BAB I PENDAHULUAN Zaman dahulu, bayi dengan berat lahir rendah kecil masa kehamilannya (KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk menghindari kesalahpahaman dimana orang tua menganggap istilah “retardasi” sebagai fungsi mental yang abnormal, atau gangguan perkembangan mental. Sehingga istilah tersebut diganti menjadi pertumbuhan janin terhambat 1 . Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental. Pertumbuhan Janin Terhambat atau (IUGR) merupakan gangguan pertumbuhan janin dan bayi baru lahir yang meliputi beberapa parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomature, small for date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Zaman dahulu, bayi dengan berat lahir rendah kecil masa kehamilannya
(KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk
menghindari kesalahpahaman dimana orang tua menganggap istilah “retardasi”
sebagai fungsi mental yang abnormal, atau gangguan perkembangan mental.
Sehingga istilah tersebut diganti menjadi pertumbuhan janin terhambat1. Dalam 5
tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk
mental.
Pertumbuhan Janin Terhambat atau (IUGR) merupakan gangguan
pertumbuhan janin dan bayi baru lahir yang meliputi beberapa parameter (lingkar
kepala, berat badan, panjang badan). Banyak istilah yang digunakan untuk
menunjukkan pertumbuhan janin terhambat (PJT) seperti pseudomature, small for
date, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan
small for gestational age (SGA).
Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah setiap bayi yang
berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke-10 untuk
masa kehamilan pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah bayi SGA. Ini
dapat terjadi pada bayi yang prematur, matur, ataupun postmatur.
Di negara berkembang, angka kejadian PJT berkisar antara 2%-8% pada
bayi dismature, pada bayi mature 5% dan pada postmature 15%. Sedangkan angka
kejadian untuk SGA adalah 7% dan 10%-15% adalah janin dengan PJT.
Tidak semua bayi dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10 terhambat
pertumbuhannya secara patologis, beberapa diantaranya kecil hanya karena faktor
konstitusional. Bahkan, Manning dan Hohler (1991) serta Gardosi, dkk (1992)
menyimpulkan bahwa 25-60% bayi yang secara konvensional didiagnosis sebagai
KMK sebenarnya tumbuh secara baik jika determinan berat lahir seperti
kelompok etnis ibu, paritas, berat badan dan tinggi badan ikut
dipertimbangkan.2,3,4
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang
terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard
atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.
Pertumbuhan Janin Terhambat adalah gangguan pertumbuhan pada janin
dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan,
panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya.
Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan
berat sesuai usia gestasional. 5
Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction
adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin
yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah standar berat dari usia
kehamilannya.
Menurut Gordon (2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine
growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih
kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula
istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for
gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah
persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan
janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan
lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37
minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational
age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan
kematian perinatal.
2
Gambar 1. Bayi dengan PJT (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal
sesuai usia gestasi sumber : www.mountsinai.on.
Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia Kehamilan
Jadi ada dua komponen penting pada PJT yaitu:
1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-10
2. Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.
Sedangkan pada KMK ada dua komponen yang berpengaruh yaitu:
1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-7
2. Tidak adanya proses patologis.
3
Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:
1. Proportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms (1997)
dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat simetris, yaitu Janin
yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat,
panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi
keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.
2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms
(1997) dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat asimetris.
Dimana terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu
sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan
lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi.
Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah
kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih
panjang.
Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan
lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalami
perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan
ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus
berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan
dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.
2.2. PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERIN
Pada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam
kandungan, yaitu:
1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang
sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.
2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis
menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.
4
3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal
terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan
ikat tubuh.
2.3. PERKEMBANGAN PJT INTRAUTERIN
Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh
kondisi diet rendah nutrisi terutama protein
1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan
Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas
dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa
kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat
pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan
dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya
terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada
kehamilan lanjut
2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan
Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi
bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi.
Didapati ukuran plasenta yang luas.
3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan
Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi
antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada
lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan
dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi
kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang
irreversibel.6,7,8
2.4. KLASIFIKASI
Antara PJT dan KMK banyak terjadi salah pengertian karena definisi
keduanya hampir mirip. Tetapi pada KMK tidak terjadi gangguan pertumbuhan,
bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada PJT terjadi
suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa
kehamilannya.
5
Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:
1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa
kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang
normal. Ponderal index adalah suatu perbandingan terhadap indeks massa
tubuh tapi memberikan perbandingan yang lebih baik antara individu
dengan berbagai tinggi.
Ponderal index = BB(gram) x 100
PB(cm)
2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang
disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut,
dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana
total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan
kromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses
patologis berada di organ dalam sampai kepala.
2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana
jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya
gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.
6
Simetris Asimetris
Etiologi: faktor genetik dan infeksi Insufisiensi plasenta kronik
frekuensi : 20% 80%
Mulai dari awal kehamilan Trimester ketiga
Organ terganggu mikrosefalus Berat>panjang
Timus>hati>jantung> otak
Rasio otak : liver 6:1
Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari perut
Ponderal index normal Meningkat
Perbandingan kepala, perut dan
panjang tangan normal
Meningkat
Jumlah sel-lebih kecil
Ukuran sel normal
Normal
Kecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya
buruk
Biasanya tanpa komplikasi baik
prognosisnya
Evaluasi USG : BPD pertumbuhan
lambat
Pertumbuhan datar
AC, lingkar perut kecil Kecil
HC-AC sama dengan SMK fetus,
no brain sparing.
Lebih besar dari 1 setelah 37 minggu
biasanya dengan relative brain
sparing
Tabel 1. Perbandingan PJT Simetris dan Asimetris
7
Gambar 3. Perbandingan Ukuran antara bayi PJT kanan dengan bayi normal
(kiri)8
Sumber : www.fetal.com
Ada pula tipe campuran dimana terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu
gangguan potensi tumbuh kombinasi hyperplasia dan hipertrofi sel, misalnya pada
malnutrisi ibu, kecanduan obat atau keracunan.
2.5. ETIOLOGI
PJT merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada masalah atau
abnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkan
ukuran sel menurun. Hal tersebut mungkin terjadi ketika janin tidak cukup
mendapat nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan
perkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayi
kecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebab
lain.
Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:
1. Maternal
Tekanan darah tinggi
Pada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan
endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium
sehingga aliran menjadi lancar menuju retroplasenter sirkulasi dengan
tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh
kembang janin dengan baik dalam uterus.
Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh
sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga
8
cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan
arteri spiralis terbuka.
Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam
arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan “iskemia
retroplasenter”.
Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan
apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang
janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah
dengan nutrisinya merupakan masalah pokok. Berikut kelainan yang
dapat menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi fetomaternal.
Penyakit ginjal kronik,
Diabetes Melitus
Penyakit jantung dan pernapasan
Malnutrisi dan anemia
Infeksi
Pecandu alcohol, Perokok
Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan
melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada
waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua
faktor yaitu :
Wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan
kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh
janin.
Merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang
menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi
pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai
ke dalam ruang intervillus.
2. Uterus dan Plasenta
Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta
Plasenta abruption, plasenta previa, infark plasenta (kematian sel
pada plasenta), korioangioma.
Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus
9
Twin-to-twin transfusion syndrome
3. Janin
Janin kembar
Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan
PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering
menyebabkan PJT).
Infeksi intrauterine adalah penyebab lain dari hambatan
pertumbuhan intrauterine.banyak tipe seperti pada infeksi oleh
TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes
simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin
sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut
laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram
dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu.
Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan
metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi
substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal
atau dismatur.
Kelainan kongenital
Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi
dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT.
Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan
ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan
dengan PJT) .
Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin).
Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang,
rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT. (1,2,4,5,6)
Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan
asimetris dibedakan menjadi:
1. Simetris: Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin
yang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor
yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ
(terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents