BAB I
REFERAT
Intra Uterine Growth Restriction
(IUGR)
Oleh :
Edwin Fernando201110401011041Pembimbing
dr. Henny Hendarjono, Sp.OG (K)SMF ILMU OBSTETRI GINEKOLOGIRSUD JOMBANG2012BAB IPENDAHULUAN
Dahulu, bayi dengan berat lahir rendah yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk menghindari kekhawatiran yang tidak semestinya pada orang tua, yang menganggap istilah retardasi mengesankan fungsi mental yang abnormal, istilah pertumbuhan janin terhambat sekarang lebih banyak dipakai. (Cunningham, et al, 2005). Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.
IUGR adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang dipergunakan untuk menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomature, small for date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA).
Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini dapat terjadi pada bayi yang prematur, matur, ataupun postmatur.
Di negara berkembang, angka kejadian PJT berkisar antara 2%-8% pada bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT.Tidak semua bayi dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10 terhambat pertumbuhannya secara patologis, beberapa diantaranya kecil hanya karena faktor konstitusional. Bahkan, Manning dan Hohler (1991) serta Gardosi, dkk (1992) menyimpulkan bahwa 25-60% bayi yang secara konvensional didiagnosis sebagai KMK sebenarnya tumbuh secara baik jika determinan berat lahir seperti kelompok etnis ibu, paritas, berat badan dan tinggi badan ikut dipertimbangkan.BAB II
PEMBAHASAN
DEFINISIMenurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.
IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005)Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.
Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal.
Gambar 1. Bayi dengan IUGR (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi
Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia KehamilanJadi ada dua komponen penting pada PJT yaitu:
1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-10
2. Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.
Sedangkan pada SGA ada dua komponen yang berpengaruh yaitu:
1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-7
2. Tidak adanya proses patologis.Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:1. Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. 2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya. PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERINPada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.PERKEMBANGAN PJT INTRAUTERINPeningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi padaawal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin denganplasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.
KLASIFIKASIAntara PJT dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisi keduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa kehamilannya.Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal.
Ponderal index = BB(gram) x 100PB(cm)
2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.
2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.
SimetrisAsimetris
Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut
Ponderal index normalMeningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkat
Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta kronik
Jumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormal
Kecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya
Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris
Gambar 3. Size comparison between an IUGR baby (left) and a normal
ETIOLOGIPJT merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada masalah atau abnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkan ukuran sel menurun. Hal tersebut mungkin terjadi ketika janin tidak cukup mendapat nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayi kecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebab lain. Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:1. Maternal Tekanan darah tinggi
Penyakit ginjal kronik
Diabetes Melitus
Penyakit jantung dan pernapasan
Malnutrisi dan anemia
Infeksi
Pecandu alkohol dan obat tertentu
Perokok2. Uterus dan Plasenta Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta Plasenta abruption, plasenta praevia, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma. Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus Twin-to-twin transfusion syndrome3. Janin Janin kembar
Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT). Kelainan kongenital
Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan PJT) . Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin). Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT. (1,2,4,5,6)Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan menjadi:1. Simetris: Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents
