PENDAHULUAN
Urolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya
adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Penyakit ini diduga
telah ada sejak peradaban manusia yang tua, karena ditemukan batu
di antara tulang panggul kerangka mummi dari seorang berumur 16
tahun. Mummi ini diperkirakan sekitar 7000 tahun. Di berbagai
tempat lain dilaporkan penemuan batu kandung kemih.Penelitian
epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai
hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai
dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan
pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara
dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat
banyak batu bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di
negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relative
rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu
saluran kemih bagian atas. Di Negara yang telah berkembang terdapat
banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang
dewasa. Pada suku bangsa tertentu penyakit batu saluran kemih
sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika selatan.Abad 16
hingga abad 18 tercatat insidensi tertinggi penderita batu kandung
kemih yang ditemukan pada anak di berbagai Negara Eropa. Batu
seperti ini sejak abad 18 menghilang sehingga disebut batu sejarah.
Berbeda dengan Eropa, di Negara berkembang penyakit batu kandung
kemih seperti ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya di
Indonesia, Thailand, India, Kamboja, dan Mesir. Karena ditemukan
secara endemik, maka penyakit batu kandung kemih ini disebut batu
endemik atau batu primer karena terbentuk langsung di dalam kandung
kemih tanpa sebab yang jelas.2Batu kandung kemih dapat juga
terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder karena
terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran air kemih, misalnya
karena hipertropi prostate.2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Saluran KemihSistem perkemihan merupakan suatu
sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah
bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap
zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak
dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin
(air kemih) (Speakman, 2008). Susunan sistem perkemihan terdiri
dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter
yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih),
c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d) satu uretra
urin dikeluarkan dari vesika urinaria.
Gambar 2.l. Anatomi Saluran Kemih
1. Ginjal (Ren) Ginjal terletak pada dinding posterior di
belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra torakalis ke-12 sampai
vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus
hepatis dextra yang besar.
Gambar 2.2. Anatomi Ginjal
2. Fungsi ginjal
Fungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran
zat-zat toksis atau racun, mempertahankan suasana keseimbangan
cairan, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan
tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein
ureum, kreatinin dan amoniak.
3. Fascia renalis
Fascia renalis terdiri dari: a) fascia (fascia renalis), b)
jaringan lemak perirenal, dan c) kapsula yang sebenarnya (kapsula
fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar
ginjal. 4. Stuktur ginjal
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula
fibrosa, terdapat korteks renalis di bagian luar, yang berwarna
cokelat gelap, medulla renalis di bagian dalam yang berwarna
cokelat lebih terang dibandingkan korteks. Bagian medulla berbentuk
kerucut yang disebut piramides renalis, puncak kerucut tadi
menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil yang disebut
papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf
sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan
nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang
diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis
majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga
calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak
nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1
juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari: glomerulus,
tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus
urinarius.Proses pembentukan urin.Tahap pembentukan urinc. Proses
sekresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal
dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.5.
Pendarahan
Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai
percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan.
Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian
menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi
ginjal bercabang manjadi arteriole aferen glomerulus yang masuk ke
gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut
arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis
masuk ke vena cava inferior.
6. Persarafan ginjal.
Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor).
Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam
ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang
masuk ke ginjal.
7. Ureter
Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal
ke vesika urinaria. Panjangnya 25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm.
Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi
terletak pada rongga pelvis. Lapisan dinding ureter menimbulkan
gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam
kandung kemih. Lapisan dinding ureter terdiri dari:
Gambar 2.3. Anatomi Ureter
a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan
tengah lapisan otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan
mukosa
8. Vesika urinaria (kandung kemih)
Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini
berbentuk seperti buah pir (kendi). Letaknya di belakang simfisis
pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan
mengempis seperti balon karet.
Gambar 2.4. Anatomi Vesika Urinaria
9. Uretra
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria
yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki
panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari:a. Uretra pars
prostatika b. Uretra pars membranosa c. Uretra pars spongiosa.
Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter
uretra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina)
dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi (Panahi,
2010).
Gambar 2.5. Anatomi Uretra
2.2. Urolithiasis2.2.1. DefinisiUrolithiasis merupakan penyakit
yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam
saluran kemih. Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban
manusia yang tua, karena ditemukan batu di antara tulang panggul
kerangka mummi dari seorang berumur 16 tahun. Mummi ini
diperkirakan sekitar 7000 tahun. Di berbagai tempat lain dilaporkan
penemuan batu kandung kemih.
2.2.2. Etiologi Urolithiasis1. Faktor intrinsik, meliputi:1.
Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.2.
Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun3. Jenis
kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien
wanita.2. Faktor Ektrinsik meliputi:1. Geografi; pada beberapa
daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah
lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) Iklim
dan temperatur2. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya
kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran
kemih.3. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah
terjadinya batu saluran kemih4. Pekerjaan; penyakit ini sering
dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang
aktivitas fisik (sedentary life).
2.2.3. Manifestasi Klinik Urolithiasis
a. Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius
bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema.
1. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi,
menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala
ginjal serta ureter proksimal2. Infeksi (pielonefritis dan sistitis
yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari
iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu menyebabkan sedikit
gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron)
ginjal.3. Nyeri yang luar biasa dan ketidak nyamanan.
b. Batu di piala ginjal 1. Nyeri dalam dan terus-menerus di area
kastovertebral.2. Hematuri dan piuria dapat dijumpai.3. Nyeri
berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita
nyeri ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria
mendekati testis.4. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat
terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex
renoinstistinal dan proksimitas anatomic ginjal ke lambung pancreas
dan usus besar.5. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine
yang keluar.6. Hematuri akibat aksi abrasi batu.7. Batu yang
terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan
berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuri.8. Jika
batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih akan terjadi
retensi urine.2.2.4 Patofisiologi Urolithiasis
Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal
dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa
faktor predisposisi terjadinya batu antara lain : Peningkatan
konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang dan
juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih
atau stasis urin menyajikan sarang untuk pembentukan batu.
Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan
faktor lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang
berubah menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan
urin. Masalah-masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi
pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan
batu. Batu asam urat dan batu cystine dapat mengendap dalam urin
yang asam. Batu kalsium fosfat dan batu struvite biasa terdapat
dalam urin yang alkalin. Batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH
urin. Imobilisasi yang lama akan menyebabkan pergerakan kalsium
menuju tulang akan terhambat. Peningkatan serum kalsium akan
menambah cairan yang akan diekskresikan. Jika cairan masuk tidak
adekuat maka penumpukan atau pengendapan semakin bertambah dan
pengendapan ini semakin kompleks sehingga terjadi batu. Batu yang
terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi, ada batu yang
kecil dan batu yang besar. Batu yang kecil dapat keluar lewat urin
dan akan menimbulkan rasa nyeri, trauma pada saluran kemih dan akan
tampak darah dalam urin. Sedangkan batu yang besar dapat
menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi
struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akibat
yang fatal dapat timbul hidronefrosis karena dilatasi ginjal.
Kerusakan pada struktur ginjal yang lama akan mengakibatkan
kerusakan pada organ-organ dalam ginjal sehingga terjadi gagal
ginjal kronis karena ginjal tidak mampu melakukan fungsinya secara
normal. Maka dapat terjadi penyakit GGK yang dapat menyebabkan
kematian.2.2.5. Teori Terbentuknya Urolithiasis/Batu Ginjal 1.
Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti
batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam
larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga
akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda
asing saluran kemih.2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas
serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai
kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu.3. Penghambat
kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat
pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein
dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini
berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran
kemih.Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung
unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat,
magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan
tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha
pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif
Batu KalsiumBatu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium
fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh
batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah:1.
Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam,
dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus
(hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium
pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan
resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada
hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.2. Hiperoksaluria:
Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai
pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya
oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk
sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.3. Hiperurikosuria: Kadar
asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat
bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu
kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari
konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme
endogen.4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan
kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan
kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat
terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi
atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu
lama.5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium
bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam
urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium
oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat
Batu StruvitBatu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi
karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran
kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea
(uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan
enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis
urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam
magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium
amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.
Gambar 2.6. Batu Struvit
Batu UratBatu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran
kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit
mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik
(sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan
diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami
penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat
adalah: urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang
dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.Batu
KalsiumBatu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih
70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini
terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari
kedua unsur tersebut Fator terjadinya batu kalsium adalah:1.
hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari
250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab
terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:a. hiperkalsiuri absortif
yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui
usus.b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan
kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.c.
hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi
kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer
atau tumor paratiroid.2. Hiperoksaluri3. hiperurikosuri4.
hipositraturia5. hipomagnesiuria
2.2.6. Klasifikasi Urolithiasis1. Batu Pelvis GinjalBatu pielum
didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati
bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan
pelviokaliks, sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang
batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat
bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya
gejala batu saluran kemih merupakan akibat dari obstruksi aliran
kemih atau infeksi.Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk
pegal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat karena
adanya pionefrosis.Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama
sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar
akibat adanya hidronefrosis.Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau
ketok pada daerah arkus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai
dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis
dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks
pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.
Gambar 2.7. Batu Ginjal
2. Batu UreterAnatomi ureter menunjukkan beberapa tempat
penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti, karena
adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu nyeri yang
hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah
dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang
menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan
memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat.Batu ureter mungkin
dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama
kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian
berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa
tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi
kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang
terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan
obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi
dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis,
sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.
Gambar 2.8. Batu Ureter3. Batu Vesika UrinariaKarena batu
menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih,
maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti
dan menetes disertai dengan rasa nyeri. Pada anak, menyebabkan anak
yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat
penis yang agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita
berubah posisi maka suatu saat air kemih akan dapat keluar karena
letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang
sekunder, maka nyeri menetap di suprapubik.
Gambar 2.9. Batu Vesica Urinaria
4. Batu ProstatPada umunya batu prostat juga berasal dari air
kemih yang secara retrograde terdorong ke dalam saluran prostat dan
mengendap, yang akhirnya berupa batu yang kecil. Pada umumnya batu
ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan
gangguan pasase air kemih.
5. Batu UretraBatu uretra umumnya merupakan batu yang berasal
dari ureter atau vesika urinaria yang oleh aliran kemih sewaktu
miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak
lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars bulbosa dan
di fossa navikular. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan di tempat
lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba
terhenti, menjadi menetes dan terasa nyeri.Penyulit dapat berupa
terjadinya divertikel, abses, fistel proksimal, dan uremia karena
obstruksi urin.
2.2.7. DiagnosisSelain pemeriksaan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu
ditunjang dengan pemeriksaan radiologis, laboratorium, dan
penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi jalan
kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.Secara radiologik, batu ada
yang radioopak dan ada yang radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda
untuk berbagai jenis batu, sehingga dari sifat ini dapat diduga
jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen umumnya adalah dari jenis
asam urat murni.Pada yang radioopak pemeriksaan dengan foto polos
sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil
foto dua arah. Pada keadaaan yang istimewa tidak jarang batu
terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat terhindar dari
pengamatan. Karena itu, foto polos perlu sering ditambah dengan
foto pielografi intravena atau yang biasa disebut foto
BNO-IVP.Pemeriksaan IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum
pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksans untuk
membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal.
Sebelumnya pasien juga harus diperiksa kadar ureum dan kreatininnya
untuk mengetahui fungsi ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi
ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai dari jam 10
malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa.
Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat,
tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan
berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui
lambung yang terisi gas. Bahan kontras Conray (Meglumine Iothalamat
60% atau Hypaque Sodium/Sodium Diatrizoate 50%), Urografin 60% atau
76%.Sebelum pasien disuntik urografin 60 mg% harus dilakukan
terlebih dahulu uji kepekaan. Dapat berupa pengujian subkutan atau
intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras,
pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.Dosis Urografin 60 mg%
untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu dapat diberikan dosis
rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film
bucky antero-posterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15,
30 menit dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntuk
kontras, kedua ureter dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian
bendungan dibuka, langsung dibuat foto dimana diharapkan kedua
ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 15 dan 30 menit. Pada kasus
tertentu dibuat foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24
jam.Pada batu yang radiolusen foto dengan bantuan kontras akan
menyebabkan terdapatnya defek pengisian pada tempat batu sehingga
memberi gambaran pada daerah batu yang kosong.Yang menyulitkan
adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi
sehingga kontras tidak muncul. Dalam hal seperti ini perlu
dilanjutkan dengan pielografi retrograde atau anterograd yang
dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistokop pada ureter
ginjal yang tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras. Tehnik
urografi retrograde memerlukan prosedur sistokopi. Kateter
dimasukkan oleh seorang ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi
dan radiology diperlukan, karena waktu memasukkan kontras, posisi
pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televise.
Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25% bahan kontras yang
mengandung jodium disuntikkan, dengan dosis 5-10 ml, ini dibawah
pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan,
sebab resiko ekstravasasi ke dalam sinus renalis atau intravasasi
ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi
kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla.
Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat
pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada
obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian.Pemeriksaan
laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat
menunjang akan adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi
ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.Pemeriksaan renogram
berguna untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada
batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara
ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal
yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal
yang sakit.Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan untuk semua
jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak. Di
samping itu dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih.
Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan
pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.Pada pemeriksaan
dengan CT-Scan, kontras dapat diberikan maupun tidak. Pemeriksaan
dengan CT-Scan ini umumnya dilakukan untuk mengetahui batu yang ada
di ginjal. Dapat bersifat informatif tentang morfologi dan kelainan
ginjal, beserta morfologi batu.
2.2.8. Diagnosis BandingKolik ginjal dan ureter dapat disertai
dengan akibat yang lebih lanjut misalnya distensi usus dan
pionfrosis dengan demam. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi
kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu
dipertimbangkan kemungkinan kolik sakluran cerna, kandung empedu,
atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga
dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.Bila terjadi hematuria
dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria terjadi tanpa
nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat
menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid,
akibat rangsangan dan inflamasi.Khusus untuk batu ginjal dengan
hidrnefrosis perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai
dari jenis ginjal polikista hingga tumor Grawitz.Pada batu ureter,
terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai dengan
hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan
kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang
ditemukan.Dugaan batu vesika urinaria juga perlu dibandingkan
dengan kemungkinan tumor kandung kemih terutama bila batu yang
terdapat dari jenis radioluasen.Batu prostat yang biasanya tidak
sukar didiagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang
kecil seperi kumpulan pasir di daerah prostat. Tetapi pada
pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan,
terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba
seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti
itu perlu dilakukan biopsi prostat.
2.2.9. Pemeriksaan Penunjang Urolithiasis
a.Urinalisa: warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah
menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus
renalis, tumor,kegagalan ginjal).PH : normal 4,6 6,8 (rata-rata
6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat), alkali
(meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat),
Urin 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau
sistin mungkin meningkat),kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran
Kencing ,BUN hasil normal 5 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan
kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen.Kreatinin
serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl perempuan 0,70
sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal
untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen.
b. Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat
atau polisitemia.c. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada
gagal ginjal (PTH merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang,
meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.d. Foto Rontgen :
menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area ginjal
dan sepanjang uriter.e. IVP : memberikan konfirmasi cepat
urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul.
Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi
ureter).f. Sistoureteroskopi : visualisasi kandung kemih dan ureter
dapat menunjukkan batu atau efek ebstruksi.g. USG Ginjal : untuk
menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.2.2.10.
Penatalaksanaan Urolithiasis
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus
segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyumbat yang lebih
berat. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur :
1. Istirahat cukup2. Perbanyak masukan cairan air putih3. Diet
rendah kalsium dan rendah garam 4. Disesuaikan jenis batu misal:
Batu kalsium yang perlu dibatasi: ikan teri, bayam, coklat, kacang,
teh, strowberry. Batu asam urat yang perlu dibatasi: jeroan, otak,
makanan yang banyak mengandung purin5. Medikamentosa: a. Bila ada
infeksi, beri antimikroba yang sesuai infeksib. Hipositraturi:
kalium sitratc. Hiperkalsiuri: tiazidd. Batu sistin:
D-penicillamine6. Operasi : bila ada obstruksi atau batunya besar7.
ESWL: cara memecah batu dengan gelombang syok,dilakukan pada batu
berukuran < 2 cm sampai sebesar pasir sehingga dapat dikeluakan
secara spontan.Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur
penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan
yang perlu dilakukan adalah:Menghindari dehidrasi dengan minum
cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hariDiet rendah
zat/komponen pembentuk batuAktivitas harian yang
cukupMedikamentosaBeberapa diet yang dianjurkan untuk untuk
mengurangi kekambuhan adalah:1. Rendah protein, karena protein akan
memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi
lebih asam.2. Rendah purin, Diet ini diberikan kepada pasien yang
menderita penyakit batu ginjal asam urat dan gout. Kadar purin
makanan normal untuk pasien yang menderita penyakit ini adalah
600-1000 mg/hari. 3. Rendah Kalsium Tinggi Sisa Asam, Diet ini
diberikan kepada pasien batu kalsium ginjal. Asupan makanan yang
baik untuk pasien yang menderita penyakit ini adalah kalori,
protein, zat besi, vitamin A, tiamin, dan vitamin C yang cukup
dengan syarat jumlah cairan 2.500 ml/hr dan rendah kalsium untuk
menurunkan kadar kalsium dalam urine. 4. Diet Tinggi Sisa Asam,
Diet ini diberikan kepada pasien yang menderita penyakit batu
sistin dan asam urat. Komposisi makanan yang cukup kalori, protein,
mineral, dan vitamin. Nilai gizi yang harus diberikan adalah kalori
sebanyak 2.006, protein 55 g, lemak 64 g, karbohidrat 317 g, kalsim
0,8 g, besi 19,3 g, vitamin A 12,912 SI, tiamin 1,2 mg, dan vitamin
C 299 mg.Makanan yang boleh diberikan :a. Sumber hidrat arang,
nasi, makanan gelas sehari, roti 4 potong, kentang, ubi, singkong,
kue, dari tepung maizena, hunkwe, tapioca, agar-agar, selai, dan
sirop.b. Sumber protein hewani : daging, 50 gr atau telur 2 butir
sehari dan susuc. Lemak : minyak, mentega, dan margarined. Sumber
protein nabati : kacang-kacangan kering 25 gr, tahu, tempe, atau
oncom 50 gr/harie. Sayuran : semua jenis sayuran paling sedikit 300
gr/hari.Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga
bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan
terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai
dengan terapi pencegahan. Hal ini karena batu sendiri hanya
merupakan gejala penyakit batu, sehingga pengeluaran batu dengan
cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya
perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila
batu menyebabklan gangguan pada saluran air kemih. Bila batu
ternyata tidak memberi gangguan fungsi ginjal, maka batu tersebut
tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan
batu dapat keluar sendiri.Penanganannya dapat berupa terapi medik
dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan
pembedahan atau dengan tindak bedah yang kurang invasif, misalnya
nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali antara lain
secara gelombang kejut.Terapi medik batu saluran kemih berusaha
mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Pengobatan simptomatik
mengusahakan agar nyeri khususnya kolik yang terjadi menghilang
dengan pemberian simpatolitik. Selain itu terutama untuk batu
ureter yang dapat diharapkan keluar dengan sendirinya, dapat
diberikan minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi air
kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong dan mengeluarkan
batu.
2.2.11. Komplikasi
1. Sumbatan : akibat pecahan batu2. Infeksi : akibat desiminasi
partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi3. Kerusakan
fungsi ginjal : akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan
pengangkatan batu ginjal.a. Obstruksi urin dapat teerjadi di
sebelah hulu dari batu di bagian mana saja di saluran kemih.
Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter,
yaitu ureter membengkak oleh urin. Hidroureter yang tidak diatasi,
atau obstruksi pada atau di atas tempat ureter keluar dari ginjal
dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu pembengkakan pelvis ginjal
dan sistem duktus pengumpul. Hidronefrosis dapat menyebabkan ginjal
tidak dapat memekatkan urine sehingga terjadi ketidak seimbangan
elektrolit dan cairan.b. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan
hidristatik interstisium. Obstruksi yang tidak diatasi dapat
menyebabkan kolapsnya nefron dan kepiler sehingga terjadi iskemia
nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya dapat terjadi gagal
ginjal jka kedua ginjal terserang.c. Setiap kali terjadi obstruksi
aliran urine, kemungkinan infeksi bakteri meningkat.d. Dapat
terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera berulang.
2.2.12. PencegahanUntuk mencegah pembentukan kristal fosfat,
ammonium, magnesium, semua batu yang ada dalam saluran kemih harus
dihilangkan karena kuman B.Proteus dapat berada di bagian yang
sulit dicapai oleh antibiotic. Karena itu untuk batu struvit mutlak
harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi
sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH urin.
Bila pH selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam
urat. Pencegahannya adalah dengan diit dan pada penyakit asam urat
yang tinggi dalam serum dapat diberikan alopurinol.Peningkatan
saturasi oktokalsium fosfat sama seperti magnesium, ammonium,
fosfat, yaitu tergantung pada pH. Hanya pada nilai pH di atas 6,5
nilai saturasi oktokalsium fosfat akan berada di atas daerah lewat
jenuh.Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan
komposisi yang paling sering ditemukan pada batu saluran kemih di
Negara maju, dalam keadaan normal kalsium oksalat tidak berada
dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama yang menentukan
saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat
mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium
sebagai faktor saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari
terjadinya kristalisasi kalsium oksalat yang terpenting adalah
mencegah ekskresi oksalat di air kemih. Ekskresi oksalat di air
kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian besar
bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan makanan yang paling
banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat.
Makanan dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk
mengurangi ekskresi okasalat.
2.2.13. PrognosisPrognosis batu ginjal tergantung dari
faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta
obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.
Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya
infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan
fungsi Ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL,
60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan
ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya.
Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari
batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman
operator.
KESIMPULAN
Urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) di traktus
urinarius. Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsentrasi
substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosgat, dan
asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat
defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal
mencegah kristalisasi dalam urin. Secara epidemiologis terdapat dua
factor yang mempengaruhi terjadinya batu pada saluran kemih
seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor intrinsik, yang
merupakan keadaan yang berasal dari tubuh seseorang, dan faktor
eksrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan
disekitarnya.Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau
dikenal dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada
beberapa faktor predisposisi terjadinya batu antara lain :
Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang
kurang dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi
saluran kemih atau stasis urin menyajikan sarang untuk pembentukan
batu.Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan
faktor lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang
berubah menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan
urin. Masalah-masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi
pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan
batu. Batu asam urat dan batu cystine dapat mengendap dalam urin
yang asam. Batu kalsium fosfat dan batu struvite biasa terdapat
dalam urin yang alkalin. Batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH
urin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Glenn, James F. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia :
Lippincott-Raven Publisher, 19912. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat,
Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta, 19973. Oswari,
Jonatan; Adrianto, Petrus, Buku Ajar bedah, EGC, Jakarta, 19954.
Huberty, lee., Management Expertis, American Board of Radoilogy,
http://www.infinityhealthcare.com/services
product/radiology/radiology.html, 20035. Rasyad, Syahriar, dkk.,
Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 19986.
Brunner and Suddarths (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.
(Edisi 8 volume 2). Jakarta : EGC.
7. Price, Sylvia Anderson, Ph.D., R.N (1995). Patofisiologi :
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. (Edisi keempat). Jakarta :
EGC.
8. Baradero, Mary, MN, SPC,Dkk,(2005). Klien Gangguan Ginjal.
Jakarta : EGC
9. Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
(Jilid kedua, Edisi ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
18