Tinjauan Pustaka
Status Rekam Medis Obstetri dan GinekologiYudith Cecilia
IshwardiFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan
Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11470No. Telp. (021) 56942061, No.
Fax. (021) 5631731, E-mail [email protected]
PendahuluanAkhir-akhir ini semakin marak tuntutan terhadap
dokter. Salah satu barang bukti yang dipakai untuk menilai apakah
seorang dokter mengikuti standar operasional prosedur adalah dengan
melihat status rekam medis. Status rekam medis merupakan catatan
perjalanan penyakit pasien, termasuk pemeriksaan dan terapi yang
diberikan oleh dokter yang merawatnya. Pada umumnya status rekam
medis berisi (1) anamnesis (subjective); (2) pemeriksaan fisik dan
hasil laboratorium (objective); (3) diagnosis kerja (assessment);
(4) terapi (planning). Tujuan dari pembuatan tinjauan pustaka ini
adalah untuk mengetahui isi status obstetri dan ginekologi yang
berguna untuk menegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang
tepat.
IsiStatus ObstetriAnamnesis (Subjective)Pada anamnesis perlu
ditanyakan mengenai: Identitas pasien dan suami mencakup nama,
umur, pekerjaan, pendidikan, agama, suku bangsa, dan alamat.
Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang
Identifikasi penyulit Penyakit lain yang diderita Gerakan bayi
dalam kandungan ANC Riwayat penyakit dahulu Diabetes melitus,
hipertensi dalam kehamilan, infeksi saluran kemih, jantung Infeksi
virus berbahaya Alergi obat atau makanan tertentu Pernah mendapat
transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut Inkompatibilitas
rhesus Riwayat operasi Riwayat penyakit keluarga Diabetes melitus,
hipertensi Kelainan bawaan Riwayat haid Mencarche Siklus dan lama
haid Dismenorrhea Banyaknya pembalut yang dipakai Hari pertama haid
terakhir (HPHT) Taksiran persalinan (Rumus Naegele: tanggal HPHT
ditambah 7 dan bulan dikurangi 3) Riwayat pernikahan Berapa kali
menikah Pernikahan sekarang sudah berapa lama Riwayat obstetri
Kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya. Anak lahir preterm,
aterm, atau posterm Cara persalinan Jumlah dan jenis kelamin anak
hidup Berat badan lahir Informasi dan saat persalinan atau
keguguran terakhir Riwayat keluarga berencana.1-3Pemeriksaan
(Objective)Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: Status generalis
20
Keadaan umum dan kesadaran Keadaan gizi Tanda-tanda vital Tinggi
badan dan berat badan Kulit Kelenjar limfe Muka Kepala Telinga
Hidung Mulut, gigi geligi Leher Dada Paru-paru Jantung Abdomen
secara umum Punggung Refleks Penimbunan lemak Ekstremitas
Status lokalis Status obstetri Inspeksi Bentuk dan ukuran
abdomen Parut bekas operasi Hiperpigmentasi dan striae Gerakan
janin
Palpasi Leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri dan
bagian janin yang ada di fundus uteri. Bila kepala akan teraba
bulat, keras. Bila bokong akan teraba lunak, tidak bulat. Bila
lintang, fundus uteri kosong.Tinggi fundus dapat dipakai untuk
memperkirakan usia kehamilan, adapun cara yang dipakai adalah
sebagai berikut: Spiegelberg yang dilihat pada tabel 1.Tabel 1.
Perkiraan Usia Kehamilan Menurut SpiegelbergUsia kehamilanTinggi
fundus uteri
22-28 minggu24-25 cm di atas simfisis
28 minggu26,7 cm di atas simfisis
30 minggu29,5-30 cm di atas simfisis
32 minggu29,5-30 cm di atas simfisis
34 minggu31 cm di atas simfisis
36 minggu32 cm di atas simfisis
38 minggu33 cm di atas simfisis
40 minggu37,7 cm di atas simfisis
Mac DonaldJarak fundus sampai simfisis dalam cm dibagi 3,5
merupakan usia kehamilan dalam bulan. Johnson-TausakBB = (mD 12) x
155Di mana BB = berat badan, mD: jarak simfisis fundus uteri
Leopold II untuk menentukan bagian janin yang terletak di
samping uterus Leopold III untuk menentukan bagian janin yang
terletak di bagian bawah uterus Leopold IV untuk menentukan bagian
dari janin telah masuk pintu atas panggul dan seberapa masuknya
bagian janin ke dalam rongga panggul yang dapat dilihat pada gambar
1.
