositosis pada
kulit yang ditandai dengan macula dan papul berwarna kuning
kecokelatan hingga merah
kecokelatan disertai hiperpigmentasi, dan gatal yang disebabkan
akumulasi berlebihan dari
sel mast. Etiopatogenesis urticaria pigmentosa masih belum
diketahui dan dimengerti secara
pasti hingga saat ini namun beberapa studi menunjukkan bahwa
terdapat suatu perubahan
structural dan aktivitas dari reseptor c-kit dan ligan SCF yang
terletak di sel mast, melanosit,
sel punca hematopoetik dalam perkembangan dan maturasi dari sel
mast. Mutasi dari ligan
akan menyebabkan proliferasi yang tidak terkontrol dari sel
mast. Gambaran klinis urticaria
pigmentosa akan ditemukan macula hiperpigmentasi berbentuk bulat
atau oval, papul atau
benjolan berwarna kuning kecokelatan hingga merah kecokelatan
dengan ukuran diameter
sekitar 2 4 mm. lesi dapat membengkak dan membesar akibat adanya
manipulasi terhadap
lesi membentuk tanda Darier / Dariers sign yang menjadi tanda
khas dan menjadi kriteria
dalam mendiagnosis urticaria pigmentosa.
Untuk dapat mendiagnosis urticaria pigmentosa diperlukan
anamnesis mengenai
gejala dan riwayat penyakit baik pasien maupun keluarga dan
harus dipastikan apakah
urticaria pigmentosa berdiri sendiri atau sudah menjadi bagian
dari mastositosis sistemik.
Oleh karena itu setiap pasien urticaria pigmentosa diperlukan
untuk dilakukan screening
terhadap mastositosis sistemik. Screening mastositosis sistemik
dapat dilakukan dengan
menggunakan indeks SCORMA, pemeriksaan darah, kimiawi darah
kadar serum trptase,
pemeriksaan urin NMH serta histopatologi kulit yang khas.
Apabila diagnosis urticaria
pigmentosa telah jelas maka diperukan penatalaksaan yang akurat,
karena penyakit ini tidak
dapat disembuhkan dan terapi hanya untuk mengatasi gejala
klinis. Oleh karena itu edukasi
dan kerjasama pasien sangat diperlukan agar terapi dan
kekambuhan dapat sukses dijalankan.
Secara umum urticarial pigmentosa memiliki prognosis yang baik
apabila penyakit hanya
sebatas pada kulit tanpa keterlibatan sistemik karena lesi akan
cenderung mengalami regresi
secara spontan dan sembuh sempurna terutama pada anak anak.
-
URTICARIA PIGMENTOSA 29
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Anatomi Kulit. In :
Wasitaatmadja SM,
Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta :
Badan Penerbit
FKUI;2011;p.3-6.
2. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Faal Kulit. In :
Wasitaatmadja SM,
Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta :
Badan Penerbit
FKUI;2011;p.7-8.
3. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Pengetahuan Dasar
Imunologi. In :
Widowati R, Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed.
Jakarta : Badan
Penerbit FKUI;2011;p.43-53.
4. James WD, Berger TG, Elston DM, et al. Mastocytosis. In :
James WD,
Editors. Andrews Disease Of The Skin Clinical Dermatology. 10th
ed.
Philadelphia : WB Saunders Company;2006;p.615-8.
5. Slavkovi-Jovanovi M, Jovanovi D, Petrovi A, Mihailovi D.
Urticaria
pigmentosa. A case report. Acta dermatovenerologica Alpina,
Pannonica, et
Adriatica. 2008;17(2):79-82.
6. Kutlubay Z, Yardmc G, Engin B, Tzn Y. Cutaneous mastocytosis.
J Turk
Acad Dermatol. 2011;5:1153r1.
7. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. Mastocytosis. In
: Tharp MD,
Editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 8th ed.
USA : The
McGraw-Hill Companies;2012;p.1809-18.
8. Georgin-Lavialle S, Lhermitte L, Dubreuil P, Chandesris M-O,
Hermine O,
Damaj G. Mast cell leukemia. Blood. 2013;121(8):1285-95.
9. PTRACU V, Enache A-O, Ciurea RN, Georgescu CC, Vilcea AM,
Stoica
LE, et al. Cutaneous mastocytosis, problems of clinical
diagnosis of four
cases. Rom J Morphol Embryol. 2014;55(3):965-71.
10. Bulat V, Lugovi Mihi L, itum M, Buljan M, Blaji I, Pui J.
Most
common clinical presentations of cutaneous mastocytosis. Acta
Clinica
Croatica. 2009;48(1):59-64.
11. Heide R. Clinical Aspects of Pediatric and Adult Onset
Mastocytosis in the
Skin: Erasmus MC: University Medical Center
Rotterdam;2009;p.8-13.
12. Starkl P, Marichal T, Galli SJ. PLA2G3 promotes mast cell
maturation and
function. Nature immunology. 2013;14(6):527-9.
-
URTICARIA PIGMENTOSA 30
13. Orfao A, GarciaMontero AC, Sanchez L, Escribano L. Recent
advances in
the understanding of mastocytosis: the role of KIT mutations*.
British journal
of haematology. 2007;138(1):12-30.
14. Horny H-P, Sotlar K, Valent P, Hartmann K. A Disease of the
Hematopoietic
Stem Cell. 2008;105(40):686-92.
15. Srinivas S, Dhar S, Parikh D. Mastocytosis in children.
Indian Journal of
Paediatric Dermatology. 2015;16(2):57.
16. BLGL SG, KARADA AS, Takci Z, ALKA , KSEM M. Comparison
of cutaneous mastocytosis with onset in children and adults.
Turkish journal of
medical sciences. 2014;44(3):504-10.
17. Akin C. Molecular diagnosis of mast cell disorders: a paper
from the 2005
William Beaumont Hospital Symposium on Molecular Pathology. The
Journal
of Molecular Diagnostics. 2006;8(4):412-9.
18. Pickens S, Farber G, Mosadegh M. Eruptive xanthoma: a case
report. Cutis.
2012;89(3):141-4.