Gambar 1. Penurunan Kepala Janin
His. His mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri
yang memiliki lapisan otot paling tebal. Frekuensi his adalah
jumlah his dalam 10 menit, lama his adalah durasi his dalam satuan
detik, intensitas his, relaksasi.2
PerkusiBila dijumpai adanya pembesaran perut yang abnormal,
dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut
disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor. Bila
penyebabnya adalah tumor maka identifikasi lokasi, bentu, besar,
batas, konsistensi, permukaan, mobilitas, dan nyeri tekan
tumor.
AuskultasiBunyi jantung paling jelas didengar di daerah punggung
janin dekat kepala. Dari bunyi jantung anak dapat diketahui hal-hal
sebagai berikut: Adanya bunyi jantung anak Tanda pasti kehamilan
Anak hidup Dari tempat bunyi jantung anak terdengar Presentasi anak
Posisi anak (kedudukan punggung) Sikap anak (habitus) Anak kembar
Dari sifat bunyi jantung anakStetoskop Laenec ditempelkan di daerah
punggung janin, dihitung pada 5 detik pertama, ketiga, dan kelima
kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi 1
menit dan mengetahui teratur atau tidaknya bunyi jantung anak.
Frekuensi denyut jantung normal adalah 120-160 kali/menit.1,2
Genitalia Inspeksi: Perhatikan bentuk, tanda-tanda radang,
kelainan kulit, luka atau perdarahan, discharge dan kelainan
lainnya dari genitalia eksterna (vulva), uretra, perineum, dan
anus. Inspeksi dalam menggunakan spekulum terlebih dahulu untuk
menilai keadaan portio (livid, licin, erosi), serviks, ostium
terbuka atau tertutup, ada tidaknya darah atau discharge dari
fornix, vagina. 2,3 Palpasi: Vaginal touche untuk menentukan
ukuran, volume, portio tebal atau tipis, posisi atau arah cervix
konsistensi dan tebal portio, ada atau tidaknya pembukaan serviks,
ketuban +/-, keadaan ketuban, blood slym, presentasi janin,
turunnya kepala, station zero/Hodge, perabaan ubun-ubun besar atau
ubun-ubun kecil atau adanya oksiput.
Tabel 2. Bishop ScoreFaktorSkor
0 1 2 3
Pembukaan serviks (cm) 01-23-4 5
Pendataran serviks (%) 0-3040-5060-70 80
Penurunan Kepala -3-2-1 atau 0+1 atau +2
Konsistensi serviks KerasMediumLunak-
Posisi/arah serviks PosteriorMedialAnterior-
Pada tabel 2 dapat dilihat bishop score yang membantu dalam
proses penentuan janin dapat dilahirkan secara pervaginam. Jika
skor > 6, biasanya induksi cukup dilakukan dengan oksitosin.
Jika < 5, matangkan serviks lebih dahuludengan kateter
Foley.Penilaian penurunan kepala berdasarkan bidang hodge dapat
dilihat pada gambar 2 dan 3, adapun pembagiannya sebagai berikut:
Hodge I: garis imajiner setinggi tepi atas symphisis dan
promontorium. Hodge II: garis imajiner sejajar dengan Hodge I
setinggi tepi bawah symphisis. Hodge III: garis imajiner sejajar
Hodge I dan II setinggi spina ischiadica. Hodge IV: garis imajiner
sejajar Hodge I, II, dan III setinggi os cocygis.
Gambar 2. Bidang Hodge
Gambar 3. Zero Station
Status ginekologis
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan bila
diperlukan. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah: Pemeriksaan
USG Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan golongan darah Antigen
hepatitis B virus HIV Pelvimetri, yakni pengukuran dimensi tulang
jalan lahir untuk menentukan apakah bayi dapat dilahirkan
pervaginam. Pelvimetri klinis sebaiknya dilakukan pada minggu ke
34-36. CTG.2ResumeResume merupakan ringkasan anamnesis (subjective)
dan pemeriksaan (objective) yang memudahkan dalam pembuatan
assessment.Diagnosis (Assessment)Analisis atau assesment adalah
diagnosis sementara yang dibuat berdasarkan data dasar yang telah
terkumpul (daftar masalah). Pada bagian ini terdapat diagnosis
kerja dan diagnosis banding. Perencanaan (Planning)Planing terdiri
atas: Rencana diagnostik Rencana terapi Medikamentosa Gizi mencakup
konsistensi, kualitas, dan kuantitas Okupasi atau bed rest Tindakan
atau bedah Rencana pendidikan atau edukasi Consent Tindak
lanjutStatus GinekologisAnamnesis (Subjective)Pada anamnesis perlu
ditanyakan mengenai: Identitas pasien Keluhan utama Keluhan
tambahan Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat
penyakit keluarga Riwayat haid Riwayat pernikahan Riwayat
ginekologik yakni riwayat penyakit ginekologi dan pengobatannya
serta memberi keterangan penting terutama operasi yang pernah
dialami. Riwayat obstetrik yakni riwayat kehamilan, adakah
keguguran, persalinan normal, atau seksio sesarea. Riwayat keluarga
berencana.Pemeriksaan (Objective)Pemeriksaan yang dilakukan
meliputi: Status Generalis Status lokalis Status obstetri Status
ginekologis InspeksiBentuk, pembesaran, pergerakan dengan
pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae,
pigmentasi, gambaran vena), parut operasi perlu diperhatikan.
Pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas menunjuk arah
kehamilan atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovari), pembesaran
ke samping (perut katak) menunjukkan gejala cairan bebas dalam
rongga perut. PalpasiKandung kemih dan rektum harus kosong. Pada
pemeriksaan tumor ditentukan bentuknya, besarnya, konsistensi,
batas-batas dan gerakannya. PerkusiDari perkusi dapat ditentukan
apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau cairan bebas
dalam perut. AuskultasiAuskultasi sangat penting pada tumor perut
yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan.
Pemeriksaan ginekologiDalam pemeriksaan ginekologik diperlukan
peralatan dan perlengkapan sebagai berikut: Sarung tangan Spekulum
sims dan spekulum cocor bebek Cunam kapas (korentang) untuk
membersihkan vagina dan porsio uteri Kateter nelaton dan kateter
logam Kapas sublimat atau kapas lisol Kaca benda untuk pemeriksaan
gonore dan sitologi vagina Spatel ayre dan etil alkohol 95% untuk
sitologi vagina Kapas lidi untuk pemeriksaan gonore, trikomonas,
dan kandidiasis. Botol kecil berisi larutan fisiologis untuk
pemeriksaan darah segar pada pemeriksaan trikomonas dan kandidiasis
Betadine Cunam porsio atau tenakulum Sonde uterus Cunam biopsi
Mikrokuret Gunting
Hasil yang sebaik-baiknya diperoleh bila pasien berbaring dalam
posisi tertentu dan memakai alat tertentu. Posisi penderita terdiri
atas: Letak litotomiLetak ini menggunakan penyangga bagi kedua
tungkai yang ada dalam keadaan fleksi santai. Pada letak ini mudah
dilakukan pemeriksaan dengan spekulum dan pemeriksaan bimanual.
Letak miringPenderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke
sebelah kiri, sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai
sejajar. Posisi ini baik untuk pemeriksaan inspekulo. Letak
simsHampir sama dengan letak miring, hanya penderita berbaring
setengah tengkurap, tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan
ditekuk ke arah perut, dan lutut diletakkan pada alas sehingga
panggul membuat sudut miring dengan alas, lengan kiri di belakang
badan dan sejajar dengan alas. Posisi ini baik untuk penggunaan
spekulum sims dan cocor bebek.
Pemeriksaan organ genitalia eksterna InspeksiPada inspeksi
diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan genitalia eksterna,
uretra, perineum, dan anus; adakah darah, pus, atau fluor albus;
himen; klitoris. Perabaan vulva dan perineumPemeriksaan dimulai
dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari-jari di luar,
kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina
dan ibu jari di luar. Selanjutnya menilai keadaan perineum mencakup
tebal, tegang, dan elastisitasnya.
Pemeriksaan organ genitalia interna Pemeriksaan dengan
spekulumPemeriksaan spekulum berguna untuk menilai keadaan portio
vaginalis servisis uteri (bulat, permukaan, tempat melintang,
robekan, mudah berdarah, erosi, ektropion, peradangan, polip, tumor
atau ulkus, terutama pada karsinoma, livid, licin, erosi), serviks,
ostium terbuka atau tertutup, ada tidaknya darah atau discharge
dari fornix, vagina (rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus).
Selain itu, spekulum sering digunakan untuk pemeriksaan sitologi,
pemeriksaan terhadap gonorea, trikomoniasis dan kandidiasis,
pemeriksaan yang mudah berdarah, serta pengangkatan alat
kontrasepsi dalam rahim. Pemeriksaan bimanual Perabaan vagina dan
dasar panggulPerhatikan keadaan hymen, introitus vagina, dinding
vagina, meraba kavum douglasi di forniks posterior. Perabaan
serviksPerhatikan arah menghadap dan posisi dari porsio uteri;
bentuk, besar dan konsistensi serviks; keadaan kanalis servikalis
(terbuka atau tertutup), nyeri goyang. Perabaan korpus
uteriPerhatikan letaknya (anteversifleksio, retroversifleksio);
bentuknya; besar dan konsistensinya (wanita dewasa sebesar telur
ayam dan kenyal), permukaan, gerakan (normalnya dapat digerakan ke
segala arah), nyeri goyang. Perabaan parametrium dan
adneksumPemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan
bila posisi uterus sudah diketahui. Dalam keadaan normal, tuba
falopii dan ovarium tak dapat diraba.
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dipakai dalam
pemeriksaan ginekologik diantaranya: Pemeriksaan darah dan urin
Pemeriksaan getah vulva dan vagina Pemeriksaan sitologi vagina
USG.4ResumeResume merupakan ringkasan anamnesis (subjective) dan
pemeriksaan (objective) yang memudahkan dalam pembuatan
assessment.Diagnosis (Assessment)Analisis atau assesment adalah
diagnosis sementara yang dibuat berdasarkan data dasar yang telah
terkumpul (daftar masalah). Pada bagian ini terdapat diagnosis
kerja dan diagnosis banding. Perencanaan (Planning)Planing terdiri
atas: Rencana diagnostik Rencana terapi Medikamentosa Gizi mencakup
konsistensi, kualitas, dan kuantitas Okupasi atau bed rest Tindakan
atau bedah Rencana pendidikan atau edukasi Consent Tindak
lanjutFormat StatusIDENTITAS PASIENNama pasien: Umur:Jenis Kelamin
: Status perkawinan: Pekerjaan: Agama: Pendidikan: Alamat: Tanggal
masuk : RM:
IDENTITAS SUAMINama Lengkap: Umur: Jenis Kelamin : Status
perkawinan: Pekerjaan: Agama: Pendidikan: Alamat:
ANAMNESISAutoanamnesis/alloanamnesis tanggal pukul
Keluhan utama :
Keluhan Tambahan : Riwayat Kehamilan Sekarang :
Penyakit Dahulu ( ) Cacar( ) Malaria( ) Batu Ginjal/Sal. Kemih(
) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)( ) Difteri( )
Hepatitis( ) Batuk rejan( ) Tifus abdominalis ( ) Wasir( ) Campak(
) Diabetes ( ) Sifilis( ) Alergi( ) Tonsilitis( ) Gonore( ) Tumor (
) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh ( ) Demam rematik akut ( ) Ulkus
ventrikuli( ) Perdarahan otak ( ) Pneumonia( ) Ulkus duodeni( )
Psikosis ( ) Gastritis( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu
empeduLain-lain : ( ) Operasi ( ) KecelakaanRiwayat Keluarga
Riwayat Haid Menarche usia , teratur/tidak , nyeri/tidak , lama
haid . Taksiran persalinan
Riwayat Nikah
Riwayat Obstetri
Riwayat KB
PEMERIKSAAN UMUMTinggi badan : Berat badan: Keadaan umum :
Kesadaran:Tekanan darah: Frekuensi nadi: Frekuensi nafas: Suhu:
Keadaan gizi:Sianosis: Edema umum: Cara berjalan: Mobilisasi
(Aktif/Pasif):
Aspek Kejiwaan Tingkah laku:
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktifAlam perasaan:
biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marahProses pikir :
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
KulitWarna: Efloresensi: Jaringan parut: Pigmentasi: Turgor:
Lembab/kering: Suhu raba: Keringat: Pertumbuhan rambut: Pembuluh
darah: SetempatIkterus: Lapisan lemak: Edema: Lain-lain
Submandibula: Leher: Supraklavikula: Ketiak: Lipat paha:
DadaBentuk: Pembuluh darah: Buah dada:
Paru-paru Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:
JantungPalpasi: Perkusi: Auskultasi:
Tungkai dan KakiLuka:Varises:Edema:
PEMERIKSAAN OBSTERIKPerutInspeksi: Palpasi: His: Auskultasi:
GenitaliaPemeriksaan luar: Pemeriksaan dalam:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RINGKASAN (RESUME)AnammnesisPemeriksaan obstetriPemeriksaan
ginekologiPemeriksaan penunjang
Diagnosis Ibu : Bayi :
TatalaksanaRencana diagnosaRencana terapiRencana Edukasi
PrognosisIbuJanin
Follow UpTanggal pukul S: O: A: P: Rencana diagnosaRencana
terapiRencana Edukasi
PenutupStatus rekam medis merupakan catatan perjalanan penyakit
pasien. Pada umumnya status rekam medis obstetri ginekologi berisi
(1) anamnesis (subjective); (2) pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang (objective); (3) diagnosis kerja
(assessment); (4) terapi (planning).
Daftar Pustaka1. Bari Saifuddin Abdul, dkk. Buku acuan nasional
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Edisi I, cetakan V.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.2.
Adriaansz G, dkk. Ilmu kebidanan. Edisi IV, cetakan III. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.3. Cuningham,
Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetri Williams. Edisi 23.
Jakarta: EGC; 2013.4. Mose JC, Alamsyah M, Hudono ST, Handaya,
Hadisaputra W. Ilmu kandungan. Edisi III, cetakan I. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.5. Schorge JO, et
al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y,:
McGraw-Hill Companies; 2008.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000. Accesd
April 12, 2014.